肥城市人民医院

新版指南就高血压领域有关诊断、评估和治疗的多个临床问题，给出了较为详细的循证推荐。

基于近年来大量高质量证据，针对临床较关心的高血压诊断界值、不同人群降压目标等内容，新版指南作出了重要调整。

新版指南推荐将我国成人高血压的诊断界值由收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg下调至收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg。

真武汤出自汉代张仲景的《伤寒杂病论》，为温阳利水之名方。笔者在学习期间，通过研习经文和临床体会对其有了进一步认识，现总结如下：

 

1、药物分析：

 

真武汤方组成：茯苓、芍药、生姜各三两（切），白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片），上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

 

方中白术、茯苓利水健脾；生姜辛温暖胃散寒；附子回阳以助水气之吸收；芍药护阴以防辛热伤阴。真武汤用药简单，但组方严谨，方中温阳药与利水药同用，温阳补肾以治其本，利水消肿以治其标，标本兼顾，配伍滋阴药物使补阳不伤阴。这与后世医家张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助，则生化无穷”的观点不谋而合。

 

2、经文分析：

 

真武汤在《伤寒论》中出现两次，第82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。本条为太阳病发汗表不解而出现的阳虚水泛的变证。经文中太阳病用麻黄、桂枝之品致使发汗太过，出现“振振欲擗地”的亡阳之征。汗出过多，卫气解散，其人似乎全无外廓，无可置身，思欲擗地以处其内也[1]。第316条“少阴病二三日不已,至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。李翰卿[2]认为“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”，是阳虚里寒，水不能吸收的证候。“咳”是寒水影响肺部的症候，也包括喘证在内；“小便利”不是完全通顺如常，是还能多少小便些，不一定比平时多。喻嘉言整理《伤寒论》中提及真武汤：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也，以真武汤救之”。喻氏[3]认为：膀胱与肾，一腑一脏，同居北方寒水之位，腑为阳邪，藉用麻、桂为青龙；脏邪为阴邪，藉附子为真武。得此二方，以消痰导水，消阴摄阳，神功不可思议也。

 

3、临床应用：

 

真武汤主要应用于素体阳虚，外感发汗不解，同时出现阳虚水泛者、或少阴病阳虚、水气内停泛溢四肢之水肿、小便不利、咳喘、呕吐、心悸、眩晕等证。在临床具体应用时,可不必拘泥于《伤寒论》原文所述的症状。如《伤寒论》小柴胡汤证所讲“但见一证便是,不必悉具”。若因阳虚所致者，无论水肿、咳喘、泄泻、心悸等证，均可应用。此外，方中附子辛热有毒，应根据患者病情轻重和体质强弱来酌情应用，当大剂量应用时应嘱先煎并少量频服来减轻毒性。

 

4、总结

 

中医讲究的是辨证论治和整体观念。对于经方的应用更是如此。对于真武汤的临床应用应把握其温阳利水的大方向，对于因阳虚引起的虚寒性疾病，如肾脏疾病如肾病综合征、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭；消化系统疾病如慢性胃炎；心血管系统如高血压病等，只要辩证准确在临床上使用必然能收到良好的疗效[4]。

 

 

 

 

 

参考文献

 

[1]汪莲石.伤寒论汇注精华 [M] 北京：学苑出版社.2011：78-79

 

[2]李翰卿.伤寒论113方临床使用经验 [M] 北京：学苑出版社2014：266

 

[3]汪莲石.伤寒论汇注精华 [M] 北京：学苑出版社.2011：199

 

[4]王婷婷，海英等.真武汤证探析 [J] .辽宁中医药大学学报，2013，15 ( 3 ) ：158-159.

