上海市胸科医院

早期肺癌的相关概念

 

 

 

 

    现在早期肺癌越来越多，很多患者对一些早期肺癌的概念模糊不清，容易混淆。今天在这里简单科普几个概念，不典型腺瘤样增生（AAH）、原位癌（AIS）、微浸润癌（MIA），这三种病变的特性。主要讲两点：

 

1、不典型腺瘤样增生（AAH）、原位癌（AIS）、微浸润癌（MIA）这三种病变不会发生淋巴结转移。见下图，这里只报道了1例转移，我个人认为作者有可能搞错了。

 

2、从上述表格我们可以看出，原位癌（AIS）、微浸润癌（MIA）无论采用何种手术方式（肺叶切除、肺段切除、楔形切除），5年生存率都是100%。

所以原位癌（AIS）和微浸润癌（MIA）是名副其实的早期癌。

 

这也说明，只要能选择最合适、损伤最小的治疗方式，早期肺癌完全不可怕 。

这 2 年肺段切除在国内大发展，主要原因还是早期肺癌的发现越来越多，这里我谈谈我的几点经验：

1. 肺段动脉

多断几支没有关系的，肺是体循环（支气管动脉）+肺循环，动脉血供相当丰富，所以多断几支没有关系，据说有把整个肺动脉主干断掉，形成所谓的"透明肺"，最后正常出院的。

2. 肺段肺静脉

尽量少断，甚至不断（非常非常重要，重要的事情说三遍），肺静脉独一无二，肺只有一套静脉回流系统，所以狭窄或者断的太多，会导致肺血液回流受阻，形成肺淤血，患者主要表现为咯血。很多的段切，不把肺静脉分支单独游离出来切断，也不会影响肺段切除，所以能保留尽量保留。切记切记！！！

3. 段支气管

把段支气管游离出来，可以最大限度的切除更多的肺组织。

4. 肺组织

对于段切来说，肺组织尽量多切点，因为在切断相应的支气管和（或）肺静脉后，相应段肺组织就成为无效通气或者没有静脉回流，因此多切除一些肺组织是有必要的，防止术后出现肺淤血或者肺不张的情况。

5. 手术方式选择

最后要说的是，对于早期肺癌（原位癌 AIS，微浸润癌 MIA）无论楔形切除、肺段切除、肺叶切除，5 年生存率都是一样的，详见下表，所以外周的能够楔形切除的尽量楔形切除，省钱省力省时间，并发症少。

近日获悉，本人于2016年发表的“第八版国际肺癌TNM分期修订稿解读”一文，经过引用量、检索量、同行评议等综合的评定后，获得中国精品科技期刊顶尖学术论文F5000的殊荣。

当初自己一点小小的努力能够得到学术界及同行的认可，感到非常荣幸，也是我的意外之喜，与大家分享及共勉。

附原文：

叶波教授出诊方式：

上海市淮海西路241号上海胸科医院2号楼13层胸外四病房，叶波医生，13052212793，地铁3号线，4号线，10号线虹桥路站下， 周一上午门诊二楼17诊室叶波医生专家门诊，早上七点挂胸外科普通号，到了后给我短信，我来接患者，或者周四周.五早上七点前到门诊二楼11诊室，一定是早上七点。

也欢迎大家通过微信公众号或者好大夫和我联系。

 

 

 

最近手术又碰到一个月经性气胸，这是碰到的第三例了，要十分的注意治疗方式，因为月经性气胸患者的发病机制不同于普通气胸的肺大泡所引起的气胸，故而治疗重点也不一样，否则容易导致复发。

经验如下：

1、 月经性气胸好发于年轻女性，发作和月经相关

2、 发病机制是由于子宫内膜脱落，导致气体由腹腔进入到胸腔

3、 手术中重点观察膈肌呈现筛孔样改变---特征性改变

4、 微创手术治疗重点为烧灼胸腔内的子宫内膜异位组织，特别是膈肌上

5、 用粘连剂做胸腔粘连是重点

WHO作为目前公认的肺肿瘤分类标准，于今年3月份推出了肺肿瘤组织的新分类，而之前的版本还是大家广为熟悉的2015版。

虽然在2015年的分类中，WHO也同样认定原位腺癌属于浸润前病变范畴，与浸润性肺癌在治疗和预后上有本质区别，但原位腺癌仍被归在肺腺癌这个大类中。而在本次更新中，WHO特地将肺原位腺癌从肺腺癌的大类中分离出来，和非典型腺瘤样增生一样，归入腺体前驱病变范畴（腺体损害前病变。），相当于癌前病变，不再属于肺腺癌中的一类。

 

 

既然肺原位腺癌已经不属于肺癌了，只是个癌前病变，还需要手术吗？我这里谈一下个人观点供参考。

 

