根尖周炎的病因有细菌感染、物理因素、肿瘤因素、化学因素、医源性因素及免疫因素。本病好发于日常不注意口腔卫生者、有牙髓病史者、妊娠女性、患有糖尿病、白血病、艾滋病及营养不良人群。

一、根尖周炎的主要病因

细菌感染：细菌感染是根尖周炎最常见的原因，而且最常见的感染多来自于牙髓病，其次是牙周炎症通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发。
物理因素：物理因素包括急性牙外伤和慢性咬合创伤，如牙遭受外力打击、碰撞等以及咬砂子、核桃、瓶盖儿等硬物。前者可引起根尖血管的挫伤或断裂及根尖周组织的损伤；后者由于先天牙列不齐、各种原因所致牙不均匀磨耗、充填体或修复体过高等原因，影响牙髓血液循环，导致牙髓病变，进而引起根尖周组织损伤。
肿瘤因素：波及根尖周炎的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。
化学因素：常因在牙髓炎和根尖周病的治疗过程中，药物使用不当造成。年轻恒牙根尖孔粗大或乳牙根尖部已发生吸收的患牙，如行根管封药，更易造成根尖周组织的化学性炎症。
医源性因素：根管封药过量、根管器械及根充材料穿出根尖、正畸用力不当、快速分离牙及拔牙不慎损伤邻牙等，均可能引起根尖周损伤。
免疫因素：根管内的抗原物质，如细菌及其毒素、感染变性的牙髓组织、牙髓治疗所使用的药物中的半抗原物质与体内蛋白结合形成抗原，通过根尖孔进人根尖周组织，产生变态反应。

二、哪些人群好发根尖周炎？

日常不注意口腔卫生者，容易引起细菌感染。有牙髓病史者发生龋病没有及时填充，龋病发展到牙髓炎也未及时治疗，更易导致细菌感染。部分女性怀孕前就有龋齿，但由于神经坏死，就没有疼痛症状，怀孕后随着生理改变，加上女性多喜欢吃甜食，可能突发急性牙周炎。糖尿病患者长期血糖控制不佳时，血液和口腔黏膜内糖分增加，糖是病菌滋生的培养基。再加上糖尿病引发的糖脂代谢紊乱可使糖尿病患者体内的免疫机能下降，唾液分泌量减少，可导致寄生在口腔中的细菌大量繁殖而致根尖周炎。白血病患者由于骨髓中产生了过多的异常白细胞，骨髓无法正常发挥造血功能，患者就容易出血或淤血，感染的几率就增加。艾滋病患者由于机体免疫力下降，更容易引起口腔的细菌感染。营养不良者可出现免疫系统的紊乱，容易引起口腔感染。

尽管疫苗发展迅速，但世界上仍有很大一部分人口正面临着新冠病毒的风险。对于新冠患者来说，医护人员所提供的安全、有效且易于给药的疗法是至关重要的。

新冠肺炎是由SARS-CoV-2引起的病毒性疾病，而SARS-CoV-2感染的严重表现与由白介素6、肿瘤坏死因子α和其他细胞因子以一种称为细胞因子风暴的模式驱动的过度免疫反应有关。Tofacitinib（托法替尼）是一种口服给药的JAK1（JAK被称为两面神激酶，是一种非受体型酪氨酸蛋白激酶）和JAK3选择性抑制剂，对JAK2具有功能选择性，可在细胞因子与其受体结合后阻断细胞内转导通路，因此不会触发细胞反应，从而间接抑制细胞因子的产生。Tofacitinib还具有调节干扰素和白介素6的作用，并减少1型和17型辅助T细胞释放的细胞因子，这些细胞因子与急性呼吸窘迫综合征的发病机制有关。因此，Tofacitinib对于炎症级联反应有多项关键作用，可能会有助于改善住院新冠患者的进行性、炎症驱动的肺损伤。

图表1：Tofacitinib如何治疗严重的新冠肺炎

为了验证这一结论，近日一组来自巴西的研究人员进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，以研究Tofacitinib在未接受无创或有创通气的新冠肺炎住院患者中的疗效和安全性，该项研究由辉瑞公司赞助。

该试验纳入了18岁及以上的患者，这些患者在随机化前通过逆转录酶聚合酶链反应(RT-PCR)测定法确定为实验室确诊的SARS-CoV-2感染，并且住院时间少于72小时。符合条件的患者以1:1的比例随机分配接受10mg的口服Tofacitinib或安慰剂，每天两次，最多14天或者直到出院为止。针对估计肾小球滤过率较低的患者、中度肝功能损害的患者、使用部分强抑制剂的患者，给予每日两次5mg的Tofacitinib或安慰剂的减量方案。所有患者均按照新冠肺炎当地的护理标准进行治疗，其中可能包括糖皮质激素、抗生素、抗凝剂和抗病毒剂，并禁止同时使用其他JAK抑制剂、生物制剂、强效免疫抑制剂、白介素1抑制剂、白介素6抑制剂或强效CYP450诱导剂。

2020年9月16日至12月13日，共有来自巴西15个地点的289名连续患者入组，最终Tofacitinib组18.1%的患者和安慰剂组29.0%的患者在第28天发生死亡或呼吸衰竭。Tofacitinib组中26.1%的患者和安慰剂组中22.5%的患者发生了副作用；Tofacitinib组的20名患者(14.1%)和安慰剂组的17名患者(12.0%)发生了严重副作用，其中包括Tofacitinib组出现的深静脉血栓形成、急性心肌梗死、室性心动过速和心肌炎各1例，和安慰剂组出现的出血性中风和心源性休克。同时，Tofacitinib组严重感染的发生率为3.5%，安慰剂组为4.2%。

