许昌市第二人民医院

众所周知，长期高血糖是导致糖尿病慢性并发症的重要危险因素。其实“血糖波动”比“长期高血糖”危害更甚。严格控制血糖，可以显著减少糖尿病慢性并发症，尤其是微血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等）的发生率。近年大量的国内外研究还证实，糖尿病慢性并发症的发生不仅与长期高血糖有关 ，还与血糖波动（即“忽高忽低”）大小有关，血糖波动幅度越大，慢性并发症的发生率越高，病人的预后越差。

新的降糖理念强调“控糖”与“稳糖”并重，糖友一方面要让“糖化血红蛋白（HbA1c）控制达标，另外还要尽量减少自己的血糖波动。通俗地讲，就是不但要把平均血糖水平降至正常，还要避免餐后高血糖和低血糖的发生。一味强调严格控糖，而忽视对血糖平稳的要求得不偿失。大家知道，糖化血红蛋白（HbA1c）是反映血糖总体控制水平的一项良好指标，也是诊断糖尿病的重要依据，但也有美中不足，就是它无法反映病人血糖波动的情况。糖化血红蛋白（HbA1c）完全相同的两个病人，其血糖波动幅度可能相去甚远，两人预后自然也大不相同。

为了弥补糖化血红蛋白（HbA1c）这方面的不足，作为血糖监测的一项新指标——TIR 应运而生，TIR 是“Time in range”的缩写，是指血糖在目标范围内的时间或血糖处于目标范围内时间的占比。临床上一般将血糖控制目标范围设定为 3.9～10.0mmol/L， 有时医生也会根据患者的具体情况设定个体化的目标范围。TIR 越高，说明患者血糖波动越小、控制越平稳；TIR 越低，说明血糖波动越大、越不稳定，患者血糖控制的质量较差。

导致血糖波动的因素有哪些？

在正常生理状态下，一天当中机体的血糖也有一定的波动，例如，空腹与餐后血糖相比就存在一定差异，只是波动的幅度不大，空腹血糖一般稳定在 3.9～6.1mmol/L 之间，餐后血糖稳定在 4.4～7.8mmol/L 之间。正常人血糖之所以能够保持相对平稳，主要有赖于机体具有非常精细的神经内分泌调节系统。与健康人相比，糖尿病人的血糖波动比较显著，这里面既有内因，也有外因。内因是糖尿病人自身胰岛功能衰退，内源性胰岛素水平较低，自身调节血糖的能力下降，致使血糖波动明显；外因是病人暴饮暴食、运动不合理、用药不当、治疗依从性差、情绪激动、失眠、酗酒、感染发热等应激因素，这些因素构成了血糖波动的外在诱因。

如何避免血糖“上蹿下跳”？

如前所述，影响血糖的因素众多，因此，为了减少血糖波动，必须从饮食、运动、用药、心理、监测等多方面入手，采取相应措施，具体介绍如下。

1.生活规律

• 进餐定时定量、少吃多餐，尽量不吃高升糖指数的食物，避免暴饮暴食；
• 心态平和，避免情绪激动，保持良好睡眠，不要熬夜。健康的生活方式是确保血糖平稳的基础；
• 平常坚持规律运动，运动强度不宜太大。

2.合理用药

• 尽量选择低血糖风险较小的降糖药。如双胍类、SGLT-2 抑制剂、DPP-4 抑制剂、а-糖苷酶抑制剂、GLP-1 受体激动剂等等；对需要胰岛素治疗的患者，尽量选择能够模拟生理性胰岛素分泌的胰岛素类似物，如长效胰岛素类似物、速效胰岛素类似物等，与胰岛素相比，不仅降糖效果好，而且低血糖风险小。
• “药物调整”力求精细。为防止血糖大幅波动，对药量调节应十分谨慎，每次调整幅度不宜过大，以免发生低血糖。调整用药不能凭自觉症状，必须在血糖监测指导下进行。
• 治疗模式符合生理。对于胰岛功能较差、血糖难以控制的糖尿病患者，医生可以采取符合生理分泌模式的“三短一长”胰岛素强化治疗或胰岛素泵治疗，以求达到理想的血糖控制。

