用抗抑郁药 ,这 4 个问题要做到心中有数
1. 规律服用抗抑郁药物,病情就不会复发?
一直以来,我们精神科医生都在抱怨抑郁症复发率太高了,有一些研究对抑郁症患者进行长达 10 年的随访也提示,发现有 75%-80% 的患者会多次复发。
而有的研究则进一步提示,对于首发的抑郁症患者,再次发作的几率为 50%,第二次发作后复发的则为 70%,而发作了 3 次之后,复发的风险可能就已经达到了 100% 了。
而其中原因之一便是患者依从性很差,原因有多种,比如,对疾病的认识不够:患者认为和其他科室的用药一样,用几周的药物就好了,病情缓解之后,就不需要再用药了,把医生的嘱咐当耳边风;
病耻感作祟:认为听从精神科医生的建议,服用抗抑郁药物,就如同真的承认自己得了抑郁症,与「疯子」划上了等号。
若患者乖乖的听从医生的意见,规律服药 1 年,甚至几年,患者的抑郁症就不会复发了吗?
在精神科临床工作上,作为医生,经常会陷入这样的误区,过分的强调依从性,以致于让患者认为规律服用抗抑郁药物之后,抑郁症就不会复发。
而事实上,若患者再次遭遇强烈的应激之后,即使在规律服药,其抑郁症也可能会复发。
2. 用抗抑郁药物,光考虑疗效就对了吗?
当你在繁忙的临床工作上,尽心竭力地为患者开出抗抑郁药物的时候,可能会忽视药物的一些常见副作用。比如,使用米氮平对于女性来说,体重增加是要命的,她们宁愿继续抑郁,也不要胖得没法见人;
此外,使用西酞普兰对于青年男性来说,会潜在的引起性功能障碍,对于心中一直高唱着「征服」的这群男子,当然不乐意雄风萎靡不振了。
所以当你用药未考虑到副作用时,有可能你的努力是白费的,而患者们都可能倾向于停药;
所以请在临床上花点时间,根据所选药物、患者(身体状况、症状特点、性格等)的特点,告知患者可能会出现的副作用以及处理措施,以免患者的依从性很差,导致前功尽弃。
3. 刚用上抗抑郁药物,副作用就很明显,难道用得不对?
对于一些稍微有经验的精神科医生来说,可能会知道这个现象:刚使用抗抑郁药物的时候,抗抑郁作用还没有显现出来,有的时候副作用就已捷足先登,比如焦虑、激越和易激惹的症状进一步加重了。
若您是精神科刚刚入门的医生,若不知道,则可能会一脸疑惑:「这个药,我是不是用错了」?若没有告知患者,患者也一脸怀疑:「这个药,医生会不会用错了」?
对于大多数精神科医生而言,虽然可能知道这一现象,但可能不知道它还有有一个专业的术语: Jitteriness 综合征,即患者在服用抗抑郁药物的初期,就会出现焦虑、激越和易激惹症状的一过性加重。
从 2014 年发表在 Neuropsychiatric Disease and Treatment 杂志上的一篇前瞻性自然观察研究提示,有大概 7% 的患者会出现这一综合征,而且抑郁症和心境障碍家族史与其发生相关,可以作为这一综合征发生的预测因子。
对于预防 Jitteriness 综合征,要做到起始剂量低,加药要缓慢;对于治疗,还可以辅助使用苯二氮卓类药物,例如氯硝西泮,也许能使患者更加耐受;
对于患者在治疗的第一周,Jitteriness 综合征可能会使患者感到更加焦虑或紧张,则需要我们医生提前告知患者,否则会使患者更为焦虑,降低了用药的依从性,当然,对于暗示性很强的患者就不推荐了。
4. 用上抗抑郁药物,患者就得到了一块「免死金牌」?
在抑郁症病耻感强的中国,抑郁症的诊断率(即使重度抑郁症)还处于较低水平,从一方面来说,许多得了抑郁症的患者,本人并不会主动去医院就诊,认为自己多调节一下心态就好了;而家属呢,碍于面子,大多不乐意将自己的子女送去精神病院治疗。
所以,我们在临床工作上,经常能看到一些抑郁症患者,即使是首次就诊,就已存在自杀行为了。
当自己的子女发生自杀行为,往往这个时候,家属才意识到问题的严重性,急急忙忙将患者送来就诊,而许多家属对精神科并不了解,以为用上药,患者就不会自杀了。
殊不知,一些研究提示,抑郁症患者在入院后的第一周,其自杀的风险是高于入院前的,随后自杀风险才降低,对于儿童和青少年这一特殊人群而言,应用抗抑郁药物更要慎之又慎!
还有就像上面所提到的,若发生 Jitteriness 综合征,由于焦虑、激越和易激惹症状的加重,患者的自杀风险会进一步增加;此外,如果家属认为用了药,患者就安全了,就放松警惕,也会增加患者的自杀成功的风险的。
对于这一点,不仅要明确告知家属,更要落实到自杀风险相关的同意书上!
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