北京思维特诊所

      经常有患者在门诊问我，自从生完孩子以后，腰一直都很痛，在我剖腹产的时候，麻醉医师在我腰部打了一针，是不是麻醉医师把我的腰给打坏了？ 

   在这里，我可以很负责人的告诉大家，产后腰痛跟麻醉医生打麻醉一点关系都没有！
    生孩子时打的麻醉叫“腰麻”，专业术语叫“硬膜外麻醉”，一般是在两个腰椎棘突间的韧带打一针，穿到腰部神经表面，再打入麻醉药！因为穿刺针非常的细，不会对我们的腰椎结构产生破坏，因此“腰麻”不是产后腰痛的罪魁祸首！

   那生完孩子后为什么会出现腰痛？原因比较多，我分析主要是以下3点：

1、10月怀胎，腰部承受更大的应力，导致腰骶部肌肉持续紧张，会产生腰肌劳损，这一点大家都能想得到！

2、此外，在怀孕期间，孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化，它们的变化会使全身韧带处于松弛状态，尤其是骨盆韧带的松弛，有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带（尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带）松弛，使腰椎间盘容易突出，从而出现产后腰痛。

3、在生完孩子后，产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。

     那么如何解决产后腰痛呢？患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉，保持喂奶姿势的正确（可参考我在好大夫写的文章：颈部及腰背肌锻炼（小燕飞和五点支撑）。

     如果疼痛还是不缓解，而且没有母乳喂养，可以考虑吃点消炎止痛药，如果还在母乳喂养，尽量不要吃药，可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。

自1946年以来，腹膜透析（PD）已被广泛应用于治疗急性肾损伤（AKI）。近年来，随着在重症监护病房（ICU）中引入体外连续肾脏替代疗法（CRRT）导致腹膜透析的使用迅速减少，但没有可靠的证据表明，CRRT在腹膜透析上有绝对的优势，即使与常见的间歇性血液透析相比（IHD），腹膜透析仍被许多临床医生认为是治疗急性肾功能不全患者的合适方式。最近的研究表明，与其他体外方式相比，使用腹膜透析的存活率相当。除此之外，急性腹膜透析不需要专业的护理人员操作，心血管疾病患者血压的稳定性也更好。以下就腹膜透析常见问题进行相应的分析，以供临床参考。

问题１：　PD是治疗急性肾损伤的合适方法吗？

PD应被视为在所有情况下治疗急性肾损伤的合适方式（1B）。在治疗急性肾损伤方面，腹膜透析比体外治疗更有优势。但是，临床上一直认为腹膜透析不能获得足够的清除率，常担心接受PD治疗的患者的预后不佳。近期的指南给出了肯定的回答，并列为1B建议，即急性腹膜透析是治疗AKI的合适方式。指南中还进行了随机对照试验，将腹膜透析与危重患者的连续静脉血液透析滤过进行比较，并显示出改善腹膜透析生存率的趋势。并得出以下结论，不论是基于中度（死亡率、肾功能恢复）、低度（感染性并发症）或非常低的确定性证据（纠正酸中毒），腹膜透析和体外治疗AKI之间可能几乎没有或没有区别。体外治疗的液体清除率和每周输送的Kt/V可能更高。

问题２　：　PD导管如何选择？

近年来，开发了很多新型的腹膜透析导管用于预防腹膜透析导管并发症，如导管尖端移位、腹膜渗漏、腹膜炎、出口部位感染和导管卡塞。尽管有许多创新的设计，目前临床上仍最常用Tenck-hoff导管，放置在骨盆深处，远离大网膜，并提供一个容易看出口位置。

Tenck-hoff导管优于刚性导管，其有更大的内腔直径和侧孔，从而达到更好的透析液流速和减少阻塞，另外其泄漏和腹膜炎的发生率也较低。如果患者急性治疗过后仍没有恢复肾功能，Tenk-hoff导管也可用于慢性透析，不需要新的植入管。