图表2：新冠肺炎入院患者到第28天的死亡或呼吸衰竭的累积发生率

主要结果的风险比和P值是通过二元回归与Firth校正计算的，试验组和纳入新冠肺炎的抗病毒治疗作为协变量。图表显示了扩大的Y轴上的相同数据。

在这项试验中，Tofacitinib在降低至第28天的死亡或呼吸衰竭发生率方面优于安慰剂，并且与性别、年龄、持续时间无关。尽管没有能够检测两组之间死亡率发生率的差异，但可以证明Tofacitinib与继发感染或血栓栓塞的高风险无关，试验结果的方向有利于证明Tofacitinib的疗效。

先前的研究人员已经评估过JAK抑制对新冠患者的影响。适应性新冠治疗试验(ACTT-2)的第二阶段，在缩短康复时间方面 ，Baricitinib（巴瑞替尼）和Remdesivir（瑞德西韦）联合治疗的结果被证明优于单独的Remdesivir治疗，特别是在接受高流量氧气或无创机械通风的病人中。此外，联合治疗组的患者在第15天时临床状态改善的可能性更高。

在ACTT-2中，只有大约22%的参与者在试验期间接受了糖皮质激素治疗。而在本次的Tofacitinib对照试验中，89.3%患者在住院期间接受了糖皮质激素治疗。新冠治疗的随机评估试验和分析表明，使用糖皮质激素降低了接受氧疗的新冠住院患者的死亡率。基于以上结果，研究人员推荐将糖皮质激素治疗作为标准治疗的一部分。同时，该项研究结果表明，与安慰剂相比，Tofacitinib与包括糖皮质激素在内的标准治疗相结合，可以有效降低新冠肺炎住院患者的临床风险。

此外，在ACTT-1的第一阶段，Remdesivir被证明疗效优于安慰剂，因此在美国获批成为新冠肺炎的标准治疗，但在此项研究中，由于缺少抗病毒药物样本，试验并没有提供证据证明在既定的抗病毒治疗之外，Tofacitinib治疗也能带来更加明显的好处。根据目前的证据，抗病毒治疗最有可能在早期新冠病毒中生效。高炎症反应被认为会导致疾病后期的临床症状。因此，需要对轻度、中度或重度新冠住院患者进行抗炎干预。糖皮质激素可能对重症患者最有效，而JAK抑制剂代表了治疗尚未接受有创机械通气的新冠肺炎患者的额外治疗选择。除Tofacitinib之外，其他几种特定的免疫调节剂也正在被试验测试，试验结果喜忧参半。JAK抑制剂的使用是否优于其他特定的免疫调节疗法仍有待确定。

参考文献：

1. Guimaraes PO, Quirk D, Furtado RH, Maia LN, et al. Tofacitinib in Patients Hospitalized with Covid-19 Pneumonia. N Engl J Med 2021; 385:406-415.

2. Fajgenbaum DC, June CH. Cytokine storm. N Engl J Med 2020;383:2255-2273.

3. Sandborn WJ, Su C, Sands BE, et al. Tofacitinib as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2017;376:1723-1736.

4. Fleischmann R, Mysler E, Hall S, et al. Efficacy and safety of tofacitinib monotherapy, tofacitinib with methotrexate, and adalimumab with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis (ORAL Strategy): a phase 3b/4, double-blind, head-to-head, randomised controlled trial. Lancet 2017;390:457-468.

5. Dowty ME, Lin TH, Jesson MI, et al. Janus kinase inhibitors for the treatment of rheumatoid arthritis demonstrate similar profiles of in vitro cytokine receptor inhibition. Pharmacol Res Perspect 2019;7(6):e00537-e00537.

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刘雨洁，本科毕业于南开大学，纽约大学研究生在读，关注神经科学、生物制药、基因技术、细胞技术等领域的前沿技术成果。

视频简介

作者：郑州市第二人民医院   中医外科   主治医师   朱亚辉

各大平台上的运动步数，大家应该都了解，不少人把每天步行1万步当做运动目标。

步数达到便说明，今天的运动量达标，对身体好；若没达到，当天运动量就不够。那么，日行万步，对身体是真的好吗？

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关的血栓并发症是全球发病率和死亡率的主要来源。ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、缺血性心脏病（IHD）、外周动脉疾病（PAD）和缺血性卒中。1990年到2013年，全球因ASCVD的年龄标化死亡率下降了22%，但心血管死亡总人数却增加了40.8%。血小板抑制治疗降低血栓形成风险是降低ASCVD死亡率和发病率的基石。

目前推荐 使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗（DAPT）来预防经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及ACS后更多缺血事件的发生。目前指南推荐药物洗脱支架置入后至少进行6个月的DAPT，ACS后至少进行12个月的DAPT。然而，长期治疗的好处尚不清楚。本文主要介绍DAPT在动脉粥样硬化心血管事件的长期预防中的效果（即超过12个月）。

基于氯吡格雷的DAPT

CHARISMA试验对长期DAPT预防心血管事件的作用进行了初步调查。CHARISMA试验纳入的患者至少年满45岁，患有动脉粥样硬化性心血管疾病或已知有心血管疾病的多种危险因素。患者（N=15,603）被随机分配至接受75mg/天氯吡格雷或安慰剂，所有患者均接受75-162mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全性终点是严重出血的发生率。