 

随着生活水平的提高，心肾综合征的发病率呈逐年上升的趋势，且病程进展快，预后不良，死亡率明显升高。炎症是心肾之间复杂作用的关键，血流动力学、容量超负荷及缺血性改变等均促进了炎症因子的产生。

加味苓桂术甘汤是治疗慢性心肾综合征的经验方，临床研究已取得显著的疗效，可较好的改善患者心肾功能。祖国医学虽无“心肾综合征”这一病名，但根据其心悸气短、乏力、咳喘、水肿、小便困难等症状，可归属于“心悸”、“痰饮”、“水肿”等疾病的范畴。《金匮要略》中记述“心下有痰饮，胸胁支满，目眩者，苓桂术甘汤主之”，《医宗金鉴》云“脾阳苟不运，心肾必不交”，脾脏位于中焦枢纽之处，斡旋上下水火阴阳交通。我们学习总结古代医家理论及临床经验，对有相似临床表现的 CRS 的患从脾论治以温阳化饮、交通心肾。是在苓桂术甘汤的基础上加熟地黄、山药、黄连、肉桂、制附子组成加味苓桂术甘汤。方中茯苓、白术健脾利水，渗湿化饮，既消已聚之饮，又杜生痰之源；桂枝、附子、肉桂可壮心肾之阳气，助命门温阳化气，益火之源，有助于消除阴翳。熟地滋阴补肾，山药补肝脾而益精血，助肾纳气，以便阴中求阳，阳有所化，同时防止温利太过，黄连合肉桂取交泰丸之意，有助于心肾相交。炙甘草为使药，合白术益气健脾，并可调和诸药。诸药合用，温而不燥，利而不峻，使脾气健运，心肾相交，共奏温阳化饮、交通心肾之功。

现代研究发现，炎症是心脏和肾脏之间复杂作用的关键。IL-6 是炎症反应细胞因子网络中一个中枢性调节因子，可使肾小球血管通透性增加，系膜细胞增生、肥大，基底膜增厚，从而引起肾脏损伤[1]。IL-18 对心脏的主要作用有促心肌肥厚，降低心肌细胞收缩，降低心肌细胞对β肾上腺素的反应，直接激活细胞毒性 T 淋巴细胞及炎症细胞导致心肌细胞的损伤[2]。CRP 水平升高与残余的肾功能和心脏的结构重塑均独立相关[3]。TNF-α在心肌梗死后早期精细调节心肌存活或凋亡以及触发其他细胞炎症反应等过程中起着复杂的作用[4]。

临床研究已经证实，加味苓桂术甘汤对 CRS 患者具有显著的临床疗效。本研究结果显示，加味苓桂术甘汤可降低 CRS 患者炎症因子 IL-6、IL-18、TNF-α、CRP 的水平，我们推测加味苓桂术甘汤可能通过降低炎症因子的水平，改善患者的全全身炎症状态，从而减轻血浆炎症因子对心肾的损伤，提高治疗效果，改善心肾综合征患者预后。但本研究样本量较少，以期进行大样本的观察分析及实验室研究，以取得更充分的临床依据。

参考文献

• [1]赵龙,关广聚.糖尿病肾病发病机制研究进展[J].中华肾脏病杂志,2013,29(7 ): 554-558.
• [2]李晓冰,谢忠礼,赵云芳.厄贝沙坦联合加味当归芍药散对早期糖尿病肾病患者相关炎症因子的影响[J].时珍国医国药,2013,24(6 ): 1447-1448.
• [3]范智文,傅强,靳文,等.心肾综合征病理生理机制研究进展[J].转化医学杂志,2014,3(4 ): 227-231.
• [4]ChuasuwanA,KellumJA,Cardio-renalsyndrometype3: epidemiology,pathophysiology,and treatment.Semin Nephrol,2012,32: 31-39.

附：加味苓桂术甘汤，方药如下：茯苓 30g，桂枝 9g，白术 30g，熟地黄 30g，山药 30g，黄连 9g，肉桂 3g，制附子 3g，炙甘草 6g。水煎 200ml，分早晚两次温服，每日一剂。4 周为一个疗程，共治疗一个疗程。

肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，尤以婴幼儿多见，且死亡率位居住院病人第一。

临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。

本病相当于西医学中的小儿肺炎。本病一年四季都可发生，尤以冬春两季为多。本病全年均可发病，北方多见于冬春季节，南方多见于夏季。好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越高，病情越重。本病若治疗及时得当，一般预后良好。

