盆腔炎分为慢性盆腔炎和急性盆腔炎。

   急性盆腔炎，一般有发热、腹痛、白带增多等急性炎症表现，诊断起来比较容易，可以用抗生素治疗。

     慢性盆腔炎，或者附件炎，治疗起来比较麻烦。

    目前来说，没有一种特异的方法来诊断盆腔炎、附件炎，医生妇科检查时按压局部有压痛，就可以诊断盆腔炎了。检查超声时，有时候会发现有输卵管、卵巢的积液，可能提示有慢性炎症的表现，但是超声上的发现，未必是有症状的，没有症状也就不需要特殊的处理，除非是有生育的要求。

     通过问诊，盆腔炎往往会合并腹部下坠的症状。结合查体的情况，如果局部有压痛，才会考虑盆腔炎的诊断。当然在诊断上，也有些患者有子宫内膜异位症，甚至是临近脏器肠道和泌尿系的问题，也会造成混淆。

     治疗上，慢性盆腔炎，用抗生素治疗效果不良，可以中医配合理疗的方式来治疗，一般是需要持续1-2周的时间，通过一些物理的方法来干预。

    多发性脑梗塞与痴呆是完全两种不同的概念，前者如果造成广泛性的皮层缺血性病灶，或者累及认知功能的关键部位，如丘脑、额叶、边缘系统、颞叶内侧，则有可能造成血管性痴呆。但后者的临床概念更为广泛，除了血管性痴呆外，还包括阿尔茨海默病，额颞叶痴呆，路易体痴呆，桥本脑病、克雅病等痴呆类型。因此，万万不能将多发性脑梗塞与痴呆混为一谈，这对于疾病的治疗尤为关键。

    多发性脑梗塞后出现可疑认知功能障碍的患者，应及时就诊神经内科，医师根据临床经验结合颅脑影像学判断， 结合认知功能量表的检测, 初步明确是否存在血管性痴呆。如确诊，患者除了做好脑血管病二级预防，如抗血小板聚集，降血脂, 降血压，降血糖外, 还需要服用抗胆碱酯酶药物（如多奈哌齐，石杉碱甲，卡巴拉汀，美金刚等）改善脑功能，同时配合认知功能的康复训练。

    多发性脑梗塞后出现血管性痴呆的患者家属不应过度悲观，应积极面对病情，做好对患者的看护工作。首先应保证患者日常食物的足量供应，督促其进食，如患者存在吞咽障碍，需注意避免出现呛咳导致误吸，诱发吸入性肺炎。多吃富含纤维素的蔬菜，如金针菇、西兰花、芹菜等，保持大便通畅，督促其服药，不可自行停药减药，以免影响疗效，导致病情恶化。注意休息，避免过度劳累，每晚督促其定时上床睡觉，保证夜间睡眠质量。

TWILIGHT研究的一项新分析表明，在参与研究的皮下冠状动脉介入（PCI）的高危人群中，早期停用阿司匹林并继续服用替格瑞洛单药治疗的益处在女性和男性中是相似的。

但是，在分析中有一些有趣的观察结果表明，这种策略对女性可能有额外的获益。

"这些数据支持在女性和男性中使用替格瑞洛单一疗法，重要的是表明，因为女性的出血率较高，女性出血的绝对风险降低更多，"纽约市西奈山伊坎医学院泽纳和迈克尔·维纳心血管研究所的资深作者罗克萨娜·梅兰（Roxana Mehran）说。

Mehran补充说:“这些数据也支持对女性进行前瞻性的双重抗血小板治疗降级研究的必要性。”

TWILIGHT研究的主要结果表明，在短时间的双重抗血小板治疗后，与持续的双抗治疗相比，替格瑞洛单药治疗策略可减少PCI术后出血或缺血事件高危患者的出血，但不增加缺血事件。

这项新的基于性别的分析由医学博士Birgit Vogel于5月15日在美国心脏病学院(ACC) 2021年线上科学会议上提出。该研究也发表在JAMA心脏病学网站上，与ACC的报告一致。

同样来自维纳心血管研究所的Vogel解释说，鉴于女性PCI术后出血风险高于男性，目前的分析是为了调查TWILIGHT研究的结果是否因性别而异。

“目前的分析表明，虽然女性的出血风险确实高于男性，但调整基线特征后，出血风险不再显著；缺血事件在两性之间是相似的，”她报告说。

她补充说："结果显示，在经过3个月的双重抗血小板治疗后，在男性和女性中，停用阿司匹林而继续使用替格瑞洛与出血减少和缺血性获益均有关。”

TWILIGHT试验随机化了7119名有缺血性或出血事件高风险的患者，他们至少成功地接受了一个药物洗脱支架进行PCI治疗，并完成了为期3个月的阿司匹林或安慰剂的双重抗血小板治疗，再加12个月的开标签替格瑞洛治疗。

主要结果显示，1年内BARC 2、3或5出血的主要终点在替格瑞洛单药治疗中几乎减半，发生率为4%，而替格瑞洛/阿司匹林组为7.1%(风险比[HR]，0.56)。两组的缺血事件相似。目前的分析集中在这些影响是否因性别而异。

Vogel指出，女性占研究人口的23.9%，年龄比男性大，更有可能患糖尿病、慢性肾病、贫血和高血压，而男性则更有可能是正在吸烟者。男性有冠心病病史比例更多，而女性有ACS的 PCI指征可能性更大。

未经调整的结果显示，1年barc2、3、5出血发生率女性(6.8%)高于男性(5.2%)，HR为1.32 (95% CI, 1.06 - 1.64)。但在调整基线特征后，这变得不显著(HR, 1.20; 95% CI, 0.95 - 1.52)。

