简称:
上海雷允上西区门诊部有限公司成立于2006年12月05日,注册地位于上海市静安区华山路2号主楼3层、裙楼3层、裙楼4层,法定代表人为刘继川。经营范围包括内科,外科,眼科,口腔科,皮肤科,医学影像科,中医科。【企业经营涉及行政许可的,凭许可证件经营】
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怀孕之后应该不吸烟,不喝酒。
33周以后应避免性生活。
还要注意药物可能对胎儿的造成的影响。一般来说,怀孕前三个月是最危险的,因为这个时候他的身体还没有成型。如果服用了药物就可能导致胎儿正在形成的系统发生紊乱。
别是运到及早期,很多孕妇不知道自己怀孕而误服了药物。所以在可能怀孕的情况下,应该尽量避免服用药物。
我觉得除非是得了可能危及生命的疾病,有怀孕可能性的妇女最好是不要随便的吃药。
生酮饮食(KD)是一种以摄入极低碳水化合物为特征的饮食方式,碳水化合物占每日总热量的5%-10%,或每天20-50g。高脂生酮饮食(HFKD)的特点是限制碳水化合物的摄入(<50g/d),但不限制脂肪和热量。这些方法最初是用于治疗难治性癫痫,但目前广泛用于减肥。极低卡路里的生酮饮食(VLCKD)是极低卡路里饮食(VLCD)的一种亚型,也被称为保留蛋白质断食法(PSMF),通常依赖于来自乳清、大豆、鸡蛋和青豆中的蛋白质。欧洲食品安全局(EFSA)定义,当碳水化合物摄入<30-50g/天,脂肪占总热量摄入的15%-30%时,VLCD可以视为生酮饮食。要注意的是,生酮的碳水化合物和卡路里摄入量是很主观的,这使得饥饿和营养性生酮之间的界限很微妙。
饮食方案通常不会像药物那样有明确的禁忌症,因此生酮饮食也缺乏明确的适用人群说明。VLCKD是相当极端的饮食控制,如果没有医学指导,可能会导致严重的不良事件。目前,生酮饮食的应用不断增加,证据最多的领域是肥胖和难治性癫痫,在神经系统疾病、癌症、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病和慢性疼痛等疾病的治疗中正在崭露头角。随着肥胖率逐步增加,以及新出现的应用领域,越来越多的患者可能会从生酮饮食中受益,与此带来的问题时,需要明确哪些人可以真正从生酮饮食中获益,哪些人不能采用生酮饮食。
肝脏疾病
非酒精性脂肪肝(NAFLD)是肝移植的常见原因。相关证据表明,生酮饮食在其发病机制中有保护作用,不仅仅是减肥带来的:几乎所有评估肝脏脂肪的研究都报告了各种类型生酮饮食的阳性结果,包括高脂肪饮食。
但要注意的是,营养不良是慢性肝病的常见问题。因此,2019欧洲肝脏研究协会指南建议摄入足够量的卡路里和蛋白质。为避免肝性脑病,建议优先食用植物蛋白和乳制品蛋白,减少动物(肉)蛋白的摄入量,即使存在肝硬化,也不要减少总蛋白摄入量。然而,随着全球肥胖率的上升,加上NAFLD已成为肝硬化的常见原因,超过30%的肝移植受者为肥胖,因此强烈建议这类患者减肥。一项病例系列报道称,两名终末期肝病(ESLD)患者对VLCKD治疗肥胖的耐受性良好,可有效减轻体重,无不良事件发生,并可能改善肝脏损伤。
