肃宁向前诊所

婴儿时期的宝宝身体迅速发育，需要不断的补充营养，如何让宝宝获得更多的营养，合理的喂养方式不可或缺。合理喂养是指保持营养素的平衡，满足婴儿机体生长发育的需要。营养的合理与否关系到孩子现在以至将来体格、智力、心理发育的具体程度。

1 个月婴儿的喂养特点1 个月的宝宝已经脱离了新生儿期，对奶的需要量明显增加。一般情况下，宝宝全天的奶量在 500~750 毫升，每天需要喂奶 6~7 次，每次喂奶大约在 80~125 毫升。婴儿不可喂全牛奶，如妈妈因特殊原因不能母乳喂养，应选择婴儿配方奶粉。当然，因宝宝体格、消化吸收功能以及活动量的不同，需奶量也会有较大的差异。对于 1 个月的婴儿，每次哺乳大约需要 10 分钟左右，如果宝宝每次吃奶后总是吸允着乳头不放，同时其体重增长较慢，就表示母亲的奶量已经不能满足宝宝的需要，应进行混合喂养。混合喂养时，应坚持“母乳为主，其他奶品为辅”的原则。

2 个月婴儿的喂养特点对于 2 个月的婴儿仍应继续坚持母乳喂养，可以适当延长喂奶间隔，一般每 4 个小时左右喂 1 次，每天需要喂奶 5~6 次，每次哺乳的时间应控制在 10~15 分钟，不要因为宝宝的活动能力增加而使其养成吃吃停停的坏习惯。如果母乳不足而采取混合喂养时，最好每天早上、中午、晚上睡觉前以及夜里都要让宝宝吃到母乳。对于选用婴儿配方奶粉进行人工喂养的婴儿，此时所需的奶量可能会比新生儿期有大幅度的增加，但每次的喂奶量应控制在 200 毫升以内;2 个月的婴儿应继续加喂果汁和菜汁，每次 20~30 毫升，大约 4~6 匙，每天 1~2 次，同时浓度可以适当增加。同时，还应继续加喂鱼肝油，每天可给浓缩鱼肝油 2 滴，分早晚进行，每次 1 滴。

3 个月婴儿的喂养特点纯母乳喂养的宝宝如果体重增长顺利，而母亲的乳房仍然有胀满感，说明母乳充足，应继续母乳喂养，不必追加其他食品。人工喂养的宝宝随着体重增长速度的减慢，吃奶量可能会出现稍微地下降，有时甚至出现短暂的厌奶现象，此时不应强行喂养，仍要本着“按时喂养”的原则，大约 4 个小时喂 1 次奶，中间可以加喂白开水，但一定不要让宝宝吃吃停停，这对宝宝的身体和习惯培养都不利。如果此时宝宝已经习惯了饮用果汁和菜汁，可以把量加大一些，每次 40~50 毫升，每天 2~3 次，同时还应继续给宝宝加喂鱼肝油。

4 个月婴儿的喂养特点4 个月的婴儿开始进入断奶期，需要添加辅食，这标志着宝宝的成长已经进入了一个新的阶段。

• 在这一时期仍应尽可能以母乳喂养为主，但喂乳的时间可以减少至每天 5 次，上、下午各 2 次，晚上睡觉前 1 次，夜间可以不再喂乳。但在这一时期除了给宝宝喂奶以外，还应加喂半流质的辅助食物，为宝宝以后吃较硬的固体食物做好准备。
• 除了继续给宝宝加喂果汁和菜汁以外，此时还可以添加辅食如水果泥、菜泥及肝泥等，以补充宝宝生长发育所需要的营养成分。
• 另外，还应继续加喂鱼肝油，每次 2 滴，每天 2 次。

5 个月婴儿的喂养特点5 个月婴儿的食物仍应以母乳或其他代乳品为主，喂养方式和时间可以按上月方法进行。在辅食添加方面，如果宝宝的消化吸收情况良好、大便正常，可以增加果泥、菜泥的喂食量。同时，由于宝宝体重和活动的增加，除了以上食品外，还需要补充淀粉类食物(如米粉糊、米粥、软面条等)和植物油，因为此时婴儿消化道内淀粉酶的分泌明显增加。及时添加淀粉类食物不仅能够补充乳品能量的不足，还可以培养宝宝用勺和咀嚼习惯。另外，还可以添加一些平鱼、黄鱼等鱼类制作的鱼泥，因为鱼肉中含有较丰富的磷脂、蛋白质，而且肉质细嫩易于消化，非常适合于婴幼儿食用。同时，仍需继续加喂鱼肝油，每次 2 滴，每天 2 次。