Vogel指出，最严重的出血类型（BARC 3和5）在调整基线特征后并没有明显减弱，HR从1.57降低到1.49。。

死亡/中风或心肌梗死的缺血终点在男性（4.0%）和女性（3.5%）中相似，并且在调整基线特征后没有变化。

在两个治疗组中，BARC 2、3或5出血在男性和女性的蒂卡格雷单一疗法中都得到了类似的程度的减少。这一终点从接受双反板治疗的妇女的8.6%下降到仅接受蒂卡格雷勒治疗的妇女的5.0%（经调整的人力资源，0.62），男子从6.6%下降到3.7%（调整后的人力资源，0.57）。但她指出，女性出血的绝对风险降低幅度更大（3.6%）与男性（2.9%）。

Vogel 评论道："如果我们在出血方面有相对的风险降低，而阿司匹林的早期戒断在两性之间是相似的，但女性出血的风险总体较高，那么绝对风险就会降低得更大。

死亡/MI/中风的主要缺血终点在蒂卡格雷勒组与男性（调整后的人力资源，1.06）或女性的双反板组（调整后的HR，1.04）中没有增加。

 妇女死亡率的进一步降低？

然而，Vogel报告说，与男性相比，女性使用替格瑞洛单药治疗更能降低全因死亡率。

“我们发现治疗效果和性别对全因死亡率(一个预先确定的终点)有显著的相互作用，与双重抗血小板治疗相比，接受替格瑞洛单药治疗的女性患者的死亡率显著降低，但男性患者的情况并非如此。

然而，她补充说，这一观察是基于少数事件，不应该被认为是明确的。

Vogel指出，该研究的分析存在局限性，不能显示男性和女性之间的差异，而且该结果仅适用于PCI术后出血高危人群。

纽约西奈山伊坎医学院的医学副教授，Jacqueline Tamis-Holland医学博士在ACC会议上评论了这项研究，称报告“非常有趣”。

她说：“我们知道，众所周知，女性的出血风险高于男性，但这项特别的研究并没有显示出在调整其他混杂变量后出血风险的差异。”

她补充说:“事实上，人们会认为，旨在减少出血的治疗的相对好处将更有利于女性，但这项分析并没有显示出这一点。”

Vogel回答说，在对基线特征进行调整后，女性与男性中最严重出血类型(BARC 3和5)的HR仅得到最小程度的降低，她说:“这仍然让我们认为，还有其他重要因素可能会导致女性出血风险增加，尤其是更严重类型的出血。”

她指出，虽然男女的出血风险有类似的降低，但对女性的潜在死亡率有益。“问题是，这种死亡率受益是否是因为女性的出血减少可能比男性更多，而现实情况是，我们对此没有很多数据。”

Vogel补充说:“我们很清楚出血和死亡率之间的关系，但是性别对这方面的影响还没有得到很好的研究。”这值得进一步研究，以便为女性制定减少出血的策略，因为这是一个非常重要的问题。

[1] Sue Hughes. Early Aspirin Withdrawal After PCI: More Benefit for Women? - Medscape - May 20, 2021.

[2] Vogel B, Baber U, Cohen DJ, et al. Sex Differences Among Patients With High Risk Receiving Ticagrelor With or Without Aspirin After Percutaneous Coronary Intervention: A Subgroup Analysis of the TWILIGHT Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online May 15, 2021.

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作者介绍：安迪，硕士，秦皇岛市第一医院临床药师，研究方向为心血管疾病慢病管理，为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

如何发现老人患有空巢综合症？

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    丘脑梗塞如在发病后6小时内可以立即与溶栓治疗，24小时内如有指针还可以进行血管内介入取栓治疗，接下来的治疗以药物为主，包括抗血小板聚集，降血脂，控制脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病等），改善脑部血液循环并配合肢体功能康复训练。除此之外，丘脑梗塞患者常有偏身感觉异常以及意识障碍，可以予奥卡西平，加巴喷丁，普瑞巴林等药物对症处理，并密切注意神志变化。

    丘脑梗塞患者不必过度悲观，应乐观面对病情，积极配合医师的治疗方案，坚持早期进行床边康复训练，在治疗期间保证三餐食物的足量摄入，坚持低盐低脂饮食，戒烟限酒，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，注意休息，避免过度劳累，保证夜间睡眠质量。

糖尿病（diadetes mellitus，DM）是一种内分泌和代谢性疾病，90%以上患者为 2 型糖尿病（T2DM），主要是因为 胰岛素分泌不足，或 机体靶器官对胰岛素敏感性降低，表现为血糖升高，以及多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等症状，或伴有血脂异常等。除了胰岛素分泌异常外，还与遗传因素、血脂代谢异常、饮食习惯及生活习惯等密切相关。研究发现，95%的 T2DM并无典型的“三多一少”症状，60%患者在体检时发现血糖异常升高，但是临床症状却不明显，甚至毫无症状，被称为无症状 2 型糖尿病或糖尿病前期，针对这类患者，中医的“辨病-辨证”诊疗模式成为诊疗新路径。

T2DM 属于中医“消渴病”范畴，长期嗜食膏粱厚味、醇酒炙食，使形体肥胖，甘肥厚味蕴而为热，阻滞气机，发展为“消渴”，即临床期糖尿病。对于前期无症状糖尿病患者，中医命名为“脾瘅”，其病机特点为脾虚失运、谷精壅滞，病情进一步可发展为“消渴病”。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，此五气致之也，名曰脾瘅，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美多肥，肥者让人多热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”对于临床这种“无证可辨”、“未病状态”，《黄帝内经·素问》曰：“是故圣人不治己病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”中医“治未病”思想可以很好的应用其中，体质干预便是其中的一个有效方法，王琦院士根据中医学整体观念将中医体质分为九种，体质是受先天与后天影响，并非一成不变，具有可调节性，通过后天的调节达到机体平衡，从而实现未病先防的目的。