中位随访28个月后， 与安慰剂相比，接受氯吡格雷治疗的患者主要心血管事件发生率没有显著差异（RR=0.93, 95% CI 0.83-1.05; P=0.22）。接受DAPT的患者，严重出血的发生率并未显著增加（RR=1.25; 95% CI 0.97-1.61; P=0.09），但 中度出血的发生率显著增加（RR=1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001）。与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的患者颅内出血或致命性出血的发生率未显著增加。

CHARISMA试验的事后分析试图确定与CAPRIE试验相似的患者群体。CAPRIE试验显示，与单独使用阿司匹林相比，单独使用氯吡格雷显著降低了主要终点发生率。CHARISMA试验的事后分析所纳入的患者可归类为 二级预防人群（n=9478），因为他们有心肌梗死（n=3846）、卒中（n=3245）或症状性PAD（n=2838）病史。事后分析显示， 与单独使用阿司匹林相比，使用DAPT的主要终点显著降低了17%（7.3% vs 8.8%; P=0.01）。

多血管床动脉粥样硬化疾病患者从DAPT中获益更大（HR, 0.55; 95% CI, 0.33-0.91; P=0.018）。与整个试验一样，DAPT未导致严重出血发生率显著增加，致命性或颅内出血率没有增加，但中度出血率显著增加（2.0% vs 1.3%; P=0.004）。

DAPT与单用阿司匹林相比的益处，也与诊断至随机分组的时间间隔相关。与诊断后30天至300天、300天至30个月和>30个月入组的患者相比，诊断后30天内入组的患者血栓事件发生率最高，DAPT治疗的获益最大。因此， 早期和持续使用DAPT似乎是减少患者心血管事件的最佳策略。

基于替格瑞洛的DAPT

根据CHARISMA试验事后分析得出的氯吡格雷和阿司匹林的结果，PEGASUSeTIMI 54试验评估了在有心肌梗死病史的患者中进行替格瑞洛长期 DAPT的效果。试验纳入的患者（N=21,162）处于心肌梗死事件后的1-3年内，年龄至少为50岁，并且具有额外的高风险特征。这些患者在初始事件后接受了最低限度的12个月DAPT。

患者被随机分配至接受替格瑞洛90mg BID、替格瑞洛60mg BID 或安慰剂，所有患者还接受了75-150mg/天的低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要安全终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

从初次发生心肌梗死事件到随机分组的中位时间间隔为1.7年，53.6%是ST段抬高型心肌梗死。中位随访33个月后，结果显示，与安慰剂组（9.0%）相比， 替格瑞洛90mg BID组的主要终点发生率降低了15%（7.9%; P=0.008）， 替格瑞洛60mg BID组的主要终点发生率降低了16%（7.8%; P=0.004）。

与安慰剂组（1.1%）相比，替格瑞洛90mg BID组（2.6%; P<0.001）和60mg BID组（2.3%; P<0.001）的 大出血率显著增加。安慰剂组和任一替格瑞洛组间的致命性和颅内出血率没有差异。与其他替格瑞洛试验一样，与安慰剂组（6.4%）相比，替格瑞洛90mg BID组（18.9%；P<0.001）和60mg BID组（15.8%；P<0.001）报告的呼吸困难也显著增加，因呼吸困难需要停止治疗的情况也显著增加（6.5% vs 4.6% vs 0.8%; P<0.001）。

两种剂量的替格瑞洛疗效相似，与替格瑞洛90mg BID相比，替格瑞洛60mg BID的副作用在数值上更低，所以FDA已经批准60mg BID剂量的替格瑞洛用于心肌梗死后已接受至少1年标准DAPT的患者。

短暂中断初始DAPT方案后继续或重新开始DAPT治疗的患者，基于替格瑞洛的长期DAPT益处更为明显。替格瑞洛90mg剂量的结果与60mg剂量的结果相似。使用替格瑞洛后 TIMI 大出血的发生率始终较高。因此，ACS后已经长期接受阿司匹林单药治疗且病情稳定的患者，在接近12个月治疗完成时间时继续使用替格瑞洛60mg BID进行DAPT比重新开始治疗的益处更大。

在没有心肌梗死或卒中病史的患者中也评估了替格瑞洛DAPT的效果。THEMIS试验纳入19220名患者，被随机分组至替格瑞洛组和安慰剂组，患者均接受低剂量阿司匹林。研究的主要疗效终点是心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。主要出血终点是心肌梗死溶栓（TIMI）大出血。

中位随访近40个月后，结果显示，与单独服用阿司匹林的患者相比，替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者的主要终点发生率降低了10%。心血管死亡率没有降低，但 心肌梗死和卒中显著降低。然而，主要疗效终点0.8%的绝对降低被TIMI大出血的1.2%绝对值增加所抵消（P<0.001），颅内出血也显著增加（0.7% vs 0.5%; P=0.005）。因此，THEMIS试验未能显示出有利的风险收益比。

总体而言，在阿司匹林治疗一段时间后疾病稳定的ACS患者中，12个月DAPT接近完成时间，相比重新开始治疗，继续替格瑞洛60mg BID可以提供更大益处。也有研究人员提出了试图指导高危患者延长DAPT的风险评分系统，对缺血和出血并发症给予了同等重视。