当Tenck-hoff无法应用时，可以选择刚性替代导管，但是其腹膜炎、出血、肠或膀胱穿孔、阻塞以及透析液泄漏的概率会有一定程度的升高（具体优缺点见图１），因此建议在没有其他选择的情况下使用。

图１（图片来源于参考文献）

问题３　如何选择导管的置入方法

PD导管的经皮置管手术与腹腔镜和开放的外科手术技术相比（具体见图２），创伤更小，费用更低，但需要术者有更高的技术水平。经皮置管肠穿孔的风险增加，肥胖患者成功率也会降低，如考虑手术难度较大，应考虑外科手术插入。有文献记载，283经皮与104个手术插入导管相比，两种方法之间的泄漏发生率（6%vs10%,p=0.18）和引流不畅率（21%vs.23%,NS），腹膜炎发生率（4%对13%,P = 0.009），从数据对比看，经皮置管术有一定的优势。

腹腔镜置管术优于开腹手术的优点是所需切口相对较小，并且能够缝合端口部位，从而降低急性腹膜透析患者的渗漏风险。

建议临床上首选经皮插入腹膜透析导管，这里面还有一个重要的实际原因，急性AKI的患者透析开始时间应越短越好，腹腔镜和开腹手术往往准备时间过长，对后续的肾功能保护有不利影响。

图２（图片来源于参考文献）

问题４　抗生素如何应用？

无论何种置管术，都增加了后续腹膜炎的风险，在患有多器官衰竭和休克的患者中，往往需要在重症监护室的床边进行置管，虽然严格的进行无菌操作，但床边插入，仍有一定的风险会导致腹膜炎的出现，首选预防性抗生素为革兰氏阳性菌敏感类，具体还要根据局部细菌敏感性、手术时间和可用性来选择。

问题５　是否采用自动循环设备辅助腹膜透析？

腹膜透析自动循环机已广泛用于急性肾损伤的腹膜透析，然而，循环机器价格较贵，不能广泛应用于所有患者，同时，自动体外循环仪的固定液压抽吸可能会加重导管中的机械阻塞，降低流速，而且统计数据显示其与手动系统相比，没有明显差异。

问题６　选择成品透析液还是配置透析液？

商用成品透析液按照较高标准生产，严格无菌，并有一套监控细菌和污染的方法。本地制备的透析液具有潜在的污染和混合错误风险，可能会危及生命。所以如果有条件，建议采用成品的透析液，可避免潜在风险，如必须制备，应严格无菌并采取至少双人操作，可减少混合错误及污染风险。

图３（图片来源于参考文献）

问题７　如何确定透析剂量？

对于急性肾损伤患者最合适的腹膜透析剂量仍有争议，到目前为止，所有结果研究都测量了每日/每周Kt/V评估充分性（图３）。尿素是一种小分子，因此快速平衡，快速循环会给人以足够清除的印象。较大分子（磷酸盐、细胞因子等）需要更长的时间来达到平衡，因此需要更长的停留时间来达到平衡，如钾和碳酸氢盐水平提高到不危及生命的水平，就需要优化停留时间，使停留时间接近４小时。

一项前瞻性研究中，对比了大容量腹膜透析与长期间歇性肾脏替代治疗，对急性肾损伤患者的预后进行了比较。长期腹膜透析组和大容量腹膜透析组在急性肾损伤的性别、严重程度评分和病因方面相似。脓毒症的出现有统计学差异的趋势（PHD组为62.3%,而HVPD组为44.9%;p=0.054）。

图４（图片来源于参考文献）

总的来说，在初始24-48小时的急性Ｐｄ期间，需要基于临床环境确定循环时间的持续时间（图４）。在前24-48小时内可能需要短循环时间，循环时间为1-2小时，以纠正尿血症，高钙血症，流体过载和/或代谢酸中毒。此后，根据临床环境，循环时间可以增加到4-6小时。为了治疗或避免液体过载，可以通过提高葡萄糖浓度和/或缩短循环时间来增加超滤。当患者处于正常容量时，应调整葡萄糖浓度和循环时间，以确保中性体液平衡。

