糖尿病肾病治疗的进展

一般普通的慢性肾脏病，肾功能进展速度是平均每年肾小球滤过率降低 4ml/min（正常值是 90 以上），而糖尿病肾病的进展速度，则达到了 5-10ml/min。

这是什么概念呢？

我们从刚出现肾功能损害开始算，普通的肾病患者进展到尿毒症（滤过率 15）要多久？(90-15 )/4 = 18.75 年。

而糖尿病肾病进展到要多久？糖肾有两点比较特殊，一是进展速度快，滤过率每年下降 5-10，我们按平均 7.5 算；二是透析早（并发症多、滤过率虚高），滤过率 20 左右就要透析。时间是(90-20 )/7.5 = 9.3 年，早了 9 年多。

这是从肾衰初期开始算。实际上在发生肾衰之前，糖尿病肾病的进展速度也显著领先于其他肾病。流行病学研究数据，多数肾病发展至肾衰在 10-15 年以上；而糖肾从出现尿蛋白到肾衰平均只有 5 年。又早了 5-10 年。

同样是肾病，糖肾进展更快，到尿毒症的时间比平均早 15 年左右。正因如此，糖肾被认为是最难治、最危险的肾病。

所以，糖肾的管控，必须比其他肾病更加严格。

严到什么程度？

我经常说，IgA 肾病、膜性肾病等等这些常见的肾病，尿蛋白控制目标值是 0.5g 以下。比如 0.2g、0.4g，虽然仍然超标，但没有显著危害，只要低于 0.5g 就可以认为是安全的，长期随访数据也支持这一结论，我一直

但糖肾的尿蛋白控制目标则不同： 0.15g 以下。

没错，就是正常值。

其他肾病可以允许尿蛋白略微偏高，而糖肾的尿蛋白，需要降到完全正常。

有必要这么严格吗？是不是小题大做了？

没有小题大做，对于糖肾这种高进展风险的肾病，确实有必要降至完全正常。

最近，《中华肾脏病杂志》发布了《2022 版慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南》

这部指南在 5 年也发布过一版，但当年我国的糖尿病肾病患者数量刚刚开始飙升，还未引起广泛注意。

而这次的新版指南，专门新增了糖尿病肾病的管控目标：尿微量白蛋白/肌酐比值 30mg/g。

尿微量白蛋白/肌酐比值是一个单次尿的单位，30mg/g 换算为 24 小时尿蛋白定量为 0.15g.

《美国肾脏病学会期刊》曾经发过研究，显示糖肾患者的尿白蛋白肌酐比，在＞30mg/g（相当于定量 0.15g）时，就已出现了一定比例的肾单位损伤。只是有其它肾单位接管工作，肾功能才没有出现衰竭。

但不能总让其它肾单位接管工作。肾脏进化出了额外的肾单位，是因为它无法保持高强度的连续工作。肾单位交替工作、休息是必须的，得不到休息就会逐步累死。

在治疗方面，新指南在以前的药物基础上，新增了醛固酮拮抗剂。

因为以前的醛固酮拮抗剂，比如螺内酯、依普利酮，虽然勉强能用，但总归不如人意。近两年出现了第三代醛固酮拮抗剂——非奈利酮。

而且在上个月刚刚过去的欧洲肾脏病年会上，公布了 FIDELITY 研究的亚组分析：非奈利酮治疗 4 期糖肾，肾功能恶化风险降低了 39%，令人鼓舞。

以前，糖肾往往是单药治疗肾脏，达标有一定困难。现在有了列净类、肽类、非奈利酮等新型药物，又有中医药进一步降低尿蛋白，糖肾这种尿毒症风险最大的肾病，正式进入以「完全正常」为导向的时代！