T2DM 患者体质分 布 特点

中华中医药学会 2009 年发布的《中医体质分类与判定》对 T2DM 进行体质分类，其中痰湿质、湿热质、阴虚质、气虚质、阳虚质、平和质是主要体质类型。临床调查发现，T2 DM 患者痰湿、阴虚和气虚质人数最多。

不 同 体质的治 则 方 药

痰湿质

一项探讨肥胖人痰湿体质与糖尿病的相关性的研究，发现在 370 例患者中，痰湿体质的发生率是 64. 94%，其中肥胖人痰湿体质的发生率为 98. 93%。如今社会生活中，人们生活方式、饮食习惯不合理，缺乏运动，过食肥甘厚味、生冷、饮酒，日久损伤脾胃，体内水液运化失司，酿生痰湿，流注脏腑，外溢肌肤，可见形体肥胖，形成痰湿体质，痰湿内蕴日久化热，热伤津液，形成阴虚燥热，可发为脾瘅。

临床中表现为：体形肥胖，腹部增大，面部油脂分泌旺盛，汗出而黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘厚腻之品，舌苔白厚腻，脉滑。调体法则：健脾化痰、理气化湿，用药可选麸炒苍术、佩兰、茯苓、泽泻、姜厚朴、陈皮、冬瓜皮、玉米须、白茅根、姜半夏、川牛膝、升麻、甘草等。

湿热质

王冰注曰：“瘅，谓湿热也。”提到了湿热在消渴发病中的影响。湿热体质的形成：内因主要为个人先天禀赋、湿热内蕴；外因主要表现为外部的气候变化、饮食结构的改变。诸多原因导致机体代谢缓慢，代谢废物在体内堆积，久则酿湿，湿热内蕴，使形体肥胖。王冰曰：“膏粱之人内多滞热，外湿内侵，中热相感放在阳旺之体，湿病多归于阳明，阳明为燥土，湿邪易从热化而发湿热。”

临床中表现为：体形肥胖，面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红、苔黄腻，脉滑数。调体法则：清热祛湿，葛根芩连汤为基本方加味，用药可选薏苡仁、滑石、葛根、黄连、黄芩 、栀子、泽泻、川木通、车前草、生地黄、淡竹叶、甘草等。

气虚质

该类患者以气虚、脏腑功能低下为主要特征的一种体质状态。气虚则气血津液输布无力，三焦气化失常，可致水湿内停，痰湿内生，日久可致脾气亏虚，水谷运化失常，水谷精微郁遏中焦，郁久化热，终可致脾瘅。然而，人体的精、气、血、津液之间是相互联系、相互转化的，气虚影响气血津液运行，易兼夹血瘀、痰浊，临床治疗中也应兼顾其它体质。

临床中表现为：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红、舌边有齿痕，脉弱。调体法则：健脾补气，以四君子汤为基础方，药物可选太子参、黄芪、麸炒白术、茯苓、枳壳、升麻、淡竹叶、甘草等。

阴虚质

随着病情进展，中焦运化失司日久影响其它脏腑，患者阴津亏虚、燥热偏盛，肾阴亏虚不能濡养五脏六腑，气化失常，亦可见湿热困阻。患者临床表现为：体形偏瘦，手足心热，多食易饥饿，口燥咽干，鼻干，喜冷饮，夜尿增多，大便干燥，舌红少津，脉细数。调体法则：滋阴清热，六味地黄丸为基础方，药物可选：枸杞子、女贞子、墨旱莲、生地黄、山萸肉 、牡丹皮、山药、北沙参、麦冬、泽泻、菊花等。

阳虚质

从中医学的整体观念与脏腑理论来说，疾病日久，伤及阴阳，阳气是安身立命之根本，脾肾阳虚，运化散精功能不良，则痰浊、水饮、湿毒、瘀血等有形之邪丛生，随气机升降出入，阻滞脏腑肢节脉络, 影响脏腑功能，因而变证百出。

临床表现为：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。调体法则：温阳补肾，金贵肾气丸或二仙汤为基础方，药物可选：附子、肉桂、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、干姜、枳壳、炙甘草等。

平和质

平和体质患者暂时未出现气血阴阳偏颇体质，临床中可见患者体形健壮，面色、 肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红、苔薄白，脉和缓有力。主要的调体法则：平调益气阴，药物可选：太子参、麦冬、麸炒白术、茯苓、枳壳、陈皮、淡竹叶、甘草。

体质干预手段多样，不仅仅是中药治疗，还有食膳、针灸、推拿、气功等等。

参考文献：“辨病辨体”诊疗模式论治“无症状”2 型糖尿病应用心得[J].中医杂志：1-4.