参考文献：

Clin Ther. 2020;42(10):2084-2097

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

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怀孕需要健康的饮食才能孕育出健康的宝宝，包括摄入足够的能量、蛋白质、维生素和矿物质，以满足母亲和胎儿增加的需求。然而，对于许多孕妇来说，饮食中水果、蔬菜、肉类和乳制品的摄入量往往不能满足孕期的需求，并可能导致微量营养素缺乏，在贫困地区这一现象更为突出，故临床上建议采取产前营养补充剂作为辅助补充，最常见的补充剂为铁和叶酸复合制剂（IFA），以及新型的多种微量营养素补充剂(MMS)，本文对MMS和常规IFA进行相应的实验数据对比，仅供临床参考，临床医生应根据妇女的具体身体情况和经济条件予以开具。

常规补充剂 铁和叶酸(IFA)是多年来最常用的孕妇营养补充剂，孕妇缺铁是最常见的微量营养素缺乏症，是导致贫血的主要原因。据WHO估计，贫血影响全球40%的孕妇，世界范围内东南亚区域(49%)、非洲区域(46%)和东地中海区域(41%)的患病率最高。据估计，西太平洋地区(33%)、美洲(26%)和欧洲(27%)的发病率较低。因此，妊娠期间补充铁被认为是十分必要的，另外叶酸还建议作为常规孕前及孕期补充，可预防胎儿神经管缺陷。铁和叶酸(IFA)往往联合补充,建议剂量为每日30mg或60mg铁和0.4毫克叶酸。

MMS补充剂 MMS包含维生素A 800µg；维生素E 10mg；维生素D 200 IU；烟酸18mg；叶酸400µg；维生素B1 1.4mg；维生素B2 1.4mg；维生素B6 1.9mg；维生素B12 2.6µg；维生素C 70mg；锌15mg；铁30mg；硒65µg；铜2mg；碘150µg。MMS不仅包括铁和叶酸，其中的钙及维生素也是孕妇孕期易缺乏的微量元素，贫铁地区可选择含有60mg铁的MMS作为补充剂。

数据比较

较多的微量元素种类可能会导致孕妇产生一定的顾虑，难免出现MMS和IFA安全性相关顾虑，下文中的证据分析主要针对这一顾虑展开（对比差异如下图），数据来源为世界卫生组织（WHO），主要研究对象为中低收入国家，其中包含中国，对我国孕妇营养素补充有指导意义。

 （图片来源于参考文献）

孕产妇贫血(妊娠晚期Hb < 110 g/L):WHO证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可能对孕产妇贫血的影响很小或没有影响(8项试验;风险比[RR]: 1.03, 95%置信区间[CI]: 0.92 - 1.15;高确定性的证据)。

剖宫产:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对剖宫产率的影响很小或没有影响(四项试验;RR: 1.04, 95% CI: 0.76 - 1.43;低确定性证据，由于研究设计的局限性和不精确性而降级)。

孕产妇死亡率:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可能对孕产妇死亡率影响很小或没有影响(6项试验;RR: 1.06, 95%可信区间:0.72 - 1.54;低确定性证据，由于设计限制和不精确而降级)。

小于孕龄儿（SGA）:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对SGA新生儿的风险影响很小或没有影响(15项试验;RR: 0.98, 95% CI: 0.96 - 1.00;中度确定性证据，由于怀疑发表偏倚而降级)。亚组结果和敏感性分析限制在10个研究使用0.4毫克叶酸剂量与总体结果一致。另外9项试验;RR: 0.91, 95% CI: 0.85 - 0.98;中度确定性证据，因设计限制而降级。

低出生体重:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可降低低出生体重新生儿的风险(16项试验;RR: 0.88, 95% CI: 0.86 - 0.91;高确定性的证据)。使用0.4毫克叶酸剂量的13项研究的亚组结果和敏感性分析与总体结果一致。另外证据表明，与IFA补充剂相比，MMS补充剂可能降低低出生体重新生儿的风险(10项试验;RR: 0.87, 95% CI: 0.81 - 0.94;中度确定性证据，由于设计限制而降级)。

早产:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对早产的影响很小或没有影响(16项试验;RR: 0.94, 95% CI: 0.88 - 1.00;中度确定性证据，因研究设计限制而降级)。使用0.4毫克叶酸剂量的13项研究的亚组结果和敏感性分析与总体结果一致。另外证据表明UNIMMAP的效果可能类似于IFA补充剂(10次试验;RR: 1.00, 95%可信区间:0.96 - 1.03;中度确定性证据，由于设计限制而降级)。

围产期死亡率:60mg铁亚组的证据表明，MMS和IFA补充剂之间很少或没有区别(9项试验;RR: 1.15, 95% CI: 0.93 - 1.42;中度确定性证据)，而30mg铁亚组的证据表明，MMS可能与较低的围产期死亡率有关(四项试验;RR: 0.92, 95% CI: 0.86 - 0.98;moderate-certainty证据)。敏感性分析仅限于三个使用0.4毫克叶酸剂量的研究，后一个亚组的效果估计包括无差异的可能性。

