武汉市新洲区人民医院

急性失代偿性心力衰竭(ADHF)是一种综合征，定义为因心脏功能恶化导致的疲劳、呼吸困难或水肿恶化，通常会导致住院或为患者进行计划外的医疗干预。近年来，尽管稳定性心力衰竭的发病率和死亡率有所改善，但ADHF仍然具有非常高的危险性。及时诊断和识别ADHF及其原因对于优化管理至关重要。诊断方式包括彻底的临床评估、利钠肽测定以及在某些情况下的侵入性血流动力学测量。

在65岁以上的患者中，ADHF是入院治疗的主要原因，仅在美国每年入院人数就超过100万，同时再入院率异常高，是最昂贵的心血管疾病之一，每年治疗费用超过390亿美元。目前，急性失代偿性心力衰竭的患病率及其相关的发病率和死亡率很高，60天死亡率接近20%，但最佳的循证治疗方法仍不明确。尽管许多药物和基于设备的疗法已经有效改善了稳定充血性心力衰竭的发病率和死亡率，但这些改善并没有转化为ADHF患者自身更高的生存率。根据弗雷明汉心脏研究的数据，1950年至1969年间，ADHF的30天和一年死亡率分别为12%和28%，而在1990年和1999年之间的30天和一年死亡率分别为11和28%，和几十年前几乎相同。但相比之下，ADHF的平均住院时间(4-6天)和住院死亡率(4-5%)有了显着改善。

大多数ADHF患者在症状稳定一段时间后病情会恶化数天至数周，大多数人此前已经确定了心力衰竭。稳定心力衰竭患者的急性代偿失调存在多种原因。药物和饮食不依从以及利尿剂抵抗是急性失代偿的常见原因。稳定心力衰竭患者急性失代偿的重要心脏原因包括新的或恶化的心肌缺血、新的梗塞、心房颤动和其他节律紊乱。其他非心脏原因包括高血压恶化、贫血、甲状腺疾病、摄入毒素（可卡因、酒精）、发烧、新的或恶化的感染。收缩性和舒张性心力衰竭的ADHF通过病史和体格检查似乎无法区分。缺乏针对舒张功能障碍的靶向治疗，加上用于优化容量状态的狭窄治疗窗口，这使得这部分患者成为一个特殊的挑战。

在老年急性心力衰竭患者中，患者的身体功能会出现更加明显的受损，虚弱率和合并症负担高。即使在患有稳定和代偿良好的心力衰竭的老年患者中，由于衰老、心血管功能障碍和骨骼肌功能障碍的综合影响，身体功能也经常出现严重损害。随着慢性心力衰竭患者转变为急性失代偿性心力衰竭，身体功能进一步恶化，住院和卧床休息加剧了这种下降。8这些赤字往往持续存在。许多患者永远无法恢复基线功能，失去独立性，出院后再次住院和死亡的风险很高（有时称为“出院后综合征”）。

目前，复杂的治疗算法已经面世，但针对该领域的随机对照试验仍然非常稀少。具体的治疗方案仍然停留经验性阶段。利尿剂、血管扩张剂、利钠肽和正性肌力药等药物可改善症状，床边超滤、无创通气和大量机械循环装置也改善了心力衰竭的前景，但它们在ADHF中的最佳作用尚未确定。除此之外，在高龄数据方面，因急性失代偿性心力衰竭住院的老年患者身体虚弱、生活质量差、恢复延迟和频繁再住院的发生率很高。解决该人群身体虚弱的干预措施尚未完善。随着ADHF患者数量的增加，科学家需要进一步研究以开发创新、更安全和更有效的疗法。

为了解决这些问题，一组来自维克森林大学、杜克大学医学院等机构的研究人员进行了老年急性心力衰竭患者的康复治疗(REHAB-HF)试验。这是一项多中心、随机、对照试验，以评估过渡性、定制化、渐进式康复干预，其中包括四个身体功能领域。在因心力衰竭住院期间或住院后早期开始进行干预，并在出院后继续进行36次门诊治疗。主要结果是3个月时短期身体机能评估的得分（总分范围为0到12，得分越低表示身体机能障碍越严重）。次要结果是基于任何原因出现的6个月内再次住院率。

患者在入院时接受筛查，并在出院前入组。符合条件的患者完成基线测试后，被随机分配到康复干预（干预组）或常规护理（对照组），通过一个集中的、基于网络的系统，使用块随机化，根据射血分数（<45%vs.≥45%）和临床部位对随机化进行分层。两个试验组的患者都按照医疗提供者的建议接受了常规护理，其中可能包括住院或门诊物理治疗和标准的心脏康复。