 

文章图片来源于网络，作品版权归原作者所有。

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作者介绍：吴迪，博士，中医内科学，科研创新项目“中医药防治慢性肠道病 IBS 的研究”，通过临床双盲双模拟RCT研究方案，探讨痛泻安肠方对肝郁脾虚腹泻型IBS。和胃降逆方对 NERD 大鼠 PAR-2/TRPV1 信号通路的影响”，从内脏高敏角度探讨和胃降逆方治疗 NERD 的可能机制

针对广泛期或复发性小细胞肺癌（SCLC）患者，免疫检查点抑制剂（ICI）已被批准用于一线和三线治疗，研究显示，一线治疗中化疗加阿特朱单抗可改善患者总生存（OS）。但是仍然有很多工作需要做，包括确定最佳的治疗策略和预测性生物标志物。近日，《Nature Reviews Clinical Oncology》上刊登了一篇综述，详细描述了小细胞肺癌免疫治疗临床疗效、生物标志物相关的最新证据，以及正在开展的临床研究情况。

图源：《Nat Rev Clin Oncol》官网

 

一线治疗

有几项III期试验探索了ICI+化疗用于小细胞肺癌一线治疗的有效性。一项III期RCT纳入了广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者，比较CTLA-4单克隆抗体伊匹单抗+依托泊苷+顺铂或卡铂与安慰剂+上述化疗药物的疗效。患者先接受两个周期的化疗，然后被随机分组接受两个周期的伊匹单抗（10 mg/kg）+化疗或安慰剂+化疗，然后再接受两个周期的伊匹单抗或安慰剂治疗。共954名患者接受治疗：伊匹单抗组478例，对照组476例。伊匹单抗相比安慰剂中位PFS有明显改善（4.6个月vs 4.4个月； P=0.016），但中位OS并没有显著改善（11.0个月vs 10.9个月；P = 0.38），两组的客观缓解率（ORR）也没有差异（两组均为62％）。

 

IMPower-133试验在ES-SCLC患者中评估了阿特珠单抗联合卡铂+依托泊苷的疗效。在这项安慰剂对照的III期RCT中，共招募了403位患者：化疗+阿特珠单抗组201例，化疗+安慰剂组202例。化疗+阿特珠单抗组的中位OS显著改善（12.3个月vs 10.3个月；P= 0.007），中位PFS也显著改善（5.2个月vs 4.3个月；P = 0.02）。FDA基于此试验批准了阿特朱单抗联合卡铂和依托泊苷用于ES-SCLC患者的一线治疗。

 

2019年9月，CASPIAN试验报道了抗PD-L1抗体德瓦鲁单抗+依托泊苷+顺铂或卡铂在未经治疗的ES-SCLC35患者中的疗效。在这项开放标签、随机、III期试验中，有268例患者接受了德瓦鲁单抗+化疗，269例患者仅接受化疗。与IMPower-133试验的结果类似，与单纯化疗相比，德瓦鲁单抗组中位OS显著改善（13.0个月vs 10.3个月；P = 0.0047）。而且德瓦鲁单抗组的ORR也有所改善（79.5％vs 70.3％）。

 

一线单药或联合用药维持治疗

针对ES-SCLC患者进行的一项单臂II期研究，评估了ES-SCLC患者在接受含铂药物和依托泊苷诱导治疗后使用派姆单抗单药维持治疗的疗效，该研究纳入了45例在4-6个周期化疗后无疾病进展的患者。患者在化疗完成后的8周内开始派姆单抗维持治疗，开始中位时间为5周。从结果看来，PFS结局令人失望，中位数为1.4个月，一年PFS为13％；中位OS为9.6个月，1年OS为37％。

 

还有研究评估了SCLC患者中抗PD-1或PD-L1联合伊匹单抗的维持治疗疗效。在CheckMate-451试验中，研究人员评估了诱导化疗后使用纳武单抗+伊匹单抗（n = 279）和纳武单抗单药（n = 280）维持治疗的疗效，对照组在维持期仅使用安慰剂（n = 275）。结果显示，不管是接受免疫疗法联合维持治疗，但是纳武单抗单药维持治疗，相比安慰剂，中位OS均无显著改善（中位OS：9.2个月 和10.4个月vs 9.6个月），PFS的改善也无统计学意义（中位PFS：1.7个月和1.9个月vs 1.4个月；P = 0.72和P = 0.67）。

 

但上述研究的亚组分析显示，完成化疗后5周内接受纳武单抗维持治疗的患者，OS可显著改善，该结果可能反映了纳武单抗用机制的差异或存在选择偏倚的可能。总体来说，该III期RCT的阴性结果以及免疫疗法+化疗在一线治疗中的成功，已取代了ES-SCLC患者化疗后使用免疫治疗单药维持治疗的策略。

 

二线或更后续的单药治疗

对于晚期SCLC患者（无论PD-L1状态如何），纳武单抗或派姆单抗已获FDA批准作为其三线治疗或后续的治疗策略。FDA根据CheckMate-032试验的数据批准了纳武单抗，该试验评估了铂类治疗后疾病进展患者，纳武单抗单药疗法对比纳武单抗+伊匹单抗的疗效。在纳武单抗单药治疗的98名患者中，41％接受了二线治疗，56％接受了三线或四线治疗。接受纳武单抗单药治疗的患者的ORR为10％，中位PFS为1.4个月，1年PFS为11％；中位OS为4.4个月，1年OS为33％。

 

FDA批准派姆单抗是基于KEYNOTE-028和KEYNOTE-158试验。在KEYNOTE-028试验中，24例复发性SCLC患者中，二线治疗中接受派姆单抗占比为12.5%，三线治疗中占比50％，ORR为33％，中位PFS为1.9个月，一年PFS为23.8％；中位OS为9.7个月，一年OS为37.7％。

 

总结来讲，复发性SCLC患者二线治疗的RCT中，与标准化疗相比，纳武单抗和阿特朱单抗单药均未能改善OS。FDA所批准的纳武单抗或派姆单抗单药治疗，仅在三线或以后治疗中可使用。随着化疗联合阿特朱单抗用于一线治疗的批准，单一免疫疗法不太可能成为广泛的治疗策略。

 