新生儿死亡率:就围产期死亡率而言，新生儿死亡率的亚组结果因IFA补充铁的剂量不同而不同(亚组差异检验:P = 0.08, I2 = 68.4%)，因此亚组数据未合并。来自60毫克IFA补充剂亚组的证据初步表明，两者之间的差异可能很小或没有差异(9项试验;RR: 1.22, 95% CI: 0.94 - 1.56）;一项敏感性分析仅限于使用0.4 mg叶酸剂量的11个试验(RR: 1.32, 95% CI: 1.05 - 1.65)，中度确定性证据(因不精确性而降级)成为支持IFA补充剂的明显差异。然而，对于30mg铁的亚组，证据表明MMS和IFA补充剂在新生儿死亡率上可能几乎没有差异(四项试验;RR: 0.95, 95% CI: 0.87 - 1.04;中度确定性证据，因铁的临床剂量不一致而降级)。

死产:证据表明，MMS和IFA补充剂在死产方面几乎没有或没有区别(15项试验;RR: 0.98, 95% CI: 0.87 - 1.10;高确定性的证据)。另外有证据表明，UNIMMAP补充剂可能与IFA补充剂对死产率有类似的影响(10项试验;RR: 1.00, 95%可信区间:0.86 - 1.17;低确定性证据，由于设计限制和怀疑发表偏倚而降级)。

先天性异常:与IFA补充相比，MMS可能对先天性异常的风险影响很小或没有影响(两项试验;RR: 1.34, 95% CI: 0.25 ~ 7.12;低确定性证据，由于设计限制和不精确而降级)。另外证据表明MMS对先天性异常的影响可能类似于IFA补充疗法(一项有1200名妇女参加的试验;RR: 0.99, 95% CI: 0.14 - 7.04;低确定性证据，由于不精确性和设计限制而降级)。

另外，对子痫前期、妊娠糖尿病、感染和积极妊娠结局的综述中没有相关数据。 

总的来说，应用MMS除了低出生体重的概率降低了12%(9-14%)，产妇、胎儿或新生儿结局没有明显差异。一些亚组证据表明，含60mg铁的IFA补充剂可能与低于MMS的新生儿死亡率有关。其他亚组证据表明，当将MMS与含有相同剂量铁(30毫克)的IFA补充剂进行比较时，MMS可能与比IFA补充剂有更低的围产期死亡率。以上数据差异性并非颠覆性，且存在一定偏差，故临床上应因人制宜，根据孕妇的具体情况开具补充剂。

参考文献：

[1]、WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience:Nutritional interventions update: multiple micronutrient supplements during pregnancy

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作者简介：王琪，郑州大学医学院，硕士研究生，研究生方向为医学营养学专业，对临床常见病的营养治疗有深入研究，发表论文4篇。

降血脂是降低心血管发病率和死亡率最有效的措施之一。通过他汀类药物、依折麦布或蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂（PCSK9i）降低低密度脂蛋白（LDL-C）的临床获益已被充分证实。

胆固醇治疗研究者协作组(CTT)通过系统综述的方法评估了他汀类药物降低LDL-C的临床获益1。21篇研究的Meta分析表明：使用他汀类药物可以使LDL-C降低1.07mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C 可使主要心血管事件降低21% (95% CI 19-23; p<0.0001)。CTT进一步评估了强化他汀治疗的临床效果，结果发现：强化他汀治疗可以在常规治疗的基础上降低LDL-C 0.51mmol/L，每降低1.0mmol/L LDL-C可进一步降低主要心血管事件28%（95% CI 22-34; p<0.0001）（见下图）。

图源：Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials

依折麦布是一种非他汀类的降脂药物，通过靶向作用于 Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) 蛋白减少肠道对胆固醇的吸收。在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布可进一步降低 LDL-C 23%-24%。为了考察依折麦布能否能否降低心血管事件，IMPROVE-IT研究2纳入18,144名急性冠脉综合征患者，将其随机分为联合用药组（阿托伐他汀40mg联合依折麦布10mg）和他汀单药治疗组（阿托伐他汀40mg联合安慰剂）。治疗期间，联合用药组LDL-C控制水平为53.7mg/dL，而他汀单药治疗组为69.6 mg/dL。随访7年后，联合用药组主要终点事件发生率为32.7%，而辛伐他汀单药治疗组为 34.7%（HR 0.936，95% CI 0.89-0.99）（Kaplan–Meier曲线见下图）。两组间肌肉、胆囊和肝脏系统不良反应及癌症的发生率无显著性差异。

图源：Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes

依洛尤单抗是一种已在我国上市的PCSK9i。在FOURIER研究3中 ，27,564 名接受他汀类药物治疗且LDL-C≥70mg/dL的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者被随机分为依洛尤单抗组（每两周 140 mg或每月420 mg）或安慰剂组。主要研究终点是由心血管死亡、心肌梗死、卒中、因不稳定心绞痛或冠脉血运重建住院的复合终点。次要研究终点是心血管死亡、心肌梗死或中风的复合终点。

经过48周的治疗，依洛尤单抗组LDL-C水平从92mg/dL降至30mg/dL（中位数），与安慰剂相比下降59%(P<0.001)，同时，依洛尤单抗显着降低了主要研究终点（9.8% vs. 11.3%；HR 0.85；95%  CI  0.79-0.92； P<0.001）和次要研究终点（5.9% vs.7.4%; HR 0.80；95% CI，0.73 - 0.88；P<0.001）发生率（见下图）。

图源：FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease.

