原创： 86 岁的常先生因腰椎疼痛在疼痛科行镇痛手术时发现低钾血症，常先生患有高血压常年服用吲达帕胺。主管的毛医生意识到低钾与降压药有关，单纯补钾解决不了问题，需要调整降压药，为此专门留了一封信告知常先生低钾危害及心内科看病的重要性（为毛医生点赞）。

高血压、利尿剂治疗中、低钾血症，具备这三个特点的病人若不存在进食过少、出汗过多、腹泻、呕吐等钾摄入过少、排出过多的情况，首先要考虑利尿剂副作用，因为利尿剂在促进钠离子排出降低血压的同时会导致尿钾排出增多，引起低钾血症；其次要考虑原发性醛固酮增多症，醛固酮的生理作用是保钠排钾，醛固酮分泌增加导致钠离子吸收增加，钾离子排出增多，引起容量性高血压并低钾血症，此时若应用利尿剂治疗高血压则低钾血症更加明显，因此当高血压并低钾或在利尿剂治疗后出现低钾血症要意识到该病。

临床思维决定临床水平，思维混乱者常陷入眉毛胡子一把抓的境地，临床水平难以提高，医学教育的重点重在培养临床思维而不是死记硬背。

建议停用利尿剂、更换降压药、补充钾离子，肾上腺 CT，行非标准体位 RAS 试验。卧立位 RAS 试验是原醛的诊断性试验，门诊常进行立位 RAS 试验作为原醛的初筛试验，该实验需要受所服药物影响较大，为保准确需要停药 2-4 周，此外需要维持站立位 2 小时，常先生难以坚持，只好进行非标准体位 RAS 试验进行初筛。

CT 显示左侧肾上腺结节 1.3cm，非标准体位 RAS 试验无异常。此时是否能诊断原醛呢？答案是不一定，只有有功能的结节才能诊断原醛，下一步需要标准卧立位试验判断结节是否功能。但常先生无法耐受，因此参照非标准体位 RAS 结果推测低钾血症是利尿剂本身所致，原醛待排除。

接下来需要检测血压，观察降压药疗效，定期复查结节大小。常规降压药物对原醛效果欠佳，血压一旦难以控制提示原醛可能性大，换用安体舒通进行实验治疗若效果良好则高度怀疑原醛。

重视临床表象，由蛛丝马迹推理分析，以线带面找出病因，拨云见日，不也乐乎。

心梗后为什么没有“左室重构”？

重构顾名思义即重新构造，是心脏为应对心肌坏死而出现的结构变形，借此缓解心肌坏死对功能的影响，在一段时间内可起到代偿作用。左室重构征象包括心脏扩大，心肌坏死区变薄、运动减弱或者消失，非坏死区增厚、运动增强；瓣膜反流。左室重构一旦启动难以终止，随着变形程度加重，功能也逐步下降，最终失代偿出现心衰。

心肌坏死范围是启动重构的主要因素，避免重构最有效的手段是缩小心肌坏死范围。急性心肌梗死后第一时间挽救心肌可最大程度降低重构风险，是防治心衰的关键举措。韩先生于发病三小时内完全开通血管，避免了心肌坏死导致的“左室重构”，防止了心衰的发生。

抓住事件链的关键点，不仅能赢在当时，还能赢得未来。

韩先生来随诊，一切正常，看不出曾经的痕迹。

七年前，三十五岁的韩先生有一周间断出现心前区发沉，干活休息都有发生，一般不超过十分钟。到了第八天晚上在和朋友们喝酒时这种感觉再次出现，程度明显加重，压榨样疼不能忍受，半小时也没能缓解。慌乱之下韩先生拨打了120，正是这个电话救了他一命，突发室颤时若不是已在急救车上，估计韩先生早已跨过了鬼门关。

韩先生到达抢救室时距离胸痛发生约3小时，医生诊断是急性广泛前壁心肌梗死，给出急诊冠脉造影+支架植入的建议。经历生死之劫的韩先生没有丝毫犹豫当即签字。造影显示前降支近端血管几近完全堵塞，只剩下“一线生机”，在一番血栓抽吸、冠脉内注射抗血小板药物、球囊扩张及支架植入后，前降支血流恢复正常。

