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PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

E心呕吐，差点丧命了。

作者：齐颖会 主任医师 朝阳市第二医院 胸外科

肺部结节这种疾病在欧美等发达国家发病率更高，相比之下，中国人患有该疾病的概率是比较低的，这种疾病具有性别差异，女性患者比男性患者要多，但直到今天，人们还不完全了解导致肺部出现结节的原因，有时候通过科学检查会出现肺部磨玻璃结节影这样的结果，背后的原因可能是什么呢？

肺部磨玻璃结节影怎么回事？

肺部磨玻璃影与肺部小结节、肺癌是三个不同概念，三者之间没有必然联系。影与结节的概念区别在于，影是泛指影像学检查发现的阴影，大小不限，形状不限，而结节则是指3厘米以内、边界清晰的类圆形病灶。早期肺癌的影像学表现就是肺部小结节病灶，但肺部小结节不等于肺癌。

在临床上，一般肺部小结节通常是指影像检查（X线或者CT）中发现的直径≤2cm的类圆形病灶，≤3cm的称为结节，＞3cm的称为肿块。也有学者认为，分得太细并无意义，例如2.2cm的结节与1.9cm的小结节，临床上并没有本质的区别。这里为了叙述方便，把≤3cm的结节统称为肺部小结节，统一叙述它们的特点。在肺部小结节中，60%~70%为良性结节，30%~40%的结节方为恶性结节，所以，发现肺部小结节万勿惊慌。

那么，肺部小结节有哪些特征呢？在薄层CT上，根据其密度大小不同分为三种。一是纯磨玻璃小结节，影像表现像磨砂玻璃一样，纯磨玻璃结节术后病理经常是原位癌或者是不典型增生。二是部分实性磨玻璃小结节，往往是浸润性癌，恶性程度较高。三是纯实性结节，是一个密度较高的病灶，相对来说恶性概率低，但一旦为恶性则生长迅速。

区分肺部小结节的性质也是有规律可循的。一般类圆形病灶外形光滑、密度均匀、没有分叶和毛刺的多为良性，反之外形不规则、有毛刺的多为恶性。临床医生根据影像检查结果，一般都能给出明确诊断或建议，不必纠结于有无肺部小结节。

专家表示男方原因也可导致女性流产，导致女性流产的四大原因

1、老夫少妻女方易流产

有研究表明，在30~50岁之间的男性中，精子数量平均下降了30%，精子游走的速度慢了37%，精子畸形的比例增加了5倍，这些都增加了胎儿基因异常的可能性。一项新研究发现，男方超过40岁，女方流产的概率约为35%。研究人员认为，这可能与男性的年龄增大容易导致精子的脱氧核糖核酸(DNA)出现断裂、衰退有很大关系。

2、夫妻“血型不合”致流产

小芳(化名)快30岁时又一次怀孕了。之前她做过一次人工流产，这一次，在怀孕之后没多久就流产了。经过医生检查，原因是阿勇和小芳“血型不合”。阿勇是B 型血，小芳是O型，前一次流产使小芳的体内产生了对抗阿勇精子的抗体，于是这次妊娠时，抗体排斥受精卵，使这个小生命不能正常发育，最终流产。

治疗“血型不合”要禁欲，或使用避孕工具，等待一段时间后再怀孕;或中医中药治疗，减少体内抗体。这里特别要提到的是，这种情况在第一胎时往往不会发生，所以，做好避孕，尽量不做人工流产就会减少这种情况的发生。

3、受精卵有先天缺陷会致流产

大多数时候，总是最健康的精子和卵子结合，但有些特殊情况下，某些不正常的精子会抢先和卵子结合，也有时是因为卵子与一个精子结合后，又有第二个精子也和同一个卵子结合，这样形成的受精卵是有先天缺陷的，所以不可能发育成为正常胎儿，导致最终流产。

4、幼年患病留下不孕后遗症

琳琳(化名)曾经怀过两次孕，但都没有保住胎儿。琳琳多次到医院检查却无果，于是她希望老公李强也能到医院去检查一下，但李强却认为自己年轻力壮、性功能正常，坚持不肯。两人多次争吵，李强最后才勉强去了医院。经检查，李强的精子总数只有500万，而正常男子精子总数一般在6000万以上。医生经过详细询问病史，得知李强在幼儿时得过腮腺炎，并引发了睾丸炎。医生告诉他，正是腮腺炎导致了他的不育。