为了了解美国ASCVD患者LDL-C控制情况，Cannon CP等人开展了前瞻性的观察性研究GOULD4。该研究共纳入2016.12-2018.07期间符合纳排标准的ASCVD患者5006名，依据患者情况，将其分为三组：（1）PCSK9i组（接受了PCSK9i治疗）；（2）LDL-C≥100mg/dL且未接受PCSK9i组；以及（3）LDL-C水平70-99mg/dL且未接受PCSK9i组。经过2年的治疗，仅有17.1%的患者接受了强化降脂治疗。在LDL-C≥100mg/dL及70-99mg/dL患者中，分别有22.4%和14.4%的患者接受了强化降脂治疗，6.4%和6.3% 的患者增加了他汀的使用剂量；6.8%和4.5%的患者加用了依折麦布；6.3%和2.2%的患者加用了PCSK9i。91.7%的PCSK9i的患者在两年后仍然接受PCSK9i治疗。在接受了血脂检测的患者中，LDL-C≥100mg/dL，70-99mg/dL以及PCSK9i组分别有21.0%、33.9%、52.4%的患者达到了LDL-C<70mg/dL的治疗目标。

虽然2018美国心脏病学会指南以及2020年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会最新指南均强调了ASCVD患者血脂达标的意义，但大部分血脂>70mg/dL的患者并未得到强化降脂治疗，三分之二的患者血脂仍然高于控制目标。相信这种情况在我国也同样存在，血脂达标仍将是未来我国公共卫生工作的重要内容。

参考文献：

1. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: ameta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670-1681.

2. Cannon CP, BlazingMA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372(25):2387-2397. 

3. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376(18): 1713-1722.

4.  Cannon CP, Lemos JA, Rosenson RS, et al. Use of Lipid-Lowering Therapies Over 2 Years in GOULD, a Registry of Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in the US. JAMA Cardiol 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1810. Online ahead of print.

京东健康互联网医院医学中心  

作者简介：李丹丹，首都医科大学附属北京友谊医院，研究方向为循证药学。为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

我一直以为自己身体很好，直到那次体检报告显示我的甲状腺结节变大了。听到这个消息，我心中一紧，仿佛世界都崩塌了。我的脑海里充满了各种可怕的想象：需要手术吗？会不会是癌症？我该怎么办？

在这种焦虑和恐惧中，我决定寻求专业的医疗帮助。由于疫情的原因，我选择了在线问诊。通过京东互联网医院的平台，我很快就预约到了一个资深的内分泌科医生。

医生非常耐心地听完了我的描述，并要求我上传体检报告。等待的过程中，我内心的不安和恐惧逐渐加剧。终于，医生回复了我的消息，告诉我结节的变化不大，仍然考虑是良性结节，不需要特殊处理，继续定期检查就可以了。

听到这个消息，我如释重负。然而，我的疑问并没有完全消除。我问医生是否需要服药或者有什么注意事项。医生告诉我不需要服药，因为目前没有有效的药物可以控制结节的生长。至于日常生活中，医生建议我保持规律的生活方式，正常饮食，适量补碘，但不要过量或避碘。

我问医生结节变大和什么关系比较大，医生解释说甲状腺结节都会有增长变大的趋势，这个变化程度正常。即使结节增大明显，也可以考虑消融治疗。这些都是后面复查再看的。

通过这次在线问诊，我不仅了解了自己的病情，也学到了很多关于甲状腺结节的知识。更重要的是，我从恐惧和焦虑中解脱出来，重新找回了生活的平衡和信心。

我是一名年轻的女性，生活在繁华的海淀区。最近，我发现自己脖子上有一个小肿块，摸起来硬硬的，很不舒服。起初，我并没有太在意，认为可能是因为工作压力大或者是睡眠不足导致的。但是，随着时间的推移，这个肿块并没有消失，反而越来越大，甚至开始影响我的日常生活。我开始感到焦虑和恐惧，不知道该怎么办。

在朋友的建议下，我决定去医院做一个详细的检查。经过一系列的检查和测试，医生告诉我我有一个甲状腺结节。听到这个消息，我感到非常震惊和害怕。医生解释说，甲状腺结节是一种常见的疾病，很多人都会遇到，但并不一定都是恶性的。他们建议我密切观察这个结节，并每半年复查一次。

在接下来的几个月里，我一直在担心和等待。每次复查都是一种折磨，我总是害怕会有不好的结果。但是，幸运的是，我的结节并没有恶化，医生说我可以继续观察。虽然我仍然感到不安，但至少我知道我正在做正确的事情。

这次经历让我意识到，健康是最重要的财富。我们应该时刻关注自己的身体，及时发现和处理问题。同时，我也感谢互联网医院和线上问诊的存在，它们让我们可以更方便地获取专业的医疗建议和服务，减少了很多不必要的麻烦和担忧。

我从小就对自己的身体格外关注，经常会去医院做体检。去年体检时，医生告诉我甲状腺有个结节，虽然当时并没有什么不适，但我还是非常担心。医生建议我吃一种叫做夏枯草的中药，说可以帮助缩小结节。我连续吃了两个月，期间也没有什么副作用，心想着这下应该没事了。可今年体检结果出来，结节竟然长大了！我感到非常失落和焦虑，甚至开始怀疑自己的健康状况。于是我决定寻求专业的医生帮助，通过京东互联网医院进行线上问诊。医生看了我的体检报告后，安慰我说结节长大并不一定意味着恶化，可能只是因为抗体水平高引起的。他们建议我继续吃夏枯草，并且补充硒元素。同时也提醒我，夏枯草不能在经期食用，连续用药也不能超过三个月。医生还说，如果结节不再长大，抗体水平也稳定下来，那就不需要手术了。我对医生的建议感到非常放心，决定按照他们的指示继续治疗。虽然现在还不知道结果如何，但至少我知道自己在做正确的事情。