二线或更后续的联合治疗

CheckMate-032试验中，评估了纳武单抗+伊匹单抗在复发性SCLC患者二线治疗中的疗效。初始为非随机试验，包含纳武单抗+伊匹单抗两种不同剂量组合：纳武单抗1mg/kg + 伊匹单抗3mg/kg；纳武单抗3 mg/kg + 伊匹单抗1mg/kg。治疗共4个周期，随后接受纳武单抗单药治疗直至疾病进展。61例纳武单抗1mg/kg+伊匹单抗3mg/kg的复发性SCLC患者中，ORR为23％，中位PFS为2.6个月，中位OS为7.7个月。53例纳武单抗3 mg/kg+伊匹单抗1mg/kg的SCLC复发患者中，ORR为19％，中位PFS为1.4个月，中位OS为6个月。

 

在铂敏感的患者和仅接受过一线疗法的患者，观察到了更高的缓解率。无论PD-L1表达状态如何，都可以观察到缓解。纳武单抗1mg/kg+伊匹单抗3mg/kg中观察到的结果更有希望，此用药组合还在CheckMate-032的后续随机试验中进行研究，并将这些患者的结果与纳武单抗单药治疗的患者进行比较。

 

总结

基于IMPower133试验，FDA批准了阿特朱单抗联合化疗用于ES-SCLC患者的一线治疗；基于CheckMate 032、KEYNOTE-028和KEYNOTE-158的数据，批准了免疫治疗用于复发性SCLC的三线及后续治疗。一线治疗的批准是基于RCT显示与单独接受化疗相比，生存有获益；三线治疗的批准基于缓解率有获益。根据CheckMate 032、CheckMate 331和NCCN指南的建议，对于铂耐药的复发性SCLC患者，若一线治疗中未接受过免疫治疗，可考虑二线治疗使用免疫疗法，因为有证据表明这些患者可能可从纳武单抗治疗中受益。而对于最初对铂敏感的局限期SCLC患者，建议再次使用含铂药物或托泊替康后，将免疫疗法留到三线使用。

 

参考文献：

Nat Rev Clin Oncol. 2020 May;17(5):300-312.

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作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

互联网医院是一场正在发生的医疗改革，医患之间的关系，将被改变。

2020年6月22日，Analysys易观在北京发布《中国互联网医疗年度分析2020报告》。报告称，2020年互联网医疗市场规模将达2000亿，市场增长达46.7%。

同一天，6月22日16时许，距离北京1382里之外的河南省郑州大学第一附属医院，两名医生被砍伤，其中，孟庆军医生面、颈部及双上肢等部位12处受伤；前去救助的刘永飞实习医师在阻止行凶时，右手小指也被割伤；两人经抢救生命体征平稳。嫌疑人尹某某因涉嫌故意杀人罪被公安机关刑事拘留并立案侦查。

传统医疗已经面临困境，除了“看病难、看病贵”等常见的老问题，频频爆发“伤医”等新问题。医疗信息不对称、看病效率低、服务质量低，诊疗过程有偏差、医疗资源分配不均、看病流程繁琐等问题，也一直困扰传统医疗中的当事人（包括患者和医生）。现有的医疗制度以及就诊模式的变革，成为当务之急，医患关系正在改变，也必须改变。

互联网医院：有效缓解看病难、看病贵难题

毫不夸张的说，不久的将来，医患之间的关系将彻底改变，无论白天还是黑夜，你可以通过手机上的互联网医院，联系比较适合自己的医生，按照约定时间，患者可请医生在线问诊，不需要苦苦等待排队。

在住院医师扎堆的医院，一定需要这么多医师么？而真正需要他们的地方，却没有足够的医师，

一线城市医生加入互联网医院进行多点执业，整合医生的碎片时间，等于再造成倍数量医生资源，推向市场，增加医生等医疗资源供给侧。这些优秀的供给侧，通过互联网医院下沉到医疗资源相对贫乏的中西部地区，省去诊疗和非医疗费用，从某种意义上说，互联网医院的出现，在一定程度上有效缓解看病难这一难题。

互联网医院：医院平台化，患者数据开放，每一位患者被治愈成为可能

互联网医院的建设，不能只是医院的事情，要成为开放的平台，能够链接相关医疗设备、相关医生、患者和护士等人或物。一直以来，我们都认为，看病是求医，医生、专家是医疗资源的核心，医生是掌握专业医学知识最多的人，但这并不意味着医生最了解患者的情况，这需要借助相关科技手段。

未来的互联网医院是数字化基因组学、无限传感物联网、数字化成像和医疗信息技术和强大的健康信息系统相结合的超级医疗卫生与健康促进解决方案集成超级应用市场平台，患者或医生可以自动搜索链接疾病（健康卫生）问题所涉及的各个医院、医生、诊疗方案涉及的产品（药品）或服务第三方健康医疗机构，极速响应，链接健康解决方案及需求方。

互联网的本质是开放和分享，基础是信息的标准传统，医疗领域最艰难的是往往认为伦理不能开放，不能分享，再加上体制、固有观念，医学知识的复杂和身体生命的不可预知变化性，无论是医生还是患者，都认同“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰“。是时候该反思这句话了！互联网医院，让每一位患者被治愈成为可能。

笔者认为，互联网医院，不只是线下挪到线上，更是诊疗行为全流程数字化、开放化，首先从患者数据主动开放开始。其次，医生主动出击，而不是局限于患者求医，治疗方案提供方（包含医生、医院等）根据患者的情况主动找到患者，前提是患者公开自己的数据，隐私权让渡生命权，最后让患者来选择适合自己的治疗方法。

