新野县人民医院

病、贲门失弛缓症或食管憩室等，患者食管癌发生率增高，与其慢性炎症有关。

（三）营养因素食物中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素 A、维生素 B2 和维生素 C 缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。

（四）遗传因素食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达 25%～50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。

（五）癌基因在环境与遗传双重因素的作用下，Rb、p53 等抑癌基因失活及原癌基因 H-ras、c-myc 和 hsl-1 等激活与食管癌发生有关。

壶腹部，胆管内炎症或胆石移行时损伤 Oddi 括约肌等，将使胰管流出道不畅，胰管内高压。微小胆石容易导致急性胰腺炎，因其在胆道系统内的流动性，增加了临床诊断的困难。

酒精酒精可促进胰液分泌，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引发腺泡细胞损伤。此外，酒精在胰腺内氧化代谢时产生大量活性氧，也有助于激活炎症反应。引发急性胰腺炎的酒精量存在较大的个体差异。此外，应注意酒精常与胆道疾病共同导致急性胰腺炎。

胰管阻塞胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤（壶腹周围癌、胰腺癌）可引起胰管阻塞和胰管内压升高。胰腺分裂是一种胰腺导管的先天发育异常，即主、副胰管在发育过程中未能融合，大部分胰液经狭小的副乳头引流，容易发生引流不畅，导致胰管内高压。

十二指肠降段疾病如球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的憩室炎等可直接波及胰腺。

手术与创伤腹腔手术、腹部钝挫伤等损伤胰腺组织、导致胰腺严重血液循环障碍，均可引起急性胰腺炎。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）插管时导致的十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高等也可引发本病。

代谢障碍高甘油三酯血症（＞11.3mmol/L）与急性胰腺炎有病因学关联，可能与脂球微栓影响微循环及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸损伤细胞有关。由于高甘油三酯血症也常出现于严重应激、炎症反应时，因此，在急性胰腺炎伴有高甘油三酯血症时，应注意其是因还是果。甲状旁腺肿瘤、维生素 D 过多等所致的高钙血症可致胰管钙化、促进胰酶提前活化而促发本病。

药物噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等药物可促发急性胰腺炎，多发生在服药最初的 2 个月，与剂量无明确相关。

感染及全身炎症反应可继发于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原体感染、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒感染等，常随感染痊愈而自行缓解。在全身炎症反应时，作为受损的靶器官之一，胰腺也可有急性炎性损伤。

其他各种自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病变可影响胰腺血供，由于胰腺血供受阻需超过 50％才可能导致急性胰腺炎，因此这一病因在临床相对少见。遗传性急性胰腺炎罕见，是一种有 80％外显率的常染色体显性遗传病，其发病被认为是阳离子胰蛋白酶原基因突变所致。少数病因不明者称为特发性急性胰腺炎。进食荤食常是急性胰腺炎发病的诱因，应仔细寻找潜在的病因。近 30 年来，随着人民生活水平的改善，由单纯过度进食作为病因的急性胰腺炎已显著减少。

【发病机制】各种致病因素导致胰管内高压，腺泡细胞内 Ca2+水平显著上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身：①损伤腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子 NF-κB，它的下游系列炎症介质如肿瘤坏死因子α、白介素-1、花生四烯酸代谢产物（前列腺素、血小板活化因子）、活性氧等均可增加血管通透性，导致大量炎性渗出。②胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死。炎症过程中参与的众多因素可以正反馈方式相互作用，使炎症逐级放大，当超过机体的抗炎能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤及功能障碍。

（一）胃镜检查是发现与诊断食管癌的首选方法。可直接观察病灶的形态，并可在直视下做活检，以确定诊断。对胃镜下可疑病灶，可通过黏膜染色，提高早期食管癌的检出率。如甲苯胺蓝染色，食管黏膜不着色，但癌组织可染成蓝色；碘液染色，正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变黏膜则不着色。