在等待复查的日子里，我开始思考自己的生活习惯是否有问题。是否需要改变饮食结构，增加运动量？我也开始关注甲状腺结节的相关知识，了解到这种疾病的发病率越来越高，尤其是女性。通过线上问诊，我不仅得到了专业的医疗建议，还收获了很多有用的健康知识。这种便捷的医疗方式真的让我省了很多时间和精力。

然而，我的故事并不是所有人都能如此顺利。有的人可能会因为疾病的压力而产生其他问题，比如说早泄。据说夏枯草也可以用于治疗早泄，但我并没有亲身经历过。于是我决定在网上搜索相关的中药配方，希望能找到一些有效的方法。结果发现，夏枯草确实是其中的一种常用药材。有的人说可以和其他草药一起煮水喝，有的人则建议直接服用夏枯草胶囊。看来，中药的使用方法还是需要专业人士指导的。

总的来说，甲状腺结节和早泄都是需要重视的健康问题。我们不能因为一时的疏忽而忽视了自己的身体。线上问诊和中药治疗都可以作为辅助手段，但最重要的还是要去正规医院接受专业的诊疗。只有这样，我们才能真正了解自己的身体状况，采取正确的治疗方案。

我从未想过，自己会在六十多岁的年纪，面临着一个可能需要手术的健康问题。前段时间，我在体检中发现了一个不寻常的肿块，医生告诉我那是胸内甲状腺肿。听到这个消息，我感到一阵恐慌和无助。我的生活被这个问题所笼罩，甚至开始影响到我的日常工作和休息。

在我焦虑的时刻，一个朋友向我推荐了京东互联网医院的线上问诊服务。我抱着试一试的态度，通过手机应用程序与一位经验丰富的医生进行了视频咨询。医生非常专业，详细询问了我的症状和病史，并要求我提供CT图片以便更好地评估情况。虽然我当时没有照片，但医生仍然耐心地解释了可能的治疗方案和手术方式。

在下午，我将CT图片发送给医生，并等待了他的回复。几小时后，医生告诉我，我的情况需要手术治疗，并且可能需要从颈部切除甲状腺肿块。虽然这个消息让我有些沮丧，但我也感到一丝安慰，因为我知道我在正确的道路上，向着恢复健康迈进。

这次线上问诊经历让我深刻体会到，互联网医院不仅可以节省时间和精力，还能提供高质量的医疗服务。即使在家中，我也能得到专业的医疗建议和指导。现在，我已经开始积极准备手术，并期待着早日康复。

我是一名年轻的女性，自从去年10月做了甲状腺全切手术后，生活就像被打乱了节奏。每天都要服用优甲乐来维持体内的甲状腺激素水平。起初，我的剂量是每天2粒，但在怀孕8周到12周期间，医生建议我将剂量调整为1粒半。然而，最近的一次产检显示我的心肌酶高，医生说可能与优甲乐剂量不足有关。

我感到非常焦虑和担忧。作为一个准妈妈，我不仅要关心自己的健康，还要考虑到宝宝的健康。幸运的是，我在京东互联网医院找到了一个专业的医生。通过线上问诊，医生详细了解了我的病史和当前的症状，并根据最新的甲功数据，建议我将优甲乐的剂量增加到每天2.5片。

我对这个治疗方案充满信心，因为医生不仅仅是告诉我该怎么做，还解释了为什么要这样做。他们向我解释了甲状腺激素对胎儿发育的重要性，以及为什么在怀孕期间需要更加关注甲状腺功能。他们还提醒我要按时复查，以确保我的甲状腺激素水平始终处于正常范围内。

我深深感谢京东互联网医院和我的医生。他们不仅帮助我解决了当前的健康问题，还让我对未来充满了希望。我相信，在他们的指导下，我和我的宝宝都能健康快乐地成长。

我是一名30岁的女性，最近体检时被告知右侧甲状腺有一个4a级别的结节。这个消息像一颗炸弹在我心中爆炸，我开始疯狂地搜索相关信息，希望能找到一个专业的医生来解答我的疑惑。幸运的是，我找到了京东互联网医院，通过线上问诊的方式，我得到了及时的帮助和指导。

在与医生的交流中，我了解到我的左侧结节良性可能性大，但右侧结节轻度可疑恶性。医生建议我每3个月复查一次甲状腺超声，并且如果形态变得更可疑或者生长速度比较快，需要做穿刺明确一下诊断。我也询问了医生关于肾虚型脱发的问题，医生告诉我这两者没有关系，并且我的甲状腺结节也与小腿浮肿无关。医生还提醒我调整心态，保证充分休息，饮食上没有禁忌。

通过这次线上问诊，我不仅得到了专业的医疗建议，也体验到了互联网医院的便捷和高效。它让我在家中就能得到优质的医疗服务，避免了繁琐的挂号和排队等待的麻烦。现在，我已经开始了定期复查的计划，并且在日常生活中更加注重自己的健康和休息。

我曾经是一名健康的白领，直到那次体检改变了一切。我的甲状腺报告显示有结节，医生建议我做进一步的甲状腺功能检查。结果显示我有甲减，需要补充优甲乐。然而，当我换了医院复查时，结果却完全不同。这种矛盾让我感到非常困惑和焦虑。

