打了新冠疫苗两个月后，发现怀孕了，对胎儿有没有影响？ 大家都知道新型冠状病毒的肺炎，是19年底出现的。它其实是一个针对新冠的疫苗，对医生来说它也是一个新的事物，所以它到底对孕妇、对胎儿的安全性怎么样，目前也没有很长的观察时间，也缺乏很丰富的临床数据。就是说没有哪个医生能够明确的回答你，到底新冠疫苗对孩子有影响，还是没有影响。 但是从安全的角度来说，在不能明确的判断它有没有影响的时候，一般还是建议打完疫苗以后，至少半年再怀孕。 打完新冠疫苗后怀孕应该是你自己没有做好避孕措施。如果现在已经怀上了，你又很想要的话，也没有必要因为之前打了疫苗这个不确定的因素，就不要这个孩子，后期注意一定要按期做产检。

经常便血，要查明便血的原因、便血的位置以及便血的量，再做针对性的治疗。

便血的颜色可以是鲜红色、暗红色、黑色、隐血，其中隐血就是看不见的血，需要做隐血试验才能发现。便血的颜色越鲜红，说明出血的位置离肛门越近，或者出血量较大，例如痔疮出血的特点就是鲜红色，量大，可以是喷射样的。便血的颜色越暗或者隐血，说明出血量少或者出血的位置距离肛门远，例如胃肠道的肿瘤、溃疡、炎症性肠病等，其中结直肠癌的出血特点一般是暗红色。

那么如何去找到便血的位置呢？我们要做针对性的检查，例如肛门指诊、肛门镜检查，可以查看是否是痔疮出血或者低位的直肠癌出血。胃镜、全结肠镜检查可以查看是否是胃肠道疾病引起的出血，例如胃溃疡、结直肠良恶性肿瘤、炎症性肠病等。小肠镜，甚至开腹探查去发现一些隐匿的疾病。

便血，查明原因后当然要治疗，有些便血是危及生命的。例如痔疮出血量大会导致贫血等一系列疾病，手术可以彻底解决问题。上下消化道的肿瘤、溃疡、炎症等，都需要针对性的治疗，方法包括手术治疗、内镜治疗、药物治疗、介入治疗等。

总而言之，便血，要重视！

通常，老年人每天摄入 800mg 的钙就可以，过量的钙不能变成骨骼，反而会引起并发症。那么应该怎么补钙？

建议食物补钙，因为物物补钙比药物补钙更安全。引用更多含钙的食物，例如奶，豆制品，芝麻酱新，鲜蔬菜等含钙的食物。通常 250ml 的奶制品里就含 100mg 的钙。再加上充足的阳光照射，会促进钙的吸收。

用药物来补充钙，注意钙的剂量，钙过多了可以引起高钙血症，高钙血症又可以导致肾结石，血管钙化并发症。

髌骨骨折移位以后，如果没有及时治疗，大腿前侧肌肉会挛缩，因为大腿前侧的肌肉很强壮，是人体最大的肌肉，到时候再想把髌骨固定起来复位相对来说是比较困难的。

更年期是指妇女从生育期向老年期过渡的一段时期，是卵巢功能逐渐衰退的时期。始于 40 岁，历时 10 一 20 年，绝经是重要标志。在此期间，因性激素分泌量减少，出现以植物神经功能失调为主的症候群，称更年期综合征。本病在营养不良、精神情绪不稳定及手术、放射治疗使卵巢功能丧失，雌激素水平下降迅速者发病率高。

其临床表现：

• 月经紊乱:月经周期延长，经量逐渐减少；或月经周期缩短，经量增多；或周期、经期、经量都不规律；或骤然停经。
• 阵发性潮热、出汗、伴头痛、头晕、心悸、胸闷、恶心等。
• 思想不集中、易激动、失眠、多虑、抑郁等精神神经症状。
• 生殖器官不同程度萎缩。
• 乳房下垂、萎缩、尿频、尿失禁等。
• 骨质疏松、腰背痛、易骨折。

健康指导建议:

• 积极参与社会活动，扩大人际交往范围，增加生活情趣。
• 保持乐观、开朗、愉快的心境，保持活跃的精神状态。
• 解除不必要的顾虑与烦恼，保证劳逸结合和充分的睡眠。
• 注意体重与营养。