与无常擦肩而过的韩先生彻底放弃了烟酒人生，开始作息规律、饮食定量、少盐少油、戒烟戒酒、定期随诊、遵嘱服药、适量运动等健康生活方式。

至今七年过去了，韩先生与常人无异。

韩先生的经历在众多的心肌梗死患者中再平常不过，但简单的故事从来都不像表面上那么简单。

心梗后心电图和心超为什么还能正常？

广泛前壁心肌梗死因累及范围广泛，即使支架植入，多数也会遗留心肌坏死，出现心脏扩大、心肌运动减低、心衰等并发症，从心电图和心超往往能看到坏死痕迹。

韩先生心电图和心超正常与其正确的应急反应有关，而不是因为年轻。韩先生第一时间呼叫救护车，为挽救生命赢得了宝贵的时间，试想如果心脏骤停不是发生在急救车上，身边没有医护没有除颤器等待他的又会是什么结局？其次，第一时间果断签字为手术及时实施提供了可能。医生给出建议后，他没有纠结于可能的并发症迟迟做不了决定而是果断签字，他的充分信任和理解最大程度减少了拖延。

对心梗而言，时间就是心肌，开通越早越能挽救心肌，开通越晚，心肌坏死范围越大。发病3小时内堵塞血管完全开通就有可能挽救大多数濒临坏死的心肌， 3至12小时内只能挽救部分缺血心肌，超过12小时则基本失去了急诊开通的机会，少数情况除外。

此外，心梗前1周的心绞痛发作一定程度上也起到了保护心肌的作用即“缺血预适应”现象。

张先生——医生，我体检发现有颈动脉斑块，您说我这种情况需要吃降脂药吗？

医生——您的超声检查确实有颈动脉斑块，但没有明显的颈动脉狭窄。以前有什么慢性病吗？比如高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症？

张先生——没其他毛病，就是血脂高了好几年，具体是多少记不住了，也没治疗过。

颈动脉斑块是否需要降脂治疗，取决于很多因素。

如果颈动脉斑块较大，导致颈动脉狭窄>50%，在没有用药禁忌症的情况下，需应用他汀等药物将 LDL-C 控制在 1.8mmol/L（70 mg/dl）以下，并应用抗血小板药物治疗。若并存以下情况之一： 1）2 年内发作≥2 次的急性冠脉综合征、缺血性卒中/TIA 或急性肢端缺血；2）冠状动脉多支血管病变；3）1 年内发生急性冠脉综合征；4）心、脑或外周多处动脉粥样硬化性血管疾病；5）LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl )；6）糖尿病，则应将 LDL-C 控制在 70%,特别是伴有脑缺血症状者，应及时至血管外科就诊。

如果颈动脉斑块不大，颈动脉狭窄 4.9 mmol/L,可直接启用他汀等药物治疗，将 LDL-C 降至 2.6 mmol/L 以下。

9） 没有冠心病、脑梗、糖尿病、高血压、吸烟、肥胖等情况，且 LDL-C<3.4 mmol/L，无需进行降脂治疗。

10） 对于颈动脉不稳定性斑块，《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》建议使用他汀类药物治疗，将 LDL-C 控制在 1.8mmol/L 以下。

颈动脉斑块临床常见，有研究显示，70 岁以上人群颈动脉斑块检出率约为 60%，如果发现颈动脉斑块，无需紧张。首先，改善不良生活方式如戒烟限酒、合理运动、保持理想体重是基础；控制好血糖、血压至关重要；依据心血管事件危险水平及 LDL-C 水平决定是否启动他汀等降脂药物治疗；是否应用抗血小板药物等治疗亦需视具体情况而定。因每个人情况不尽相同，且相关指南、建议、共识不断更新，诊疗方案请在医生指导下进行。

参考文献:

1. CCEP 工作委员会, 中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会, 中国老年学和老年医学学会心血管病分会,等.中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）.中华内科杂志，2020，59（1）： 18-22.