在密切的医疗监测下,生酮饮食可能不会加重肝脏损害,相反,生酮饮食可能是有益的。因此,肝病患者可以使用生酮饮食,直到出现ESLD再停止,但还需要进一步的研究来明确推荐。
慢性肾病
肥胖是慢性肾脏疾病(CKD)公认的危险因素,同时患有严重肥胖和肾功能衰竭的患者并不少见,对这类患者不可以使用生酮饮食,因为蛋白质相对过量,可能会损害肾脏。指南对于早期CKD患者蛋白质摄入的建议尚无定论,一些建议为0.8 g/kg体重,而一些建议则高达1.4 g/kg体重。肾脏功能可能受到蛋白质来源的影响,红肉会以剂量依赖的方式损害肾脏功能,其他蛋白质来源(鱼、蛋和奶制品)的伤害较小,植物来源的蛋白质甚至可能起保护作用。
一项评估肾脏结局的系统评价称,肾脏似乎几乎不受VLCD的影响,但饮食中营养成分不同,且只纳入了肾功能正常的受试者,因此该研究的发现不适用于基线肾功能受损的患者。既往有研究表明,在轻度慢性肾病(GFR>60)患者中,VLCKD不会改变肾功能,近三分之一的患者在饮食干预后甚至出现GFR正常化。值得注意的是,VLCD依赖于乳清和植物来源的蛋白质,当需逐渐引入其他蛋白质来源时,强烈建议鱼、家禽和乳制品,而非红肉,总蛋白质摄入量要≤1.5g/kg理想体重。综上所述,现有的证据表明,VLCKD可以显著减轻体重,可能是有轻度肾病的肥胖患者的一种有效方法。
肾功能受损更严重的患者使用该饮食策略的安全性证据很少。一项为期12周针对5名肥胖和晚期糖尿病肾病患者的研究报告称,VLCKD干预后,肾功能显著改善,体重减轻。同样,5名血液透析患者接受低热量、低碳水化合物饮食,中位时间为364天,没有发生重大安全问题,体重明显减轻。但这些研究的样本量过少,因此需要谨慎评估生酮饮食对于晚期肾病患者的利弊。
1型糖尿病
由于糖尿病性酮症酸中毒和低血糖的风险增加,1型糖尿病可能是生酮饮食证据力度最强的禁忌症。但是,伴有超重的1型糖尿病患者越来越多,需要进行饮食调整。美国糖尿病协会(ADA)最新指南并未说明哪项饮食方案更优,但强烈建议对患者进行碳水化合物计算的教育。
一项回顾性研究分析了高脂生酮饮食的安全性及其改善血糖的功效,12名1型糖尿病受试者在节食时进行了严格的葡萄糖监测(每天>4次)和胰岛素治疗(<7 IU)。治疗18个月后,没有报道严重低血糖事件,A1C显著降低。最近对11名1型糖尿病受试者的连续血糖监测报告表明,高脂生酮饮食对血糖控制有益,然而,增加了低血糖风险。由于缺乏高质量的前瞻性试验,因此生酮饮食用于1型糖尿病患者是否安全尚无定论。
此外,目前的证据旨在评估生酮饮食能否改善1型糖尿病的血糖控制,而不是研究其他目的(例如减肥)。总的来说,现有的少量文献表明,仅考虑在极少数的情况下进行生酮饮食,例如伴有肥胖的1型糖尿病患者,需由经验丰富的医疗人员给予指导,同时需要持续血糖监测。需要进一步研究以明确哪些人可以使用生酮饮食。
怀孕和哺乳
目前尚无针对孕妇使用生酮饮食的临床研究,一组针对2名孕妇的病例系列表明高脂生酮饮食治疗难治性癫痫可能有致畸作用。很少有研究描述女性自发发生哺乳期酮症酸中毒,但是少数病例报告显示,生酮饮食可能导致风险增加。考虑到潜在的严重不良事件,目前可得出结论,孕妇和哺乳期女性不应采用生酮饮食。
参考文献:
Obes Rev. 2020; 21(10): e13053.