在网上搜索相关信息时，我偶然发现了京东互联网医院。出于好奇和希望，我决定尝试在线问诊。通过简单的注册和填写问诊表格，我很快就和一位专业的医生进行了视频咨询。医生详细询问了我的病史和症状，并解释了甲状腺功能的复杂性和可能的波动性。最终，医生建议我继续服用优甲乐，并在一个月后复查甲功。

整个过程非常顺利和高效。医生不仅专业而且耐心，给我提供了很多有用的信息和建议。在线问诊的便捷性和隐私性也让我感到非常满意。现在，我已经开始按照医生的建议进行治疗，并期待着下一次的复查结果。

我一直以来都很注重自己的健康，定期体检是我的习惯。然而，最近一次的体检结果却让我措手不及。医生告诉我，我的甲状腺有问题，可能是桥本甲状腺炎。听到这个消息，我心中一片茫然，完全不知道该如何应对。我的脑海中充满了各种疑问：这是一种什么样的疾病？严重吗？能治愈吗？

为了寻找答案，我开始了漫长的线上问诊之旅。首先，我在京东健康上搜索了相关信息，了解到桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，会导致甲状腺功能减退。然后，我联系了一位在线医生，向他展示了我的甲功结果。医生告诉我，基本可以确定是桥本甲状腺炎，目前处于初期阶段，伴有一些甲亢症状。听到这个消息，我既松了一口气，又感到无比焦虑。初期阶段意味着我还有机会控制病情，但甲亢的出现也让我担心会影响我的正常生活。

医生建议我挂内分泌科，进行进一步的检查和治疗。我按照医生的指示，很快就完成了挂号和就诊。医生开了一些处方药给我，并告诉我需要注意补充维生素D和硒。同时，他也解释了，虽然桥本甲状腺炎不能完全治愈，但只要控制住甲亢，基本就不会影响我的日常生活。

在治疗过程中，我也开始关注自己的饮食。医生告诉我，需要避免摄入过多的碘，多吃一些富含维生素D和硒的食物。同时，他也提醒我，桥本甲状腺炎有一定的遗传性，但并不影响怀孕。这些信息让我感到非常安心，也让我更加坚定了治疗的决心。

经过一段时间的治疗和调理，我的甲亢症状得到了有效控制。虽然我还需要定期复查，但我已经可以像正常人一样生活了。回想起这段经历，我深深感谢在线医生和京东健康的帮助。他们让我在最短的时间内得到了正确的诊断和治疗方案，避免了病情的恶化。

我一直对自己的身体状况很关注，尤其是近来频繁出现的失眠和心率加快问题。起初我以为是工作压力大，休息一下就能好转。然而，症状并没有消失，反而越来越明显。于是我决定去医院做一个全面的体检。

在长沙市的一家医院里，我做了甲状腺功能检查。等待结果的过程中，我不停地在网上搜索相关信息，越看越担心。因为我发现自己的症状和甲亢的表现很相似。终于，医生叫我过去看结果了。我忐忑不安地走进医生的办公室，递上检查单，问道：“医生，这是甲亢还是甲减？”

医生看了看结果，告诉我说：“你的甲状腺功能大致正常，可能是轻微的亚临床甲减。”我很疑惑，因为我之前在网上看到的信息和医生的解释不一样。医生安慰我说：“不用太担心，这个结果可能是实验室误差或正常的激素水平波动。过一个月再复查一下就行了。”

我还是不放心，毕竟我的症状很像甲亢。医生建议我可以吃一点优甲乐，但也可以不吃，下次再复查。听到这里，我更迷茫了。为什么我明明有甲亢的症状，结果却是甲减？

我决定再次向医生确认：“那我到底是偏甲亢还是甲减？”医生耐心地解释：“你的结果显示可能是轻微的亚临床甲减，但也不能排除实验室误差的可能性。你的症状可能和甲状腺激素水平关系不大，建议你去看心内科。”

我听从医生的建议，去心内科做了进一步检查。结果显示，我的心脏并没有问题。医生告诉我，我的症状可能是由于其他原因引起的，需要继续观察和调整生活习惯。

这次就医经历让我深刻体会到，网络上的信息并不能完全代替专业医生的诊断和建议。同时，我也意识到，保持良好的生活习惯和心态对身体健康同样重要。

我曾经因为甲状腺结节而感到非常焦虑和不安。起初，我只是偶然发现了这个问题，但随着时间的推移，我的担忧越来越大。每当我看到新闻报道或社交媒体上的相关信息时，我的心就会跳得更快。这种不确定性和恐惧感让我几乎无法集中精力工作或享受生活。

在一次朋友聚会上，我向一位医生朋友提出了我的问题。他建议我立即进行检查，并推荐了一个在线问诊平台。通过这个平台，我很快就能预约到一位专业的医生进行远程咨询。

在与医生交流的过程中，我学到了很多关于甲状腺结节的知识。医生解释说，我的结节大小还在安全范围内，目前不需要手术或药物治疗，只需要定期复查。这个消息让我松了一口气，但同时也让我意识到，保持良好的生活习惯和定期体检是非常重要的。

除了甲状腺结节，我还向医生询问了肾虚体质的表现和调养方法。医生告诉我，肾虚体质的人可能会出现腰酸背痛、性功能下降等症状，并建议我多吃一些补肾的食物，如黑豆、核桃等。这些小小的改变对我的健康产生了积极的影响。

总的来说，通过在线问诊平台，我不仅解决了自己的健康问题，还学到了很多关于健康管理的知识。这种便捷、快速、专业的医疗服务真的让我感到非常满意和放心。