课程大纲：

1）什么是文字链？

2）给医生带来哪些变化？

3）哪些词会触发“文字链”功能？

温馨提示：【文字链】功能近日上线，此功能会逐步开放展示，请老师们关注，观看上方视频可了解功能详情~

在接受肠内营养治疗期间，患者应按时按量输注肠内营养液，遵循医嘱，不得随意更改用量或停用。同时，保持管路清洁和稳固，避免感染和管路脱出。规律作息和充足休息，适度的锻炼，有助于提高免疫力和营养吸收能力。

定期与医生和医护人员沟通，及时报告症状和变化，密切配合治疗，定期复查和监测，确保治疗效果最优。此外，注意个人卫生，避免感染，保持环境清洁，避免交叉感染。

对于颈椎病的预防，首先一定要积极的端正颈肩部的姿势，尤其注意避免长时间一个姿势，定时改变姿势，避免长时间的低头弯腰，避免长时间对着电脑手机，避免长期伏案工作以及趴着睡觉，使用的枕头也不能太高太软，适当打羽毛球以及游泳这些体育运动锻炼。

产前进行乙肝表面抗原（HBsAg）筛查，能识别出感染乙肝病毒（HBV）的孕妇，从而能够进行新生儿免疫预防。但这无法反映出慢性感染所处的阶段、病毒基因型和病毒活性、肝脏炎症或其他并存的肝脏疾病；此外，还可能存在其他病毒和微生物的合并感染，这些因素都会影响妊娠结局。

妊娠并发症可能与母体HBV感染以及突发性肝炎存在相互作用，导致严重和致命性的不良结局。突发肝炎很常见，尤其是在产后，且不可预测，无法用抗病毒治疗来进行预防。目前已有HBsAg血清阳性与妊娠糖尿病、早产、胎儿生长增加和妊娠期高血压疾病之间的关联性证据。 基线期对肝功能以及病毒标志物和病毒活性进行评估，可以识别出真正的高危妊娠，从而能进行密切监测。

妊娠糖尿病（GDM）

一项病例对照研究和一项队列研究均发现，HBsAg血清阳性母亲的GDM风险显著增加。最新的荟萃分析证实， 在HBsAg血清阳性的女性中，GDM的风险增加了47%。这种关联与HBV标志物如HBeAg状态、病毒载量或HBV DNA无关，不过一项泰国研究发现HBeAg血清阳性时GDM风险增加了43.4%。通过普遍筛查诊断出的GDM病例中，有34%和54%会被基于风险因素的筛查方法所漏诊，因此， 对于HBsAg血清阳性的孕妇，应常规进行葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。

早产风险

一项中国研究显示，1728名HBsAg血清阳性者和1497名对照者之间的早产率不存在差异（5.4% vs 5.0%），但孕中期的HBV DNA复制量增加，会导致早产风险增加。包含489965名女性的更大型研究发现， HBsAg血清阳性与早产风险增加26%相关。

一些荟萃分析也证实了早产风险的增加，仅HBsAg血清阳性可使早产风险增加16%，HBsAg和HBeAg均阳性可使早产风险增加21%。另一项中国研究显示，肝功能检查异常也是早产的独立风险因素。

产前出血、胎盘早剥和前置胎盘

据报道，仅感染HBV时，产前出血的风险增加2.18倍，合并感染HCV时风险增加2.82倍。最新的荟萃分析中 没有发现HBV感染与胎盘早剥或前置胎盘存在相关性。

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）

一项包含3329名孕妇的队列研究显示，346名HBV携带者孕妇的ICP风险增加了70%，HBeAg阳性的女性比HBeAg阴性的女性风险更高。HBV感染和ICP有协同作用，两者同时存在时，胎膜早破、羊水胎粪污染和剖宫产的发生率显著升高。

剖宫产

美国的一项研究比较了814名HBV携带者和296218名非携带者，发现前者的剖宫产率减少了31%。一项包含9526名HBsAg血清阳性女性的研究发现， 择期剖宫产的发生率增加，紧急剖宫产的发生率降低。另一项对749名HBV和/或HCV携带者的研究发现，总体剖宫产率增加了50%。一些中国研究中也发现了剖宫产率的增加，剖宫产通常是根据产妇要求或产科医生建议进行，他们可能认为剖宫产可以减少母婴传播。但事实上由于及时的新生儿免疫预防，剖宫产并未影响母婴传播，因此， 用择期剖宫产来预防母婴传播并不合适。

产后出血

一项队列研究发现HBV携带者的产后出血率增加（4.0% vs 2.7%），另一项考察产妇年龄对产后出血影响的研究中也发现产后出血率增加了16%，不过还需要通过更多研究来进行证实。