2. 中华医学会神经病学分会， 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识. 《中华神经科杂志》,2017, 50(8 ): 572-578.

韩先生心梗前一周出现预兆，但由于缺乏警惕性未能及时就诊导致急性广泛前壁心肌梗死，若能早诊早治，避开急性心肌梗死不是梦。

一周前的发沉是不稳定心绞痛的表现。不稳定心绞痛和心肌梗死在发病机制上完全相似：都是由血管中不稳定的粥样硬化斑块破裂出血及继发的血栓形成所致。根据血栓对血管堵塞程度的不同，临床表现为不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。血管堵塞程度轻，血流受影响小，虽有心肌缺血但尚未引起心肌坏死时临床表现为不稳定心绞痛；血管堵塞加重，尚有部分血流通过时，可出现小部分心肌坏死，称之为非ST段抬高型心肌梗死；血管完全堵塞时则导致ST段抬高型心肌梗死。三者中，以ST段抬高型心肌梗死发病最急、病情最重，容易发生心脏骤停，心肌坏死范围也最大。如果在尚未形成血栓或血栓形成早期给予积极的抗血小板治疗和抗缺血治疗，就有可能抑制血栓扩大至完全堵塞血管的地步。

年轻的韩先生并不像他自己认为的那样健康，他的心血管危险因素不少：烟龄长、烟量大、饮酒、低密度脂蛋白升高、有家族史。身材相貌会遗传，疾病也会遗传，家族史说明韩先生的血管较常人容易受损。容易受损的血管在烟、酒、高血脂的腐蚀下出现脂质沉积、炎症反应和斑块形成。在饮酒和情绪刺激下，斑块边缘破裂出血继发血栓形成堵塞血管，导致心肌缺血性坏死。前降支是心脏最大的一根血管，供应整个心脏前壁，近端堵塞将导致整个前壁心肌坏死。

预防心肌梗死就要预防冠状动脉粥样硬化，对已经硬化的冠状动脉还要预防斑块破裂出血，做到这些必须严格控制各种不良因素的影响，包括烟酒刺激、饮食不节、少动、超重和肥胖、情绪剧烈波动，以及高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾脏病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症等。控制越早越能保护血管免受损害，不要被吃药有害的宣传贻误治疗（参见是药三分毒，该用还得用）。

尿酸是风湿病当中一种，它在关节炎当中，但是不限于仅仅是关节炎，或者它有风湿病的疾病分类，其中就是晶体相关性关节炎或者代谢相关性关节炎，主要指痛风和假性痛风。所以尿酸590umol/L，有一种状态叫无症状高尿酸血症。体检时查发现高，如果是偶尔高或者是一过性高，如果特别高超过500umol/L以上，就是肾脏损害和心血管损害，心脏损害的独立危险因素，所以就要控制饮食、多喝水，可以相对稀释，尿也可以排出大概2/3的尿酸，所以这些都是防范措施。如果以上方法都采取，加上适当轻柔的运动，仍然降不理想，则要用药减缓尿酸生成。慢慢排，不要把高浓度的尿酸留在血清当中，变成定时炸弹。还有促进排泄的像苯溴马隆，甚至必要适当时减化尿液等等都是排尿酸的方法。

对于人流后蜂蜜是直接吃效果好，还是冲水喝效果好的问题。首先人流后对于蜂蜜来讲，它其实都没有问题，只要你的血糖是正常的，没有糖尿病的情况下都可以，吃法也没有特殊的一些要求，就看你的喜好。

我在一家互联网医院进行了线上问诊，与医生进行了沟通。医生非常耐心细致地询问了我的主诉和病情，然后通过专业的医疗知识给予了我合理的建议。他提醒我要注意保护个人隐私，遵守医疗行业的相关法规和道德规范，在医疗方面始终需要持续学习和更新医疗知识，保持专业素养。我很感激医生给予我的专业指导和关心。

在问诊过程中，医生为我做了全面的评估，并为我制定了合适的治疗方案。他不仅专业，而且很有耐心，对我的每一个细节都给予了充分的关注。通过与医生的沟通，我对我的病情有了更清晰的认识，也更加有信心去面对治疗过程。在医生的建议下，我决定做一次全面的体检，以便更好地了解自己的身体状况。

