驻马店市第六人民医院

日常血糖监测和糖化血红蛋白测定是糖尿病诊疗过程中常用的两项检查，基本上每个就诊的糖尿病患者除了日常血糖监测外，医生均要求患者检测糖化血红蛋白。

关于这两项检查的区别与关联，尚有不少患者并不是太清楚，临床上经常会有患者不解地问医生：什么是糖化血红蛋白？我查过血糖了，为啥还要检查糖化血红蛋白？它与血糖有何不同？检查是否需要空腹？糖化血红蛋白正常达标是否还需要监测日常血糖？

今天笔者做一总结，给大家介绍一下这方面的知识。

1、什么是糖化血红蛋白？其测定有什么临床意义？是否需要空腹检查？

人体血液中红细胞内的血红蛋白与血中葡萄糖结合的产物是糖化血红蛋白（HbA1c），正常健康人糖化血红蛋白检测值约为 4% ~ 5.6%。

HbA1c 的多少与血液中的葡萄糖含量高低呈正相关，血糖浓度越高，HbA1c 也就越高，临床用糖化血红蛋白占总蛋白的百分比来反映糖化血红蛋白的高低。

由于葡萄糖和血蛋白结合后，不会轻易分开，直到红细胞死亡为止，而红细胞的平均寿命为 120 天，所以，HbA1c 能够客观反映此前 2 ~ 3 个月内的平均血糖水平，且不受偶尔一次血糖升高或降低的影响。

对糖化血红蛋白进行测定，可以比较全面地了解过去一段时间内血糖的控制水平，对糖尿病的诊断和判断治疗效果有重要的临床意义。

国际糖尿病联盟（IDF）建议糖化血红蛋白控制标准为小于 6.5%，因此当糖化血红蛋白 ≥ 6.5% 就可以确诊为糖尿病。2020《中国 2 型糖尿病防治指南》正式批准 HbA1c 作为除血糖之外的另一项糖尿病诊断标准。

糖化血红蛋白 ≤ 7%，是国际公认的糖尿病患者监控的「金标准」，如果糖化血红蛋白长期控制在 7% 以下，糖尿病并发症发病几率会大大下降。因此糖尿病患者每 3 ~ 6 个月需要检测一次糖化血红蛋白。

检测糖化血红蛋白实际上是检测蛋白质的含量，由于糖化血红蛋白生成到衰老代谢周期相对稳定，时间也相对较长，所以其含量与一次进食的关系并不密切。空腹查糖化血红蛋白与餐后查结果，几乎无差异，因此检测糖化血红蛋白时空腹餐后均可，无须空腹检查。

2、日常监测血糖的意义

日常血糖监测主要是自我血糖监测，可以反映抽血时的即刻血糖水平，是糖尿病管理中的重要组成部分。

临床上通过多时点血糖监测，可以得到患者全天的血糖变化信息，了解患者病情变化及治疗效果，及时发现高血糖和低血糖，为调整饮食及用药方案提供科学依据，减少低血糖的风险，有助于患者血糖安全、平稳达标。

自我血糖监测血糖监测的时点及意义如下：

• 空腹血糖：指禁食 8 ~ 12 小时后于次日早餐前（通常不超过早晨 8 : 00）所测的血糖。主要反映在基础血糖水平，也可间接反映人体基础胰岛素的分泌能力，还可以帮助调整睡前药物剂量和（或）加餐多少。
• 餐前血糖：通常是指午餐前血糖和晚餐前血糖，而早餐前血糖习惯上称为「空腹血糖」，但二者并不能完全等同。检测餐前血糖有利于发现低血糖，指导患者调整进食量和餐前注射胰岛素（或口服药）的量。
• 餐后 2 小时血糖：是指从吃第一口饭开始计时，2 小时后采血所测得的血糖值，包括早、中、晚餐后 2 小时的血糖。通过监测餐后 2 小时血糖，能够了解饮食及用药是否合适，指导调整饮食及用药。
• 睡前血糖：反映机体对进食晚餐后高血糖的控制能力。监测睡前血糖主要是为了指导调整睡前降糖药物（包括胰岛素）的用量，避免夜间发生低血糖，确保患者夜间的安全性。
• 凌晨血糖：凌晨 2 : 00 ~ 3 : 00 点血糖是一天当中人体血糖的最低点，监测凌晨 3 : 00 血糖有助于发现夜间低血糖，鉴别清晨空腹高血糖的原因，是由于降糖药物用量不足引起的黎明现象，还是由于降糖药物过量、导致夜间低血糖后血糖反跳性升高所致苏木杰反应。这两种情况尽管都表现为空腹血糖升高，但临床处理截然相反，前者需要增加药量，后者则应减少药量。
• 随机血糖：是指一天当中任意时刻测得的血糖值。可以了解机体在特殊情况下对血糖的影响，如进餐的量与质、饮酒、劳累、生病、情绪变化、低血糖反应、月经期等。