（二）食管钡剂造影当患者不适宜行胃镜检查时，可选用此方法。早期征象有：①黏膜皱襞增粗，迂曲及中断；②食管边缘毛刺状；③小充盈缺损与小龛影；④局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损。

（三）胸部 CT 检查可清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。如食管壁厚度＞5mm，与周围器官分界模糊，提示食管病变存在。CT 有助制订外科手术方式，放疗的靶区及放疗计划。但 CT 扫描难以发现早期食管癌。

（四）EUS 有助于判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结以及肿瘤对周围器官的浸润情况。对肿瘤分期、治疗方案的选择以及预后判断有重要意义。

常在胰腺癌的发生中起着重要作用，如 90％的胰腺癌可有 K-ras 基因第 12 号密码子的点突变。

【病理】胰腺癌可发生于胰腺任何部位，胰头癌约占 60％，胰体尾癌约占 20％，弥漫性的约占 10％，还有少数部位不明。胰腺癌大多为导管细胞癌，占胰腺癌的 90％以上，为白色多纤维、易产生粘连的硬癌；少数为腺泡细胞癌，质地较软，易出血坏死，又称髓样癌。其他如黏液性囊腺癌、胰岛细胞癌等则少见。胰腺癌发展较快，且胰腺血管、淋巴管丰富，腺泡又无包膜，易发生早期转移；转移的方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和沿神经鞘转移四种。因此确诊时大多已有转移。胰体尾癌较胰头癌转移更广泛。癌可直接蔓延至胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及邻近大血管；经淋巴管转移至邻近器官、肠系膜及主动脉周围等处的淋巴结；经血液循环转移至肝、肺、骨、脑和肾上腺等器官；也常沿神经鞘浸润或压迫腹腔神经丛，引起顽固剧烈的腹痛和腰背痛。

【临床表现】取决于癌的部位、胆管或胰管梗阻情况、胰腺破坏程度及转移等情况。起病隐匿，早期无特殊症状，出现明显症状时，病程多已进入晚期。整个病程短、病情发展快、迅速恶化、死亡。

（一）症状

1. 腹痛
   腹痛常为首发症状，早期腹痛较轻或部位不清，以后逐渐加重且腹痛部位相对固定。典型腹痛为：持续、进行性加剧的中上腹痛或持续腰背部剧痛，可有阵发性绞痛；餐后加剧；仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻；用解痉止痛药难以奏效，常需用麻醉药，甚至成瘾。
2. 体重减轻
   90％的患者有明显的体重减轻，其中部分患者可不伴腹痛和黄疸。晚期常呈恶病质状态。消瘦原因包括癌的消耗、食欲不振、焦虑、失眠、消化和吸收功能障碍等。
3. 黄疸
   是胰头癌的突出症状，病程中约 90％出现黄疸。大多数病例的黄疸因胰头癌压迫或浸润胆总管引起，持续进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便呈陶土色。
4. 其他症状
   常见食欲不振和消化不良，与胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。常有恶心、呕吐与腹胀。因胰腺外分泌功能不全，可致腹泻，脂肪泻多是晚期表现。少数胰腺癌患者可因病变侵及胃、十二指肠壁而发生上消化道出血。多数患者有持续或间歇性低热。精神忧郁、焦虑、个性改变等精神症状可能与腹痛、失眠有关。可出现胰源性糖尿病或原有糖尿病加重。有时出现血栓性静脉炎的表现。

（二）体征
可见消瘦、上腹压痛和黄疸。出现黄疸时，常因胆汁淤积而有肝大，其质硬、表面光滑。可扪及囊状、无压痛、表面光滑并可推移的肿大胆囊，称 Courvoisier 征，是诊断胰腺癌的重要体征。胰腺肿块多见于上腹部，呈结节状或硬块，肿块可以是肿瘤本身，也可是腹腔内转移的淋巴结。胰腺癌的肿块一般较深，不活动，而肠系膜或大网膜的转移癌则有一定活动性。部分胰体尾癌压迫脾动脉或主动脉时，可在左上腹或脐周听到血管杂音。晚期患者可有腹水，多因腹膜转移所致。少数患者可有锁骨上淋巴结肿大，或直肠指检触及盆腔转移癌。