6 个月婴儿的喂养特点为了宝宝的健康成长，母亲应尽量将母乳喂养坚持到宝宝出生后 6 个月。6 个月的婴儿身体已经比较结实，活动能力也比以前大大增加，因而对能量和营养成分的要求也更高。

• 对于人工喂养的宝宝，之前是以配方奶为主，现在可以开始饮用鲜牛奶了。
• 如果此时宝宝还只是吃母乳，现在必须要考虑添加辅食了。如果宝宝不乐意食用辅食，可以每次在宝宝饥饿时，先喂辅食再喂奶。同时，随着宝宝的长大要逐渐延长喂奶间隔，减少每次喂奶的时间，逐渐增加辅食的数量。
• 一般情况下，此时宝宝应该每天吃 2 次粥，每次要有半小碗，还可以吃少量碎面片，鸡蛋黄要保证每天 1 个。
• 6 个月正是宝宝出牙的时候，所以应在粥类食物中加入蛋黄、鱼末、动物血等多种辅食，并给宝宝吃一些较硬的固体食物如碎饼干、烤面包等，一方面可以促进牙齿的萌出，一方面也让宝宝练习咀嚼。

7 个月婴儿的喂养特点无论是母乳喂养还是人工喂养的孩子，7 个月大时每天进食的奶量不变，分 3~4 次进食。

• 宝宝 7 个月大时，母乳已经不能够满足其成长的需要，所以应进一步给宝宝添加辅食。添加的辅食品种要丰富多样，做到荤素搭配，还可以在辅食中添加少许食盐，以增加食物的口味，要注意一定不要养成宝宝偏食的习惯。
• 这个时期婴儿的牙齿开始萌出，咀嚼食物的能力逐渐增强，消化功能也逐渐增强，因此可以在粥内加入少许碎菜叶、肉末等。但要注意给宝宝添加碎菜、肉末等时，量要逐渐增加。
• 在出牙时期，还要继续给宝宝吃小饼干、烤馒头片等以让他练习咀嚼。

8 个月婴儿的喂养特点宝宝 8 个月时，母亲乳汁的分泌开始减少，即使母乳的分泌不减少，乳汁的质量也开始下降，这时需做好断奶的准备。

• 从这个月开始，每天给宝宝添加辅食的次数可以增加到 3 次，喂食的时间可以安排在上午 10 时、下午 2 时和 6 时。
• 相应地，母乳喂养的次数要减少到 2~3 次，喂养的时间可以安排在早起时、中午和晚上临睡时。
• 此时宝宝正处于长身体的时期，需要大量的钙，而牛奶是补钙佳品。人工喂养的宝宝，此时不应再把牛奶作为宝宝的主食，要增加辅食，但是每天牛奶的量仍要保持在 500~600 毫升之间。
• 此时，婴儿消化道内的消化酶已经可以充分消化蛋白质，因此可以给宝宝多喂一些含蛋白质丰富的奶制品、豆制品以及鱼肉等。

9 个月婴儿的喂养特点从 9 个月开始，婴儿开始和大人一样，每天要吃早、中、晚 3 餐辅食。

• 此时，宝宝可能已经长出 3~4 颗小牙，有一定的咀嚼能力，可以适当添加一些较硬的食物如碎菜叶、面条、肉末等。但是宝宝的消化能力毕竟还不很完善，因此要把较粗的根、茎去掉，不要伤着宝宝。
• 在添加辅食的过程中要注意蛋白质、淀粉、维生素、油脂等营养物质间的平衡，给宝宝做的蔬菜品种应该多样，对经常便秘的宝宝可以选择菠菜、卷心菜、萝卜、葱头等含纤维较多的食物。
• 与此同时，母乳的喂养次数应逐渐从 3 次减到 2 次，可以在早上或晚上进行。
• 此时，宝宝已经可以自己将整个水果拿在手里吃了，但一定要将宝宝手洗干净，将水果洗干净、去皮、去核后再给宝宝吃。
• 另外，过了 9 个月后宝宝在吃鸡蛋时不再局限于吃蛋黄，可以吃整个鸡蛋了。

10 个月婴儿的喂养特点10 个月的宝宝很快就要断奶了，应在上午、中午、晚上吃三顿辅食。

• 辅食仍以稀饭、软面条为主，但可以在稀饭或面条中加入肉末、鱼肉块、碎菜、土豆、胡萝卜等，数量要比上个月龄增加。
• 此时正是宝宝学习和模仿大人动作的时候，可以让宝宝和大人坐在一起吃饭，较软、较清淡的饭菜也可以适当地夹给宝宝吃，这样可以使宝宝养成良好的进食习惯，为下一步的断奶打好基础。
• 10 个月婴儿母乳喂养的次数要减少到早、晚各一次，千万不要因为孩子的哭闹而增加母乳喂养的次数，否则容易使婴儿对母乳形成一定的依赖心理，这样既不利于辅食的添加，也不利于宝宝营养素的补充和身体的成长。

