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与未患癌症的急性冠状动脉综合症（ACS）患者相比，患有癌症的ACS患者是一个特别高危的群体。目前美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议，对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者以及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）的高危患者采取 早期侵入性血管造影诊断的策略，并计划进行血运重建。然而，考虑到较高的出血风险和手术风险，ACS伴癌症患者并没有接受侵入性治疗，也没有像非癌症患者那样接受抗凝和抗血小板治疗。

此外，许多癌症治疗包括化疗和放疗，都会增加ACS的发生风险，最终导致这些患者的死亡率非常高。随着癌症治疗以及与这些恶性肿瘤相关预期寿命的不断提高，越来越多的患者患上冠状动脉疾病，包括ACS。这凸显了更好管理这些复杂患者的重要性。

ACS癌症患者的预后

ACS伴癌症患者的死亡率非常高，一项回顾性分析发现，总体1年生存率为26%。ACS患者结局与转移性疾病、血栓形成和出血并发症相关，某些类型癌症患者也有很多与ACS相同的风险因素，包括肥胖、吸烟、年龄和糖尿病。

还有研究显示，在癌症诊断后的6个月内，新诊断冠心病（CAD）发生率更高，这支持了共同危险因素的理论。一项回顾性研究评估了456名诊断为急性心肌梗死的癌症患者的结局。结果显示，接受阿司匹林的患者死亡风险降低了23%，使用β阻断剂的患者死亡风险降低了36%，接受阿司匹林和β-阻断剂的患者人数分别为46.3%和48.5%。导管植入为基础的血运重建并未影响死亡风险，但只有2.8%的NSTEMI和5.7%的STEMI患者接受了血管重建。这项研究表明，心肌梗死伴癌症患者的治疗不足，这类患者可以从阿司匹林和β-阻断剂治疗中受益。

最近，一个多中心注册登记研究发现，在ACS患者中，与非癌症患者相比，合并癌症的患者的1年死亡和再次梗死的复合终点发生率更高。重要的是， 癌症患者确实可以从β-阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物和双重抗血小板治疗中获益。

癌症患者的冠状动脉造影建议

癌症患者常被排除在与抗血小板治疗、抗凝治疗和ACS侵入性治疗相关的随机临床试验之外，主要原因是 贫血和血小板减少。癌症患者中与PCI有关的出血风险，大部分源于血小板减少，这可能与恶性肿瘤本身或与治疗有关。然而，这种获得性血小板减少相关的出血风险，与使用抗血小板、糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂、肝素或溶栓治疗药物所致的出血风险不同。

事实上，存在矛盾的是，癌症患者的血小板减少还与血栓形成风险增加相关，对于那些血小板小于100 k/uL的患者，癌症患者使用阿司匹林治疗可显著改善ACS后7天生存率。荷兰支架血栓注册研究的数据显示，在所有病例中，活 动性恶性肿瘤与支架血栓的高发生率有关，在因稳定型心绞痛而进行PCI治疗的患者中风险更大。因此，需要谨慎选择患者，以帮助指导ACS癌症患者的侵入性策略。

2014年AHA/ACC非ST段抬高ACS患者管理指南指出，在ACS合并癌症的患者中，血运重建的风险和合并症可能超过血运重建的益处。由于癌症合并ACS患者的高死亡率以及缺乏随机临床试验数据，心血管血管造影和介入学会（SCAI）就这一人群的冠状动脉介入建议发表了共识声明。对于 血小板<50,000/mL的患者，可以用较低剂量（30-50U/kg）的肝素进行治疗。对于双重抗血小板的使用，如果血小板大于30,000/mL，可以考虑使用 氯吡格雷。

当 血小板<50,000/mL时，不应使用替格瑞洛、普拉格雷和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。对于大多数 血小板>10,000/mL的患者，可以安全地给予81mg阿司匹林。不建议在进行心导管手术前输注血小板，除非血小板计数<20000/mL，并伴有高热、白细胞增多、血小板快速下降或存在其他凝血病的患者。

对于 血小板计数<20,000/mL且正在接受膀胱、妇科或结直肠肿瘤、黑色素瘤治疗的患者，应考虑在导管手术前输注血小板。在进行心导管检查时，如果可能的话，应使用超声引导、微针穿刺针和桡动脉通路，以减少出血风险。