流产和胎儿畸形

一项研究对513名HBV携带者与20491名对照者进行了比较，发现前者的 流产率增加了71%。接受体外受精（IVF）的HBV携带者女性中，也观察到早期流产和总流产率的增加，这归因于一些胚胎出现HBV感染，有研究发现，来源于HBV感染的母亲或父亲的卵裂胚胎中，分别有13.2%和5.6%检测到了HBV mRNA片段，这或许也解释了先天畸形率的增加。

低出生体重和小于胎龄儿

有报道称HBsAg血清阳性与低出生体重和小于胎龄儿有关；也有研究显示并未导致低出生体重新生儿的增加，但HBeAg血清阳性与低出生体重婴儿增加25.8%相关。然而，低出生体重对胎儿生长受限的影响还没有得到研究。

大于胎龄儿和巨大儿

伊朗一项病例对照研究发现，HBsAg血清阳性孕妇， 巨大儿的发生率增加了2.5倍。另一项队列研究也证实了相关性，即巨大儿和大于胎龄儿分别增加了15%和11%，低出生体重减少了14%。中国研究也发现会导致平均出生体重更高，巨大儿增加了68%，大于胎龄儿显著增加。另一个危险因素可能是母体ALT水平升高，研究显示，分娩大于胎龄儿的非GDM女性，平均ALT水平较高（>26 lU/L），可导致大于胎龄儿风险增加4倍。

胎儿窘迫和胎儿宫内死亡

已有报道称，HBsAg血清阳性孕妇，会导致胎儿窘迫发生风险增加。包含18项研究7600名HBV携带者的荟萃分析表明，胎儿窒息率增加了80%，此外，围产期死亡率、胎儿宫内死亡和死胎率均有所增加，因此对这类患者 应周密进行胎儿监测。

母乳喂养

尽管为了减少母婴传播，人们常常避免母乳喂养，但实际上并未发现母乳喂养会增加母婴传播率，这在一项包含751名母乳喂养和873名非母乳喂养婴儿的荟萃分析中得到了证实，该研究评估了6-12个月婴儿外周血HBsAg或HBvDNA阳性情况，以及6-12个月时的乙肝表面抗体阳性的情况。 在进行充分的新生儿免疫预防的情况下，允许进行母乳喂养。

总结

母体HBsAg血清阳性对母体健康和妊娠结局存在影响，后者还受到其他母体和病毒因素的影响。通过肝功能检查、HBeAg状态和HBV DNA水平进行初步评估，必要时进行肝脏超声检查，可以将真正的高危妊娠患者识别出来，从而可以进行密切监测和适当的治疗。

参考文献：

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020;68:66-77.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

心力衰竭患者管理中，针对残余充血的治疗是最大的难解决问题之一。袢利尿剂是缓解充血的基础疗法，可以减少循环血容量以减少血管内充血。然而，与无电解质的排水利尿药物相比，袢利尿剂可使循环血液的渗透性降低，这可能导致当超过血浆再灌注率时，液体从组织（肺、腹部和周围）到血液循环的转移较慢。循环血容量下降，但没有组织中类似容量的液体转移到血液中，会导致神经激素激活，可能进一步导致肾功能恶化，与此同时患者还伴随着持续的充血症状体征，如呼吸困难、肺部啰音和外周水肿。

流行病学

充血性心力衰竭定义为钠和水潴留导致心脏充盈压力增加，从而导致血管内腔室和间质内液体积聚。充血是急性（失代偿）心力衰竭患者住院的主要原因，但充血的严重程度因患者而异。

在一项大型、长期随访的欧洲注册登记研究中，83%的急性心力衰竭住院患者有充血的临床体征或症状。一项针对心力衰竭住院患者的大型全球队列研究发现，外周水肿的发病率从东南亚的39.2%到东欧的75.2%不等，肺部啰音的发生率从北美地区的23.9%到非洲地区的80.6%不等。

临床充血评分可以用来评估充血的程度。大多数临床充血评分是端坐呼吸、颈静脉充盈和肺部啰音严重程度的综合性评估。针对急性心力衰竭患者充血发生情况的临床试验表明， 临床显著充血（充血评分为3-18分）的发生率高达97%，然而，这些试验的纳入标准要求患者入组时的充血分数≥1，在分析中排除了无充血体征或症状的患者，得出的充血总发生率可能有误差。大约90%的充血患者会出现呼吸困难症状，针对大多数患者，需要开始或加强袢利尿剂治疗。

患者出院时伴有不完全充血与较高死亡率和心力衰竭再住院率相关。与无充血的患者相比，住院第7天有残留充血的患者，180天死亡率增加了两倍以上，心力衰竭再住院风险也几乎增加了两倍。