脑梗死的后遗症表现有很多种，常见于偏瘫、偏身感觉障碍、肢体麻木、构音障碍、失语、智力下降等。部分患者表现为情绪的问题，比如抑郁、焦虑、容易激惹、心境低落等。

脑梗患者在恢复期的时候一定要进行正规的康复训练，尤其是对于肢体的康复，康复训练是明确能够改善后遗症的非常有效的方法，所以脑梗患者一旦过了急性期、各项生命体征平稳的时候，就要开始进行康复，但一定要到正规的康复科进行康复训练。有些患者认为康复训练就是走一走、手动一动，实际上完全不一样，正规的康复师会根据患者的肌群进行针对性训练。

对于有语言障碍的患者，有专门的语言康复；对于有吞咽障碍的患者，有专门的吞咽康复。这些是更加专业的一些康复方法，建议脑梗患者一定要在专业医生的指导下进行康复训练。除了西医的康复方法之外，祖国医学也有一些康复方法，比如去正规针灸科进行一些针灸治疗，对康复也非常有用，还有一些物理治疗的方法，包括中药离子导入、红外线方法等也都可以采用。

甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒以及疱疹病毒家族的病毒都会引起肝病，这些病毒感染可能与妊娠同时发生。包括肝硬化在内的急性或慢性肝衰竭都与不良妊娠结局高风险相关。此外，一些病毒感染，包括乙型和丙型肝炎，会导致胎儿或围产期传播和后代慢性感染的风险，以及肝硬化和肝癌过早死亡风险。近日，《美国妇产科杂志》在线发表了怀孕期间肝炎病毒感染的管理策略，下文重点介绍了甲肝（HAV）、乙肝（HBV）、丙肝（HCV）病毒感染的管理策略。

甲肝病毒感染

推荐的妊娠期甲肝病毒暴露后预防策略包括免疫球蛋白单次注射，应基于体重进行静脉注射（0.1ml/kg）。该策略可以提供被动和暂时性免疫，但针对孕妇的数据很有限，在暴露后 14 天内注射，有效性达到 80%-90%。

甲肝疫苗用于预防已经超过 25 年。 怀孕期间接种甲肝疫苗的建议与非孕期女性相同：适用于有感染风险或严重后果的女性。 如果没有免疫球蛋白，接种疫苗也可以作为暴露后的预防措施，这对于有甲肝长期暴露风险的女性很关键。

甲肝疫苗接种后报告的常见反应包括发热（16%）、注射部位红斑（15%）和注射部位肿胀（10%）。最近，美国疫苗安全数据库对孕妇接种甲肝疫苗的安全性进行了回顾性研究，其中包括 1140 名活产婴儿，70%的疫苗接种发生在孕早期。怀孕期间接种疫苗很少见，约为 1.7/1000。大多数出生结局与接种疫苗无关，有可能与小于胎龄儿（SGA）风险相关。

暴露于甲肝的婴儿可以通过胎盘抗体转移获得免疫力。这种被动免疫可提供几个月的保护，到 12 个月大时检测不到抗体水平。

乙肝病毒感染

乙肝病毒感染在怀孕期间对胎儿和母亲都会产生影响。母体血清病毒载量高（乙肝 DNA 水平>200000 1U/ml）是预防失败的一个常见原因，即使进行了主动和被动免疫，围产期垂直传播率仍可达到 9%。

一些专业组织建议，如果母体乙肝 DNA>200000IU/ml，作为一种保守的选择，考虑采取抗病毒预防措施，以尽量减少乙肝的垂直传播。 在妊娠 28-32 周开始抗病毒预防，为分娩前抑制乙肝病毒载量和预防垂直传播提供了时间窗口。妊娠期抗病毒开始和停止的理想时间还没有确定。

具有疗效和安全性的抗病毒疗法包括 核苷/核苷类似物聚合酶抑制剂：富马酸替诺福韦酯（TDF）、拉米夫定和替比夫定。基于对非怀孕成人的许多研究结果和两项随机对照试验证明了 TDF 在亚洲 HBeAg+感染女性中的疗效和安全性，TDF 是孕妇的首选抗病毒药物，与老的抗病毒药物相比，TDF 的抗病毒耐药要少得多。孕妇使用 TDF 的一个小问题是有磷酸盐流失和继发性骨质疏松症的风险。