11 个月婴儿的喂养特点宝宝马上就要满 1 周岁了，此时正是断奶期要结束的阶段。

• 此时的辅食可以不必再做得像以前那么细、软、烂，但也不能过硬。有些宝宝可能由于某种原因此时还没有完全断奶，这时父母也不要太过于着急，因为让宝宝完全断奶的确不是一件容易的事。
• 宝宝断奶后，谷类食品成为宝宝的主要食品，热量主要来源于这些谷类食品。但是宝宝的膳食在以米、面为主的同时，还要搭配动物食品及蔬菜、豆制品等。
• 为了提高宝宝进食的兴趣，在食物的制作上可以变化花样，如做些包子饺子、馄饨、馒头、花卷等。
• 另外，断奶并不是不让婴儿吃任何乳品，只是让乳品特别是母乳不再成为宝宝的主要食品。牛奶作为补充钙质和其他营养成分的优选食品，还是要每天给宝宝饮用适量牛奶。一般来说，宝宝每天补充牛奶的量不应该低于 250 毫升。

12 个月婴儿的喂养特点经过大半年的辅食喂养过程，1 周岁的婴儿大多数都可以完全断奶，并逐渐养成了一日三餐为主，早、晚牛奶为辅的进餐习惯。

• 少数宝宝可能由于某种原因还不能完全断乳，家长也不要太过着急，可以再延长一段母乳喂养的时间，不过最晚不要超过 1.5 岁。父母要明白让宝宝养成独立吃饭的习惯需要等到 2 岁左右，而让宝宝能够充分消化吸收大人吃的食物则需要耐心等到 5~6 岁以后。因此，在宝宝饮食方面父母还需要多加照顾，要做得细、软、清淡一些。
• 此时宝宝仍处于长身体的时期，必须要保证蛋白质和热量的供应，要注意营养均衡、蔬菜和水果的搭配，不要让孩子养成偏食的坏习惯。

春砂仁的功效有行气和中、归脾、胃、肾三经、化湿行气、温中止泻，用于治疗脾胃气滞或中气不足所致的多种消化道症状。

1.行气和中：当出现胸膈胀满、气滞食积、呕吐泄泻、饮食少进、脾胃虚弱冷滑下痢不禁，或妊娠呕吐、胎动不安、先兆流产、气逆作咳、痰多喉痒、呼多吸少等情况时，春砂仁可以发挥其功效。

2.归脾、胃、肾三经：春砂仁具有芳香燥湿、宽胸健胃的功效，能够改善湿邪内阻引起的多种消化道症状。

3.化湿行气：对于湿邪过重导致的脾胃虚弱，有良好的治疗效果。

4.温中止泻：对于胃寒引起的腹泻症状，春砂仁可以通过温中散寒，达到止泻的目的。可以根据不同的病因配伍不同的药物以增强疗效，也可以单味应用。但需注意，阴虚血燥的患者以及脾胃火旺的患者不适合食用春砂仁。因此，若需要使用春砂仁，应提前咨询医生或药师，遵医嘱使用。

冷疗的生理作用为通过引起血管收缩而减少组织的血流量，进而降低组织代谢、氧输送、炎症和肌肉痉挛。同时，冷疗还能通过神经和血管机制对（应用部位）局部和脊髓层面产生影响。局部冷疗可以将 2 至 5 厘米深度的皮肤和下层组织的温度降低，降低组织伤害感受器的激活阈值，并使疼痛神经信号的传导速度减缓。这将诱导局部麻醉反应，这被称为低温诱导性神经障碍。

二、冷疗的分类和治疗方法：

• 冰敷
• 冰水浸泡
• 冷热水浴
• 冷喷雾
• 全身冷冻疗法
• 冰按摩

1. 冰敷

冰敷是应用最为广泛的冷疗方式，通常使用冰块作为媒介填充冰袋，形成冰水混合物，温度保持在 0℃，冰袋携带方便快捷，不受场地和受伤部位限制。一般建议一次冰敷时间 10~20mins，每隔 1h 观察患处情况，避免冻伤。

2. 冰水浸泡

冰浴是指人体在 6℃～15℃的水中局部浸泡，通过低温刺激，缓解肿胀和疼痛的扩散，冰水浸泡可以在训练前也可在训练后，浸泡位置可以膝盖以下、腰部以下和肩部以下，每次浸泡时间可持续 6～15min。