参考文献：Perit Dial Int . 2020 Dec 3 ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 update (adults)

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

陈刚，郑州大学医学院，硕士研究生，主攻慢性肾病相关基础理论，对急慢性肾衰、肾炎、自身免疫病均有较深入的研究，第一作者发表论文2篇。

视频简介

作者：中国中医科学院西苑医院 妇科 主任医师 黄欲晓

宫颈炎的治疗时长根据每个患者不同的情况进行分析，病原菌的感染不同的类型它治疗的时间是不同的。

同时急性期和慢性期的治疗时间也还是有所不同。比如个由于病原体感染造成的子宫颈炎症，需要给病人口服药10到14天，但治疗还没有结束，需要停药一个月以后，复查是否达到治愈的效果。

        每天，对一个愉快的体验进行觉察。

        这些体验可以是非常普通的体验，例如听到鸟鸣或看到婴儿脸上的微笑;重点是，这件事带给你愉快的感受。

        该练习有两个部分:

        1.有意识地选择你的注意内容——要找出愉快的体验。

        2.有意识地选择你的注意方式，对每个愉快体验的不同方面给予关注——要关注愉快感受本身，以及其他感受，头脑中的想法，或者身体的感觉

概述：中医养生就是所谓生就是指生命、生存、生长之意，所谓养即保养、调养、补养之意。养生就是保养生命的意思。中医养生是以传统中医理论为指导，遵循阴阳五行、生、长、化、收、藏之变化规律，对人体进行科学调养，颐养生命，增强体质，预防疾病，保持生命健康活力，从而达到益寿延年的一种意识活动。中医养生主要有预防观、整体观、平衡观、辨证观，主要体现在未病先防、未老先养、天人相应、形神兼备，调整阴阳、补偏救弊，动静有常、和谐适度。体适应内外环境、保持阴阳平衡，从而达到延年益寿的目的，还要考虑季节环境的变化，采取不同的方法顺势而为。

中医养生保健的理念有三点：第一是未病先防；第二是既病防变，扶助正气、驱除邪气；第三是预后防复发。

另外，还要注重养心，保持良好的心态。

一、首先我们来了解一下，什么是颈动脉斑块：

动脉斑块的形成是一个复杂漫长的过程：血液长年在血管里流动，血液里的部分脂质成分缓慢地沉积在血管壁上，使管腔变细，就好像我们的水壶一样，里面沉积了大量的水垢，倒水就不方便了。血管也一样，那些逐渐沉积到血管壁上的“水垢”——就是我们说的“血管斑块”。

对于大多数人来说，斑块伴随着年龄增长而逐渐加重，这个很正常。

二、颈动脉斑块的危害

如果有三高的患者，或者生活方式及饮食习惯上不注意，就算年纪轻轻，斑块依然会加速生长的，让血管壁变硬、变厚（动脉硬化），血管越来越狭窄，甚至堵死闭塞！

颈动脉作为大脑供血的主要血管之一，负责将营养和氧气输送给大脑的主干动脉。

大脑是一个对血供要求非常高的器官，而颈动脉又因为分岔，比较容易遭遇斑块造成狭窄或堵塞，导致大脑的血液供应减少。

不但会引起一过性脑缺血，甚至因为一些不稳定的斑块，经常会有一些碎屑脱落，在血流的冲击下，就可能会脱离血管，形成血栓，造成脑梗塞（即缺血性脑卒中，临床上遇到的中风，大约80%都是这种）。