替诺福韦艾拉酚胺（TAF）是一种新药，具有较小的肾脏和骨骼毒性，在中国一组孕妇进行的研究中，证明了其对围产期乙肝传播的有效性和安全性。不过还需要更多关于 TAF 在妊娠期的安全性和有效性的数据。

怀孕期间抗病毒治疗的一个重要风险是停药后疾病复发的风险。肝病复发是由乙肝 DNA 病毒载量和宿主免疫学活性增加引起的，定义是 ALT 水平突然增加到正常上限的 5 倍以上。估计在女性中的患病率在 4-25%之间。针对这一问题的处理， 在停止治疗后的头 6 个月，应每 2-3 个月随访产妇的 ALT 水平。如果持续存在恶化，重新开始妊娠期使用的相同抗病毒治疗药物可能会有帮助。

TDF 在婴儿中吸收较差，转移到母乳中的情况极少。据估计，婴儿总暴露量约为口服剂量的 0.03%。TAF 的哺乳期研究很少。

对于没有临床指征进行持续治疗且其婴儿接受了 HBIG 和疫苗接种的母亲，TDF 可在分娩后 0-12 周停止。虽然母乳中存在乙肝病毒，但母乳喂养的婴儿感染乙肝病毒的风险并不会明显高于配方奶粉喂养的婴儿，因此不应推迟母乳喂养。为了发现乙肝垂直传播或疫苗接种失败的情况，应在婴儿 9-12 个月大时，以及在首次疫苗接种后至少 2 个月，对婴儿进行 HBsAg 和抗 HBs 的血清学检测。

丙肝病毒感染

如果有必要进行侵入性的产前诊断检查，建议采用羊膜穿刺而不是绒毛取样。剖宫产不应该仅仅是为了减少丙肝的母婴传播，因为垂直传播的确切时间未知。较早的队列研究表明，可能有部分丙肝病毒载量升高的女性在临产前进行剖宫产是有益的，不过还需要更多的前瞻性、设计良好的研究进行验证。

感染丙肝的女性都应该戒酒。对于肝功能正常的丙肝患者，大多数药物的剂量不需要调整，包括乙酰氨基酚。怀孕期间一般不需要对肝功能或病毒载量进行常规的连续性实验室监测，孕妇应转诊到肝病或传染病科。 丙肝女性所生的婴儿应在>18 个月大时进行抗丙肝抗体筛查，或在 1 个月大后进行 2 次丙肝 RNA 筛查。

丙型肝炎的治疗和实现持续病毒学缓解与肝脏相关死亡和全因死亡风险降低相关。 直接作用的抗病毒药物（DAA）治疗现在被推荐给几乎所有的慢性丙肝感染患者。评估 DAAs 在妊娠期的安全性和有效性的临床试验很少。雷迪帕韦/索非布韦的经验仅限于最近发表的 1 期试验，治愈率为 100%，没有安全性问题。

目前对索非布韦/维帕他韦的早期研究正在进行中。在缺乏数据的情况下， 应劝告患有丙肝的育龄女性在怀孕前接受抗病毒治疗，以改善健康状况并消除垂直传播的风险。在接受 DAA 治疗（使用或不使用利巴韦林）期间发现怀孕的女性，应与医生讨论继续治疗的风险和益处。 利巴韦林在怀孕期间是禁忌使用的，因为其致畸风险在停止治疗后可持续 6 个月。

参考文献：

Am J Obstet Gynecol. 2021 Sep 10;S0002-9378(21 )00998-4

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

2021-09-28

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保健品与药品的区别在于二者疗效和药物性质的不同。 保健品与药品区别主要是以下几点，

1、保健品从严格的意义上说只能作为一个食物，在一些疾病上只能作为辅助治疗，通过增加患者自身的抵抗力来帮助患者抵御一些病毒的侵犯，患者可以根据自身情况适当增减剂量，而药品则需要患者在医生的指导下服用，可以有效治疗和预防一些疾病，可以杀灭一些对人体有害的病菌。