3.科学监测

包括全天多点血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c），如果有条件，还可进行连续动态血糖监测（CGM），并测定 TIR（血糖在目标范围内的时间），后者可以很好地反映病人血糖波动的情况。通过血糖、HbA1c 与 TIR 三者结合，不仅可以了解病人总体血糖是否达标，还可以了解血糖波动性大小，从而为精准控糖、平稳达标提供有力的保证。

总之，血糖控制也要讲究“质量”，这里所说的“量”是指“糖化血红蛋白（HbA1c）”，而“质”指的是“血糖波动”，两者同样重要，后者尤其不可忽视。只有“保质保量”地控制好血糖，才能显著减少糖尿病血管并发症的发生。

究竟哪些人易患胃癌？

1. 40 岁以上的男性

40 岁以上的胃癌患者占胃癌总人数的 96% 以上，而男性患胃癌的几率为女性的 2 倍多。

 

2. 重口味的人

尤其是习惯吃高盐、腌制、烟熏、特别烫的食物，或进食新鲜蔬菜较少者。

 

3. 生活习惯不好的人

比如长期吸烟、饮酒，不爱运动，肥胖等。

 

4. 幽门螺杆菌感染的人

幽门螺杆菌是被全世界公认的头号胃癌致癌因子，据研究根除幽门螺杆菌可降低39%的胃癌发病率。

 

5. 胃有问题的人

有胃癌癌前疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、做过胃部手术的人，或有胃癌癌前病变，如肠化生、异形增生（上皮内瘤变）。

 

6. 家族有肿瘤疾病史的人

在两三代直系亲属中，有得过消化系统肿瘤或者其他肿瘤，其得胃癌的几率就会更高。

 

7. 有相关疾病的人

比如恶性贫血，因为恶性贫血患者常常有萎缩性胃炎。

 

8.出生在胃癌高发区，或在高发区生活过的人

胃癌发病原因尚未完全清楚，目前认为是多种因素、长期作用的结果，不同地区、不同卫生条件、不同身体状况都会有影响。但很多因素是可以预防的，尤其有胃癌家族史或本身有胃病者更应建立良好的生活习惯，根除幽门螺杆菌，积极治疗胃病来防止胃癌的发生。对那些高危人群更应定期胃镜检查，早发现早治疗。

 

胃癌的预后与诊断时机密切相关。早期胃癌5年生存率超过90 %，而且部分早期胃癌可在胃镜下治愈！中晚期胃癌即使经过外科为主的综合性治疗，5年生存率仍低于30%。

 

但在我国，发现的胃癌极大多数为中晚期胃癌，早期胃癌发现率低于10%，远远低于日本的70%，韩国的55%。

 

那么，怎样才能发现早期胃癌呢？

 

过去，我国一直提倡重视器质性疾病的“报警症状和体征”：

 

45岁以上，近期出现消化不良症状，有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等，消化不良症状进行性加重。

 

报警症状当然要重视！但早期胃癌患者可能无任何症状和体征，有症状者也是非特异性的，因此早期诊断比较困难。

 

即使是进展期胃癌（中期）最早出现的症状是上腹痛，可伴有早饱、纳差、体重减轻等，而上述症状也无特异性。等到出现报警症状，往往已经到了中晚期了，已经失去了最佳治疗时机。

 

要从症状来诊断早期胃癌，确实很难！很难！而患者大都有症状时才就诊，因惧怕还不愿意做胃镜检查。作为就诊者，千万不要以“我能吃能喝，干嘛要做胃镜”这样的话拒绝胃镜检查。

 

只有胃镜筛查，才能大大提高发现早期胃癌的机会。

 

国内早期胃癌发现率低下，主要原因是国内缺乏早期胃癌筛查机制，民众胃镜接受率低下！看看我们的邻国，日本和韩国，同样属于胃癌高发地区，但早期胃癌发现率很高，他们是这样做的：

 

