乌海市妇幼保健院

HPV

我们都清楚，高危型人乳头瘤病毒 HPV 持续感染，是宫颈癌的致病元凶，还会引起阴道癌、外阴癌、肛周癌和男性的阴茎癌等。

如果备孕阶段检查出来 HPV 感染，该怎么办？先治疗还是先怀孕？不少妇产科医生也有点懵圈。

一起来看这 11 个知识点：

1、HPV 感染很常见，大概 80%以上的女性一生中曾经感染过高危型 HPV。不过 90%以上的感染者可以在 1 年左右自己转阴性。

2、低危型 HPV 会引起生殖道的疣，不致癌；只有高危型 HPV 持续感染才会致癌。但即使高危型 HPV 持续感染，也只有很小的比例可能会变成宫颈癌或者癌前病变，绝大多数相安无事。

3、清除 HPV 没有特效药，所以指望干扰素之类可以治疗转阴，不如自己好好锻炼身体，增强自身免疫力。

4、HPV 感染后不会进入血液系统（所以，自然感染 HPV 不会产生足够的保护性抗体），不会影响胎儿发育。不过 HPV 可能会直接感染到宫腔，目前有少量的人群研究显示，自然流产或者早产者宫颈和胎盘中 HPV 感染率比正常孕妇高一点，但是不能直接认定 HPV 会增加自然流产或者早产的风险。

5、简单地说，检查 HPV 阳性，只要确定没有宫颈癌前病变和癌，备孕可以正常进行。

6、如何确定宫颈有无癌变或癌前病变？需要 HPV 检测联合 TCT 来综合判断，必要时做阴道镜活检和宫颈锥切术。

7、怀孕之前，查到癌前病变，包括宫颈上皮内瘤变 2-3 级（CIN 2-3 级）/高级别鳞状上皮内病变（HSIL），或是癌，都建议积极治疗。因为谁也不知道，你需要花多少时间才能成功怀孕。

8、如果孕期检查才发现 HPV 阳性，只要明确不是宫颈癌，都不需要处理，等到产后再治疗。因为就算有癌前病变，它也不是癌，产后治疗完全来得及。Ps：孕期禁宫颈锥切和宫颈管搔刮。

9、HPV 阳性，不管是顺产还是剖宫产，宝宝出生时都可能因接触到污染的产道和羊水而感染 HPV。顺产的风险更大一些。

10、如果低危型 HPV 引起产道有尖锐湿疣，顺产导致宝宝感染的风险太大，建议剖宫产。

11、不过，因为总体来说顺产优于剖宫产，所以美国妇产科医师协会建议没有必要因为 HPV 感染而选择剖宫产。因为剖宫产也不能完全避免宝宝感染，况且即使宝宝感染 HPV，2 年之内绝大多数都会清除掉。

最近总是有人问，HPV感染一定会得宫颈癌吗？感染了HPV还能备孕吗？今天小编就来和大家聊聊HPV吧。

首先，我们先来了解一下HPV是什么？

HPV是人乳头瘤病毒的缩写，宿主为人体皮肤及黏膜的复层鳞状上皮，hpv感染可引起人类的一组疾病，甚至可以诱发恶性肿瘤。HPV 分为高危型HPV和低危型HPV，高危型HPV主要引起外生殖器癌、宫颈癌及高度外阴、宫颈上皮内瘤变及其他部位恶性病变等；低危型HPV主要诱发外生殖器和皮肤的尖锐湿疣以及低度外阴、宫颈上皮内瘤变及其他部位的疣类病变和低度上皮内瘤变等。

 

那么，感染了HPV病毒一定会得宫颈癌吗？

在中国，大约有60%-70%的女性在其一生中都感染过HPV，30岁以下女性一过性HPV感染率高达91%，其中高危型感染率约为40%。感染HPV不可怕，继续高危型感染才可怕，在HPV阳性女性中，只有不到10%的高危型HPV可出现持续感染，进而逐渐发展为癌前病变甚至宫颈癌，而这个癌变的过程一般需要10年以上的时间，再者，出现癌前病变也可能自行转归。因此，所以发现HPV阳性的女性不用过分恐慌。

 

感染了HPV还能备孕吗？

 

