简称:
根尖周炎的病因有细菌感染、物理因素、肿瘤因素、化学因素、医源性因素及免疫因素。本病好发于日常不注意口腔卫生者、有牙髓病史者、妊娠女性、患有糖尿病、白血病、艾滋病及营养不良人群。
一、根尖周炎的主要病因
细菌感染:细菌感染是根尖周炎最常见的原因,而且最常见的感染多来自于牙髓病,其次是牙周炎症通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发。
物理因素:物理因素包括急性牙外伤和慢性咬合创伤,如牙遭受外力打击、碰撞等以及咬砂子、核桃、瓶盖儿等硬物。前者可引起根尖血管的挫伤或断裂及根尖周组织的损伤;后者由于先天牙列不齐、各种原因所致牙不均匀磨耗、充填体或修复体过高等原因,影响牙髓血液循环,导致牙髓病变,进而引起根尖周组织损伤。
肿瘤因素:波及根尖周炎的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。
化学因素:常因在牙髓炎和根尖周病的治疗过程中,药物使用不当造成。年轻恒牙根尖孔粗大或乳牙根尖部已发生吸收的患牙,如行根管封药,更易造成根尖周组织的化学性炎症。
医源性因素:根管封药过量、根管器械及根充材料穿出根尖、正畸用力不当、快速分离牙及拔牙不慎损伤邻牙等,均可能引起根尖周损伤。
免疫因素:根管内的抗原物质,如细菌及其毒素、感染变性的牙髓组织、牙髓治疗所使用的药物中的半抗原物质与体内蛋白结合形成抗原,通过根尖孔进人根尖周组织,产生变态反应。
二、哪些人群好发根尖周炎?
日常不注意口腔卫生者,容易引起细菌感染。有牙髓病史者发生龋病没有及时填充,龋病发展到牙髓炎也未及时治疗,更易导致细菌感染。部分女性怀孕前就有龋齿,但由于神经坏死,就没有疼痛症状,怀孕后随着生理改变,加上女性多喜欢吃甜食,可能突发急性牙周炎。糖尿病患者长期血糖控制不佳时,血液和口腔黏膜内糖分增加,糖是病菌滋生的培养基。再加上糖尿病引发的糖脂代谢紊乱可使糖尿病患者体内的免疫机能下降,唾液分泌量减少,可导致寄生在口腔中的细菌大量繁殖而致根尖周炎。白血病患者由于骨髓中产生了过多的异常白细胞,骨髓无法正常发挥造血功能,患者就容易出血或淤血,感染的几率就增加。艾滋病患者由于机体免疫力下降,更容易引起口腔的细菌感染。营养不良者可出现免疫系统的紊乱,容易引起口腔感染。
20世纪90年代末以来,可切除性局部晚期直肠腺癌(LARC)的综合治疗已成为常规策略,成功延长了患者生存期。近年来,一刀切的治疗策略受到挑战,与此同时,对新辅助治疗与肿瘤长期预后相关性的认识提高,个体化治疗发挥着越来越重要的作用。过去十年来治疗方法迅速发展,使得临床II期(T3-T4, N0)和III期(Tany, N1-N2)直肠癌的治疗有了多种选择。当前的前瞻性试验聚焦研究疾病复发和远处转移的主要治疗策略,此外,直肠器官保留是一个有前景和越来越重要的研究重点。
辅助化疗
辅助化疗(ACT)仍然是指南推荐的LARC综合治疗中的一种方法,预期目标是根除微转移性疾病。然而,对所有新辅助放化疗和TME(直肠系膜全切除)术后的临床II期和III期直肠癌患者采用ACT,支持这一建议的数据仍有限,因此 常规应用ACT仍存在争议。
事实上,ACT用于LARC患者,很大程度上是根据结肠癌大型试验的获益外推的,这些试验评估了5-氟尿嘧啶(5-FU)和奥沙利铂在淋巴结阳性结肠癌中的作用。也有一些随机试验评估了ACT在直肠癌患者中的作用,然而,大多数试验都有显著局限性,例如放疗和化疗方案存在差异以及对预定治疗策略的依从性不佳。这些试验显示,与观察组相比,新辅助放化疗后接受ACT的患者,并未显示生存获益或无病生存期(DFS)的改善。
ADORE试验根据病理学将接受过新辅助放化疗的高危患者(ypT3-ypT4或ypN阳性)随机分配接受5-FU+亚叶酸钙或叶酸、氟尿嘧啶+奥沙利铂(FOLFOX)辅助治疗4个月。FOLFOX组的6年DFS得到改善(68% vs 57%),然而,这一获益仅在III期患者中明显,II期患者不明显。尽管DFS有所改善,但6年OS(总生存率)并无差异(78% vs 76%),提示 只有某些亚组患者可能受益于以奥沙利铂为基础的ACT辅助疗法。