2、多数保健品在适当的服用下是不会对人体产生危害的，但是药物则会出现一些副作用。

3、保健品在多数超市或者零售店都可以购买到的，而药品则需要在药店、医院以及医生开具处方的情况下才能购买到。

4、药品的生产标准高于保健品，因此对于患者已经出现了疾病的迹象，选择药品比选择保健品效果会好很多。 需要注意的是，无论是药品还是保健品都不可以盲目服用，需要根据自身体质和具体病情来选择服用，盲目服用会导致人体出现慢性疾病。

免疫检查点抑制剂（lCls）现在被广泛用于多种肿瘤的治疗，最常见的是程序性细胞死亡蛋白 1（PD-1）和细胞毒性 T 淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）抑制剂。免疫治疗导致了细胞免疫能力的恢复，以识别和消灭癌细胞。然而，免疫系统平衡的这种变化可能导致免疫相关不良事件（irAEs），这些毒性是该类药物所特有的，一般来说是可控的，但偶尔也会造成重大副作用和死亡。

自身免疫性疾病 (AID )

关于免疫检查点抑制剂在 AlD 人群中的疗效和安全性，在首个针对抗 PD-1 药物用于 AlD 患者的回顾性研究中，黑色素瘤患者的客观缓解率（ORR）为 33%，AID 发作率为 38%（6%为 3 级），其他 irAEs 发生率与之前临床试验中的报告类似（总体发生率为 29%，10%为 3 级）。随后针对 PD-(L )1 药物的回顾性研究（主要是黑色素瘤和非小细胞肺癌患者）报告了类似的结果： ORR，22%-54%；AID 发作率，6%-42%；irAEs 发生率，16%-38%。

迄今为止唯一的前瞻性研究（阿特朱单抗治疗泌尿系统肿瘤）发现，与非 AlD 患者（N=962）相比，AlD 患者（N=35）的 irAEs 发生率增加（皮肤病、肝病、内分泌和呼吸系统事件以及 AlD 发作）： 46% vs 30%；≥3 级事件的发生率为 14% vs 6%。11%的患者出现 AID 发作，但可以控制，很少导致免疫治疗停药；ORR 为 11% vs 14%。

在一项对 49 篇文献的系统综述中（N=123，主要是黑色素瘤和 NSCLC 患者），50%的患者出现了 AID 发作，34%的患者出现了新的非相关性 irAEs，其中大部分事件可以用皮质类固醇来控制，无需停用免疫治疗。免疫检查点抑制剂在 AID 和非 AID 人群中的临床疗效相似。

总结现有证据来看， 患者本身存在轻度至中度 AID，未必要禁止免疫检查点抑制剂的使用，许多患者（约 60-90%）没有 AID 发作或只是轻度发作，不需要停止免疫治疗，甚至不需要使用皮质类固醇。那些经历过 irAEs 事件或 AID 发作的患者，通常可以通过标准治疗成功地进行管理。

HIV 或 HBV/HCV 感染患者

在对 HlV 感染的癌症患者的研究中，发现免疫检查点抑制剂治疗产生了抗肿瘤活性，其安全性与非 HIV 人群中报告的相似，大多数 irAEs 为 1/2 级，没有证据表明免疫重建炎症综合征的发生风险会增加。大多数患者在免疫检查点抑制剂治疗过程中同时进行抗逆转录病毒治疗，对 HlV 病毒负荷或 CD4+T 细胞计数没有明显不利的影响。

关于免疫检查点抑制剂对 HlV 潜伏期的影响，各研究结果并不一致。目前正在有前瞻性研究调查 ICl 治疗的癌症患者中 HIV 感染的免疫学和病毒学特征。总的来说，现有的数据表明， HlV 感染的患者不应排除在免疫检查点抑制剂方案之外，可以在不增加毒性或影响 HlV 控制的情况下取得良好的临床疗效。

同样，在对乙肝/丙肝患者的免疫检查点抑制剂研究中，免疫检查点抑制剂的临床活性和安全性看起来与非感染者相似，包括多种肿瘤类型。迄今为止最大的回顾性研究发现，HBV 再激活/复发率为 5.3%。一些患者在免疫检查点抑制剂治疗中 HCV RNA 有所减少。