图表1：筛选和随机化过程。

共对27,300份入院记录进行了电子审查，这些案例中包括多次重复入院的患者。不符合纳入标准的最常见原因为心力衰竭不是入院原因（7261名患者）。最常见的排除标准为距离过长，无法前往锻炼设施（5097名患者）共有410名患者进行了全面的面对面筛查访问，其中349名入选。其中，304个拥有可用于分析主要结果的数据。

试验干预（针对干预组）是一项早期的、过渡性的、量身定制的、渐进的身体康复计划，该计划是为患有急性失代偿性心力衰竭的年老体弱患者开发的。干预侧重于四个身体功能领域：力量、平衡、移动性和耐力，并通过每个领域内的四个预先指定的功能水平进行。运动强度的进展和每次训练的运动类型根据患者在每个领域的表现水平进行个性化。一个关键目标是增加每个患者的耐力（步行时间）。要安全地做到这一点，首先需要解决平衡、力量和灵活性方面的缺陷。

本次试验的主要结果是在3个月时的短期体能测试得分。Short Physical Performance Battery是一种标准化的、可重复的整体身体功能测量，已在体弱的老年人中得到验证，并预测了广泛的临床结果。它包含三个组成部分：站立平衡测试、步态速度（4米步行）测试和力量测试（根据从椅子上站起五次所需的时间进行评估）。每个组件的评分范围为0到4；得分总和范围为0到12，得分越低表示身体机能障碍越严重。

前3个月（门诊阶段）干预的一个关键目标是让患者做好过渡到独立维持阶段（第4至6个月）的准备。在3个月的访问中，研究人员为患者提供个性化的运动处方，随后每4周通过电话联系进行随访。次要结果是6个月时任何原因的再住院率，再住院定义为任何住院时间超过24小时。再住院的原因被一位不了解试验分组的独立评审员归类为非心血管原因、心力衰竭或其他心血管原因。

试验过程中，共有349名患者接受了随机化；175人被分配到康复干预，174人被分配到常规护理（控制）。在到达基线时，各组患者的身体功能明显受损，97%的患者体弱或体弱；每组共存疾病的平均数量为5个。干预组的患者保留率为82%，干预会议的依从性为67%。在调整基线短体能电池评分和其他基线特征后，干预组在3个月时短体能电池的最小二乘均值(±SE)得分为8.3±0.2，对照组为6.9±0.2。平均组间差异，1.5；95%CI，0.9至2.0；P<0.001）。6个月时，干预组因任何原因再住院的比率为1.18，对照组为1.28（比率比，0.93；95%CI，0.66至1.19）。干预组有21人死亡（15人死于心血管原因），对照组有16人死亡（8人死于心血管原因）。全因死亡率分别为0.13和0.10（比率比率，1.17；95%CI，0.61至2.27）。

图表2：根据锻炼领域，干预组身体机能随时间的进展。

每次锻炼包括四个领域（平衡、力量、灵活性和耐力）和四个分层级别（级别1，以红色显示；级别2，黄色；级别3，蓝色；和级别4，紫色) 对应于功能能力阈值的增加。对于所有四个领域，随着康复干预期间会话次数的增加，功能能力水平较高（3级和4级）的患者百分比普遍增加，而功能能力水平较低的患者百分比（1和2) 普遍下降。黑色、深灰色和浅灰色区域分别表示死亡、失访或停止干预的患者百分比。

REHAB-HF试验检查了早期、过渡性、定制化、渐进式康复干预的效果，该干预包括对因急性失代偿性心力衰竭住院的虚弱老年患者的多个身体功能领域。与对照组相比，干预组的身体机能改善显着更大，根据3个月时短期身体表现电池的得分进行评估。6分钟步行距离、虚弱状态、生活质量和抑郁的分析结果也表明了干预的临床益处。在6个月的过程中，两组的任何原因再住院、心力衰竭再住院和死亡的发生率都很高。

该项试验旨在解决有关心力衰竭患者身体康复的几个关键证据差距。大多数先前的试验都排除了在过去6周内住院的患者——在此期间身体功能障碍的严重程度和临床事件的风险最高；这些试验还涉及少数患有多种共存疾病的老年、虚弱患者，这些患者可能适合采用不同的方法。相比该项试验，此前的心力衰竭康复早期试验的主要差异为：

1. 患者入组和干预开始平均在出院后7周开始；

2. 传统耐力运动训练是常用的；

3. 与该项试验中的患者相比，入选的患者更年轻、虚弱属性更差、更多样化；

4. 没有对照组；

5. 试验是非盲法的；

6. 通常是小型单中心试验。

此类试验中规模最大的一项涉及最近住院的患者，即EJECTION-HF（运动加入教育：改善新出院心力衰竭预后的联合疗法），在6分钟步行方面，干预措施与常规护理相比没有任何益处距离、再住院和死亡，但对干预的依从性较低(43%)。