对于ACS伴癌症预后不佳的患者（估计生存期<12个月），由于1年死亡率极高，应对STEMI和NSTEMI患者提供PCI治疗。由于半衰期较短，在PCI过程中，比伐卢定可能是替代肝素的首选。稳定型心绞痛患者应最大限度地进行药物优化，对于持续难治性心绞痛患者，可以考虑PCI治疗，可以作为一种缓和的选择。在这些患者中，可以在导管检查时利用分数流量储备（FFR）或瞬时无波比（iFR），以确保对具有模式意义的病变进行干预。

对于多血管疾病、预期寿命大于12个月、可治愈的恶性肿瘤、血小板大于50,000/ml的手术候选者，冠状动脉搭桥手术可能是合理的。如果需要进行癌症相关手术的患者需要进行PCI手术，可以考虑采用球囊血管成形术或新一代药物洗脱支架，以将需要DAPT的时间长度分别减少到2-4周。

有研究者建议在患有ACS的癌症患者中使用 心肌梗死溶栓治疗（TIMI）风险评分，如果TIMI评分小于3分，进行一些药物治疗（阿司匹林、β-受体阻滞剂、他汀类药物、缺血评估）是合理的。在TIMI评分大于或等于3分的患者中，则建议进行冠状动脉造影，并计划进行血运重建。

总结

ACS伴癌症患者的最佳治疗方法目前还不清楚，也会因为合并症不同而产生差异。但根据目前可用的回顾性数据，许多伴有ACS的癌症患者目前治疗不足，可能会从阿司匹林中获益（血小板大于10,000/mL），氯吡格雷（如果血小板大于30,000/mL）、β-受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI或ARB。伴有STEMI、NSTEMI、UA的所有癌症患者都应考虑进行侵入性治疗，除非有绝对的禁忌症。

参考文献：

Curr Cardiol Rep. 2020;22(12):159.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

参考文献：

[1]陈希琳,冯六泉,姜国丹,李东冰,李建平,李恒爽,李进军,林林,孙亚玲,谭嗣伟,王晓锋,王霆,王万民,朱慧卿,张书信,张树荣,张淑伶,张卫国,赵燕,孟庆成,崔宏力,冷涛,王芳丽,谢振年,苗春红,周海洋,安宏超,吴宝音. 电子乙状结肠镜临床应用专家共识(2020版)[J]. 实用临床医药杂志,2020,24(16):1-7+11.

[2]刘秋梅,朱秀丽,刘丽,王久英. 无痛肠镜术前准备及饮食知识宣教[J]. 中国药物经济学,2014,9(01):345-346.

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水肿，炎症，疼痛等症状，一定程度上将影响手术的正常进行，甚至影响未来康复的结果。在骨科手术前，往往都需要消炎，消除水肿，才开始骨科手术。因此。

临床上常用RICE原则处理急性期损伤处，即保护、休息、冷敷、加压、抬高。从损伤发生直至手术后恢复期，都应按照RICE原则进行处理，可以降低二次损伤风险，减少肿胀，减轻疼痛，提高手术质量，加快术后康复的速度。

如何实施RICE原则

1）休息（R）：患者当立即停止一切需要损伤部位参与的活动，尤其是会造成二次损伤活动，如扭转、弯曲等。必要时使用护具固定损伤部位。

2）冰敷（I）：使用冰袋固定于损伤处或损伤处周围，进行降温。建议在24小时内间断性重复多次，单次不超过20分钟。

3）压迫（C）：使用毛巾、压力带等包裹受损部位，对损伤局部或周围进行压迫时，不宜缠绕得过紧，以表皮微微凹陷即可，避免液体回流受阻。

4）抬高（Elevation）：患者应是损伤部位放松，并将损伤侧抬高于心脏，这样有利于损伤部位的液体回流。以膝关节患者为例，患者仰躺在床上，并在小腿下方放置垫子垫高受伤下肢。