3、HbA1c 稳定且达标，还需要日常进行血糖监测吗？

HbA1c 监测稳定且达标是糖尿病患者治疗过程中非常重要的控制目标，国内外的多项研究显示： HbA1c 降低 1% 以后，糖尿病患者死亡风险可以能会下降 21%、末端小血管的并发症下降近 4 成，截肢的可能性也会降 43% 左右，但这并不代表糖尿病患者只需要关注 HbA1c 的稳定且达标就可以了。

虽然糖化血红蛋白代表的是血糖水平 3 个月内平均值，乍一看似乎更全面一些，但光看这个平均值，并不能看出患者在这段时间里的血糖波动。

而多数糖尿病患者在治疗的期间，血糖波动幅度都比较大，只有及时了解患者治疗期间血糖变化的情况，才能知道患者的血糖是否已经得到了控制及指导饮食和用药，所以在这一点上即使糖化血红蛋白监测稳定且达标也无法取代日常血糖监测。

4、日常血糖监测的结果达标，还有必要测 HbA1c 吗？

血糖值受很多偶然因素的影响，无论是空腹还是餐后血糖都只是代表采血当时的血糖情况，而不能反映一段时间内血糖控制的总体水平。而糖化血红蛋白不受偶然因素的影响，可以很好的反映此前 2 ~ 3 个月的平均血糖水平。

因此尽管糖尿病日常血糖监测结果达标，也不能就忽视了糖化血红蛋白的监测，每 3 ~ 6 个月检查 1 次糖化血红蛋白是十分必要的。

5、小结

综上所述，糖尿病患者在平时生活中，日常血糖监测和糖化血红蛋白监测同等重要，不可偏废，两者互相结合，互为参考，才能够更好的了解自己当前的血糖控制水平，以便更好的调整控糖方法和制定血糖目标，使自己的血糖稳定达标。

众所周知，肥胖容易造成胰岛素抵抗，影响血糖控制，引起 2 型糖尿病，而且也是心脑血管疾病的危险因素，大家在日常生活中也会发现有不少糖尿病患者都是大腹便便，体型肥胖的，于是多数人就形成了这样刻板的印象：胖人容易得糖尿病，潜意识中认为得了糖尿病还是瘦点好。诚然肥胖 2 型糖尿病患者，通过有效地控制体重对血糖控制有好处，可以减轻胰岛素抵抗，明显改善血糖、血压、血脂、血尿酸等代谢指标，减少降糖药物的用量，少数轻症糖尿病患者甚至可以完全停药。于是“以瘦为健”也成了诸多糖友的追求目标。

诸事皆有两面性，度的把握很重要。对糖尿病患者而言，肥胖固然要重视和干预。但是，过度消瘦也未必就是好事，这不这样的事情就让王先生碰上了。

王先生今年 62 岁，退休老师，身材中等，体重指数正常，有 10 余年糖尿病史，血压也偏高，本来一直口服二甲双胍和格列齐特控制血糖，血糖控制尚可。他平时比较喜欢运动，今年因疫情影响，出去锻炼的少了，几个月时间体重增加了 10 多斤，血糖控制的也不太好了，听朋友说格列齐特吃的多了会胖，降糖新药达格列净降糖、降压又减肥，看来挺适合他的，于是他就调整了降糖治疗用药，停了格列齐特，改成二甲双胍加达格列净片口服。他本就对自己的血糖很在意，现在疫情基本结束，户外活动也没啥限制了，他为了减重控制血糖就严格控制饮食，又拼命运动锻炼，功夫不负有心人，很快体重减下来了，一个多月时间瘦了 20 多斤，老朋友们都说他有点太瘦了，他自己也感到不对劲，体重是减下来了，现在血糖也正常了，有几次还出现过低血糖，可人却没有精神了，总感到疲乏，抵抗力也下降了，一个月感冒不到，感冒 2、3 次，老伴怕他有其他病，催着他去医院看看，做了全面体检，也没发现什么异常，医生认为他可能饮食控制太严格，运动过量，加上药物因素，体重太低了，建议他增重，适当放宽饮食控制，运动不要太过量。

其实作为糖尿病患者也并非越瘦越好，长期体重偏低可能导致患者出现疲乏无力、营养不良、免疫力下降等健康问题。对于糖尿病患者的体重管理，正确的做法是让肥胖者减肥、让消瘦者增重，最终让病人体重回归正常。那么糖友消瘦的原因都有哪些？消瘦后该如何处理呢？下面笔者就这个话题做一简述，以飨读者。

