正常的话，睾丸鞘膜里面一般都会有少量的积液，但是如果睾丸里面的鞘膜腔里的积液超过了正常量，睾丸的囊肿肿大那么就会形成睾丸鞘膜积液这个疾病。 鞘膜积液作为男科的一种常见疾病，可以发生于不同的年龄阶段。 如果睾丸鞘膜积液放在两个睾丸的话，那么就称之为双侧睾丸积液，这个情况在临床当中 一般属于比较严重的情况，在临床当中，一般情况下就会考虑手术治疗。 主要 症状表现为 双色阴囊里边有囊性肿块，同时会积聚大量的积液，还有一部分患者会引起睾丸或者局部放射性的疼痛。 比较严重的患者会影响到小便的正常排泄，进而会影响到日常生活。 这个时候睾丸积液就属于比较严重的情况，那么一般情况下临床上建议手术治疗比较好。

        双侧睾丸积液形成的原因主要一般就是睾丸急性的炎症或者附睾炎等等刺激造成两侧鞘膜的渗出液增加， 或者局部的手术损伤淋巴管造成淋巴的回流障碍或者一些其他方面的疾病，比如全身的感染等等也会继发出现鞘膜积液的发生。

        还有一部分 睾丸鞘膜积液常发生于婴幼儿时期， 一般情况下，在两岁之前的全部企业，只要不是特别严重，不用治疗，二三岁左右就会吸收，如果超过二三岁后仍然不消失，不吸收，那么就需要根据实际情况可病情，来判断是否需要手术进行治疗。

一岁以内的孩子能做人工耳蜗吗？手术后要不要康复？ #人工耳蜗植入手术

非小细胞肺癌 (NSCLC) 占所有肺癌病例的 85%，其中 15-30% 是肺鳞状细胞癌。许多研究已经深入探索了NSCLC的致病基因，基于基因分型的靶向治疗已经成为非常成功的治疗方法。近年来，PD-1/ PD-L1抑制剂已逐渐成为NSCLC患者一线或二线治疗的标准疗法。

两种抗PD-1 抗体（纳武单抗和派姆单抗）以及两种抗PD-L1抗体（阿特珠单抗和德瓦鲁单抗‌）已被批准用于治疗NSCLC。本文旨在概述PD-1/PD-L1 抑制剂用于 NSCLC 患者的一线、二线和三线治疗的最新进展。

目前NSCLC的治疗方案很多，包括放疗、铂类化疗、手术切除和分子靶向治疗等，但长期疗效仍然不甚理想，5年生存率低于18%。因此，迫切需要具有较低毒性和较高疗效的新型临床疗法，进一步延长患者的生存时间。目前，部分抗PD-1/PD-L1抗体已获得批准用于晚期NSCLC的治疗。

PD-1/PD-L1 抑制剂用于一线治疗

多项 KEYNOTE 试验正在研究各种肿瘤类型中使用 PD-1/PD-L1 抑制剂的效果，NSCLC患者是关注的重点人群。在开放标签的 Ib 期 KEYNOTE-001 试验中，肿瘤组织表达PD-L1的晚期 NSCLC 患者， 接受派姆单抗治疗后，客观缓解率 (ORR) 为 27%，中位无进展生存期（mPFS）为 6.2 个月，中位总生存期 (mOS) 为 22.1 个月。PD-L1 肿瘤比例评分 (TPS) ≥ 50% 的患者，ORR、1 年 mPFS 和 1 年 mOS 均显著高于总体人群。结果表明，派姆单抗耐受性良好。

对于晚期鳞状 NSCLC 患者，KEYNOTE-407 试验表明，与单独传统化疗（卡铂+紫杉醇）相比，卡铂加紫杉醇和派姆单抗联合治疗组的 mOS 和 mPFS更长。KEYNOTE-407最终分析的疗效结果显示，在中位随访 14.3个月后，与安慰剂联合化疗相比，派姆单抗联合化疗的 mOS（17.1 个月 vs. 11.6 个月）和 mPFS（8.0 个月vs. 5.1 个月）均得到明显改善。

在 CheckMate 012 试验中，52 名患者接受纳武单抗治疗，直至出现疾病进展或出现毒性。整体来讲，患者的 ORR 为 28%，mPFS 和 mOS 分别为 3.6 个月和 19.4 个月。