常在胰腺癌的发生中起着重要作用，如 90％的胰腺癌可有 K-ras 基因第 12 号密码子的点突变。

【病理】
胰腺癌可发生于胰腺任何部位，胰头癌约占 60％，胰体尾癌约占 20％，弥漫性的约占 10％，还有少数部位不明。胰腺癌大多为导管细胞癌，占胰腺癌的 90％以上，为白色多纤维、易产生粘连的硬癌；少数为腺泡细胞癌，质地较软，易出血坏死，又称髓样癌。其他如黏液性囊腺癌、胰岛细胞癌等则少见。

胰腺癌发展较快，且胰腺血管、淋巴管丰富，腺泡又无包膜，易发生早期转移；转移的方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和沿神经鞘转移四种。因此确诊时大多已有转移。胰体尾癌较胰头癌转移更广泛。癌可直接蔓延至胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及邻近大血管；经淋巴管转移至邻近器官、肠系膜及主动脉周围等处的淋巴结；经血液循环转移至肝、肺、骨、脑和肾上腺等器官；也常沿神经鞘浸润或压迫腹腔神经丛，引起顽固剧烈的腹痛和腰背痛。

【临床表现】
取决于癌的部位、胆管或胰管梗阻情况、胰腺破坏程度及转移等情况。起病隐匿，早期无特殊症状，出现明显症状时，病程多已进入晚期。整个病程短、病情发展快、迅速恶化、死亡。

（一）症状

• 腹痛　腹痛常为首发症状，早期腹痛较轻或部位不清，以后逐渐加重且腹痛部位相对固定。典型腹痛为：持续、进行性加剧的中上腹痛或持续腰背部剧痛，可有阵发性绞痛；餐后加剧；仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻；用解痉止痛药难以奏效，常需用麻醉药，甚至成瘾。
• 体重减轻　90％的患者有明显的体重减轻，其中部分患者可不伴腹痛和黄疸。晚期常呈恶病质状态。消瘦原因包括癌的消耗、食欲不振、焦虑、失眠、消化和吸收功能障碍等。
• 黄疸　是胰头癌的突出症状，病程中约 90％出现黄疸。大多数病例的黄疸因胰头癌压迫或浸润胆总管引起，持续进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便呈陶土色。
• 其他症状　常见食欲不振和消化不良，与胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。常有恶心、呕吐与腹胀。因胰腺外分泌功能不全，可致腹泻，脂肪泻多是晚期表现。少数胰腺癌患者可因病变侵及胃、十二指肠壁而发生上消化道出血。多数患者有持续或间歇性低热。精神忧郁、焦虑、个性改变等精神症状可能与腹痛、失眠有关。可出现胰源性糖尿病或原有糖尿病加重。有时出现血栓性静脉炎的表现。

（二）体征

可见消瘦、上腹压痛和黄疸。出现黄疸时，常因胆汁淤积而有肝大，其质硬、表面光滑。可扪及囊状、无压痛、表面光滑并可推移的肿大胆囊，称 Courvoisier 征，是诊断胰腺癌的重要体征。胰腺肿块多见于上腹部，呈结节状或硬块，肿块可以是肿瘤本身，也可是腹腔内转移的淋巴结。胰腺癌的肿块一般较深，不活动，而肠系膜或大网膜的转移癌则有一定活动性。部分胰体尾癌压迫脾动脉或主动脉时，可在左上腹或脐周听到血管杂音。晚期患者可有腹水，多因腹膜转移所致。少数患者可有锁骨上淋巴结肿大，或直肠指检触及盆腔转移癌。