互联网医院：消除信息不对称，享受均等医疗资源，构建平等医患关系

当权利由卖方转移到买方，患者更有主导权的时候，好的疗效就成为了可能。

大卫·卡特勒在《麻省理工科技评论》(MIT Technology Review)上称：“医疗健康领域最没有被充分利用的个体就是患者本身。”量化自我，当每个患者都自发地生成自己的医疗数据和信息，包括电子病历、实验室检查报告等数据。当患者通过互联网医院得到医生等医院工作者的尊重，与医生处于平等的地方，患者通过互联网医院参与治疗进程，当个人很轻松地获得互联网医院等远程医疗资源，通过互联网医院，为你看病诊疗过程的产出、成本和评价等方面数据透明。互联网医院，这一新型的诊疗模式，不能单纯理解是线下搬到线上，不只是解决挂号和咨询，而是消除专家资源和就诊机会、医保报销差异，实现信息对称、医疗资源享受均等化。

1450年，大多数欧洲人或许都住在村落里，仅有不足8%的欧洲人能够阅读，阅读是上流人物的特权，登堡印刷术使书籍成为低成本的产品，降低了阅读的门槛，使得阅读不再只属于大祭司之类的领袖，当普通民众可以获取书籍和各种印刷宣传资料时，整个世界呈现处前所未有的民主化，推动了人类文化的进步。

互联网医院的出现，是医疗改革进展中的一大进步，我们每一位人都无法置身度外，至于这场变革到什么程度，作为患者个体的我们，收益到什么程度，有待实践和时间来验证，我们拭目以待。

截至2020年6月22日，笔者通过国家、地方卫生健康委官网以及各新闻媒体网站查询，全国目前已有430家互联网医院（通过国家卫生健康委员会统计信息中心全国医疗机构查询，包括独立设置的互联网医院在内领取医疗机构执业许可证的仅109家，分布在全国19个省、直辖市、自治区）。随着互联网医院不断实践，医疗大数据的互联互通，人工智能技术和5G、物联网等技术的助力互联网发展，实现医疗诊断的精准化、个性化和有效性。

不断创新、开放、开源与分享的互联网医院，终将推动医疗往深层次改革，最终的价值是让医患关系平等、医患关系和谐、看病不难、看病不贵，每一位患者的病痛被缓解或治愈。

来源：姬华奎（特约） / 健康界

那天，阳光透过窗户洒在安静的诊室里，我坐在椅子上，心情有些沉重。医生的眉头紧锁，我的心里也像是被什么压着。医生告诉我，报告上看，良性恶性的几率，我有些懵，看不出来啊，他轻轻地说。

我摇了摇头，医生似乎明白了我的困惑，他接着说：“是不是转移癌，3年前，你是子宫内膜癌。”我惊呆了，医生看着我，轻轻地说：“伟，我看看。”

我看着他拿起病历，仔细地查看，然后说：“现在局部复发了，化疗了两次，复查B超。”医生没有说话，我看着他的眼神，心里有些不安。

过了一会儿，医生放下病历，对我说：“医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。”

我点了点头，心中充满了感激。虽然只是线上问诊，但医生的专业和耐心让我感到安心。我知道，无论结果如何，我都会坚强面对。

那是一个普通的周末，我像往常一样在家中休息。然而，多年的一个隐痛突然让我意识到，是时候面对它了。我的右腿，自从三岁时发现肿胀以来，一直是我心中挥之不去的阴影。小时候，我以为那是撞伤，但随年龄增长，肿物越来越大。2022年11月，我在百色附属医院做了CT检查，蔓状血管瘤的怀疑让我心头一紧。2023年1月，我住进了医院，经历了介入栓塞和部分切除手术。尽管病理检测确认了蔓状血管瘤，但复发的消息让我再次陷入了困境。

在百色复诊时，我通过互联网医院寻求了另一家医院的建议。一位来自介入与放疗中心的医生，用他专业的知识和温暖的笑容，为我解答了心中的疑惑。虽然治疗费用不菲，但他告诉我，微创介入治疗或许是我的最佳选择。

医生告诉我，他每月都会到南宁出诊，这让我看到了希望。我询问了他具体的出诊时间、医院和预约方式，他耐心地一一解答。最后，他还给了我覃华军主任的联系方式，让我心里有了底。

虽然医生的建议只是参考，但他的专业和细致让我深感安心。我开始准备前往南宁就诊，期待着在覃华军主任的指导下，找到治疗蔓状血管瘤的最佳方案。

2024年9月5日，10点21分，一个孕妇在沧州市的某家医院内，焦急地等待着医生的诊断结果。她的名字暂且不提，为了保护隐私，我们称她为A女士。A女士是一位二胎妈妈，已经怀孕13周多了。最近，她发现自己左侧小腹开始疼痛，起初并未在意，认为可能是孕期的正常反应。但随着时间的推移，疼痛越来越严重，连翻身、咳嗽、走路都变得困难。今天，在进行NT检查时，彩超大夫发现了一个问题，但具体是什么还不清楚。于是，A女士决定再次换一家医院进行彩超检查，希望能找到答案。

在这家新医院，A女士遇到了一个经验丰富的医生。医生仔细查看了彩超结果，并询问了A女士的症状和病史。A女士详细描述了自己的疼痛情况，医生则耐心地解释了可能的原因，并建议进行进一步的检查。A女士有些担忧，毕竟孕期的检查需要格外小心。医生理解她的顾虑，向她保证所有的检查都是安全的，并且有助于确定病因，制定合适的治疗方案。最终，医生建议A女士在后天再次来医院，进行磁共振检查，以获取更详细的信息。

A女士感激医生的专业建议和关心，决定按照医生的安排进行检查。虽然她仍然有些紧张和不安，但她也明白，只有通过科学的方法才能确保自己和宝宝的健康。这个故事告诉我们，面对健康问题时，及时寻求专业的医疗帮助是多么重要。同时，医生也需要具备良好的沟通能力和同情心，能够让患者感到被理解和支持。