上世纪六十年代起，日本在 40 岁以上人群中进行胃镜普查，早期胃癌检出率达到70%；韩国在 40 岁以上人群中进行胃镜筛查，胃癌早期检出率在 55% 左右。

 

我国人口众多，各地经济条件不一，要广泛胃镜筛查确有难度。但现在胃癌的发病越来越年轻化！

 

2017年最新发布的《国内幽门螺杆菌处理共识》明确指出：幽门螺杆菌阳性者，35岁以上的人群就应做胃镜检查，目的就是为了发现早期胃癌。

 

国内胃癌高发，应重视胃镜检查！建议如下：

 

1. 35岁以上，幽门螺杆菌阳性者，应做胃镜检查；

 

2.40 岁以上的人如果从未做过胃镜，即使幽门螺杆菌阴性，也应马上去检查一次；

 

3. 如果检查没问题，自己也没症状，此后可 3～5 年复查 1 次胃镜；

 

4.有家族肿瘤疾病史的人，要比家族中患癌成员的最小年龄提前10年左右，做专业的肿瘤筛查，针对胃癌应做胃镜检查，每隔3年做一次，具体可根据医生建议。比如家族中患癌成员的最小年龄为45岁，那么在35岁时就应做第一次胃镜检查；

 

5. 慢性萎缩性胃炎的患者，应每 1～2 年复查 1 次胃镜；

 

6. 病理活检证实伴有肠化生的患者，应每 年复查 1 次胃镜；

 

7. 病理活检证实有轻中度不典型增生（即低级别上皮内瘤变）的患者，应 3～6 个月复查 1 次胃镜；

8.病理活检证实有重度不典型增生（即高级别上皮内瘤变）的患者，这已经是早期胃癌了，应立即内镜下治疗。

外科手术患者中 DM 患者比例逐渐升高。围术期血糖管理至关重要。那么如何做好术前血糖管理，需要我们做好以下几点：

一、术前血糖管理

• 择期手术:应根据患者的个体化情况来制定血糖控制目标。
• 多数住院围手术期糖尿病患者推荐的血糖控制目标为 7.8~10.0mmol/L。
• 少数患者如低血糖风险低、拟行心脏手术者及其他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标 6.1~7.8 mmol/L。
• 存在严重合并症或低血糖风险高的患者，可将血糖控制目标放宽到 10.0~13.9mmol/L。根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗。
• 对于需要禁食的手术，在进行手术当日早上，停用口服降糖药物，给予胰岛素治疗。在禁食期间，每 4~6 小时进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予胰岛素治疗。
• 对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。

二、术中血糖管理

• 小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的 2 型糖尿病(T2DM )患者在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。
• 大中型手术需静脉输注胰岛素，并加强血糖监测。一般患者建议每 1~2 小时监测 1 次血糖;危重患者、大手术和持续静脉输注胰岛素患者，建议使用标准血糖仪每 0.5~1.0 小时监测 1 次，或使用 CGM。血糖控制的目标为 7.8~10.0mmol/L。术中可同时输注 5%葡萄糖注射液，输注速度为 100~125ml/h 以防止低血糖。

三、术后血糖管理

术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注，是血糖波动的高危时期，也是血糖管理的重要时期。

• 在患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，术后胰岛素输注应继续维持 24h 以上，同时补充葡萄糖，保持随机血糖在 7.8~10.0 mmol/L。
• 恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。
• 正常进餐者推荐予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案，也可考虑使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注治疗，在血糖达标的同时可减少血糖波动。

四、术后出院前准备

血糖控制良好且行小型手术患者，术后正常饮食后恢复原有治疗方案；行大中型手术患者，术后继续使用胰岛素静脉输注，并根据血糖波动情况调整胰岛素剂量，待饮食恢复后改为胰岛素皮下注射或过渡为术前治疗方案。

建议患者出院后常规至内分泌科就诊随访。

五、小结

围手术期血糖管理对于减少血糖异常相关并发症、促进患者术后快速康复、改善预后有重要意义。血糖管理应根据手术类型和患者具体情况制定个体化血糖控制目标及治疗方案。