1.如果是低危型HPV感染，我们需要先观察外阴：

（1）若外阴阴道无湿疣形成，可继续备孕；合并其他病原体感染时（包括细菌性阴道病，淋球菌和沙眼衣原体感染等）需要治疗后备孕；

（2）若外阴阴道可见疣体，或细胞学检查发现宫颈低级别上皮内病变，建议治愈后怀孕。这是因为妊娠期盆腔外生殖器血运丰富，胎盘分泌大量的激素，且胎儿宫内发育过程中也可产生大量胚胎抗原，会使母体的免疫反应受到抑制，因此，母体的抗病毒感染能力降低，加之妊娠期HPV复制活跃，且阴道分泌物增加，利于HPV生长，所以妊娠期HPV感染比非孕期活跃。

 

2.如果是高危型HPV感染，我们需要查阴道镜：

（1）若阴道镜评估无病变，可以继续备孕；

（2）若阴道镜评估发现可疑病灶，给予宫颈活检：如果为宫颈低级别上皮内病变，可继续备孕；如果为高级别上皮内病变，建议待宫颈病变治愈后考虑生育。

 

 

因此妊娠前的女性应常规开展宫颈高危型HPV分型检测和液基细胞学检查，如检测结果阳性，建议阴道镜检查。阴道镜发现可疑病灶，给予宫颈活检；如发现宫颈癌或癌前病变待宫颈病变治愈后，再考虑生育。

 

参考文献：

 

[1] 《HPV感染疾病相关问题专家共识（2017）》

 

[2]杨扬,孟涛.TORCH及人乳头瘤病毒感染检测在孕前及孕期中应用再评价[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(09):832-835.

在临床工作中时常有患者因为月经多少问题来就诊，这其中“月经过少”的就诊者比较多。月经过多常常是由于某种疾病所导致的，那月经过少又是什么原因呢？月经变少是否意味着快要绝经呢？

1. 月经是什么

月经是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经初潮是青春期的重要标志，提示卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖，在雌激素达到一定水平且有明显波动，引起子宫内膜脱落出现月经。所以，从本质上来说，月经就是血。

2. 何为正常月经

月经有四个基本要素：月经周期为 21-35 天，平均 28 天，经期为 2-8 天，平均 4-6 天。经量为一次月经的总失血量，正常月经多为 20-60ml，经量多于 80ml 为月经过多。

3. 月经的主要成分是什么

95%的经血来自静脉和动脉血，其余是组织间渗出的液体和细胞碎片、炎性细胞、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。经血的颜色是暗红色。经血只要产生，就要排出，除非有阻塞。

可见，产生的血多，经血就多；产生的血少，经血就少。因此，不存在体内有什么毒素需要从经血排出体外的道理。通常情况下，没有结构性变化时，月经出血量少也不是有其他的血被“憋”在身体某处无法排出的问题。

所以总的来说，月经过少如果没有什么特殊的器质性疾病，也无生育要求，应可不必治疗，而月经量过多则是失血过多，是需要积极关注的。

4. 何为月经过多和过少

一个月经周期的经量多于 60ml 为月经过多，少于 20ml 为月经过少。

病人因月经量的问题就来诊时，医生常常会问：“你的经量比原来减少或增加了有 1/2 吗？每天用多少片卫生巾？多长时间换一片？每片都能湿透吗？”当问询经量少的病人时：“经期腹痛吗？最多的时候能湿透卫生巾吗？是不是只用护垫就可以呢？”

病人的回答具有很大的主观性，医生不可能准确的测量出经量，只能根据患者叙述进行大约的评估。

以卫生巾用量进行大概估计，正常的用量平均一天换 4-5 次，每周期不超过 2 包（10 片）卫生巾。假如卫生巾超过 3 包还不够，差不多每片卫生巾都湿透，就属于月经过多了。