3. 冷热水浴

冷热水浴，又称冷热交替水浴，是指交替在冷水和热水里浸泡，冷水水温 0℃～15℃，热水水温 40℃左右，冷水浸泡 1min，热水浸泡 2～3min，持续循环 3～4 次。冷热水浴的效果优于冰水浸泡，同时，反复刺激血管收缩和舒张，有助于代谢产物的清除，提高外周神经功能。

4. 冷喷雾

冷喷雾是填装液化氯乙烷的喷雾剂，氯乙烷的沸点只有 12.5℃，喷出的液化氯乙烷瞬间气化，从外界吸收大量热量，这就是为什么运动员感到冰凉的原因。同时氯乙烷有麻醉作用，受伤部位在经过冷却降温、轻微麻醉后，受伤部位的肿胀和疼痛便会缓解。使用冷喷雾时一般喷头与患处距离保持在 20～30cm，喷射持续 6～10s。这是目前运动训练和竞技中处理急性运动损伤的常用方法，在各种比赛的急救中都会看到这样的处置方式。

5. 全身冷冻疗法

全身冷冻疗法是近年来被引入体育和运动医学领域的物理治疗手段。全身冷冻疗法通过压缩制冷或液氮，使受试者短时间（2mins 左右）内处于-100℃左右的环境里。研究表明，全身冷冻可以增加肌肉耐力，减少运动后氧自由基的产生，减少代谢产物堆积，缓解运动性疲劳。同时，全身冷冻疗法也被证实是安全和可耐受的。当然，这样的方式也需要有更安全的设备和更专业的理疗人员，所付出的成本也很高。

6. 冰按摩

冰按摩能比冰敷更快地降低肌肉温度。在一次临床试验中，实验者使用冰敷法和冰水涡流治疗法以相同的速率降低小腿肌肉温度治疗 20 分钟。20 分钟后，冰水涡流治疗组的肌肉组织温度继续下降，但用冰敷治疗受试者的肌肉组织温度渐渐上升。该结果表明，当需要长期组织降温时，冰水涡流治疗法更合适。此方法同样需投入高昂的设备，并进行指导和维护，目前不适合运动队和相关康复机构使用。

三、冷疗在各种损伤方面的应用：

• 闭合性软组织损伤
• 闭合性骨折
• 关节镜等手术后康复

1. 闭合性软组织损伤

无论是在竞技体育运动还是普通大众健身过程中，由于热身不足或者动作不标准，肌肉拉伤、韧带撕裂、挫伤等，特别是踝关节扭伤等是常见软组织损伤，损伤症状为红、肿、热、痛。目前经常使用的急性损伤治疗一般遵循 POLICE 原则：保护、适当负荷、冰敷、加压包扎、肢体抬高，其中 I 和 C 分别代表了冰敷和加压包扎。一般建议，闭合性软组织损伤发生之时，可以用冰喷雾进行局部喷射，48h 内，依据 POLICE 原则，用弹性绷带对患处加压包扎后，每隔 2~3h 冰敷一次，每次 15~20min 为宜。

2. 闭合性骨折

冷疗在闭合性骨折损伤中的应用，主要用于骨折后急性期和手术后两个阶段：骨折后引起的软组织损伤会导致患处肿胀、疼痛；骨折行内固定手术后，患处的肿胀和疼痛会影响康复的进程，影响关节活动度改善。冰袋冷敷可以缓解骨折急性期及手术后早期的肿胀和疼痛。研究表明，每天 2 次，每次 20mins 的冰敷，可以明显消除肿胀、缓解疼痛。

3. 关节镜等手术后康复

关节镜手术是微创治疗关节运动创伤的重要手段，特别是对于韧带撕裂、半月板损伤的运动员，需要在关节镜手术后尽快康复，避免关节活动度降低、韧带黏连、肌力减退等现象的出现，但术后面临的关节肿胀和疼痛是影响术后康复的一大障碍。研究证明，通过间歇冰敷、加压冷疗等方式可以明显改善关节镜手术后出现的关节肿胀和疼痛。在临床实际应用中，术后 48h 间歇冰敷（20min 冰敷，20min 休息，反复循环）被证实对于术后缓解疼痛和肿胀效果更好。