京东健康互联网医院医学中心
作者:肖靖,2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士,2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。
在血管瘤疾病,肝血管瘤是很常见的,对患者的健康威胁是很大的,因此要及时诊断,及时治疗。那么,肝血管瘤要如何诊断呢?据有关专家指出:只有了解了一些肝血管瘤的诊断项目,就能及早发现,及早治疗了。
肝血管瘤的B超表现为高回声,呈低回声者多有网状结构,密度均匀,形态规则,界限清晰。较大的血管瘤切面可呈分叶状,内部回声仍以增强为主,可呈管网状或出现不规则的结节状或条块状的低回声区,有时还可出现钙化高回声及后方声影,系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。
肝血管瘤在我们的生活中并不少见,这种病症可发生于任何年龄,但常在成年人出现症状,女性为多.肝血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤,术前大多数病例都能得到确诊,绝大多数无症状,少数因肿瘤较大而出现肝区不适的现象,要及时的诊断,及时的治疗。那么,肝血管瘤要如何诊断呢?
一般的肝血管瘤的诊断方法是:
1、超声检查:
通过仪器诊断显示肝内均质,强回声病变,边界大多清楚,或病变区内强回声伴不规则低回声,病变内可显示扩张的血窦。
2、CT检查:
平扫:在肝血管瘤的检查中,在ct平扫的图像上会发现密度均匀且一致的低密度区,病变组织的边界比较清楚,有的血栓机化,形成纤维瘤的样状结构。可以结合快速注射造影剂来增强显像,延迟扫描会发现肿瘤已经完全被充填,由低密度向高密度转变。肝内低密度区,轮廓清楚,密度均匀或病变区内有更低密度区,代表血栓机化或纤维分隔,少数可见到钙化。
增强扫描:早期病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”,密度与邻近腹主动脉相近,明显高于周围肝实质密度,持续时间超过2分钟。
3、同位素检查
在常见肝血管瘤的检查中,可以通过对其扫描以及肝血管的造影检查来检查诊断该病,该方法可以可以很大程度上帮助疾病的诊断,主要表现为无肿瘤的染色,病灶部位的边缘较为清楚锐利,且血管瘤的显影时间也较长。
通过常见肝血管瘤的检查确诊后,希望在治疗时一定要选择最合理的治疗方法进行治疗,同时避免发生误诊的现象,造成不必要的伤害。
我们家孩子从小特别内向,因为我们当时考虑是想有个独生子女,所以他就没有其他的兄弟姐妹。孩子现在已经在幼儿园上中班了,老师每次跟我反映孩子的,总是说孩子不怎么爱说话,喜欢一个人独处玩具,平常我们做一些团队活动的时候,孩子也总是容易老的,建议家长平常可以多跟孩子沟通一下,开展一下他的社会活动生活,让孩子可以更加好的融入这个集体。
步骤/方法:
注意事项:每个孩子对于社会的适应能力都是不同的,关键在于看家长从小是如何培养的,我们要培养出一个有独立性,有创造力,能够与人沟通的孩子是非常困难的,所以教育孩子也是一门技术问题,家长一定要好好的学习。
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免疫疗法,主要是靶向PD-1或PD-L1的免疫检查点抑制剂,已成为大多数晚期肺癌患者的标准治疗方法,与化疗相比具有生存优势,且副作用更低。在短短的时间内,PD-1和PD-L1抑制剂已经从一种有希望的挽救性疗法,变为晚期非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)的标准一线治疗策略,是局部晚期不可切除NSCLC的重要治疗手段,也是早期NSCLC的一种潜在治疗策略。下文总结了免疫疗法在转移性非小细胞肺癌一线治疗中的应用。
PD-1/PD-L1单药用于转移性NSCLC一线治疗