所以经量的多少很多时候是模糊的，尤其是对于月经过少，在器质性疾病不是很特异时，只能做一些相关的检查罢了。

5. 引起月经过多的原因

月经过多往往是某些疾病的一个临床表现，常见的疾病有：

• 子宫粘膜下肌瘤：凸向于宫腔内生长的子宫肌瘤，由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜，增加了子宫内膜的面积，经量会增加。另外，肌瘤在宫腔内占位，会影响到经血排出，引起子宫异常的收缩，产生痛经。常会引起贫血、不孕等。
• 子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉：由于患者内分泌紊乱，雌激素水平过高、长期无排卵，使子宫内膜增生过盛，突出于子宫腔内、光滑、肉样硬度、蒂长短不一，长的可突出于宫颈外口。常表现为经量增多，经期延长、痛经、不孕、超声可诊断。
• 子宫腺肌病：子宫内膜出现和生长在子宫肌层内称为子宫腺肌病，其病因是体内雌激素水平增高，致子宫内膜过度增生，向肌层内扩散。其诱因可能是妊娠分娩及过度刮宫等创伤，生殖道阻塞使经血不能向外引流，内膜挤压进入肌层。子宫增大，内膜面积增大；子宫肌层肥大，失去收缩力，无力控制充盈的血管，致出血较多。常表现为：经量增、痛经、子宫增大。
• 宫内节育环所致：节育环是一种放置在子宫腔内的避孕装置。它本属于人体异物，而人体内的异物会造成局部组织机械性的损伤和慢性炎症。特别是含铜离子的节育环，具有细胞毒性和溶血性。临床表现为月经量增多，伴有腰腹部不适。
• 炎症：当存在盆腔炎症时，主要是子宫内膜炎时，局部血管变的脆弱，行经时出血不易凝止，经量往往过多。
• 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。
• 一些药物：错服、漏服避孕药等。

6. 月经过多的治疗

主要是经过症状体征及辅助检查，找到原发病，针对原发病进行治疗。

• 子宫腺肌病治疗：对于年轻的未生育的患者积极促使妊娠；对于年轻无生育要求者可应用左炔诺孕酮宫内节育环每 24h 释放 20ug 左炔诺孕酮，有效期 5 年。左炔诺孕酮可以使雌激素受体合成受到抑制，间接抑制异位内膜的增殖并使其萎缩，减少出血。对于无生育要求的愿意手术治疗的可行子宫切除术。
• 子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉：对于患者为单纯或复杂子宫内膜增生的，可以应用药物治疗或左炔诺孕酮宫内节育环，详见子宫内膜病变一章。对于子宫内膜息肉，可以应用宫腔镜下行息肉的切除术，预防再复发，可以应用左炔诺孕酮宫内节育环。
• 应用宫内节育环：少量出血不需治疗，经量多时用止血应用 6-氨基乙酸止血治疗，无效时取环，出血久者，应用抗生素抗感染治疗。
• 炎症：应用抗炎药物治疗。
• 血液系统疾病：长期的经量增多，经妇科医生检查未发现任何原因，就要考虑血液系统的检查，排除血液系统疾病。确诊后转血液科治疗。

7. 为什么人们更害怕月经过少

相对于月经过多，更多的是因为患者为月经过少来就诊的，她们恐惧月经减少影响体内毒素的排除，会使黄褐斑、皱纹、眼袋产生，此后会逐渐的闭经，过早衰老，更年期过早到来。她们不停的追问月经少的原因，服用各类中药和保健品来解决这一问题。

8. 引起月经过少的原因

排出通道有问题：人流手术后造成的宫腔粘连和宫颈粘连，经血流出不畅，表现为经量少，同时伴有痛经。追问病史可知有人流手术史。

子宫内膜受损：人流手术刮伤子宫基底层内膜，特别是无痛人流，由于静脉麻醉后，患者无痛觉，往往吸刮过于严重，内膜损伤严重。有人说药物流产更安全，避免了宫腔手术操作。但若流产不全，会使出血时间延长，不仅易造成贫血，而且也易造成宫腔感染，在清除宫腔残留物时一样会造成内膜的损伤。在这里呼吁大家，在不想生育时，一定要严格的避孕，因为内膜损伤会直接导致不孕，治疗起来很难。

感染结核：子宫内膜感染结核后会使内膜损伤，导致经量减少，甚至发生闭经。有些患者自幼患盆腔结核，但自己不知道，常以原发闭经就诊。这类患者因内膜严重损伤，尽管抗痨治疗成功，亦很难受孕。