在既往的公众号科普文章中，我写过关于原位腺癌的特点和处理原则（点击可阅读相关文章：早期肺癌之原位癌AIS）。指出以下几点：

1.原位癌（Adenocarcinoma in situ, AIS），微浸润性癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA），浸润性癌（invasive adenocarcinoma cancer, IAC），是疾病发展的不同阶段。

2.原位癌生长极为缓慢，大部分保持稳定10年以上。不突破基底膜，意味着肿瘤局限于上皮层内，没有血管和淋巴管进入，因此不会发生远处和淋巴结转移。切除后不会复发，不影响生存期。

3.原位腺癌的CT影像特征：多为＜1cm的毛玻璃影，密度较低，可有毛刺、空泡，血管通过，但无血管弯曲，也可无明显高危特征。

 

由此可以看到，不管原位癌被分在哪一类，它的特性早就已被大家掌握：生长缓慢，不会转移，对身体暂时没有危险性。但是，由于影像判断只是经验判断，而经验不是金标准，会有误判的可能，是不是原位癌一定要切下来的病理才能最终确诊。（影像判断是原位癌，切下来是微浸润甚至有胸膜侵犯的时有发生）。因此，碰到这类情况，仍需及时就诊，让医生来判断结节的风险以及是否需要进一步处理。

 

如果结节有较多高危特征，与胸膜关系紧密，有较高进一步累及胸膜的风险，或随访过程中发现结节增大，即使考虑原位癌，仍建议直接胸腔镜手术切除。另外一种情况，虽然结节看起来风险不大，但患者心理压力特别大，结节又靠近外周，只需要做简单的局部切除，创伤很小，这种情况下，也完全可以胸腔镜下手术切除。需要注意的是，肺原位腺癌切除后即治愈，不会复发，不需要术后辅助治疗，切除后就是正常人。现在原位癌又被剔除了肺癌范畴，这类患者术后完全可以说只是做了个“癌前病变切除或者前驱病变切除”的手术，再也不必将自己当作肺癌患者。

肺部结节很小，很多医院是没有定位的，所以经常会碰到肺组织楔切下来，但是结节找不到的情况，这时候就处于两难，是扩大切？还是关掉呢？

我来讲讲我的经验：

2014 年当时我在华盛顿大学附属 Barnes-Jewish 医院学习时，胸外科 Miles 教授就问过我同样的问题：他主张直接做肺叶切除！！！-----非常非常正确！！！

为什么呢？ 因为切除肺叶，原则绝对没有错误，但是如果结节没有切掉，术后一做 ct，结节还在那，那绝对是医疗事故！----切勿抱有侥幸心理，特别是经验不丰富的医院和医生，碰到这种情况，往往会懵圈。

下面有一些经验：

1. 术前“定位针“定位是最好的方法，因为可以直观的看到针与结节的关系，优于其他所有的方法，具体我就不在这展开解释了。
2. 除非医生能够确保肺结节一定被切除，比如有的段切范围非常大，肯定是切除了，否则都应该不要抱有侥幸心理。
3. 我们曾经碰到过，患者术中切口不关，病人麻醉状态下，用简易呼吸机去 ct 室确定结节有没有被切掉的经验，这也是一个办法，但是手术状态下，肺野比较模糊，有时候不太能够确定，所以这不是一个很好的方法。
4. 切除肺结节时，一定要切除范围大，术中最痛苦的事情是---找不到结节，而不是切除范围大。
5. 有的医院病理科比较强，可以拿到病理科，让病理医生一起找，他们往往很有经验，我本人是经常去病理科和病理医生充分沟通，向他们学习。
6. 曾经有医生术中直接拿着切除的肺组织，去 ct 室拍 ct，看看结节是否在里面。
7. 用刀片把切除的肺组织，一点一点全部划开，仔细寻找，我比较喜欢和病理科医生一起做，他们经验很丰富。
8. 如果确定结节已经被切除，100%确定，那可以用福尔马林固定后，让病理科医生慢慢取材找，固定后比较容易找。

总之：肺结节很小，楔切后术中找不到，是个非常头疼的事情，经常会让主刀医生寝食难安，不要抱侥幸心理，肺叶切除是正确的原则，欢迎大家讨论，在此抛砖引玉。

达芬奇机器人手术系统跟达芬奇本人并无关系，而是由美国Intuitive Surgical公司制造生产的高级机器人手术系统。其设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术，目前已经广泛应用于临床。

但是，大家可能对达芬奇机器人手术具体怎么做，有什么优缺点等还不是很了解，甚至很多患者还在问我，机器人手术是机器人做的吗？答案当然是NONONO，请听我细细道来：

达芬奇机器人手术系统是什么原理呢？

达芬奇机器人由三部分组成：外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统。

外科医生控制台

床旁机械臂系统

成像系统

机器人手术和传统腔镜手术相比有哪些优点呢？