那是一个普通的下午，我，一个普通的肺癌患者，正在为我的病情感到迷茫。在广州的某个角落，我偶然发现了互联网医院，这是我治疗旅程中的一个重要转折点。

那天，我通过互联网医院找到了一位经验丰富的医生，他耐心地听我讲述病情，并不时地安慰我。当我询问手术是否是最佳选择时，他并没有直接给出答案，而是告诉我，如果手术切除有困难，可以考虑介入消融治疗。

医生建议我预约他的号，他详细告诉我了预约的时间和地点。当我表示自己没挂到他的号时，他非常友好地告诉我，可以加号。那一刻，我感受到了他的专业和人文关怀。

预约的那天，我按照医生的指示填写了相关信息，并等待了多学科的会诊。在会诊中，医生告诉我，我的病情是早期恶性，手术切除可能有些困难，需要好好评估。

尽管我心中充满了担忧，但医生的专业和耐心让我逐渐放下心来。他告诉我，及时来检查评估，祝我健康。这让我感到非常温暖。

通过这次线上问诊，我不仅得到了专业的治疗建议，还感受到了医生的人文关怀。我相信，在互联网医院的支持下，我的治疗之路会更加顺利。

那是一个秋意渐浓的午后，我带着一颗忐忑的心，拨通了互联网医院的电话。电话那头传来了温柔的声音，我简短地说明了来意，对方迅速安排了我与一位经验丰富的医生进行线上问诊。

医生***详细询问了我的母亲病情，耐心地听我讲述手术后的恢复情况。在得知母亲的基因检测结果后，他为我解释了治疗方案，并强调了后续复查的重要性。

在与医生的交流中，我感受到了他的专业和负责。他不仅针对我的问题给出了明确的答案，还针对母亲的具体情况提出了个性化的治疗方案。当我询问关于靶向治疗的具体细节时，他耐心地为我解释了治疗原理和可能出现的副作用，让我对治疗有了更深入的了解。

在医生的指导下，我母亲开始了术后恢复。虽然治疗过程充满了艰辛，但在医生的关爱和鼓励下，我们一家人都坚定地走下去。每三个月的复查，都成为了我们生活中不可或缺的一部分。

如今，母亲已经度过了术后半年，身体恢复得越来越好。我深知，这一切都离不开医生的专业和关爱。在这个互联网时代，互联网医院为我们提供了便捷的医疗服务，让我感受到了科技的力量和医者的仁心。

那个周二，我拖着疲惫的身体走进了上海市杨浦区的一家知名医院。刚步入病房，一股淡淡的消毒水味扑鼻而来，这里的一切都显得那么专业和有序。我知道，今天将是我人生中一个重要的转折点。

医生是个中年人，脸上总是挂着和善的微笑，他叫***。我向他详细描述了我的症状，他从头到尾都认真聆听，没有打断我一次。当我提到肋骨疼痛时，他轻轻地点了点头，似乎在心中已经有了初步的判断。

接下来的几天，我经历了拍片、CT，甚至PET/CT等一系列检查。每一次检查，我都感到紧张，但每次看到***医生那坚定而温和的眼神，我的心情就会稍微放松一些。

终于，周六的PET/CT结果出来了。在等待结果的时候，我紧张得手心都出了汗。***医生拿着报告，轻轻地放在了我的面前。我紧张地看着他，等待着他的回答。

“从影像来看，考虑肺癌的可能性比较大。”他的声音很平静，但我的心里却像是被重锤击中了一样。

我听到“肺癌”两个字，几乎无法呼吸。但是，***医生接下来的话让我稍微安心了一些：“不过，如果手术机会的话，建议自己手术治疗。”

我努力让自己的心情平静下来，询问了手术的具体情况。***医生告诉我，现在一般采用的是微创手术，创伤小，恢复快。

然而，当我问到术后是否还需要化疗放疗时，***医生告诉我，这需要根据术后病理结果才能判断。

就在我准备接受这一切的时候，我得知医院的外科没有床位，我还在等待。我担心这会耽误治疗，于是向***医生请教。他告诉我，影响不大，并建议我如果有条件的话，可以带病人及资料到上海市肺科医院放疗中心找他问诊，他会安排进一步治疗。

当我得知***医生门诊的时间后，我心中的石头终于落下了。我知道，我找到了一位值得信赖的医生，他让我感受到了医者的仁心仁术。

在接下来的日子里，我一直在为手术做准备。每当我想到***医生和蔼的面容，我就会感到一股暖流涌上心头。我知道，他是我战胜病魔的信心来源。

终于，手术的日子到了。我躺在手术台上，看着***医生忙碌的身影，心中充满了感激。我知道，他为我付出了很多。

手术后，我按照***医生的指示进行了化疗和放疗。虽然过程很痛苦，但我始终坚信，只要坚持，就一定能战胜病魔。

如今，我已经康复了。每当我想起那段经历，我都会由衷地感谢***医生。是他，让我看到了生的希望，是他，让我重新拥有了健康的生活。

那是一个普通的周末，阳光透过窗户洒在安静的客厅里。我，一个普通的家庭主妇，正焦急地等待着医生的消息。父亲，那个曾经坚强的身影，如今却因为食管癌的折磨而变得脆弱。

时间回到一年前，父亲被诊断出鳞型食管癌。那段时间，我们一家人都陷入了深深的痛苦之中。经过多次化疗和放疗，父亲的病情得到了一定的控制。然而，随着时间的推移，他的身体却越来越差。口干、痰多、咳嗽、牙痛、皮肤过敏，这些症状让他痛苦不堪。