我是一位患有失眠和抑郁症的患者，最近在网上找到了京东互联网医院，进行了线上问诊。

医生很专业地询问了我的症状，细心倾听我的主诉，并建议我逐条告诉他我的身体状况。

医生提供了一些治疗方案，并详细解释了药物的剂量和服用方法。

我感到医生非常耐心细心，给予了我很多支持和建议，让我对治疗充满信心。

经过医生的指导，我决定尝试中药治疗，希望可以改善我的睡眠问题和抑郁症状。

在医生的指导下，我开始了中药治疗，希望可以早日康复。

我是一名72岁的女性患者，最近感到头痛头晕，四肢麻木，尤其是左手左脚麻木比较严重，颈椎两侧也有疼痛。这些症状让我感到非常不舒服，于是我决定通过线上问诊寻求医生的建议。

经过问诊，医生助理提醒我，通过问诊可以更快地让医生了解我的病情，方便医生给出诊疗建议。问诊已经开始，持续两天，我觉得这种方式非常方便，并且能够更快地得到医生的帮助。

我向医生描述了我的症状，包括高血压但没有糖尿病，以及长期服用降血脂、降压药物。我还提到了手脚麻木比以前严重了一些，而且发现了动脉瘤，需要进行手术。但主治医生却告诉我，手术后手脚麻木和头疼头晕的情况可能不会减轻。我还询问了颈椎方面需要注意什么，以及有没有药物可以缓解。最终，我决定进行了动脉瘤手术，但我担心手术后的症状是否能够得到缓解。

医生非常耐心地给我解答，并提醒我需要注意颈椎的情况。虽然现在不能开药，但医生还给我提供了一些建议。我晚上还一直失眠，最近半年一直在吃睡觉的药物。这些问题让我感到非常焦虑，但医生的回答让我感到一丝安慰。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业与耐心，他们的解答让我对病情有了更清晰的认识，同时也让我感到了一丝安慰。我相信在医生的指导下，我一定能够度过这次健康的困扰。

最近我真的头昏脑涨的厉害，每天都感觉很困，可是回家后却总是睡不着，睡眠质量也很差。我觉得自己的状态不太对劲，于是决定在互联网医院进行问诊。

医生非常耐心地询问了我的情况，他一边倾听我的描述，一边给出了专业的建议。他提醒我要注意作息规律，可以尝试做一些放松的体育运动，比如瑜伽或者慢跑。医生还建议我可以适量服用一些中成药，并且继续服用褪黑素来帮助改善睡眠质量。

在医生的建议下，我决定回家练练瑜伽，调整自己的作息时间。我还按照医生的要求购买了一些药品，希望能够快速改善自己的状况。

整个问诊过程非常顺利，医生的专业素养和耐心细致让我对互联网医院的服务充满了信心。我相信在医生的指导下，我的身体状况一定会有所改善。

我是一个普通的上班族，最近由于工作压力大，导致失眠和神经衰弱的症状愈发严重。经过多次检查治疗，效果并不明显，心情焦虑不安。在一次偶然的机会下，我听说了京东互联网医院，便决定尝试在线问诊。

在与医生的交流中，我深刻感受到医生的专业和耐心。他详细询问我的症状和病史，给予了我很多专业的医疗建议和治疗方案。他不仅擅长沟通，还非常细心地倾听我的主诉，给予了我很大的支持和帮助。

经过医生的详细评估，他为我开具了一份详细的中药处方，并告诉我如何调整睡眠习惯，以及一些生活上的小窍门。他还提醒我在用药一周后上线复诊，随时随地都可以咨询他，让我感到非常贴心和安心。

在医生的指导下，我开始按时服用药物，并逐渐调整了自己的生活习惯。经过一段时间的治疗，我的症状得到了明显的缓解，睡眠质量也有了很大的改善。我深深感激医生对我的关心和帮助，也为京东互联网医院的便捷、贴心服务而感到满意。

我这几天一直在网上搜索关于失眠的治疗方法，因为我已经受不了了。34周岁的我，患有慢性失眠已经很长时间了，每天晚上都是煎熬，整夜都无法入眠。我知道失眠对身体和心理都有很大的影响，所以我急切地想找到一个解决方案。

我在网上找到了***互联网医院，通过在线问诊平台，我向医生咨询了我的症状。医生助理很快就告诉我，医生会尽快了解我的病情，方便给我诊疗建议。这让我感到很安心，因为我知道医生需要充分了解我的情况才能给出正确的治疗建议。

随后，问诊开始了，医生问了我很多关于心理和生理方面的问题，我感到医生非常细心和耐心地倾听我的回答。我向医生描述了我的情况，包括心情不稳定、入睡困难、多梦等症状。医生通过详细的询问，了解到我的食欲、体温、出汗情况等各个方面的情况，让我感到很专业。