KEYNOTE-024试验是首个建立了免疫治疗可用于NSCLC一线治疗的研究。这项全球性III期试验纳入了305例PD-L1高表达的IV期NSCLC患者,患者被1:1随机分配至派姆单抗或铂类化疗。中位随访时间为11.2个月,派姆单抗组的中位无进展生存期(PFS)为10.3个月,明显高于化疗组的6.0个月。KEYNOTE-024证明了 在PD-L1高表达的转移性NSCLC患者中,一线治疗使用派姆单抗比化疗更有生存优势,FDA于2016年批准了该适应症。
IMpower 110试验探讨了阿特珠单抗在PD-L1阳性NSCLC患者一线治疗中的作用。这项III期试验纳入了572名患者,被1:1随机分配到阿特珠单抗组或化疗组。中位随访15.7个月,在PD-L1高表达人群中,阿特珠单抗组的表现优于化疗,阿特珠单抗组的中位总生存期(OS)为20.2个月,化疗组为13.1个月。 2020年5月,FDA批准阿特珠单抗用于PD-L1高表达晚期NSCLC患者的一线治疗。
双免疫检查点抑制剂用于转移性NSCLC的一线治疗
除了PD-1/PD-L1抑制剂外,另一种成功的免疫检查点抑制剂是CTLA-4抑制剂,如伊匹单抗是黑色素瘤和肾细胞癌的标准治疗组成。基于CheckMate 227试验显示出的疗效,也已成为NSCLC的标准一线治疗选择。
CheckMate 227试验纳入了既往未治疗过的NSCLC患者。1189名表达PD-L1的患者被随机分配至联合免疫治疗(纳武单抗 3mg/kg,伊匹单抗1mg/kg),纳武单抗单药治疗(240 mg),或铂类化疗。550名无PD-L1表达的患者,随机接受纳武单抗+伊匹单抗治疗,纳武单抗(360mg)联合化疗,或铂类化疗。
在PD-L1阳性组中,联合免疫治疗组优于化疗组,中位OS分别为17.1个月和14.9个月。 2020年5月15日,纳武单抗+伊匹单抗联合治疗被FDA批准用于PD-L1阳性晚期NSCLC的一线治疗。
化疗+免疫治疗用于晚期非鳞状NSCLC的一线治疗
另一种在肺癌治疗中获得成功的免疫治疗策略是将 PD(L)1抑制剂与化疗联合使用,这种策略对PD-L1阴性肿瘤也有效。目前已有许多组合被发现有效,化疗+免疫疗法策略已被证明有效且耐受性良好。
第一个被批准的肺癌化疗-免疫治疗方案是基于KEYNOTE-021G试验,该研究探讨了铂类化疗加上派姆单抗的疗效。在这项随机II期研究中,123例未经治疗的EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者被随机分配到卡铂加培美曲塞组或化疗加派姆单抗组。结果显示,卡铂和培美曲塞的基础上加入派姆单抗可改善患者缓解率(58% vs. 33%)、PFS(24.5 vs. 9.9个月)和OS(34.5 vs. 21.1个月)。 派姆单抗+卡铂和培美曲塞方案于2017年5月10日获得FDA加速审批。
该方案的确证性III期试验为KEYNOTE-189,该研究以2:1的方式将616名既往未经治疗、EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者随机分配至每3周一次的派姆单抗 200 mg组或安慰剂组,并加上4个周期的顺铂或卡铂加培美曲塞。中位随访23.1个月的结果显示,一线治疗中派姆单抗联合化疗改善了患者的生存率,卡铂+培美曲塞+派姆单抗的中位OS为22.0个月,化疗+安慰剂为10.7个月。基于该研究, FDA于2018年8月20日批准派姆单抗+铂类+培美曲塞用于非鳞状NSCLC的一线治疗。
一线化疗加上阿特珠单抗,也能改善患者结局。在IMpower 130试验中,724例既往未治疗的晚期非鳞状NSCLC患者以2:1的比例被随机分配至阿特珠单抗(1200mg)或安慰剂组,同时给予卡铂和白蛋白紫杉醇。中位随访18.5个月,阿特珠单抗组的生存期更好,中位OS为18.6个月,安慰剂组为13.9个月。 阿特珠单抗联合卡铂+白蛋白紫杉醇于2019年12月3日获得FDA批准。