卵巢功能减退：当卵巢功能减低时，雌激素水平降低，影响子宫内膜的增殖，经量减少。可以通过测定 FSH、LH、E2 明确诊断。

内分泌疾病：高泌乳素血症、多囊卵巢综合征，甲状腺功能异常均会造成经量得让减少，甚至闭经。可以通过激素测定确诊。

药物：服用避孕药和治疗精神病药物可使经量减少。

9. 月经过少的治疗

宫颈和宫腔粘连：通过宫腔镜手术分离粘连，术中宫腔置节育环，术后应用雌激素 3 个月以便内膜的修复。3 个月后宫腔镜检查，评估内膜情况。

感染结核：诊断依靠内膜活检，对于结核患者若为活动期，应该抗结核治疗。很遗憾，目前没有任何方法来使内膜生长，因为内膜基底层已经破坏，内膜对雌激素毫无反应，应用再多的雌激素也不能改变月经问题。

卵巢功能减退：对于因卵巢功能减退造成经量减少的患者，根本无法通过改变卵巢功能，来增加月经量，目前推崇的卵巢保养是极不科学的。但我们可以应用激素替代来补充雌激素，使子宫内膜增殖，经量增加。

内分泌疾病：治疗相关疾病即可。多囊卵巢综合征患者减重同时可以应用达因-35 降雄，恢复规律月经；高泌乳素患者应用溴隐亭降泌乳素，恢复排卵，恢复月经。

总之，对于有生育要求的经量减少的患者，根据病因进行治疗，其中内膜结核和卵巢功能减退的患者生育很难实现。对于无生育要求的患者，无宫腔、宫颈粘连，又无内分泌疾病，卵巢功能正常，经量减少并不是什么大问题。

许多患者认为经血可以排出毒素，经量减少使毒素排出不畅，影响健康，使面部色斑产生，面色不佳。其实月经只是一个现象，多少并不重要。

患子宫内膜结核的无生育要求的患者，只要卵巢功能正常，根本不用治疗闭经问题。对于卵巢功能衰退的患者，任何试图纠正卵巢功能的治疗均是无益的，也就是说，明明知道卵巢功能正在走向衰退，可我们却无力阻止，只能任其发展。但我们可以通过激素替代来补充雌激素，实现规律月经。

长期使用含有雌激素化妆品和保健品可能促发乳腺疾病！

一位微友看到后问：医师，我们补充雌激素有没有这个担心？

乳腺癌是女性朋友最最关注的一个癌症。无论在全球，还是在中国，女性癌症中发病率最高的都是乳腺癌。2018 年，全球癌症新发病例 1810 万例，其中女性 860 万例，这 860 万例中，乳腺癌占到 24.2%。

乳腺癌发病跟遗传、肥胖、高血压、糖尿病、精神紧张、不运动、饮酒、高脂饮食、不生育不哺乳等多种因素有关。乳腺是雌激素的靶器官，长期雌激素水平过高，确实与乳腺疾病的发生有关。

更年期激素补充治疗使用天然或非常接近天然的药物，用的是最低有效剂量（约为有正常月经时的 1/5-1/10），并且经专业医生定期检查评估，因此风险可控。激素补充治疗在欧美国家已有五六十年的历史，大量的观察研究显示，用药 5 年内不增加乳腺癌的发病风险，5 年以上风险略有增加，每 1000 人增加不到 1 人，比肥胖、饮酒、不运动对乳腺癌的风险更低。目前使用天然或非常接近天然的药物，风险就更小了。

当我们采用某项医疗措施的时候，都需要权衡利弊，利大于弊，用，弊大于利，则不用，激素治疗也一样。

《中国绝经管理和绝境激素治疗指南》指出：对年龄小于 60 岁或绝经 10 年内、无禁忌症的女性，激素治疗对缓解血管舒缩症状、减缓骨量丢失和预防骨折的收益/风险比最高。

是选择每天忍受更年期潮热、失眠、心慌、头晕、关节痛、尿道炎、性生活困难等各种症状，任凭骨量流失、心血管老化，还是选择承担一点点风险，使身体更舒服、生活质量更高？每个人的答案不一样。