冷敷联合加压将产生更明确的疗效！

以上讲到了急性期骨科康复的重要流程，而在急性损伤出现的时刻越是简单治疗方法和和操作，越能最大限度的降低患者的焦虑心情，有效提高患者术后恢复速率。

目前联合冷敷和加压的治疗方式从操作上降低了患者独立操作的难度，采用包裹式的固定带能够更好的促进血管收缩、减轻局部炎症反应和疼痛。同在冷敷治疗的同时对关节有一定的压迫作用，有利于减轻局部出血和肿胀。采用可冷敷加压的固定带配合骨科手术准备，也可以实现控制水肿、减轻炎症，缓解局部疼痛，有利于术后康复的顺利开展。

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那是2024年的一个平凡午后，我坐在电脑前，轻轻敲打着键盘，预约了线上问诊。屏幕那头，一位温柔的声音传来，'您好，我是***医生，有什么问题可以告诉我。' 我告诉他，我的腰部疼痛已经持续了三个月，最近左侧也开始疼痛。

医生耐心地询问了我的症状，并细心地分析了片子。他告诉我，可能是因为长时间久坐，导致腰椎膨出。虽然听起来有些吓人，但医生的语气很平静，让我感到安心。

在医生的指导下，我开始尝试一些放松肌肉的药物，如乙哌立松。他还提醒我，由于我有乙肝和指甲真菌，需要特别注意用药。虽然有些担忧，但医生的细心让我感到放心。

医生还建议我做一些康复动作，如死虫式。虽然一开始有些困难，但我还是坚持了下来。医生告诉我，散步是很好的锻炼方式，但要注意不要久坐久站，穿带气垫的运动鞋，避免穿高跟鞋。

在医生的指导下，我逐渐改善了生活习惯，疼痛也有所缓解。虽然康复的过程漫长，但我对医生充满信心。我相信，在他的帮助下，我一定能够战胜病痛。

那是去年11月的一个周末，我不小心崴了脚，疼痛难忍。随后我去了当地医院，做了距腓前韧带断裂的手术。手术中，医生为了减轻疼痛，给我打了股+坐神经阻滞麻醉。本以为手术过后就能安心养伤，但没想到，术后我出现了脚麻、腿麻、屁股疼的症状。

两个月过去了，脚麻和腿麻的症状仍然没有缓解。我听说现在有一种线上问诊的方式，于是决定尝试一下。我选择了京东互联网医院，通过手机APP预约了一位康复医学科的专家。

那天，我按照约定的时间进行了线上问诊。医生很耐心地听我描述症状，询问了我手术后的恢复情况。医生告诉我，我的症状很可能是由于手术中的麻醉导致的神经损伤。

医生建议我进行康复训练，针灸，中频脉冲电治疗等，并开了一些药物。他还告诉我，神经损伤的最佳治疗时间是前3-6个月，所以我不用过于焦虑。听到这些，我心中的一块大石头终于落地了。

在接下来的治疗过程中，我严格按照医生的建议进行康复训练，定期进行针灸和中频脉冲电治疗。虽然过程有些痛苦，但我相信，只要坚持，我的病情一定会得到缓解。

现在，我的脚麻和腿麻的症状已经有了明显的改善，我相信，在医生的帮助下，我一定能够战胜病痛，恢复健康。

2024年9月5日，太原市的一位女士带着她的母亲来到医院，寻求专业的医疗帮助。她的母亲，62岁的白茹，最近在脚后跟疼痛，无法正常行走。经过初步检查，医生决定给她注射一针止痛药，并建议她定期复诊以监控病情的变化。

然而，在接下来的几天里，白茹的症状并没有得到缓解。相反，她的脚开始浮肿，针眼处也出现了疼痛。女儿担心母亲的病情，于是决定在网上寻求医生的帮助。

通过京东互联网医院的线上问诊服务，女儿与一位经验丰富的医生取得了联系。医生详细询问了白茹的病史和当前症状，并建议她尽快到医院进行复诊和超声检查。医生解释说，足底筋膜炎是一种常见的疾病，需要长期的治疗和康复过程。单次注射止痛药并不能完全治愈，需要结合其他治疗方法和生活习惯的调整。

女儿感谢医生的耐心解释和专业建议，并表示会带母亲去医院复诊。医生也提醒她，线上问诊虽然方便，但不能替代面对面的诊疗，特别是对于需要物理检查和治疗的疾病。

在这个故事中，我们看到了医生和患者之间的真诚沟通和信任建立。医生不仅提供了专业的医疗建议，还关心患者的生活质量和心理状态。患者也展现了积极的态度和对健康的重视。这种医患合作的模式，是实现高效、人性化医疗服务的关键。