最后，医生给我开了中药颗粒剂，并告诉我需要持续服用七天才能见效。医生还提醒我，如果用药期间有不适，需要及时线下就诊。我觉得医生非常贴心和周到，让我对治疗有了很大的信心。

整个问诊过程非常顺利，最后医生已为我开具处方，并提供了便捷复诊服务。我感到非常满意，也为自己做出了正确的选择。

最近，我总是晚上容易醒，入睡困难，而且还爱做梦，实在是让人苦恼。于是我决定通过互联网医院进行线上问诊，希望能够得到医生的专业建议。

在问诊过程中，医生非常耐心地询问了我的症状，并给予了专业的诊断和治疗建议。医生告诉我，人参归脾丸对我的症状并不适合，因为我最近感冒有两个月，一直有清痰，有时感觉有些喘，还爱发脾气，性子急燥。医生建议我可以尝试使用百乐眠胶囊，半个月就能看到效果，一个月为一疗程。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业和耐心，也对我的症状有了更清晰的认识。我会按照医生的建议去用药，并期待早日康复。

总的来说，这次线上问诊为我解决了疑惑，也让我更加信任互联网医院的服务。我相信，在医生的指导下，我的身体会越来越好。

我在医院拿了中药，效果挺好的，但喝了以后肠胃特别难受，有股气，转来转去，打嗝放屁，胃疼胃胀。这里面也有酒黄连，可能是肠胃不太耐受中药。我前段时间肠胃一直不好，停了二十多天中药才好。医生给我开了个谷氨酰胺和黄连素，治好了我再接着喝中药，肠胃又不好。可能和中药也没关系，最近发现不喝中药，睡眠就不好，得吃右佐匹克隆，喝中药睡得好，但肠胃容易不好。医生说要分次喝中药，一副药分两天，一副药七八十块钱。我发现焦虑发作引起了我胃肠功能紊乱，肠胃一直反复不好。九州医馆的医生给我调了一下方子，医院的药喝完了，调的方子还没喝，实在不行，我要再麻烦医生调一下。我酒精过敏，不能加酒。甲钴胺可以间断性用一个月左右，休息几天再吃。维生素B1也是半个月到一个月。因为我有甲状腺肿瘤，甲钴胺适当减少使用。医生说要加10毫升白醋，或者黄酒，可能会不伤胃。我再吃多长时间甲钴胺？医生说可以再吃一个月，已设置此轮消息不用回复。最近总是给医生添麻烦，医生说不客气。如果九州医馆调整的方子，吃了还是肠胃耐受不了，还得再麻烦医生调药方，我都麻烦医生好几个月了，真是特别不好意思。

在京东互联网医院，患者通过在线问诊平台向医生咨询心脏支架术后半年出现的胸痛情况。患者描述胸痛症状疼痛范围广泛，甚至影响到肩背和胳膊，每天早上持续2-3分钟后才会缓解。医生通过问诊了解到患者的详细症状和病史，给出了专业的诊疗建议。

医生提醒患者要及时就医，对症治疗，避免病情加重。患者通过在线问诊平台方便快捷地得到了专业的医疗建议和处方，为自己的健康保驾护航。

我在互联网医院找到了一位神经内科医生进行线上问诊，非常幸运地得到了陈医生的专业咨询服务。陈医生非常友善，耐心地询问我的症状和病史，并详细阅读了我的病情描述。他询问了我的症状持续时间、治疗情况和目前的用药情况，并且非常细心地了解了我的生活习惯和基础疾病情况。在对病情做出客观评价后，陈医生给出了针对性的治疗方案，并提出了一些生活调整的建议，例如调整睡眠习惯和饮食习惯。

在整个问诊过程中，陈医生给予了我充分的关注和支持，他的建议非常专业和贴心。在结束问诊时，他还提醒我可以在互联网搜索他的姓名进行复诊，非常贴心。我感到非常满意并感激陈医生的帮助，我会继续遵循他的建议并期待睡眠问题得到改善。

我是一位在互联网医院进行线上问诊的患者，上次开的药已经喝完了，需要继续开药。这次的问诊非常顺利，医生非常耐心地询问了我的症状和病情，并给予了专业的诊疗建议。医生助理也非常贴心地提醒我，让整个问诊流程更加顺畅。

在问诊过程中，医生对我的症状进行了详细的询问，给予了很多关怀和支持。我感到非常温暖和舒心，这让我对医生的专业能力和人格魅力都充满了信任。

最后，医生为我开具了处方，并提供了便捷的复诊服务。整个问诊流程非常便捷、高效，让我感到非常满意。我对这次的问诊体验非常满意，感谢医生和医护人员的辛勤付出。