进行放化疗和TME之后,是否应该对所有患者或特定患者给予ACT仍是一个争论话题。除此以外, 化疗的最佳持续时间也不清楚。常见的策略是,2个月的5-FU为基础的化疗加放疗,之后进行4个月的FOLFOX辅助化疗,即累计6个月疗程的化疗。这一疗程是基于MOSAIC试验的结果,即6个月的FOLFOX方案可作为淋巴结阳性结肠癌的治疗标准。近期的IDEA协作研究中,探讨了结肠癌较短时间辅助治疗的策略,可能在未来几年会影响直肠癌化疗的持续时间。
在许多直肠癌试验中,一个重要但经常被忽视的问题是 ACT的耐受性和依从性差。在EORTC 22921试验中,57%的患者没有接受或未完成预期的ACT疗程。其他研究报告,只有61%的患者接受了术后化疗。
新辅助化疗
理论上讲,新辅助 INCT(诱导化疗)具有许多优势,目前已被NCCN指南所接受。手术之前早期应用细胞毒化疗有可能消除肿瘤的隐匿性微转移。对化疗的反应也可以帮助定义预后良好或不良的患者组,并预测对放疗的反应。除了这些理论上的考虑,也有研究显示,INCT肿瘤缩小和降期的作用可增加pCR率,有可能扩大适合直肠器官保留的患者比例。
在放(化)疗后、手术前进行 巩固化疗(CCT)可能导致局部受损但同时也可能会改善患者生存,患者对细胞毒性化疗的敏感性增加,从而防止肿瘤复发并改善预后。与INCT相似,CCT也可增加cCR和pCR率,但与DFS和OS改善的直接相关性尚不确定。
OPRA试验直接比较了INCT和CCT,结果显示CCT组的三年直肠器官保留率更高(58%vs 43%;P = 0.01)。但是,INCT和CCT组的3年DFS和无转移生存率无差异,3年DFS率分别为78%和77%,3年远处无转移生存率分别为81%和83%。2019年发表的CAO/ARO/AIO-12试验比较了INCT与CCT,显示CCT组的pCR数值更高(25% vs 17%)。 在新辅助治疗中添加化疗是否会改善OS尚无定论,需要更长的随访时间;但很明显,pCR率增加了,而且可为相当多的LARC患者提供器官保留的可能性。
新辅助放射治疗
早期的随机试验显示出术后放化疗对OS、DFS和局部控制的益处,随后一项德国试验奠定了50.4Gy(25-28分割)术前放化疗可用于LARC。尽管高质量的直肠MRI已得到广泛应用,但仍有一些患者可能会过度分期从而接受了不必要的新辅助放化疗。ESMO指南推荐早期风险和中等风险的直肠癌患者最好仅进行直肠切除来治疗,避免骨盆放疗的毒性。
最佳放疗方案仍有很多争论。尽管长程CRT是常用策略,但 术前短程放疗(SRT)也是一种有效的替代方法,无需同时进行化疗。采用非最佳直肠手术(即未采用TME)的一项研究中,SRT改善了肿瘤学结局,后来在TME手术的随机试验中也得到证实,这项开创性的荷兰试验显示,与单纯手术相比,加上SRT的局部复发风险降低了50%;两组间的OS无明显差异。
一项荟萃分析比较了SRT和CRT治疗II期和III期直肠癌的疗效,5年DFS或OS无差异,但相比SRT组,CRT组的局部复发率降低。从现有证据看来,尽管首选的新辅助放疗方法尚不完全清楚,但与CRT相比,SRT成本更低,对患者更友好,并且3级和4级急性毒性发生率较低,因此可以提高依从性。
外科手术的时机
即使新辅助治疗取得较大进展,但要想治愈不可避免需要手术切除。不完整的TME将导致直肠系膜组织残留,存在潜在疾病,从而导致盆腔局部复发。关于手术时机, TME通常被推荐在SRT的1周内或放化疗后6-8周内进行。GRECCAR6试验报道,与7周间隔相比,放化疗后11周间隔与更高的术后并发症相关。但其他大型研究没有显示出时间间隔与手术并发症的关系,因此,延长时间间隔也许是可以接受的。
参考文献:
CA Cancer J Clin. 2021 Feb 16. doi: 10.3322/caac.21661.