另一项开放标签的 I 期试验CheckMate 012中，对 78 名接受纳武单抗（两周一次）加伊匹单抗（12周一次），或纳武单抗（两周一次）加伊匹单抗（6周一次）的患者进行了评估。 纳武单抗加伊匹单抗作为一线治疗获得了良好的耐受性和安全性，临床疗效令人鼓舞，每组都有较好的 ORR。在CheckMate 227试验中，相比单独化疗，纳武单抗联合伊匹单抗作为一线治疗晚期NSCLC患者的mPFS明显延长。

阿特珠单抗和德瓦鲁单抗‌是针对 PD-L1 免疫球蛋白 G1的单克隆抗体，可与 PD-L1 结合阻断PD-1/PD-L1介导的信号通路。BIRCH试验旨在衡量阿特珠单抗作为一线、二线和三线疗法在晚期 NSCLC 中的疗效。 在接受阿特珠单抗一线治疗的 139 名晚期 NSCLC 患者中，ORR、mPFS 和 mOS 分别为 22%、5.4 个月和 20.1 个月。

IMpower150是一项开放标签的III期研究，旨在评估阿特珠单抗联合贝伐珠单抗和化疗用于晚期NSCLC患者一线治疗的疗效。患者接受阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇（ACP），或贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇（BCP），或阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇（ABCP）治疗。结果显示，无论PD-L1的表达水平和遗传状态如何，与ACP或BCP组相比，ABCP组中转移性非鳞状NSCLC患者的mPFS和mOS均显著改善。

在 Ib 期试验中，德瓦鲁单抗‌和抗 CTLA-4 抗体替西木单抗被用于治疗晚期 NSCLC 患者。整体来讲，德瓦鲁单抗‌联合替西木单抗组的 ORR 为 23%。MYSTIC 试验是一项开放标签的 III 期试验，在晚期 NSCLC 患者中比较德瓦鲁单抗‌联合或不联合替西木单抗与单独铂类化疗用于一线治疗的效果。在肿瘤细胞 PD-L1 表达⩾25%的患者中，与单独化疗相比，德瓦鲁单抗‌组在 mOS 方面出现明显改善。

PD-1/PD-L1 抑制剂用于二线治疗

抗 PD-1抗体 纳武单抗是第一个被批准作为 IV 期 NSCLC 的二线治疗药物。CheckMate 017，一项随机、开放标签、III 期研究，评估了纳武单抗治疗晚期鳞状NSCLC的疗效和安全性；在一线化疗期间或之后获得了更大的疗效。无论 PD-L1 表达水平如何，纳武利尤单组的 mOS、ORR 和 mPFS 均明显优于多西他赛组。

KEYNOTE-010 是一项开放标签、随机 II/III 期试验，纳入接受过派姆单抗或多西他赛治疗的肿瘤细胞中PD-L1表达水平⩾1% 的NSCLC 患者。研究表明，派姆单抗治疗可显著延长既往接受过治疗的晚期 NSCLC 患者的 mOS，尤其是那些 PD-L1 表达水平高的患者。

一项随机 III 期临床试验 OAK研究表明，无论 PD-L1 的表达水平如何，与多西他赛相比，阿特珠单抗治疗后的生存率都有明显提高。基于 OAK 的研究结果， 阿特珠单抗已被 FDA 和EMA 批准用于治疗先前接受过其他疗法的晚期 NSCLC 患者。研究显示，阿特珠单抗组的患者，ORR为14%，mOS为13.8 个月。

PD-1/PD-L1 抑制剂用于三线治疗

BIRCH 研究检查了阿特珠单抗作为晚期 NSCLC 的三线或更后线治疗的临床疗效。阿特珠单抗作为三线治疗，mOS、mPFS和ORR分别为13.2个，2.8个月和18%，表明 阿特珠单抗作为三线治疗晚期NSCLC具有良好的临床疗效。

ATLANTIC试验，旨在评估德瓦鲁单抗‌用于晚期 NSCLC患者的三线或更后线治疗的疗效。PD-L1表达水平⩾25%的EGFR阳性和ALK阳性患者接受德瓦鲁单抗‌治疗的ORR为12.2%， PD-L1表达水平⩾25%的EGFR阴性和ALK阴性患者的ORR为16.4%，PD-L1表达水平 ⩾ 90% 的患者为30.9%。三组的 mPFS分别为1.9个月、3.3个月和2.4个月。