在因心力衰竭住院的老年患者中，身体功能障碍、虚弱和抑郁在临床上通常未被发现，通常在临床护理途径中没有得到解决，并且可能导致延迟、不完全康复和高再住院率、死亡率、出院后长期失去独立性。REHAB-HF试验中患者的身体功能障碍比在慢性心力衰竭患者中观察到的更广泛和更严重。例如，REHAB-HF试验中的平均基线6分钟步行距离是HF-ACTION（心力衰竭：一项调查运动训练结果的对照试验）试验中观察到的一半，严重的腿部无力使近三分之一的患者在不使用手臂的情况下甚至无法从坐姿站立一次。该项试验中的患者在平衡和活动能力方面也有严重缺陷，跌倒和其他老年病史很常见——这些发现在慢性心力衰竭患者中并不常见，也无法通过传统的心脏康复治疗来解决。对体弱的老年患者进行标准耐力运动训练，而不首先解决平衡和活动能力方面的缺陷，可能会限制疗效并增加受伤和跌倒的风险。

另外，与干预相关的益处可能与基线缺陷的严重程度和体育锻炼的强大、广泛的全身效应有关，后者有利于改变能量代谢、氧化应激、炎症、组织修复、生长因子反应和调节途径。患有心力衰竭的老年患者可能患有严重的骨骼肌肌病，这会导致身体功能障碍并随着运动而减轻。

综上，研究人员认为，在因急性失代偿性心力衰竭住院的老年患者的不同人群中，早期、过渡性、定制化、渐进式康复干预包括多个身体功能领域，比常规护理更能改善身体功能。

参考文献：

1. Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, Pastva AM, Mentz RJ, et al. Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure. N Engl J Med 2021; 385:203-216

2. Heidenreich PA, Albert NM, Allen LA, et al. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail 2013;6:606-619.

3. Cheng RK, Cox M, Neely ML, et al. Outcomes in patients with heart failure with preserved, borderline, and reduced ejection fraction in the Medicare population. Am Heart J 2014;168:721-730.

4. Fleg JL. Preventing readmission after hospitalization for acute heart failure: a quest incompletely fulfilled. JACC Heart Fail 2018;6:153-155.

5. Alahdab MT, Mansour IN, Napan S, Stamos TD. Six minute walk test predicts long-term all-cause mortality and heart failure rehospitalization in African-American patients hospitalized with acute decompensated heart failure. J Card Fail 2009;15:130-135.

6. Chiarantini D, Volpato S, Sioulis F, et al. Lower extremity performance measures predict long-term prognosis in older patients hospitalized for heart failure. J Card Fail 2010;16:390-395.

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刘雨洁，本科毕业于南开大学，纽约大学研究生在读，关注神经科学、生物制药、基因技术、细胞技术等领域的前沿技术成果。

大部分飞蚊症是生理性的，无需特别的治疗。病理性飞蚊症需要根据发病的原因以及程度给予对应的治疗，比如由于玻璃体附近的网膜、视神经、睫状体等等组织因外伤、炎症、出血、肿瘤等原因发生的病变，而导致玻璃体液化、变性，需要积极的治疗，可以采用药物、激光、手术的治疗。飞蚊症主要和年龄相关，尚不能治愈。由于玻璃体附近网膜、视神经、睫状体等病变导致的飞蚊症，治疗周期取决于原发病的治疗情况。

 

 

一、飞蚊症的药物治疗

 

生理性飞蚊症无需治疗，部分症状明显的患者可用氨碘肽滴眼液点眼，甲状腺功能正常的患者可以用卵磷脂络合碘片进行治疗。病理性飞蚊症应针对发病原因进行治疗，一般首先针对病因抗炎或止血治疗，其次应用碘制剂、透明质酸酶、尿激酶或钙剂等促进吸收，有感染性炎症引起的玻璃体混浊，需要使用抗生素或者抗真菌、抗病毒药物进行治疗，药物无效或者病情严重的患者考虑激光以及手术治疗。

 

二、飞蚊症的手术治疗

 

视网膜激光光凝术：患者因高血压、糖尿病、肾病、视网膜静脉周围炎、家族性渗出性玻璃体视网膜病变引起的血管疾患致飞蚊症，高度近视引起的视网膜裂孔，可以用视网膜激光光凝来封闭渗漏，使病变不再继续进展。
玻璃体切割术：高度近视引起的视网膜脱离，严重的糖尿病视网膜病变导致视网膜脱离、视网膜出血、玻璃体机化，需要用玻璃体切割术的方式进行治疗，术后根据患者的情况向玻璃体腔内填入硅油或者气体，并进行一定的体位纠正，使治疗效果达到最佳。
生理性飞蚊症和年龄、患者屈光程度相关，症状轻者无需治疗，预后较好，但几乎没有治愈的可能性。病理性飞蚊症的病因多变，且复杂，能否治愈取决于原发病，单纯的玻璃体出血预后尚可，血管性疾患以及糖尿病性视网膜病变、葡萄膜炎、眼内炎造成的飞蚊症预后欠佳，有失明风险。