京东健康互联网医院医学中心
作者:毛息花,肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。
爬楼梯:不靠谱,不建议
到了预产期还不生的话,不少准妈妈会比较着急,会去尝试各种方法来促进产程的启动,其中爬楼梯是推荐率最高的。
其实,爬楼梯和其他运动方式一样,可能会让你发动以后生得比较顺利,比较快,但是无法帮助你早点发动宫缩。人类分娩的动因比较复杂,不是爬楼梯就能启动的。
你能自己决定什么时候怀孕,但是什么时候生不是你能左右得了的,这要看小祖宗的心情,TA想啥时候来就啥时候来。
不主张孕末期爬楼梯的原因是怕出现意外跌倒的事件,因为孕妇容易发生一过性的低血压和低血糖,上下楼梯太多容易发生意外。
近年来,越来越多的研究表明,吃坚果有助于降低心脏方面的疾病,尤其是吃树生坚果对心脏有着重要的保护意义。在新英格兰医学杂志中,更是将坚果和种子类食物吃得过少,列为了心血管疾病的十二大元凶之一,认为坚果吃的少对身体的危害甚至高于高胆固醇血症。
坚果的营养价值
坚果是除了植物油之外含有油脂最为丰富的植物类食物,虽然坚果所含的总油脂量很高,但其脂肪组成却没有害处,几乎其总脂肪的一般都为不饱和脂肪,包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸,而饱和脂肪酸的含量却很低,仅占4%-16%左右。坚果中还含有一定量的植物固醇,以及丰富的优质蛋白以及精氨酸。此外,坚果还是一类含有丰富膳食纤维的食物,每28g坚果就可以为人体提供每日膳食纤维总需要量的5%-10%。坚果中的微量元素也十分丰富,如坚果中不但含有丰富的叶酸、维生素E,它还是高钙镁钾、低钠食物。这种营养构成对人体无疑是非常有益的。
坚果与心血管疾病
相关研究显示,每日吃适量坚果(该量一般被定为28g)可以有效降低人体内的胆固醇含量及血脂的浓度,有利于改善人体血脂的异常。在坚果与心血管疾病的关系研究中,学者对一个包括英国和美国居民在内的6个队列的研究显示,每天摄入28g坚果的人与几乎不吃坚果的人相比,心血管疾病的发病风险降低了28%;而在对包括美国和巴西人群在内的9个队列的另一个研究中则发现,每天坚持吃28g坚果的人比每天几乎不吃坚果的人,心血管疾病的发病风险降低了30%。
此外,在哈佛大学公共卫生学院营养学系的研究者做的研究中发现,每周坚持吃5次树生坚果的人,与每周吃树生坚果不到1次的人相比,其脑血管疾病的患病风险降低了17%,冠心病的患病风险降低了20%,而因脑血管疾病死亡的风险降低了34%,全因死亡的风险则降低了31%。
坚果与其他疾病
除了心脏方面的疾病外,坚持每天吃28g树坚果,每周吃至少5次,对于降低全因死亡率、预防糖尿病人罹患心血管方面的并发症、降低糖尿病患者心血管疾病死亡率、以及降低女性结肠癌的发病风险都有着积极的促进作用。很多人都担心坚果的油脂含量太高,所以多吃会发胖,但实际上,只要严格控制每日饮食总热量的摄入,每天吃28g的树生坚果并不会让人发胖。另外,与树生坚果相比,种子类坚果如花生的摄入,虽然可明显降低全死因死亡率,但其他方面对人体的好处却均不如树生坚果显著,这大概与其所含的营养成分低于树生坚果有关。
患者朋友们大家好,很高兴我们又见面了。今天我们一起来学习的科普知识,是有关肝功能检查的相关内容。肝功能检查是反应患者肝功能状态非常灵敏且重要的指标。对于肝功能指标异常的患者,需要积极的护肝治疗,常可取得较好的治疗效果,那么肝功能检查都有哪些项目呢,下面我们一起来学习一下。
肝功能指标检查主要有以下几点:
1.转氨酶的指标,包括谷丙转氨酶和谷草转氨酶。这两个指标可以反映肝细胞是否健康,有无明显受损的症状。若转氨酶的指标超过正常值的三倍以上,提示肝功能损伤严重,需要联合应用护肝的药物进行积极治疗。
2.胆红素指标包括总胆红素,直接胆红素和间接胆红素。胆红素指标升高常提示胆汁反映入血,有可能出现了梗阻性黄疸的表现。患者和完善肝胆彩超和磁共振检查明确有无胆囊结石胆管结石。必要时可行手术去除结石,解除梗阻。
3.白蛋白的指标,包括总白蛋白,前白蛋白,白蛋白。白蛋白的指标反映患者的营养状况,若白蛋白指标明显降低,提示患者营养不良,需要补充白蛋白,以免引起腹腔积液等严重的并发症。