ARCTIC试验在晚期NSCLC患者中评估了德瓦鲁单抗‌联合或不联合替西木单抗作为三线以后治疗的疗效。对于 PD-L1⩾25%的患者，与标准治疗相比，德瓦鲁单抗‌可显著改善 mOS 和 mPFS。对于PD-L1表达<25%的患者，与标准治疗相比，德瓦鲁单抗‌联合替西木单抗可显著改善mOS。

总结

迄今为止，四种抗PD-1/PD-L1药物，包括纳武单抗、派姆单抗、阿特珠单抗和德瓦鲁单抗，已被批准用于NSCLC的新辅助、一线和二线治疗。随着免疫检查点抑制剂的获批，基于调节PD-1/PD-L1信号的免疫检查点疗法为晚期NSCLC患者的治疗提供了更多选择。

参考文献：

Ther Adv Med Oncol. 2021; 13:1758835921992968.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

打呼噜是一种很常见的现象，特别是肥胖人群。人们不会认为这是一种病，通常不会在意。殊不知打呼噜对人的危害很大，还会导致某些疾病，如高血压、冠心病的疾病的患病率增加，所以今天我们主要讲讲打呼噜与高血压之间的关系。

打呼噜的病因

01、打呼噜与人的气道狭窄有关。

02、容易打呼噜的人，肥胖，吸烟、饮酒，老年人。

03、严重的打呼噜叫睡眠呼吸暂停综合征

诊断标准

注意：睡眠呼吸暂停综合征诊断标准

诊断=A+B+D或C+D

A.至少满足下列3项中任意1项:

①患者主诉清醒时出现不自主的睡眠发作、白天嗜睡、不能恢复精力的睡眠、疲劳或失眠；

②患者因憋气、喘气或窒息而唤醒；

③床伴报告患者睡眠过程中鼾声响亮和(或)呼吸中断。

B.多导睡眠图显示以下内容:

①睡眠中可判读的呼吸事件数(呼吸暂停+低通气+RERA)/睡眠小时数≥5/h；

②每个呼吸事件的全程或部分存在呼吸努力的证据(判别RERA时，呼吸努力最好通过食管压监测)；

C.多导睡眠监测显示以下内容:

①可判读的呼吸事件(呼吸暂停+低通气+RERA ) /睡眠小时数≥15/h；

②每个呼吸事件的全程或部分存在呼吸努力的证据。

D.这种情况不能用另-种现有的睡眠障碍、内科或神经科疾病、药物或物质使用所解释

与高血压的密切关系

01、大约30%的高血压病人合并存在睡眠呼吸暂停综合症；

02、80%的难治性高血压病人合并存在睡眠呼吸暂停综合症；

03、睡眠呼吸暂停综合症病人中有一半的人合并存在高血压；

04、睡眠呼吸暂停综合症是继发性高血压的病因之一。

对血压的影响

睡眠呼吸暂停综合症对血压既有短期影响也有长期影响。

在呼吸暂停期间，因机体缺氧刺激交感神经兴奋，引起夜间心率血压短时间增高。这种短期影响长时间累积，就会刺激血管内皮收缩，激活肾素血管紧张素系统造成白天血压增高。

睡眠呼吸暂停综合征升高夜间血压，破坏了人的正常血压调节节律，增加心脑血管疾病患病率。而研究表明治疗睡眠呼吸暂停综合症可以让高血压病人血压控制得到改善，血压平均下降约10mmHg。

治疗策略

出现打鼾我们要及时咨询医生，评估打鼾严重程度，决定治疗策略。

打鼾的治疗方式包括：

1.减轻体重；

2.侧卧位睡眠；

3.戒烟酒；

4.有慢性鼻充血，可用药物治疗改善鼻充血；

5.止鼾器；

6.夜间吸氧；

7.手术治疗。

文章来源：健康界 唐荣亮医生 /  爱心脏

现代社会焦虑似乎始终伴随着我们，要考试，我们焦虑；要上班，我们焦虑；要休息，我们焦虑；跟领导说话我们焦虑，甚至跟好友久别重逢我们都忍不住焦虑。那么，焦虑就是焦虑症吗？