很多人反映新冠疫苗第二针约不上。针打了，苗没了。眼巴巴看着医生说的 21 天已经过去一周了。

每天问医院，希望得到一个肯定的答复。终于，医院说 YES，有苗了，你可以来了。结果，现实有一次对你进行了沉重的打击。医生告诉你，这次来的苗是北京科兴的，你看着自己手里的“北京生物”的接种单。两次的苗不一样！医生说，没问题，可以打！同事说，有问题，不能打！又陷入深深地纠结中。。。

第 1 针北京生物，第 2 针科兴，到底行不行？目前我国接种最多的，主要是新冠病毒灭活疫苗，由 2 个厂家提供，一个北京生物（国药集团中国生物北京生物制品研究所），一个北京科兴（北京科兴中维生物技术有限公司）。

很多人，尤其是打的稍微早一些的人群，第一针打的都是北京生物，但眼下北京生物供应量有限，所以很多接种点只有科兴的疫苗。所以大家都着急了：再等一等行不行？“混打”到底行不行？

根据《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》，现阶段建议用同一个企业的新冠病毒灭活疫苗完成全程接种。如遇疫苗无法继续供应、受种者异地接种等特殊情况，无法用同一个企业的新冠病毒灭活疫苗完成全程接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。也就是说，现阶段，国家建议优先用同一类型、同一厂家的疫苗打完 2 针。但是，如果遇到特殊情况，比如疫苗供应不上，或者你去了外地出差，找不到相同厂家的苗打第 2 针，这时也可以用相同类型、不同厂家的疫苗完成第 2 针接种。换言之，第 1 针打北京生物，第 2 针打北京科兴，是没问题的，因为它们都是同一类型的新冠病毒灭活疫苗。

当然，如果你不想“混打”，那也可以继续再等等北京生物的供货上来。国家卫健委发布的《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》说了：建议新冠病毒灭活疫苗两剂之间的接种间隔≥3 周（21 天）。第 2 剂应在 8 周（56 天）内尽早完成，看到没？国家的建议是： 21 天≤间隔期≤56 天。现在很多急着打第 2 针的人，离 56 天还差得远呢！即使真的拖到过了 56 天，也不用怕！

国家只是建议在 56 天内，不是强制规定。不是说过了 56 天就没效果了。根据目前的循证证据分析，推迟接种一般不会影响预防效果。即使第 2 针间隔超过了 56 天，也不用“从头来过”，尽快把第 2 针补上即可。

02

高尿酸血症是怎么形成的？

尿酸生成过多，或者尿酸排泄障碍，或者兼而有之，都会导致高尿酸血症。

痛风不全是吃出来的，饮食问题只是高尿酸血症的一部分原因。

暴饮暴食，体内的尿酸骤然升高，往往诱发痛风，所以许多人认为痛风就是吃出来的。

其实，大多数患者高尿酸血症的原因，是因为尿酸在体内某一个代谢环节或者排泄环节出现了问题。痛风患者应该控制饮食，但只靠饮食控制，许多人解决不了问题，有的人都营养不良了血尿酸还高，甚至越饥饿，身体细胞分解越多，尿酸反而更高。

误区四：体外震波碎石对人体没有损害

　　体外震波能击碎结石，必然就会对肾脏有损伤，只是程度轻重不同而已。如果重复 2-3 次仍不见效，就应该考虑改用其他方法，如手术。

　　以下人群不能采用体外冲击波碎石。有尿路梗阻者：因碎石后结石无法排出，且由于结石碎石后容易堆积而加重梗阻，故解除梗阻前不能应用体外冲击波碎石治疗;不能治愈的出血性疾病病人：因碎石过程中不可避免地会造成尿路的微小损伤，若已有出血性疾病，可能形成大的出血及出血不止；肾功能不全者：冲击波碎石可引起肾内微小出血、血肿及水肿，如肾功能不全，又需多次碎石治疗，则容易加重肾功能损害等。

　

误区五：所有结石都能溶排

　　大于 0.5 厘米的结石，要采用药物排石是很困难的。中药排石主要是利用其利尿的作用，绝不是像广告上所说的可以将结石溶解排出。如果吃了 1-2 个月的药仍不见效，最好换个方法试试。长期吃药只会损伤肾脏功能。