冷疗对软组织损的康复具有积极的效果，同时我们也不能忽视其负面效果：

一般来说，冷疗有良好的耐受性，但也有一些需要注意的地方。其中一个是关于浅表神经附近处，特别是将冷疗与压缩治疗相结合时。有文献提到过，冷疗后可能出现腓骨神经病变以及尺骨、腋窝和股外侧皮肤神经损伤。其他报道的冷疗副作用包括心血管效应（心动过缓）、雷诺现象、冷荨麻疹、冻伤以及由于代谢活性降低而导致的伤口愈合速度减慢。寒冷异常性疼痛的患者不应使用冷疗。所有这些不良影响在治疗前和病人沟通时，应对患者进行仔细评估。

我们在应用冷疗时应注意以下禁忌症：出现大面积损伤的运动员，例如皮肤擦伤、开放性创伤的运动员不能使用冷疗；运动员慢性炎症或者出现化脓情况，为了促进炎症的吸收和消除，应选用热疗，其他体质较弱和对冷过敏的运动员慎用冷疗。

以上内容为冷疗的生理原理以及应用原则，合理的应用冷疗将会帮助我们更快的促进运动损伤的康复。希望通过本文的介绍，大家能够合理的使用冷疗技术，为自己和患者提供更好、更专业的康复服务。

每个人在工作和生活中都承担着很多任务，如果对别人的要求全部都答应，你自己就可能过得很痛苦，所以必要的时候，是需要说不的。

同样，许多人听到“不”字，就容易感觉被拒绝，被反对，内心不舒服，造成结缔。这其实对如何说“不”，以及如何理解别人说“不”，都提出了挑战，但如果彼此间若能很好地相互支持，也能清晰地表达不同看法，这样的沟通就是非暴力和高效的。

以夫妻为例

夫妻一起来到陌生城市工作，远离了老朋友。妻子对丈夫说：你这段时间都没交到什么朋友，太孤单的状态不太好。那么妻子究竟表达的是什么？是让丈夫多出去交朋友吗？丈夫觉得妻子孩子需要更多陪伴，妻子个性也敏感，所以丈夫在与女性互动时也很注意。

丈夫听到妻子对他没交到什么朋友的否定性判断，他是同意的，但也不能第二天晚上就出去和同事喝酒，最好跟妻子澄清一下她的意思：你是不是觉得我应该更多出去社交？妻子回答：你可以参加公司的运动俱乐部，但不要太晚回家。丈夫理解了：你希望我多跟同事去运动，这样既锻炼身体，又能交朋友。他们两人把想法对齐以后，丈夫就参加公司篮球俱乐部，每周有一次活动，还邀请妻子带着孩子来观战。大家都觉得这个安排很不错。

但如果丈夫在妻子说他没交什么朋友之后，就自己选择跟别人到外面吃饭玩耍，喝得一身酒气回家，恐怕反而会闹家庭战争，丈夫又要委屈地说，不是你让我出去交朋友的吗？

一句带有否定词的话，背后究竟是什么意思

刚才同样一句话，跟他说：你看上去跟同事来往不多啊！如果是上司说的，也许是因为团队人际关系最近有点散，上司希望大家中午能一起吃饭。

总之，一句带否定词的话，不一定代表反对，也不一定只是表面的意思，妻子如果说丈夫不够上进，意思不一定是说他赚钱不够多，也许是希望他能多看书学习。放下对否定词的不适，也许能通过顺畅的沟通，找到解决问题的新路。

有这样一群孩子，不聋，却对声响充耳不闻；不盲，却对周围视而不见；不哑，却不知该如何开口说话，他们被称作“孤独的天使”。

怎么样的孩子叫孤独症（或叫自闭症儿）?这是很多家长常常会问的问题。他们会问：“我的孩子跟很多智障的孩子一样啊!甚至他也很像多动症，他是有自闭症吗?”

自闭症具有三个主要的行为特征，孩子的一些想法，我们不容易看到。可是我们看到孩子的行为，他们的情绪。他表现出来的会什么，不会什么。

三大症状警惕儿童自闭症

如果孩子出现以下症状，要高度警惕儿童自闭症：

• 社会交往能力及行为异常。
• 在婴儿期常避免目光接触，对语言缺乏兴趣，缺少对人的亲近感，对家人或生人都无明显依恋。
• 言语发育障碍。
• 多数自闭症患儿在学语期即表现异常，在 5 岁以前仍缄默不语，即使有语言产生，也会表现出很多异常，如无意义的言语或刻板、延迟性的模仿。
• 异常的行为模式。
• 自闭症患儿对环境存在着不寻常的反应，如刻板地要求环境一成不变，刻板地遵循常规或重复某一个动作。喜欢做一些特殊的游戏，如玩水、撕纸等。