我通过互联网医院联系了一位经验丰富的医生。医生非常耐心地听我讲述了父亲的病情，并详细询问了他的病史。虽然我们从未见过面，但医生的专业素养和人文关怀让我感到温暖。他告诉我，父亲的情况需要全面复查，评估一下目前的病情。

几天后，我收到了医生的回复。他建议父亲进行颈胸上腹部增强CT检查，以便更准确地判断病情。虽然心中充满了担忧，但我知道这是为了父亲的健康考虑。

在等待检查结果的那段时间里，我始终保持着紧张的心情。终于，检查结果出来了。医生告诉我，父亲的病情并没有恶化，但需要继续治疗。他详细地为我讲解了治疗方案，并告诉我如何在家中进行护理。

在医生的帮助下，父亲的情况逐渐好转。虽然治疗之路依然漫长，但我知道，只要我们有信心，有爱，就一定能够战胜病魔。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利性。它不仅让我节省了大量的时间和精力，更重要的是，让我得到了专业的医疗帮助。我相信，在不久的将来，互联网医疗将会成为我们生活中不可或缺的一部分。

那天，我坐在电脑前，心中有些忐忑。这是我第一次尝试线上问诊，之前只是在电视上看过这样的服务。屏幕那头，是一位来自介入与放疗中心的医生，我向他详细描述了自己的病情。

医生很耐心，他先让我描述了自己的不适，然后询问了我之前是否有类似的病情。我告诉他，半年前我发现肺部有一个结节，现在已经长得很大了。医生听后，建议我进行肺穿刺活检以明确病理诊断。

虽然心中有些紧张，但我觉得医生的建议很有道理。我决定按照医生的建议去做。几天后，我收到了医生的回复，他告诉我，目前右上肺的病灶还不能明确疾病的性质，需要进一步检查。医生还告诉我，如果条件允许，可以带病人及资料到上海市肺科医院放疗中心找他问诊。

我按照医生的安排，去了上海市肺科医院。医生为我做了详细的检查，并告诉我，肺结节可能是由肺结核、肿瘤等疾病引起的，但具体还需要进一步检查才能确定。他还告诉我，如果穿刺病理提示恶性肿瘤，可能需要手术。

虽然结果还未明确，但我对医生的专业和耐心感到非常满意。我相信，在医生的帮助下，我一定能找到适合自己的治疗方案。

那是一个寻常的午后，我，一个普通的中年人，在忙碌的生活中突然被诊断出患有肝癌。心情如同被晴天霹雳，我不知所措。我住在了四川成都市，远离家乡，对这座城市我并不熟悉。在朋友的推荐下，我决定尝试线上问诊，寻求医生的帮助。

那天，我向一位来自介入与放疗中心的医生咨询了我的病情。医生首先让我提供了相关的检查检验报告，然后非常耐心地评估了我的病情。虽然得知病情严重，但他并没有让我感到绝望。他告诉我，尽管我的异常凝血酶原值高达1499，且影像学检查显示肝癌的可能性非常大，但由于肿瘤多发，目前无法进行手术。

医生的建议让我看到了希望。他告诉我，尽管无法手术，但我们可以通过放化疗、免疫治疗、靶向治疗和介入治疗消融等综合治疗手段来控制病情。他让我感受到了医生的专业和关爱，让我对未来的治疗充满信心。

在咨询的过程中，医生还耐心解答了我关于病情控制、并发症恢复等方面的疑问。他告诉我，虽然肝癌的治疗难度较大，预后不佳，但通过积极的治疗，大多数病人都能在2-3年内控制病情。这些话让我感到一丝安慰，虽然道路艰难，但我相信，只要我们共同努力，就能战胜病魔。

这段经历让我深刻体会到了医生的品质。他不仅专业，更有爱心。他用自己的专业知识为我提供了最合适的治疗方案，让我在困境中看到了希望。感谢这位医生，也感谢线上问诊这种方式，让我在家门口就能享受到优质医疗服务。

那是一个普通的下午，我坐在电脑前，等待着与医生的线上会诊。屏幕那头，是那位我一直信赖的医生，他总是那么耐心，总是能给我最中肯的建议。

自从两个月前做了肝穿刺引流，我就成了他的常客。我记得那天，我躺在病床上，看着医生熟练地操作，心里充满了不安。但当我看到他脸上那坚定的笑容时，我仿佛看到了希望。

出院后的日子，我每天都要盯着引流管，看着它引流出浑浊的液体。那天，我突然发现引流管里没有液体流出了，我的心一下子提到了嗓子眼。我赶紧拨通了医生的电话，他听了我的描述后，告诉我可能是引流管位置有问题，需要重新置管。

在等待重新置管的日子里，我每天都要忍受着疼痛和不适。但每当我想起医生那鼓励的话语，我就能坚持下去。终于，新的引流管被置入了，我又看到了希望。

然而，好景不长，新的引流管同样出现了问题。引流液越来越少，最后竟然完全不流了。我再次联系了医生，他告诉我，可能需要更换引流管，或者反复冲洗直至引流通畅。

医生的建议总是那么专业，他告诉我，有时候，疾病的治疗并不是一帆风顺的。他让我不要着急，要相信医生，相信科学。

在医生的指导下，我开始了新的治疗。我每天都要用生理盐水冲洗引流管，每天都要忍受着疼痛。但每当我想起医生那鼓励的话语，我就能坚持下去。

现在的我，已经可以重新回到工作岗位，开始了新的生活。我知道，这一切都离不开医生的专业和耐心。在这里，我想对医生说一声谢谢，谢谢他给了我新的生活。