血管内充血的评估

目前，评估血管内充血的金标准是 测量右心房压（正常为2-6mmHg），以及右心导管测量肺毛细血管楔压（PCWP；正常为3-8mmHg）。但右心导管插管是侵入性的操作，因此，不推荐常规进行。为了评估充血的每天变化情况，需要进行无创测量，如颈静脉压的变化、患者报告症状、或入院到出院间的血浆利钠肽水平的变化。

组织充血的评估

组织充血可以根据患者症状和体格检查来评估，确定的指征包括出现肺部啰音、腹水和外周水肿。凹陷性水肿对于间质性水肿具有高度的特异性，但大多数临床体征和症状对于诊断心衰所致间质性水肿的特异性一般，敏感性也较差。组织充血也可以用生物标志物（如肾上腺髓质素血浆水平，可溶性CD146）和影像学检查（如胸片、肺部超声、胸部CT）进行评估。

充血的治疗

促进尿钠排泄增加的药物

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂：心力衰竭指南目前推荐使用袢利尿剂和/或噻嗪类利尿剂来缓解慢性或急性心力衰竭患者的充血体征和症状，包括射血分数保留的心力衰竭患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂降低（心血管）死亡率的作用尚未得到证实，但一项荟萃分析显示袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可以降低心力衰竭恶化和死亡的风险，这些药物似乎还可以提高运动能力。

盐皮质激素受体拮抗剂：盐皮质激素受体拮抗剂有抑制醛固酮的作用，从而增加钠排泄和钾保留。两项大型随机临床试验表明，盐皮质激素受体拮抗剂对射血分数降低的慢性心力衰竭患者有疗效。在心梗后左心室功能不全的患者中，每天服用25-50mg依普利酮的患者比服用安慰剂的患者体重明显减轻，血药浓度明显升高，表明依普利酮具有利尿作用。然而，在针对严重慢性心力衰竭患者的RALES试验中，接受12.5-50.0 mg螺内酯（相当于25-100 mg依普利酮）的患者，钠排泄没有增加。其他研究表明每日≥100mg的螺内酯可增加钠排泄，但与标准治疗相比，并未使得急性心力衰竭患者的充血有更好的缓解。

促进液体重分布

加压素拮抗剂 ：增加无电解质的水排泄。通过增加无电解质的水排泄而不是钠排泄，血管内渗透压升高，从而使体液从间质迁移到血管。EVEREST 试验是关于托伐普坦（一种V2受体拮抗剂）对心力衰竭患者影响的首个也是最大的试验，研究结果显示，与安慰剂相比，托伐普坦治疗对心力衰竭患者的主要终点（全因死亡率和心血管死亡或住院率）无改善。然而，在EVEREST和TACTICS-HF试验中，托伐普坦对呼吸困难、临床充血评分、体重变化和/或净液体流失有短期的有利影响，这些影响在低钠血症患者中最为显著，提示托伐普坦治疗对改变血浆渗透压的重要作用。托伐普坦治疗急性失代偿性心力衰竭患者的失水和呼吸困难的有益作用已在其他几项研究中得到证实。

SGLT2抑制剂：促进尿钠排泄并增加渗透性。研究显示，在射血分数降低的心力衰竭患者中，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂达格列净治疗可降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。尽管这一益处的机制仍有待阐明，但利尿钠作用通常被认为其中的关键。然而，有一项研究假设其对无电解质的水排泄的作用更大，这表明使用 SGLT2抑制剂或可治疗组织充血，类似于使用加压素拮抗剂。在心力衰竭患者中使用SGLT2抑制剂的其他试验的结果预计将很快公布。

高渗盐水：增加渗透压。从理论上讲，输注高渗盐溶液会增加血管内隔室的渗透压，从而吸引来自间质和细胞的液体；此外，人们认为肾脏血流量增加，可能导致利尿剂在其作用部位（如肾脏）的利用率会提高，也就是说会提高利尿剂的效果。一项初步研究显示，针对急性心衰患者，与单独使用袢利尿剂相比，袢利尿剂加上高渗盐水输注可使体重下降更多，改善肾脏功能，减少住院时间、再住院率和死亡率。但是，还有待高质量随机临床试验来验证。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2020; 17(10):641-655.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

那天，我像往常一样，坐在电脑前处理工作。突然，手机响了起来，屏幕上显示着一条来自京东互联网医院的咨询消息。我点开一看，是一位24岁的年轻女性患者，她告诉我她有半年来一直困扰着的问题——乳头开裂。