以上就是本次话题的相关内容,患者朋友们,你若还有其他的疑问可以在屏幕下方给我留言,或者关注我给我发私信,我会尽快的回复大家,我们随时交流。
胆囊息肉是临床上比较常见的一种疾病。胆囊息肉早期仅有少部分患者会有右上腹疼痛不适,恶心呕吐的症状。大部分患者常没有明显的临床表现,正是由于胆囊息肉其病隐匿不容易发现。若没有常规进行体检,大部分患者不知道自身患有胆囊息肉的疾病。那么胆囊息肉患者应该如何检查才好呢?下面我们大家一起来学习一下。
临床上对于胆囊疾病的检查首选彩超,彩超检查其无创伤,简便快捷,能够随时发报告不需要等待较长的时间,且诊断胆囊息肉的准确率可达到95%以上。胆囊息肉在彩超的影像下可表现为强回声,后无声影,体位改变时不可移动。彩超检查时一定要空腹,这样更有利于提高诊断的准确率。
磁共振检查对于胆囊息肉的检出率也比较高,磁共振中的水成像可清晰地显示胆囊壁黏膜的光滑程度,是否伴有息肉,息肉具体的位置。另外磁共振可显示胆胰管成像的形态,对于诊断胆管内的疾病具有更加明显的优势。
腹部CT检查往往对于体积较大的胆囊息肉或伴有胆囊壁明显增厚时,具有一定的优势。但对于体积较小的胆囊息肉,临床上一般不选择CT作为检查胆囊息肉的首选。
另外,胆囊造影对于诊断胆囊息肉也具有一定的效果。但是胆囊造影具有一定的创伤,甚至会引起腹膜炎或胆汁漏,临床上也不作为诊断的首选。
一个同事确诊肾癌,做完手术一个月就回到了工作岗位。问他为何要这么拼呢,不能多休息一段时间吗?他说自己用达芬奇机器人手术的,恢复很快,而且花钱太多,需要好好工作努力赚钱。
达芬奇,指的不是文艺复兴时期的画家,也不是电影达芬奇密码,更不是达芬奇软件,而是现在临床使用逐渐增多的机器人手术平台。这种机器人并不是我们想象中的“人模人样”的机器人的模样,而是由三条机器胳臂和外科医生控制台组成,可以提供高清3D图像并执行精密操作。达芬奇机器人设计的理念是通过使用微创的方法,实施复杂的外科手术。通俗的讲,达芬奇机器人就是高级的胸腹腔镜系统。曾经在知乎上看过一篇文章,讲述达芬奇手术机器人的发展历程,可谓一波三折。它最初来源于麻省理工学院的核心技术,后来以厂商、医院、学术机构几方共同努力历经十余年才开发而成,并于2000年获FDA批准用于临床。在此,不得不感叹美国研发团队的锲而不舍和创新精神。
达芬奇机器人的优势在哪里?
最主要的优势在于精确,手术机器人的核心处理器以及图像处设备对手术视野具有10倍以上的放大倍数,手术视野看得非常清晰,而且呈现三维视野,从而提升了手术精确度,非常有利于精细解剖、复杂的手术的操作。达芬奇手术机器人的器械拥有可转腕的关节,在缝合、吻合、出血控制等方面都更有优势,从而提高了手术医生的操作能力。另外,它还突破了人手的极限,人手有一定的旋转空间,在狭小空间操作比较局限,而机械性的手臂可以在手术空间内进行360度的旋转,具有7个自由度,可以完成各种挪动、摆动、紧握等精细动作,比人手臂更稳定,不会出现手抖的现象。对患者来说,使用达芬奇机器人微创手术切口小,出血量少,恢复起来也更快。
达芬奇机器人有没有弊端呢?
因为手术者是利用机器人的机械前臂进行操作,双手不会直接接触到手术的部位,这样就无法判断组织的质地、弹性等。另外系统操作相对复杂,医生与系统的配合需要长时间的磨合。医生护士需要培训后持证上岗,有资质才能进行机器人手术。
此外,由于设备成本非常高,据传一套第四代达芬奇手术机器人售价为每套350万美元。如此高价的设备下手术,手术费必然是很高的,光手术费就要5万多。
目前,达芬奇机器人主要被应用在泌尿外科、普外科、妇科、胸外科、头颈外科以及心脏手术中。其中在泌尿外科中使用率是最高的,也已成为早期前列腺癌根治术的金标准”。
既然如此精准,肺结节手术能用达芬奇机器人吗?
当然是可以的,对于经济条件好、结节位置比较特殊,想更好的保留肺功能的病人可以选择达芬奇机器人手术。但实际上,现在胸腔镜下的微创手术技术已经非常成熟,也完全可以做到准确切除、创伤小、恢复快。目前国内具有达芬奇机器人的医院并不多,都集中在一线城市,出现人等机器的现象比较严重。所以,相对简单的肺结节手术普通胸腔镜就可以胜任了。
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