通过这次线上问诊，我深切体会到医生们的专业、耐心和细心。他们不仅是医疗行业的专业人员，更是我们健康的守护者，为我们的健康保驾护航。

我最近感觉呼吸困难，喉咙不舒服，可能是因为喘气导致的。前段时间在医院住院，脚上的肿已经消了，但是似乎胸腔里面还有积水，医生让我继续用利尿剂。他说现在的药物主要还是口服为主，也让我查了胸水彩超，看看水多不多。我还问医生利尿剂在一般的医院或者卫生院能打不，医生说可以的。除了喘气，我还担心这些病会导致其他部位有不适感。医生安慰我说可以的，主要还是以口服为主，让我把现在用的药拍给他看看。他还询问了我的尿量和血压情况。我告诉他我用的是进口的药物，血压最近没量，尿没打利尿以后每天大概3次左右。医生说这些都可以，问诊结束后，我感到非常放心和满意，虽然是线上问诊，但医生的耐心和细心让我感受到了真正的医疗关怀。

我是一名29岁的船员，最近出现了心脏位置隐隐的疼痛，还有压迫感和两次晕死感。站着的时候感觉比较轻，但躺下后就能感觉到心脏位置好像有什么东西在里面游动。这种症状已经持续了8天。

在这次线上问诊中，接诊医生非常耐心地与我沟通，让我详细描述了病情，还要求我拍照标记疼痛位置，并给出了合适的检查和治疗建议。医生还提醒我不要自行用药，并告知了我在国外就医的不便之处。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业和细心，也对自己的病情有了更清晰的认识。感谢医生的帮助，我会按照医生的建议进行进一步检查和治疗。

昨晚上喝了550ml椰岛鹿龟酒，喝多了，吐了好几次，今天早晨头晕，到现在一直血压高。160 90。平时是低血压者，100 70左右。中午12点吃了降压药氯沙坦不管用，还能吃什么？头晕，起不来，走不了。

对于您的病情，我建议您立即前往医院就诊。您昨晚喝了大量的酒，导致今天出现头晕和持续高血压的情况。同时，您在低血压的基础上服用降压药物氯沙坦，可能会加重头晕和无力的症状。因此，为了您的健康，请务必及时就医。

喝酒过多可能引起急性酒精中毒或急性消化系统疾病，包括胰腺炎等。这些疾病都需要及时就医进行诊断和治疗，因此我强烈建议您不要耽误时间，尽快就医。

同时，我理解您可能走不了或去不了医院，但是考虑到您目前的情况，必须尽快得到医生的诊断和治疗。如果实在无法去医院，建议您拨打急救电话，请求医护人员上门救治。

我是一位56岁的女性患者，最近常常感到头晕，测量血压为164/86。因为身体不适，我决定在互联网医院进行线上问诊。

开始时，医生提醒我要完整查看病例后才能开始诊疗。我向医生描述了我的症状，医生询问我是否吃了降压药，并提醒我可以通过识别二维码查看片子。我向医生要求传纸质报告，但医生说没有纸质报告，于是我质疑医生是否看得懂片子。最后，我决定申请退款，并结束了问诊。

虽然这次线上问诊并没有得到满意的解答，但我依然相信医生的专业素养。医生的回复仅为建议，如需要诊疗，还是需要前往医院就诊。希望医生能够继续提升自己的医疗水平，为患者提供更好的服务。

我最近一直觉得自己的血压有点高，有点担心，所以我决定在网上找个医生问问看。我选择了京东互联网医院，因为我听说这个医院的医生都很专业。

我进入了问诊室，医生助理很快就和我打招呼，告诉我问诊已经开始。医生很快就和我打招呼，然后问我最近的身体状况。我告诉他我最近一直觉得血压有点高，然后医生要求我把最近几天的血压数据告诉他。我照着他说的做了，然后他告诉我血压挺好的，让我不要太担心。