另一个引人注目的免疫治疗策略是 化疗-免疫治疗再加上血管生成抑制剂。IMpower 150试验探讨了一线化疗中加入贝伐珠单抗和阿特珠单抗的疗效。既往未接受过治疗的非鳞状NSCLC患者接受四个周期的卡铂和紫杉醇治疗,并随机1:1:1接受贝伐珠单抗单药、阿特珠单抗单药或贝伐单抗联合阿特珠单抗。
结果显示,阿特珠单抗、贝伐珠单抗、卡铂和紫杉醇4药方案组的中位PFS为8.3个月,OS为19.2个月,优于贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇组(中位PFS为6.8个月,中位OS为14.7个月)。与其他研究类似,该方案在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇的方案于2018年12月6日获得FDA批准,作为晚期非鳞状NSCLC的一线治疗策略。
化疗+免疫治疗用于晚期鳞状NSCLC的一线治疗
化疗+免疫治疗也能改善鳞状NSCLC患者的结局。KEYNOTE-407试验将559例未经治疗的鳞状NSCLC患者随机分配至派姆单抗或安慰剂组,并同时给予化疗(卡铂加紫杉醇或白蛋白紫杉醇)。结果显示,化疗基础上加入派姆单抗改善了患者生存期,中位OS为15.9个月,单纯化疗组为11.3个月,在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 派姆单抗联合卡铂和紫杉醇或白蛋白紫杉醇于2018年10月30日被FDA批准为晚期鳞状NSCLC患者的一线治疗方案。
然而,研究显示, 卡铂和白蛋白紫杉醇基础上加用阿特珠单抗并不能改善鳞状NSCLC患者的总生存。在IMpower 131试验中,未经治疗的晚期鳞状NSCLC患者被1:1:1随机分配至卡铂和白蛋白紫杉醇加阿特珠单抗组,卡铂和紫杉醇加阿特珠单抗组,或卡铂和白蛋白紫杉醇组。结果显示,加上阿特珠单抗后PFS有所改善,但对总生存期没有改善,加用阿特珠单抗的中位OS为14.2个月,单纯化疗组为13.5个月。
参考文献:
J Surg Oncol. 2021 Mar;123(3):718-729.
京东健康互联网医院医学中心
作者:卢秀玲,毕业自北京大学公共卫生学院,曾在某知名医学网站担任医学总编辑,负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。
过去40年来,早发性结直肠癌(缩写为EOCRC;诊断时年龄<50岁)的发病率一直在上升,预计到2030年将增加超过140%。研究提示,已知的癌症危险因素与EOCRC有关,如饮食、久坐、吸烟和饮酒等。普遍认为,EOCRC从病理、流行病学、解剖学、代谢和生物学上均与晚发结直肠癌不同(LOCRC;诊断时年龄>50岁),因此,对EOCRC的调查、评估和管理不同于LOCRC。一些已知和未知但可疑的风险因素,可能解释了年轻人中结直肠癌发病率增加的原因。行为因素(如饮食、压力和锻炼)经历了代际转变,包括饮食西方化(热量高、营养少)、缺乏体育锻炼,均对结肠健康不利。
肥胖
毫无疑问,全球肥胖人数正在增加,到2030年,全球预计将有21.6亿成年人超重,11.2亿人肥胖。许多研究都探讨了肥胖与EOCRC的相关性,一个合理的假设是,EOCRC发病率的升高是人群平均BMI更高的结果。由于癌变过程长达十年,进一步的假设是,20多到40多岁诊断的癌症,可能是成年之前肥胖的后果。然而,将婴儿肥胖或母亲肥胖与EOCRC联系起来的研究尚未发表。
值得注意的是,尽管肥胖与结肠癌相关,但有关肥胖导致直肠癌的证据较弱。这一发现很重要,因为观察到的EOCRC增加,很大程度上是由直肠癌发病率增加引起的。此外,非肥胖者和肥胖者都会发生EOCRC。这些发现都指向一个观点,即还有全球肥胖流行之外的因素导致了EOCRC的增加。更复杂的是,有证据表明,儿童时期限制热量会增加以后发生结直肠癌的风险。
压力