上面讲的三种典型的症状，在三岁之前常常比较明显。这些症状随着年龄的成长，会慢慢越来越好，可是这个好的程度，并不是说可以跟正常人完全一样。这句话会让大家觉得有希望又蛮失望的。长大会好到什么程度，没有人敢说。

如果婴幼儿在相应的年龄出现哪些情况，家长应引起重视呢？

• 出生 6 个月以上仍然没有出现大笑或者其他快乐的表情；
• 出生 9 个月以上仍然没有交互性分享的声音、微笑或其他面部表情；
• 出生 12 个月仍然没有呀呀学语；
• 出生 16 个月仍然没有只言片语；
• 出生 18 个月仍然不会用食指示物；
• 出生 24 个月仍然没有两个字的有意义的语言（不包括模仿语言）；
• 语言倒退，曾经会说的话现在不会说了。

除了孩子本身脑部功能受损，还会影响他的就是我们后天给他的教育和训练。假如父母、师长、医生携手共同。不能只靠个人，必须要大家一起努力，才会有最好的进展。

2021 年， 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了肾小球疾病的管理指南，目的是为临床医生提供关于成人和儿童肾小球疾病患者的管理指导。指南内容涉及各种肾小球疾病，包括免疫球蛋白 A 肾病（IgAN）和免疫球蛋白 A 血管炎（IgAV），膜性肾病，肾病综合征等。

IgA 肾病

肾活检诊断为 IgA 肾病及使用 MEST-C 分型进行组织学评分后，评估疾病预后至关重要。一种评估预后的方法是国际 IgA 肾病预测工具，通过计算 QxMD 来评估。然而，国际 IgA 肾病预测工具不能用来评估某一治疗方案的疗效。

与 2012 版指南一样， IgA 肾病管理的主要重点应该是优化支持治疗，包括控制血压，最大耐受剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂，降低心血管风险，提供生活方式建议，包括饮食干预、戒烟、体重控制和适当锻炼。如果患者蛋白尿>0.5g/d，则无论是否患有高血压，都应给予 RAS 阻断剂。

如果经过至少 90 天的优化支持治疗后蛋白尿仍保持在 0.75–1g/d 以上，则患者 IgA 肾病进展的风险很高，可以考虑接受 6 个月的皮质类固醇治疗，或者参加临床试验。在 IgA 肾病中使用皮质类固醇的临床益处尚未确定，在以下情况下应格外谨慎或完全避免使用： eGFR<30ml/min/1.73m2、糖尿病、肥胖（BMI>kg/m2）、潜伏性感染（如病毒性肝炎、肺结核）、继发性疾病（如肝硬化）、活动性消化性溃疡、无法控制的精神疾病，或严重的骨质疏松症。

蛋白尿减少至 1g/d 以下是 IgA 肾病肾脏预后改善的替代标志物。除了皮质类固醇，其他免疫抑制疗法不推荐用于 IgA 肾病，包括硫唑嘌呤、环磷酰胺（快速进展的 IgA 肾病除外）、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）和利妥昔单抗。霉酚酸酯（MMF）或可以用于减少皮质类固醇的使用。如果正在考虑免疫抑制治疗，应与患者详细讨论每种药物的风险和益处，认识到 eGFR<50ml/min/1.73m2 的患者更有可能出现不良反应。

目前正在评估一些针对高危 IgA 肾病患者的新疗法，包括可以增强支持性治疗效果的药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂、斯帕森坦、阿曲生坦、羟氯喹，或更加具体的方法，如布地奈德肠溶缓释胶囊、各种补体抑制剂、靶向 B 细胞的疗法。

IgA 肾病患者的特殊情况是出现肾病综合征。肾活检显示系膜 IgA 沉积和组织学特征与微小病变肾病（MCD）一致的患者，应按照 MCD 指南进行治疗。肾病综合征患者的肾脏活检表现为系膜增生性肾小球肾炎的相同特征，其治疗方法应与那些高危 IgA 肾病患者相同。IgA 肾病中也可出现肾病范围蛋白尿，但不伴有肾病综合征，这通常反映了合并继发性局灶性节段性肾小球硬化（FSGS；如肥胖、无法控制的高血压）或广泛的肾小球硬化和肾间质纤维化。

IgA 肾病患者还可能出现伴有严重肉眼血尿的急性肾损伤（AKI），此时治疗应侧重于 AKI 的支持治疗。对于血尿消失 2 周后肾功能仍未改善的患者，应考虑再次进行肾活检。由于急性肾小球肾炎伴有广泛的新月体形成，通常在无肉眼血尿的情况下，IgA 肾病可以在早期或在整个自然病程中出现 AKI。如果没有肉眼血尿并且排除了可逆性原因（例如，药物毒性，肾前性和肾后性等常见原因），则应尽快进行肾活检。