回到微友的问题，我的回答是：

①化妆品/保健品如含有激素，它所含激素的成分和剂量都不清楚，风险高；激素治疗的药物成分清楚，是天然或非常接近天然的，且剂量很小，因此风险很低。

②用药过程中要定期进行乳腺 B 超或钼靶检查，以及时发现乳腺问题。

③乳腺癌发病率高，其发病与多种因素有关，平时要注意健康饮食，少饮酒，多运动，避免肥胖，保持心情愉快。

31岁的陈女士，已婚多年，一直有严重的痛经，生个孩子也一直是夫妻俩的愿望，不过，陈女士怎么也没想到这两者会有关系。直到一年以前，当地诊断陈女士有子宫腺肌症合并肌瘤可能。近些日子，陈女士痛经又加重，于是她从外地赶到复旦大学附属妇产科医院求助。

1.什么是子宫腺肌?

“子宫腺肌症”是不安分的子宫内膜不好好在家（子宫腔内膜层）隔离，越过隔离带（子宫内膜与肌层结合带）跑到了境外（子宫肌层）居住并“祸害良民”，导致全城戒严，周围民众动员发生炎症反应，加强防护（周围肌层肥大增生）。子宫腺肌症三大表现 ：痛经、月经量多、不孕。

2. 这些武器可以缓解疼痛

◆口服止痛药 ：如布洛芬、吲哚美辛栓等

◆口服避孕药 ：如屈螺酮炔雌醇片等 ；此外，亮丙瑞林也可以让卵巢停止生成雌激素和黄体酮。

3.这些武器能够减轻失血

 

◆宫内节育器 ：是一种安装在子宫内部的小装置，正常情况下用于避孕 ；有一种宫内节育器可释放黄体酮激素，可能有助于改善子宫腺肌症的症状，如左炔诺孕酮宫内节育系统。

◆子宫内膜去除术 ：通过手术造成子宫内壁形成瘢痕而减少月经量。

◆子宫动脉栓塞术 ：可阻断子宫血液供应。

 

4.手术切除子宫是最有效的治疗方法

 

子宫腺肌症的最有效的治疗是手术切除子宫，但这意味着患者丧失了生育能力，因此不适用于有生育要求的患者。

 

 

 

5.遇上腺肌症，陈女士还有生育机会吗？

 

像陈女士这样想要怀孕的患者，应与医生合作以寻找多种药物、保守性手术、辅助生育技术等其他治疗选项直到完成生育。

方案一：“神药”闭经

治疗前，医生会对首次就诊的腺肌症患者进行不孕或生育力的评估，了解其子宫的状态，必要时应用 GnRHa（促性腺激素释放激素） 进行预处理，改善其子宫及盆腔的内环境。同时寻找合适的时机指导受孕或选择辅助生殖助孕。

目前临床上部分患者采用子宫腺肌症病灶切除术的保守手术治疗方式，有别于子宫“一锅端”，这种手术更为人性化，针对不同分型的子宫腺肌症进行治疗，主要原理是减轻病灶负荷，但子宫体部的手术存在日后妊娠发生子宫破裂的风险，因此对疾病类型筛选及医者手术技术也有一定的要求。术后结合辅助 GnRHa 治疗达到缓解症状、改善环境、巩固战果、休整子宫、促进妊娠的作用。

GnRHa是在中枢层面降低雌孕激素水平，人工模拟了“卵巢去势”的状态，在改善痛经及出血症状的同时可以缩小病灶；还可以通过抑制腹腔液中的一些细胞因子，使腹腔内环境得到改善，提高胚胎的容受性，对卵母细胞的发育和成熟起到积极的促进作用 ， 增加了停药后的妊娠概率。

但是，再优秀的武器也会有缺点，如长期抑制内分泌系统工作，会导致低雌激素状态，带来围绝经症状，骨质疏松及心血管风险都会提高。临床上通过小剂量的雌激素样药物的反向添加来改善。

方案二：“知己知彼，有的放矢”

如果医生评估有手术指征应及时进行宫腔镜及腹腔镜联合检查，以评估子宫、输卵管、卵巢及盆腹腔内环境的状态。医生将根据评估过程中识别的不孕因素类型和数量进行治疗。

因此，对有生育要求的腺肌症患者不能一味盲目期待治疗，即使用了促排卵或盲目打针或取卵移植胚胎，但最终因生殖环境未得到全面的评估和改善，导致所有的努力付之东流，错过了最佳的生育时机，乃一大遗憾。