研究显示,压力不仅会增加本人直肠癌的发生风险,怀孕期间有压力还会增加后代结直肠癌的风险。这个假设的可信度较强,主要理由是:第一,过去40年里,全球性压力增加与EOCRC的发病率增加同步;第二,睡眠减少会导致压力、肥胖和结直肠癌,反之亦然;第三,肥胖与EOCRC有关,而产前压力与后代肥胖有关;第四,社会心理压力增加了糖尿病的风险,而糖尿病与EOCRC有关;第五,压力会导致体力活动减少和饮食习惯恶化;第六,炎症环境、先天免疫、免疫细胞功能和微生物群在压力下会受到损害,而免疫力下降会增加结直肠癌的风险。压力不仅影响本人,在其后代中也会引起遗传、表观遗传和微生物群的变化,这种代际转移,包括异常DNA甲基化,也与结直肠癌有关。
膳食方式
大量文献一致表明,采用富含红肉、高饱和脂肪、低纤维的西方饮食对结肠会产生不利影响,而更健康的饮食模式,如地中海饮食,则能促进结肠健康。西方饮食也会导致肠道菌群失调和炎症,越来越多的儿童吃高精制碳水化合物,添加糖、脂肪和动物源蛋白的饮食。西方饮食模式尤其会增加远端结肠和直肠癌的风险,而EOCRC往往也多发生在远端结肠或直肠。
西方饮食模式也被证明与KRAS野生型、BRAF野生型、CpG岛甲基化物表型(CIMP)阴性或低水平以及MSS肿瘤相关。大量EOCRC患者往往是KRAS+、BRAF+ 、CIMP低和MSS肿瘤,因此,将饮食模式与EOCRC分子特征(即EOCRC亚组人群)关联起来,将促进对EOCRC与膳食相关性的进一步研究。
也存在反对将西方饮食与EOCRC联系起来的观点,主要是从流行病学数据出发,即在西方饮食为主的地区(如美国和加拿大)和传统饮食为地中海饮食的地区(如埃及),EOCRC都在增加。然而,应该考虑到,全球食物供应越来越趋向于同质化,传统饮食习惯为地中海饮食的国家,已逐渐采用西方化饮食。
红肉和加工肉
红肉和加工肉类在结直肠癌中的作用已被认可,主要基于流行病学研究的证据,特别是在西方化饮食的人群中。自20世纪60年代以来,全球人群以及儿童中,红肉和加工肉的摄入在增加;研究预测,红肉或加工肉类与EOCRC的因果关系将会被未来的研究所支持。
抗生素
抗生素滥用是一个严重的公共卫生问题。除了儿童滥用抗生素问题外,孕期时抗生素间接暴露,也可对婴儿出生后的微生物群产生持续影响。早期抗生素过度使用与包括肥胖在内的多种健康疾病相关。流行病学研究支持抗生素与结直肠癌之间的相关性。抗生素会影响结肠健康以及增加结直肠癌发生风险的机制在于,短期反复或长期暴露会发生抗生素耐药,并改变肠道菌群,导致促炎症和促致癌后果。多个研究一致表明,婴儿期使用抗生素会增加儿童肥胖的风险。
动物模型支持重度使用抗生素导致胃肠道癌症的观点,但研究结果并不一致。甚至一些研究表明抗生素可以预防结直肠癌,这可能是因为特定微生物(如梭杆菌)会促使结直肠癌的发生。不同研究的结果不一致,并不让人惊讶,这也强调了研究需要仔细控制变量,进行科学严谨的设计,考虑到“坏”细菌与“好”细菌,抗生素的类型和剂量等因素。值得注意的是,其他靶向胃肠道的药物,如质子泵抑制剂,与肠道生物失调有关,也可能影响EOCRC的发生。
食物添加剂
过去40年来,农业变化导致了全球和区域性食品质量和品种的重大变化,即能量密集型食物的消费增加(导致肥胖)和营养成分的下降,这些变化导致的健康后果才刚刚显现。此外,一些添加剂是致癌的。食品中包含各种各样的成分,从惰性化学物质,到已知致癌物或致癌前物质,如加工肉类中的硝酸盐和亚硝酸盐。通过饮用水暴露于硝酸盐与结直肠癌有关,摄入含亚硝酸盐的加工肉类与结直肠癌风险增加也相关。
参考文献:
Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020; 17(6):352-364.
京东健康互联网医院医学中心
作者:李延龙,北京协和医学院硕士,专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。
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