我家宝宝有额叶癫痫，一直在京东互联网医院上面购买德巴金和左乙西坦口服液，药效不错。最近又需要开单，我在问诊中得到了医生的详细建议和处方。医生非常耐心地与我沟通，听取我的主诉并给予了专业的建议。他对我宝宝的病情进行了客观评估，并给出了合适的治疗方案。在医生的建议下，我又向医生提出了开具检验单的要求，医生也很快地满足了我的需求。最后，医生还为我开具了符合我宝宝病情的处方，并提供了便捷的复诊服务。在整个问诊过程中，医生始终保持着良好的沟通和耐心细心的态度，让我感到非常满意和放心。

那天，阳光正好，我坐在电脑前，心中有些忐忑，因为我即将进行我的第一次线上问诊。我是一名高中生，肩部的问题已经困扰了我一年多，直到今天我才鼓起勇气，决定试试这种新型的医疗服务。

屏幕上，出现了***医生的面容，她微笑着，声音温和而亲切。我告诉她我的症状：右肩在耸肩时会有‘嘎巴’声，而且肩膀和脖子的连接处经常感到紧绷，有时甚至影响到头部。***医生耐心地询问了我的一些生活习惯，比如是否打球、坐姿等。

***医生的建议出乎我的意料，她让我每隔半个小时就站起来走一走，避免长时间久坐。她还提醒我，不要久站，因为这对肩部也不利。她还告诉我，高考结束后，她可以教我一些锻炼肩部的动作。

在***医生的指导下，我开始了我的肩部康复之路。虽然过程并不轻松，但我能感受到自己的肩部逐渐好转。我学会了如何劳逸结合，如何把握节奏感，这些都成为了我生活中的一部分。

现在，我已经习惯了这种线上问诊的方式。它不仅让我节省了时间，还让我感受到了医生的专业和关怀。我相信，在***医生的指导下，我的肩部问题一定会得到彻底的解决。

那是一个寒冷的冬日，我带着对健康的担忧，踏上了线上问诊的旅程。在京东互联网医院，我遇到了一位来自康复医学科的医生***。

医生***的温和语气让我感到一丝安慰。在了解了我去年发现的脑梗病史和近期的身体不适后，他详细询问了我的生活习惯和饮食情况。

通过我的描述和磁共振检查结果，医生***告诉我，脑梗问题不大，但体力下降和容易疲劳可能是与高领和新冠感染有关。他建议我进行血液检查，以排除贫血、低蛋白、低钠低钾、甲状腺功能异常、心功能异常等问题。

医生***的耐心和细心让我印象深刻。他不仅关注我的病情，还提醒我保持舒适的居住环境，避免受凉感冒。他还建议我在冬季外出时，尽量选择中午暖和的时候，避免到人多密集的地方，以防流感等疾病。

在我提到最近早晨起床时感到晕一小会儿时，医生***告诉我，早上血压高可能会引起头晕。他还提醒我，如果遇到不顺心的事，可能会引起血压波动，导致头晕。

在医生***的建议下，我开始调整饮食，注意营养均衡，适当补充营养，并保持良好的生活习惯。经过一段时间的调理，我的身体状况有了明显改善。

感谢医生***的专业和耐心，让我在京东互联网医院得到了及时的治疗和关怀。我相信，在医生***的帮助下，我的健康之路会更加顺利。

那天，我如往常一样坐在办公室里，突然感觉右脚走路时压力一直偏向小趾展肌，整体右腿比左腿肌肉紧张。这种情况已经持续了好几个月，虽然每天都会锻炼，但症状并没有明显改善。

在朋友的推荐下，我决定尝试线上问诊。于是，我打开京东互联网医院，找到了一位康复医学科的专家。

医生询问了我的症状，并详细了解了我的生活习惯。他耐心地为我解答了各种疑问，并建议我进行足底肌肉力量训练。

在医生的指导下，我开始进行脚底抓地收缩的练习。经过一段时间的坚持，我发现右脚的支撑感明显增强，肌肉紧张和麻木的症状也有所缓解。

医生告诉我，足底肌肉力量薄弱可能是导致我症状的原因。他建议我继续进行足底肌肉训练，并告诉我一些放松肌肉的动作。

在这次线上问诊中，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。医生的专业知识和耐心让我深感敬佩。我相信，在医生的指导下，我的病情会逐渐好转。