肾活检中出现新月体而肾小球滤过率（GFR）没有相应改变，不能称之为快速进展的 IgA 肾病。对于此类患者，需要密切随访以确保及时发现 GFR 的降低。对于快速进展的 IgA 肾病患者，建议根据抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎指南使用环磷酰胺和皮质类固醇治疗。

目前没有足够的数据建议青春期后的儿童按照成年 IgA 肾病进行治疗。有强有力的证据表明， RAS 阻断剂对儿童有益。对于儿童患者，免疫抑制剂的使用更为普遍，尤其是早期使用皮质类固醇，但缺乏相关的试验证据。

IgA 血管炎

与儿童不同的是， 成人 IgA 血管炎的诊断没有国际公认的标准，成人的 IgA 血管炎临床诊断通常基于儿童的诊断标准。应评估所有 IgA 血管炎患者的继发原因。根据年龄和性别对所有 IgA 血管炎患者进行恶性肿瘤筛查。MEST-C 分型和国际 IgA 肾病预测工具均未在 IgA 血管炎中得到验证。IgA 血管炎患者的支持性治疗方案与 IgA 肾病患者没有太大区别。

对于孤立性肾外 IgA 血管炎患者，不要使用皮质类固醇来预防肾炎。对于那些希望尝试免疫抑制治疗的患者，可如上文所述使用皮质类固醇治疗。伴有急进性肾小球肾炎（RPGN）的 IgA 血管炎相关性肾病的患者，也可能造成明显的肾外受累（肺，胃肠道和皮肤），可能要采取其他的免疫抑制策略。

没有足够的数据明确证明伴有 RPGN 的 IgA 血管炎相关性肾病进行血浆置换的疗效。但是，未设置对照组的病例系列研究显示，具有威胁生命或器官的肾外并发症的 IgA 血管炎患者，皮质类固醇治疗时联合血浆置换对于加速康复有作用。

大多数发展成肾炎的儿童，会在就诊后的三个月内发生。对于有肾病范围蛋白尿，GFR 受损或持续中度（>1g/d）蛋白尿的儿童，应进行肾脏活检。轻度或中度 IgA 血管炎相关性肾病儿童，应使用口服泼尼松/泼尼松龙或静脉冲击甲基泼尼松龙。患有肾病综合征和/或肾功能迅速恶化的 IgA 血管炎相关性肾病儿童，治疗方法与快速进展的 IgA 肾病相同。

甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒以及疱疹病毒家族的病毒都会引起肝病，这些病毒感染可能与妊娠同时发生。包括肝硬化在内的急性或慢性肝衰竭都与不良妊娠结局高风险相关。此外，一些病毒感染，包括乙型和丙型肝炎，会导致胎儿或围产期传播和后代慢性感染的风险，以及肝硬化和肝癌过早死亡风险。近日，《美国妇产科杂志》在线发表了怀孕期间肝炎病毒感染的管理策略，下文重点介绍了甲肝（HAV）、乙肝（HBV）、丙肝（HCV）病毒感染的管理策略。

甲肝病毒感染

推荐的妊娠期甲肝病毒暴露后预防策略包括免疫球蛋白单次注射，应基于体重进行静脉注射（0.1ml/kg）。该策略可以提供被动和暂时性免疫，但针对孕妇的数据很有限，在暴露后 14 天内注射，有效性达到 80%-90%。

甲肝疫苗用于预防已经超过 25 年。 怀孕期间接种甲肝疫苗的建议与非孕期女性相同：适用于有感染风险或严重后果的女性。 如果没有免疫球蛋白，接种疫苗也可以作为暴露后的预防措施，这对于有甲肝长期暴露风险的女性很关键。

甲肝疫苗接种后报告的常见反应包括发热（16%）、注射部位红斑（15%）和注射部位肿胀（10%）。最近，美国疫苗安全数据库对孕妇接种甲肝疫苗的安全性进行了回顾性研究，其中包括 1140 名活产婴儿，70%的疫苗接种发生在孕早期。怀孕期间接种疫苗很少见，约为 1.7/1000。大多数出生结局与接种疫苗无关，有可能与小于胎龄儿（SGA）风险相关。

暴露于甲肝的婴儿可以通过胎盘抗体转移获得免疫力。这种被动免疫可提供几个月的保护，到 12 个月大时检测不到抗体水平。

乙肝病毒感染

乙肝病毒感染在怀孕期间对胎儿和母亲都会产生影响。母体血清病毒载量高（乙肝 DNA 水平>200000 1U/ml）是预防失败的一个常见原因，即使进行了主动和被动免疫，围产期垂直传播率仍可达到 9%。