糖友消瘦的原因都有哪些？

糖尿病本身引起的消瘦

部分新发糖尿病患者是以消瘦为主诉就诊的。葡萄糖是机体最主要的能量来源，糖尿病患者由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗，葡萄糖不能被机体充分地吸收利用，机体常常通过分解脂肪和蛋白质提供能量，致使脂肪和蛋白质消耗过多，因此患者会越来越瘦，这在胰岛素绝对缺乏的 1 型糖尿病患者中尤为明显。

确诊的糖尿病患者如果平时血糖控制不好，特别是血糖过高引起酮症酸中毒时会导致体重减轻。究其原因，一方面血糖过高，超出了肾糖阈（肾脏排泄糖的阈值），糖就从尿中漏了出来，形成糖尿，由于糖的利尿作用，形成多尿，热量和水丢失过多，人就开始逐渐消瘦；另一方面胰岛素分泌严重不足，或胰岛素受体不敏感，器官组织不能很好的利用糖，反而脂肪消耗过多，分解产生热量；或者患者遭受劳累、感染、外伤等应激情况时，人体发生代谢紊乱，脂肪分解加快，脂肪大量分解的结局之一就是消瘦。

糖尿病合并其他疾病

糖尿病易合并细菌感染，严重感染可导致蛋白质大量分解，使患者处于负氮平衡状态，如果营养跟不上，势必引起患者消瘦，特别是感染结核或者原有的结核复发，会引起明显消瘦；

糖尿病易合并甲状腺疾病，一项大规模的前瞻性研究显示，无论甲亢还是甲减患者合并糖尿病的风险约是甲状腺功能正常者的 1.5 倍，糖尿病如果合并甲亢，机体本身处在高代谢状态下会出现消瘦；

糖尿病合并肿瘤的患者，其机体本身处在高消耗或疾病进展状态下，消瘦表现也会更加明显。有统计发现，糖尿病患者中肿瘤发病率可高达 28.35％，远远高于普通人群各年龄段最高的 1.16％的发病率；

糖尿病并发胃肠道自主神经病变，导致“胃轻瘫”或“功能性腹泻”，患者往往有纳差、早饱、腹胀、呕吐、慢性腹泻等症状，长此以往，也会因为食物吸收减少、营养不良而消瘦；

饮食控制过于苛刻

糖尿病固然需要控制饮食，但不能矫枉过正。有些糖尿病患者为追求血糖控制严格达标，不顾自身的身体状况，在饮食控制方面走极端，过于苛刻，天天忍饥挨饿，一日三餐素食，什么都不敢吃，导致能量摄入不足，营养缺乏，因而也导致了身体消瘦。

运动量过大

有些糖尿病患者在运动量增加后，没有相应增加进食量，热量消耗明显大于热量摄入，长期以往，导致体重明显下降。

降糖药物的影响。

已知的二甲双胍、SGLT-2 抑制剂（达格列净、卡格列净、恩格列净）、GLP-1 激动剂（比如利拉鲁肽、艾塞那肽等）都有减肥的作用，个别人使用后也会出现消瘦。这类药物对于肥胖合并 2 型糖尿病患者来说当然非常适合，但对于原本并不肥胖的 2 型糖尿病患者，可能造成患者的体重减轻。

糖尿病患者消瘦的判定标准

糖尿病患者的理想体重（kg）=身高（cm）-105。糖友是不是真正“消瘦”。可采取如下方法来判定：一般来说，体重低于标准体重的 10%以上时，才称为消瘦；体重指数 BMI（体重公斤数除以身高米数的平方）小于 18.5 为体重过低，18.5～23.9 为体重正常，24.0～27.9 为超重，大于 28.0 为肥胖。

值得注意的是原来肥胖的患者，体重降至正常不是消瘦。

糖尿病患者消瘦后如何处理？

糖尿病患者出现明显消瘦时，应通过详细询问病史及体格检查，结合必要的化验及影像学检查，查找消瘦的原因，然后做出针对性地处置对策。

积极控制血糖

如果是糖尿病本身的问题，一般是血糖控制欠佳引起的，应积极控制血糖。使用胰岛素或其他胰岛素促泌剂治疗，降低高血糖的同时还可以纠正代谢紊乱、促进合成代谢，有助于恢复体重；对糖尿病酮症患者，及时足量使用胰岛素，大量补液，纠正酸中毒，酮症纠正后体重会逐渐回升。

积极治疗并发症或合并症

进行全面的体检，查找消瘦的原因，如果是由于某些并发症或合并症所致，就要积极治疗这些并发症或合并症(如胃轻瘫、甲亢、感染等等)，并发症或合并症控制后身体消瘦的状况可以逐渐得到改善，恢复正常体重。