 

 

特殊注意事项：服用药物者应注意观察有无药物不良反应出现，并定期检查肝、肾功能，按照医嘱的时间提前挂号，按时复诊，查看眼底情况。接受手术治疗的患者，家属应帮助其观察切口敷料的渗血情况，以及切口有无红、肿、热、痛和化脓等感染征象。若患者在治疗期间或术后眼前出现闪光、视物变形、眼痛等不适应及时就诊。有高血压、糖尿病的患者需定期监测血压、血糖水平。不要熬夜，要让患者保证充足的睡眠，维护治疗效果，不要用眼过度。术后避免各种强光刺激，可以配戴墨镜或者变色眼镜。

晚饭想吃什么菜？

剩菜？不吃！不吃！

想吃生菜？那我去买生菜！

 

听到爸妈像喊山歌一样的高声对话，小李却忧心忡忡：一个个大嗓门，还都听岔了，老俩口的听力都在流失。

 

其实，像小李父母这样面临听力障碍的老人，中国有近6000万。

 

听力障碍，已成为继关节炎和高血压之后，影响老年人健康的第三大老年慢性疾病。

 

听力怎么变差了

 

看到父母听不清别人讲话，心里就很纠结：听力怎么变差了？是不是岁数大了导致的？

 

 

其实，弄清楚听力的衡量方式和变差的原因，找到相应的解决方案，就不再纠结了。

 

听力降低的衡量方式

 

● 方法一

把拇指和食指放到老人耳边搓一搓，观察他们的反应，看看他们能否听到你搓手指的声音。

 

● 方法二

将转动的机械表等能发出细微声音的物件，放到老人耳边，如果老人的表情很茫然，就应去医院做进一步的听力检查了。

 

听力减退的原因

 

• 自然因素：年龄的增长及一些遗传因素。
• 慢性疾病：如糖尿病、高血压、代谢紊乱性疾病等。
• 耳部炎症：中耳炎、头部外伤、听神经瘤等疾病，也会损伤听力。
• 药物因素：一些药物也会给听力带来负面影响，如庆大霉素、卡铂、顺铂等。
• 环境影响：长期暴露在充满噪音的环境中，会诱发内耳受损，导致听力下降。

 

听力降低，切忌置之不理

 

很多人想当然地认为，老年人听不清，就是伴随着衰老的小毛病，没有给予足够重视，而是听之任之。

 

殊不知，这种置之不理的态度，有可能带来悔之晚矣的后果。

 

影响生活

 

老年人由于长期听不见、听不清，就不再愿意和别人聊天、交流了。

 

 

慢慢地，心情容易低落，还会表现出孤独、焦虑、自我否定等心理问题。进而导致社交障碍，不愿参与社会交往，危害情绪健康。

 

研究表明，老年人听力下降还会造成老年认知障碍。

 

无论轻度还是重度听力损失的老年人，认知障碍的发生率、下降程度等，都比听力正常的老年人高。

 

安全隐患

 

长期听不清会使老年人反应迟钝、平衡能力下降，增加摔倒的风险。

 

同时，听觉敏感度也会降低，对来自他人的提醒或汽车鸣笛声没有反应，容易发生交通事故等意外。

 

听力受损加重

 

不及时矫正老年人的听力问题，不仅会使听力受损加重，听力迅速衰退，还可能增加阿兹海默症的发病率。

 

有研究显示，有听力损失的人群，患阿兹海默症的几率是正常人群的2~5倍。

 

如何找回听力？

 

治疗方法

 

● 理疗按摩或药物治疗

 

用拇指指腹按压耳门穴3~5分钟，以局部有酸胀感为宜。此外，还可按摩听宫穴、听会穴、翳风穴等穴位。

 

遵医嘱使用改善循环、营养神经的药物，如尼麦角林片、甲钴胺片等。

 

● 辅助器械

 

与年龄增加相关的听力损失不能逆转，只能用一些康复方案去改善听力，比如助听器、人工耳蜗。

 

 

• 助听器：可以延缓听力退化的过程，帮助老年人与人顺畅交流，改善心理状态。
• 人工耳蜗：当助听器也不能满足听觉需求时，可进行人工耳蜗植入。

 

如同配眼镜一样，助听器同样需要验配，须由专业医生进行全面检查，根据老年人的听力损失程度，选择适合的助听器。

 

不要盲目去商店购买，而应到医院或验配中心选配。

 

呵护听力

 

如果发现家中老人的耳朵出了问题，例如耳鸣或者是出现听不清声音的情况，需要：

 

1. 及时就医，明确听力下降的原因，进行针对性治疗。

2. 加强自我管理，平时多运动、不熬夜、不长时间戴耳机、不频繁掏耳朵，远离噪音。