那是一个寒冷的冬日，我带着对健康的担忧，踏上了我的互联网医疗之旅。

那是一个阳光明媚的早晨，我接到了一位医生的电话，他听起来非常专业和友好。他详细询问了我的病情，包括症状、病史和最近的治疗情况。我感到很安心，因为我知道，这位医生真的在乎我的健康。

医生告诉我，他需要查看我的片子才能给出更准确的诊断和建议。我立即将片子发给了他。不久后，医生回电，他详细地解释了我的病情，并给出了治疗建议。我感到很惊讶，因为医生的专业知识和耐心解答让我对病情有了更深入的了解。

医生还告诉我，由于我的病情较为复杂，他建议我转到上级医院进行进一步的治疗。我虽然有些担心，但我知道这是正确的决定。医生还为我提供了预约上级医院的详细步骤，这让我感到非常贴心。

在接下来的日子里，我按照医生的建议，进行了各项检查，并预约了上级医院的就诊。虽然过程有些繁琐，但我感到很放心，因为我知道，每一步都是为了我的健康。

终于，我来到了上级医院。医生对我的病情进行了全面的评估，并给出了治疗方案。我感到很欣慰，因为我知道，我已经找到了正确的治疗方法。

回顾我的互联网医疗之旅，我深深地感受到了医生的专业和敬业。他们不仅为我提供了准确的诊断和建议，还为我提供了全方位的支持和关怀。我相信，在他们的帮助下，我的病情一定会得到改善。

那天，阳光明媚，我像往常一样走在去上班的路上。突然，一阵刺痛从左肩传来，让我不禁停下脚步，揉了揉肩膀。这疼痛并不是偶尔的，而是在我健步走半小时后就会准时出现。我开始怀疑自己是不是落下了什么病。

那天晚上，我决定寻求帮助。我打开手机，找到了一家名为“京东互联网医院”的应用。在医生的建议下，我详细描述了我的症状，包括疼痛的时间、活动时的感受等。医生耐心地询问了我的日常习惯，并给我提供了一些缓解疼痛的建议。

接下来的几天里，我按照医生的建议进行理疗、热敷和按摩。疼痛确实有所缓解，但我仍然想找到更彻底的解决办法。于是，我又预约了一次线上问诊，这次我希望能得到更具体的治疗方案。

在与医生沟通的过程中，我发现他不仅专业，而且非常关心患者。他不仅为我提供了药物治疗，还告诉我一些可以增强肩部肌肉力量的动作。他告诉我，我的疼痛可能与长时间保持一个姿势有关，并建议我注意纠正姿势。

在医生的指导下，我开始注意自己的姿势，并尝试做一些锻炼。渐渐地，我发现自己不再像以前那样容易感到疼痛了。我真的很感激那位医生，他的专业和关心让我重新找回了健康。

这段经历让我深刻体会到互联网医疗的便利和高效。无论何时何地，只要有网络，我就能得到专业的医疗建议。我相信，随着科技的发展，互联网医疗将会为更多的人带来健康和希望。

2024年9月5日下午4点58分，徐汇区的李先生（化名）在京东互联网医院上进行了一次线上问诊。李先生因左侧胫骨平台及腓骨小头骨折而寻求医生的帮助。医生徐主任（化名）在仔细查看了李先生的3D影像后，给出了专业的建议和治疗方案。

李先生最初对手术治疗持有疑虑，但徐主任耐心地解释了手术的必要性和可能的后遗症。徐主任还推荐了上海六院和华山医院这两家知名的医疗机构进行手术治疗。李先生对徐主任的专业知识和人文关怀印象深刻，决定接受手术治疗。

这次线上问诊不仅解决了李先生的健康问题，也展示了互联网医院在提高医疗服务效率和便利性方面的巨大潜力。通过京东互联网医院，患者可以随时随地获得高质量的医疗服务，而不必受制于时间和空间的限制。这种新型的医疗模式正在改变人们的就医方式，推动医疗服务向更加智能化、人性化的方向发展。