我安慰她，让她不要紧张，详细描述了她的症状。原来，她的左侧乳头在睡觉起来时发现掉了，而右侧乳头则持续开裂，并有皮屑脱落。我询问了她是否有疼痛感，她告诉我并没有。

我建议她可以尝试使用鸡蛋油涂抹乳头，以缓解症状。同时，我提醒她注意观察开裂的程度，并建议她查一下激素水平，因为中医认为开裂可能与阴血不足有关。

她告诉我，她的月经周期不稳定，有时一个季度一次，有时半年一次。我对此表示了关注，并建议她保持良好的生活习惯，避免熬夜，改善睡眠质量。

在沟通过程中，我感受到了她的焦虑和不安。我耐心地倾听她的诉说，并给予她专业的建议。她对我的回复表示了感激，我也为她能够勇敢地面对问题而感到欣慰。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便快捷，而且能够为患者提供专业、个性化的医疗服务。我相信，随着互联网技术的发展，未来会有更多患者受益于这种新型的医疗服务模式。

我一直以为自己很健康，直到今年一月份发现腋窝下有一个小鸡蛋大小的肿块。起初我并没有太在意，毕竟它不痛不痒，只是偶尔会有一点点的发热。可随着时间的推移，这个肿块开始变得越来越大，尤其是在月经前后。每次月经来临之前，肿块就会变大，月经结束后又会缩小消退。这种变化让我非常焦虑和困扰，生怕它会是某种严重的疾病。

我尝试了各种方法来缓解这个问题，包括使用热敷、按摩等，但都没有效果。直到最近，肿块鼓出一部分，皮肤也开始红肿，我才意识到这可能不是普通的淋巴结炎，需要去医院检查一下。由于工作繁忙，我选择了在线问诊，通过京东互联网医院找到了一个专业的医生。

在与医生的交流中，我了解到可能是经期免疫不足导致的感染引起的淋巴结炎。医生建议我做彩超评估一下，确定是否有其他问题。虽然我对这个结果有些失望，毕竟淋巴结炎听起来就不太好，但医生的话让我安心了不少。至少现在我知道该怎么做了，不再像之前那样盲目地自我诊断和治疗。

我也想起了去年的一次经历。那个时候我和男友在一起，可能是因为我们太过激情，导致我在月经期间感染了某种细菌。虽然当时并没有什么明显的症状，但现在看来，很可能就是那个时候留下的祸根。想到这里，我不禁感到一阵后悔和恐惧，希望这次的检查结果能够让我放心。

在等待彩超结果的过程中，我开始反思自己的生活习惯。是否应该更加注意个人卫生？是否需要调整饮食和作息？这些问题都在我脑海中盘旋。同时，我也在网上搜索相关的信息，了解到前列腺癌髂血管旁淋巴结肿大也是一种可能的原因。虽然我知道这与我目前的情况不符，但还是忍不住担心起来。毕竟，健康是最重要的。

经过一番折腾，终于拿到了彩超结果。医生告诉我，虽然有炎症反应，但不需要抗生素治疗，只需要注意休息和调理即可。听到这个消息，我如释重负，感谢医生的耐心解答和专业建议。同时，我也意识到在线问诊的重要性和便利性，能够在第一时间得到专业的帮助和指导，避免了许多不必要的麻烦和误解。

我最近在京东互联网医院进行了线上问诊，咨询了一位中医乳腺科的医生关于胸部皮下低回声的问题。医生非常耐心地与我沟通，询问了我的病情和做过的检查，然后建议我提供完整的B超报告。在医生的指导下，我找到了完整的报告并发给了医生。医生通过报告分析得知，这个低回声是皮下脂肪层内的脂肪增生，是一个良性的脂肪团块，不需要进行处理。医生还告诉我，这种情况不会长到乳腺，不需要特别注意饮食，建议半年-1年做一次B超复查。通过这次问诊，我对自己的病情有了更清楚的了解，也放下了心中的疑虑。感谢医生的耐心解答和专业建议。

在一次线上问诊中，患者向医生咨询了关于乳腺结节和附件囊肿的问题。患者购买了五瓶乳腺片，已服用两瓶，询问是否可以继续服用。医生耐心解答了患者的疑问，指出乳腺囊肿不需要药物治疗，只需要定期随访即可。对于乳腺结节，医生建议可以选择手术或随访两种方式，取决于患者的个人意愿。医生还提醒患者，妇科问题可以咨询专业的妇科医生，避免盲目服药。

通过交流，患者逐渐理解了疾病的性质，医生的专业建议也让患者更加放心。最终，患者感谢医生的耐心解答，并决定继续服用药物并根据医生建议进行复查。通过这次问诊，患者对自己的健康有了更清晰的认识，医生的专业知识也得到了充分展示。