医生都评估些什么？比如，是否合并子宫内膜异位症、子宫肌瘤，宫腹腔形态结构是否异常，输卵管结构是否异常等，进而对可逆性病因进行治疗。之后依据子宫腺肌症的类型及子宫内膜异位症的不同分期可以指导助孕治疗，如果评估生育力差的，直接考虑辅助生殖助孕。

方案三：“万事俱备，临门一脚”

经过以上休整，生殖科医生会为这类不孕患者，评估卵巢的功能，对输卵管状态、子宫状态及男方因素等全面掌控，给出建议。患者应继续配合医生检测排卵，才能决定促排卵治疗或者直接去人工授精又或是移植。通常，35 岁以下、卵巢功能好、输卵管及子宫状态良好的患者可以选择自然受孕、促排卵受孕或联合宫腔内人工授精。卵巢功能差的、中重度的子宫内膜异位症、输卵管及子宫状态较差者应积极建议行辅助生殖技术。

陈女士通过前期 GnRHa 药物的预处理，改善了子宫的状态及盆腔内环境，进一步通过宫腹腔镜联合检查进行生育力的评估，结合术后 GnRHa 药物闭经巩固疗效，同时配合医生的促排卵助孕，目前已是一位怀孕近 4 个月的准妈妈了。

子宫腺肌症的治疗是一种长期管理，治疗时机及方式的选择尤其重要。建议集美们寻求专业医师的指导，进行规范化治疗。

千万不能单纯相信“子宫腺肌症这个病，生个孩子就好了”

患者始终学不会收缩盆底肌，该这么办？

答：对于完全不会收缩的患者，第一个疗

程可以加强电刺激加磁刺激治疗。KegeL

模板练习缩短为5分钟，剩下的10分钟可

以再做神经肌肉电刺激。电刺激可以帮助

增强患者大脑对盆底肌的意识，改善神经

肌肉间的传导，有助于患者学会收缩盆底

肌。结合家中主动行缩肛运动，尽量不用腹部丶大腿部力量。

 

 

我们经常会见到这样一些患者，婚后多年不孕或者多次流产，在发现自己怀孕后，验血孕酮偏低，就会情绪特别紧张，无论自己或者家人都觉得孩子来之不易，生怕一不小心就流产，所以会全身心投入到保胎中，怀孕早期天天卧床休息。那么，在家卧床休息真的适合养胎吗？

 

其实，怀孕早期适当的运动是有利于胎儿发育和母体健康的，怀孕的前三个月，由于全身的气血流入子宫以养胚胎，很多孕妇会出现懒散、乏力的现象，越是这样越要保持日常正常起居及适量运动，避免剧烈运动和劳累，保持心态平和，避免情绪波动 。

卧床休息并不一定能减少流产及早产的风险，盲目的卧床休息会带来许多隐患：影响全身气血流通，增加心肺负担，出现胸闷憋气；

影响消化功能，长期卧床，肠道蠕动缓慢，且伴随怀孕天数的增加，对胃肠道的压力增大，会造成恶心、呕吐、厌食、便秘等胃肠道不适症状；

孕妇会面临较大的压力和精神负担，在家卧床，辞去工作会感觉到不适应，容易产生抑郁、焦虑的不良情绪，反而不利于胎儿。

但是遇到以下情况时应该卧床休息：

1.阴道出血较多并伴有腹痛，尤其是有多次流产史的患者；

2.孕酮值偏低，B超提示胎囊下方有较多出血时；

3.产检时发现胎膜下或者绒毛膜下血肿，或者发现前置胎盘，并且伴有出血；

4.宫颈机能不全行宫颈环扎术后；最后，自然流产的原因有很多，包括染色体异常、免疫功能紊乱、内分泌失调等多种因素，如果胚胎本身异常或者存在免疫功能紊乱等，再卧床休息都无济于事。尤其对于有多次流产的患者来讲，及时查清病因，调整机体状态，对症治疗保胎才是关键。