免疫缺陷患者，包括移植受者

癌症患者可能同时存在免疫缺陷，例如，皮肤癌患者通常伴有慢性淋巴细胞白血病（CLL），在这些患者中，免疫检查点抑制剂的治疗经验有限。最近一项对不可切除皮肤癌合并血液恶性肿瘤（最常见的是 CLL）患者的回顾性研究中，免疫检查点抑制剂治疗后，黑色素瘤的 ORR 为 31.8%，梅克尔细胞癌为 18.8%，皮肤鳞状细胞癌（SCC）为 26.7%，其生存结局与真实世界中免疫功能正常人群中观察到的结果相似（SCC 除外，其生存结局更差）。免疫检查点抑制剂也是 CLL 患者的一种新兴治疗策略，抗 PD-1 的早期试验提示对 CLL 患者有一定疗效，总体上毒性可接受。

免疫状态低下也可能是长期免疫抑制剂治疗的结果，如移植受者所接受的免疫抑制治疗。此外，考虑到 CTLA-4 和 PD-1 在诱导和维持异体移植耐受中的作用，使用免疫检查点抑制剂可能有打破耐受和增加移植排斥的风险。在异体造血干细胞移植（allo-HSCT）中，免疫检查点抑制剂可能会增强异体 T 细胞反应，增强移植物的抗肿瘤效果，但也可能增加移植物抗宿主疾病（GVHD）的发生风险。

实体器官移植受者使用免疫检查点抑制剂的经验主要来自对病例报告的分析，其中最大的是对 83 个病例（黑色素瘤、肝细胞癌、皮肤 SCC）的系统综述，这些病例主要接受抗 PD-(L )1 治疗（73.5%）。结果显示， 异体移植排斥率为 39.8%（肾脏 43.4%，肝脏 37.5%，心脏 16.7%）。这导致 71%的病例出现了终末期器官衰竭（肾脏 72.7%，肝脏 75.0%，心脏 0%）；ORR 为 27.7%。

与基于 CTLA-4 的方案相比，基于 PD-(L )1 方案的风险更高，但未达到统计学意义。在对 64 名免疫检查点抑制剂治疗的移植受体（主要是黑色素瘤、肝细胞癌、肺癌）进行的第二项大型系统综述中， 41%的患者出现了移植排斥反应。该人群的 ORR 为 36%，治疗缓解者和非缓解者的移植排斥率相似（36% vs 35%）。

移植排斥的主要风险因素尚不清楚，有研究显示，使用除类固醇以外的≥1 种免疫抑制剂、移植后时间较长（>8 年）、既往没有排斥病史，移植排斥风险较低。目前还不清楚哪种免疫抑制剂治疗能充分降低排斥风险而又不明显降低免疫检查点抑制剂的活性。

由于透析是肾移植失败后的一种选择，在这种情况下，只要患者充分了解可能的肾衰竭风险和影响，使用免疫检查点抑制剂治疗是可行的。然而， 如果患者无法接受移植排斥和透析风险，就不应该使用抗 PD-1 药物。不幸的是，在肝脏或心脏异体移植失败的情况下，不存在其他备选方案，因此不建议对患者进行抗 PD-1 治疗。

参考文献：

Ann Oncol. 2021;32(7 ): 866-880.

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作者信息：北京大学第三医院 放疗科 副主任医师 徐刚

骨髓炎可能会有多种的病原体引起的，比如细菌引起的化脓性骨髓炎，真菌感染引起的真菌性骨髓炎。

一般出现骨髓炎之后，患者会发热、活动受限、疼痛，如果这些症状不及时处理，病情会加重，甚至出现多发性的症状，而且出现并发症。因此骨髓炎如果不及时治疗，比较难以治愈。

一旦发现了这些病变，一定要早期进行治疗。首先要明确感染的病原体，如果是细菌引起的，要尽量使用相对敏感的抗生素，一般会选用广谱抗生素、起效快的抗生素；如果是真菌感染引起的，一定要用抗真菌药，要加强营养、加强免疫、对症治疗，如果发生发热导致体温升高，要对症处理，降温退烧。