我还跟医生说了我最近洗手的时候感觉手有点僵硬，医生告诉我可能是因为自来水太凉了，让我不要担心。我还问了医生是不是中风前兆，医生告诉我不是。最后医生祝我晚安。

第二天，我再次和医生联系，告诉他我最近的血压和血糖数据。医生告诉我这些数据都很好，不用担心低血糖的风险。我感到很放心，知道自己的身体状况还是很好的。最后医生再次祝我晚安，问诊结束了。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业和耐心，让我感到很温暖。我会继续保持良好的生活习惯，多注意身体，谢谢医生。

我在京东互联网医院上进行了一次线上问诊，医生助理很快就了解了我的病情，并告诉我问诊将持续两天。我向医生描述了家中老人的病情，说到老人出现了心脏病、高血压、肺部感染和心包积液等问题。医生很专业地询问了老人的症状，并根据我的描述给出了诊疗建议。我感受到了医生对患者的关怀和专业品质。

在问诊过程中，医生详细地询问了老人的症状和用药情况，给我解释了心力衰竭和冠心病的治疗方案，并告诉我适合老人的药物。我对医生的专业知识和耐心沟通感到很满意，医生还提醒我要注意老人的脑血管状况，让我深感医生的细心和关怀。

在问诊的过程中，我还向医生咨询了关于药物的问题，医生很耐心地回答了我的疑问，并给出了针对老人病情的精准药物推荐。我对医生的专业建议感到非常满意，我决定按照医生的建议为老人购买合适的药物。

通过这次线上问诊，我深切感受到了医生的专业素养和对患者的关怀。我对医生的品质和服务态度非常满意，我将继续在京东互联网医院进行线上问诊，感谢医生的帮助和支持。

我在一家互联网医院进行了线上问诊，医生非常专业和耐心，给了我很多关于高血压的建议。医生首先提醒我必须完整查看病例后开始诊疗行为，并且为6岁以下儿童开具处方时，一定要确认有监护人和相关专业医师陪伴。医生还根据相关规定，强调互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。接诊后，医生询问了我的血压情况，并根据我的回答给出了专业的建议。医生告诉我，如果血压正常时脑袋发沉，可能与颈椎问题有关，建议我留意一下与头沉有关联的情况，并且做好全面检查。最后，医生再次强调，如果血压通过非药物方法可以正常，就不需要吃药了，但还是要结合其它全面检查。

我是一位64岁的女性，最近因为做心冠照影后做的药球溶栓治疗，需要进行线上问诊。京东互联网医院的医生助理提醒我，医生助理可能会辅助医生了解我的病情，方便医生更快的给我诊疗建议，我感谢他们的配合。

问诊开始后，医生友善地和我打招呼，并根据我的资料评价治疗效果，并给出了用药治疗的建议。我询问了关于药物的用法和治疗效果，医生详细地回答了我的问题，并建议我继续服用药物。

在和医生的交流中，我提到了我手术后出现的一些不适，医生耐心地倾听并给予了专业的建议。我对药物的使用和身体状况提出了更多疑问，医生也都一一解答了我的疑惑。

在结束问诊后，医生给予了我最终的治疗建议，并强调了药物的长期使用和注意事项。我对于药物的长期使用产生了担忧，但医生耐心地解释并给予了我必要的支持。

总的来说，这次线上问诊给了我很好的医疗体验，医生的专业知识和耐心沟通让我感到很满意。

我是一名来自河北廊坊市的患者，最近感觉身体不适，于是决定通过互联网医院进行线上问诊。在问诊过程中，医生不仅熟练掌握医疗行业知识，还能够以友善的方式与我进行沟通，倾听我的主诉并给予专业建议。医生非常耐心细致，客观评价我的病情，并为我提供了最合适的治疗方案。在医生的建议下，我成功获取了需要的药物处方，并得到了药师的审核通过。整个问诊过程非常顺利，让我感到非常满意。

在这次问诊中，医生助理也起到了很大的作用，为医生了解病情提供了很大的便利。同时，医生还提供了便捷复诊卡片，让我在本次问诊结束后能够方便地进行复诊。总的来说，这次线上问诊给我留下了非常好的印象，让我对互联网医院的服务更加信赖和满意。