一些专业组织建议，如果母体乙肝 DNA>200000IU/ml，作为一种保守的选择，考虑采取抗病毒预防措施，以尽量减少乙肝的垂直传播。 在妊娠 28-32 周开始抗病毒预防，为分娩前抑制乙肝病毒载量和预防垂直传播提供了时间窗口。妊娠期抗病毒开始和停止的理想时间还没有确定。

具有疗效和安全性的抗病毒疗法包括 核苷/核苷类似物聚合酶抑制剂：富马酸替诺福韦酯（TDF）、拉米夫定和替比夫定。基于对非怀孕成人的许多研究结果和两项随机对照试验证明了 TDF 在亚洲 HBeAg+感染女性中的疗效和安全性，TDF 是孕妇的首选抗病毒药物，与老的抗病毒药物相比，TDF 的抗病毒耐药要少得多。孕妇使用 TDF 的一个小问题是有磷酸盐流失和继发性骨质疏松症的风险。

替诺福韦艾拉酚胺（TAF）是一种新药，具有较小的肾脏和骨骼毒性，在中国一组孕妇进行的研究中，证明了其对围产期乙肝传播的有效性和安全性。不过还需要更多关于 TAF 在妊娠期的安全性和有效性的数据。

怀孕期间抗病毒治疗的一个重要风险是停药后疾病复发的风险。肝病复发是由乙肝 DNA 病毒载量和宿主免疫学活性增加引起的，定义是 ALT 水平突然增加到正常上限的 5 倍以上。估计在女性中的患病率在 4-25%之间。针对这一问题的处理， 在停止治疗后的头 6 个月，应每 2-3 个月随访产妇的 ALT 水平。如果持续存在恶化，重新开始妊娠期使用的相同抗病毒治疗药物可能会有帮助。

TDF 在婴儿中吸收较差，转移到母乳中的情况极少。据估计，婴儿总暴露量约为口服剂量的 0.03%。TAF 的哺乳期研究很少。

对于没有临床指征进行持续治疗且其婴儿接受了 HBIG 和疫苗接种的母亲，TDF 可在分娩后 0-12 周停止。虽然母乳中存在乙肝病毒，但母乳喂养的婴儿感染乙肝病毒的风险并不会明显高于配方奶粉喂养的婴儿，因此不应推迟母乳喂养。为了发现乙肝垂直传播或疫苗接种失败的情况，应在婴儿 9-12 个月大时，以及在首次疫苗接种后至少 2 个月，对婴儿进行 HBsAg 和抗 HBs 的血清学检测。

丙肝病毒感染

如果有必要进行侵入性的产前诊断检查，建议采用羊膜穿刺而不是绒毛取样。剖宫产不应该仅仅是为了减少丙肝的母婴传播，因为垂直传播的确切时间未知。较早的队列研究表明，可能有部分丙肝病毒载量升高的女性在临产前进行剖宫产是有益的，不过还需要更多的前瞻性、设计良好的研究进行验证。

感染丙肝的女性都应该戒酒。对于肝功能正常的丙肝患者，大多数药物的剂量不需要调整，包括乙酰氨基酚。怀孕期间一般不需要对肝功能或病毒载量进行常规的连续性实验室监测，孕妇应转诊到肝病或传染病科。 丙肝女性所生的婴儿应在>18 个月大时进行抗丙肝抗体筛查，或在 1 个月大后进行 2 次丙肝 RNA 筛查。

丙型肝炎的治疗和实现持续病毒学缓解与肝脏相关死亡和全因死亡风险降低相关。 直接作用的抗病毒药物（DAA）治疗现在被推荐给几乎所有的慢性丙肝感染患者。评估 DAAs 在妊娠期的安全性和有效性的临床试验很少。雷迪帕韦/索非布韦的经验仅限于最近发表的 1 期试验，治愈率为 100%，没有安全性问题。

目前对索非布韦/维帕他韦的早期研究正在进行中。在缺乏数据的情况下， 应劝告患有丙肝的育龄女性在怀孕前接受抗病毒治疗，以改善健康状况并消除垂直传播的风险。在接受 DAA 治疗（使用或不使用利巴韦林）期间发现怀孕的女性，应与医生讨论继续治疗的风险和益处。 利巴韦林在怀孕期间是禁忌使用的，因为其致畸风险在停止治疗后可持续 6 个月。

参考文献：

Am J Obstet Gynecol. 2021 Sep 10;S0002-9378(21 )00998-4