三、我们要怎么办呢防胜于治！

筛查出颈动脉是否有易损斑块，斑块是否造成颈动脉狭窄，并采用干预性治疗，正是提前预防脑中风的关键！

专家特别建议：

超过40岁，有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、长期吸烟喝酒、有心血管疾病家族史、不稳定心绞痛的人，特别容易长斑块，尽快去医院做个简单的超声检查（血管超声、颈动脉超声）或者冠状动脉造影检查，防患于未然。

   一旦发现有颈动脉斑块，最初2年内每半年复查一次，观察斑块有没有增大、是不是稳定，如果斑块2年内保持不变，可改为1年复查一次。

有网友在网上平台咨询：病人确诊晚期肺癌，肺穿刺病理是小细胞肺癌，但有腺癌成分，是否可以靶向治疗？

肺癌中恶性程度最高的是小细胞肺癌（SCLC），占了 15%~20%。而在小细胞肺癌中有部分是小细胞肺癌与非小细胞肺癌（NSCLC）成分相混合的，称为复合型小细胞肺癌。其中的非小细胞肺癌成分可以为鳞癌、腺癌、大细胞神经内分泌癌、梭形细胞癌、巨细胞癌等等，以混合鳞癌最常见，混合成分可以是一种或多种。复合型小细胞肺癌总的发生率(活检+手术)占小细胞肺癌的2%-24%。在小细胞肺癌的术后病理诊断中，复合型小细胞肺癌为12%~28%，而细胞学或组织活检标本中仅为8.6%，这是由于支气管镜和肺穿刺所取标本太少，导致复合型小细胞肺癌诊断率不高。可见标本采集数量和完整性对于发病率不高的复合型小细胞肺癌的诊断十分重要。

复合型小细胞肺癌临床特点与纯小细胞肺癌相似，常见于中老年伴有长期吸烟史的男性，男性约占发病总人数的 70%，中位发病年龄60岁，中央型肺癌约占80%，处于晚期约占80%。目前发现复合型小细胞肺癌与鳞癌有更为紧密的组织联系和起源关系，且两者均来源于鳞状上皮细胞基底细胞层，发生部位一致，多表现为中央型团块病灶，且合并纵隔、肺门多组淋巴结肿大，肿大淋巴结可压迫纵隔内动脉、静脉、食管、肺组织及周围组织等重要器官，造成上腔静脉阻塞、食管受压及肺不张等表现，少部分患者的肺部病灶呈孤立结节或浸润性改变，亦可合并有胸腔积液和心包积液。

2014年美国NCCN推荐把复合型小细胞肺癌列入小细胞肺癌的分支中，在治疗复合型小细胞肺癌方面无明确及统一的治疗方案，目前的各大指南都将复合型小细胞肺癌归为小细胞肺癌的范畴，采用相同的治疗模式。

1.对于早期(T1-2N0M0)的复合型小细胞肺癌主要治疗为手术联合放、化疗，术后辅助化疗及放疗患者在生存率上获益。

2.对于高于T1-2N0的患者主要治疗方式为化疗+放疗，标准化疗方案为EP（依托泊苷+顺铂）及EC（依托泊苷+卡铂）。效果较好的患者可考虑预防性脑部放疗。

3.广泛期患者首选联合化疗，体力状况较差的患者选择最佳支持治疗。由于混杂了非小细胞肺癌的成分，复合型小细胞肺癌化疗敏感性低于纯小细胞肺癌，有效率在50%左右。

回到文章开头的问题，对于混杂有腺癌成分的小细胞肺癌能否考虑靶向治疗，首先必须先进行基因检测。有报道显示，EGFR突变在纯小细胞肺癌中发生率是4%，而在复合型小细胞肺癌中，可达到15%～20%，一般发生在无吸烟史且混合腺癌成分的患者中。对这类患者靶向治疗可能能够获益，但目前无大样本的临床试验支持。如果病人体质弱，拒绝化疗，在有敏感基因突变的前提，可以使用相对应的靶向治疗。如果没有敏感基因突变，也可以考虑抗血管生成靶向药安罗替尼，但使用期间需密切关注出血风险。