调整治疗药物

对严重消瘦者可以调整治疗药物，胰岛素、促胰岛素分泌剂（如格列奈类、磺脲类）等有增加体重的副作用，但恰恰对消瘦患者可以起到增重的治疗作用。

平衡膳食

在医生或者营养师的指导下调整食谱，适当增加营养，增加优质蛋白的摄入。糖尿病患者饮食控制的意思是平衡膳食，控制总热量，而不是饥饿疗法，要规律控制每天摄入的总热量，但同时更要保证好每天的优质蛋白摄入。优质蛋白包括：鸡蛋，鱼肉，虾肉，瘦肉，牛肉等食物。在补充蛋白质的同时，也要多吃一些富含维生素的蔬果，促进营养素的吸收，并注意饮食结构多元化。

监测好血糖

无论是体型肥胖或是消瘦的糖尿病患者都需要了解自己的血糖状况，也都应该了解自己的血糖控制水平。如果患者发现近期血糖波动比较大、体重也有明显变化，应当及时就医，听从医生的指导来调整用药，同时配合合理的饮食干预和运动干预，让体重及血糖趋于稳定。

监测体重

糖尿病患者需要对自己的体重有所重视，要养成定期监测体重的习惯，可以每周、甚至是每日监测一次。如果体重短期内明显下降，患者应当及时调整饮食或就医。糖尿病患者们可以在家放置一个体脂秤，随时监测自己的体重变化情况。

因为我说了她一句，你啊就还是一个小女孩。在诊室里，没想到这个大姑娘的眼睛迅速泛红，眼泪就流了出来。

两三年前她因为胆囊息肉胆囊腺肌症，我给她做了胆囊切除手术。术后恢复很顺利。但是术后几天就开始出现腹泻，稍微刺激一点的食物比如酸辣的，还有牛奶或者油腻一点的东西吃了就会拉稀。大部分的情况下大便是糊状的，但是有时是水样的。
     

对于这种情况，我是见怪不怪，和她说不紧张一段时间就慢慢缓解了。因为术后的一段时间，机体还没有适应没胆囊的日子，会通过腹泻来表示“我不舒服”。
     

于是在我的建议下，她饮食少油少盐少食多餐，拉稀厉害的时候吃点止泻的药。手术过了两三个月时间之后，她就没有再和我联系了。估计她的腹泻应当是没有了。

再后来又有一次联系，是因为她感染了新冠，又是发烧，让她最受不了的是，她又再次出现了拉肚子的情况。她感到很焦虑，于是再次联系我。那时候只能线上就诊，我指导她买用了一些蒙脱石散、山崀宕碱这些药物。她的腹泻很快随着发烧症状消退，就慢慢好转了。 

不过这一次她过来的时候，还是说拉肚子，因为她拉肚子已经有一个星期了，平时吃的肠炎宁蒙脱石都没有用。但是感觉这话锋不对，一会儿就转向了工作，巴拉巴拉的说了一通。
     

通常来说，胆囊手术之后的腹泻不是那么厉害，而且一般来说三两个月就慢慢恢复了。但是女孩子这么长时间还有腹泻，胆囊手术之后造成的胆汁排泄规律异常可能有关系，但是很可能还有其他原因。
     

我赶忙把话锋拉了回来，认真问了一下她拉肚子的表现。发现她平时只要休息不好，就可能出现拉肚子的表现。而且吃了辣的就不行啦，她有点不好意思的说。
     

经过询问，我感觉她的腹泻类似于肠易激综合症的表现。这是一种肠道功能性的改变，这种改变主要是因为肠道蠕动异常或者加速或者变慢导致的，通常会有些诱因。
     

继续往这方面聊下去，她就说到上周就加班了好几天，压力好大啊。看着她说起加班的委屈，我忍不住说了一句你啊就还是一个小女孩。下半句工作哪有不加班还没说出口，想不到她眼泪就流了出来。幸好此时诊室里没有其他病人，不然真的有点说不清了。
     

看得出来她的工作压力比较大，特别是最近一段时间生活也不规律，熬夜加班，这些都物化为机体的应激反应，表现为肠道蠕动加速。我不敢再聊下去了，只能安慰她，给她开了一些缓解肠道蠕动加速的药物。
     

过两天她反馈说拉肚子好多了，虽然还是加班，但是感觉好了一些。而后再几天，不需要加班了，就好了。

胆囊术后部分病人会在吃油腻的食物，之后出现拉肚子的情况。一般来说，这种现象在手术之后3到6个月都会慢慢缓解，因为机体有一个很强的代偿能力。
       

如果这之后还是有明显的表现，那么我们就需要排除一下其他原因，不要一个帽子就扣到胆囊切除手术上。这些原因可能是肠易激综合症，也可能是食物过敏，另外还有一些病毒感染等情况。

找到原因，针对性的处理，才能更好缓解症状。