首先我们要明确焦虑跟焦虑症的关系。焦虑是正常的一种情绪反应，是指人类对即将来临的、可能会产生危险或威胁所伴发的紧张、不安、烦恼等不愉快的复杂情绪状态。与病理性焦虑不同，日常生活中产生的焦虑具有合理性、普遍性等特点，它是一种适应和应对环境的一种情绪和行为反应方式，也可以是我们不断前行的动力。

什么是病理性焦虑

病理性焦虑，也就是我们所说的焦虑症是一种临床上常见的精神疾病，世界卫生组织统计，全球每13个人就有一个焦虑症患者。2019年一项全国精神障碍流行病学调查结果显示，焦虑症已成为我国患病率最高的一种精神疾病。ICD-11将焦虑与恐怖障碍分为广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、场所恐怖障碍、特定恐怖障碍、社交焦虑障碍、分离性焦虑障碍和其他特定或未特定的焦虑与恐惧障碍。日常我们所说的焦虑症指的是其中的广泛性焦虑障碍。广泛性焦虑障碍是一种以持续性的无特定原因的紧张不安，同时伴有自主神经功能紊乱为表现的慢性焦虑障碍。相反，急性焦虑障碍或称惊恐障碍是突发、严重、相对短程的重度焦虑，同时还会有明显的生理及行为反应。

因此，是焦虑情绪还是焦虑症，应从焦虑的症状、持续时间、严重程度来综合考虑。如果觉得焦虑影响到了正常工作、生活、学习，一定要及时寻求帮助，到专业的医疗机构进行评估与检查。

手足口高发，应该注意什么

生酮饮食（KD）是一种以摄入极低碳水化合物为特征的饮食方式，碳水化合物占每日总热量的5%-10%，或每天20-50g。高脂生酮饮食（HFKD）的特点是限制碳水化合物的摄入（<50g/d），但不限制脂肪和热量。这些方法最初是用于治疗难治性癫痫，但目前广泛用于减肥。极低卡路里的生酮饮食（VLCKD）是极低卡路里饮食（VLCD）的一种亚型，也被称为保留蛋白质断食法（PSMF），通常依赖于来自乳清、大豆、鸡蛋和青豆中的蛋白质。欧洲食品安全局（EFSA）定义，当碳水化合物摄入<30-50g/天，脂肪占总热量摄入的15%-30%时，VLCD可以视为生酮饮食。要注意的是，生酮的碳水化合物和卡路里摄入量是很主观的，这使得饥饿和营养性生酮之间的界限很微妙。

饮食方案通常不会像药物那样有明确的禁忌症，因此生酮饮食也缺乏明确的适用人群说明。VLCKD是相当极端的饮食控制，如果没有医学指导，可能会导致严重的不良事件。目前，生酮饮食的应用不断增加，证据最多的领域是肥胖和难治性癫痫，在神经系统疾病、癌症、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病和慢性疼痛等疾病的治疗中正在崭露头角。随着肥胖率逐步增加，以及新出现的应用领域，越来越多的患者可能会从生酮饮食中受益，与此带来的问题时，需要明确哪些人可以真正从生酮饮食中获益，哪些人不能采用生酮饮食。

肝脏疾病

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是肝移植的常见原因。相关证据表明，生酮饮食在其发病机制中有保护作用，不仅仅是减肥带来的：几乎所有评估肝脏脂肪的研究都报告了各种类型生酮饮食的阳性结果，包括高脂肪饮食。

但要注意的是，营养不良是慢性肝病的常见问题。因此，2019欧洲肝脏研究协会指南建议摄入足够量的卡路里和蛋白质。为避免肝性脑病，建议优先食用植物蛋白和乳制品蛋白，减少动物（肉）蛋白的摄入量，即使存在肝硬化，也不要减少总蛋白摄入量。然而，随着全球肥胖率的上升，加上NAFLD已成为肝硬化的常见原因，超过30%的肝移植受者为肥胖，因此强烈建议这类患者减肥。一项病例系列报道称，两名终末期肝病（ESLD）患者对VLCKD治疗肥胖的耐受性良好，可有效减轻体重，无不良事件发生，并可能改善肝脏损伤。

在密切的医疗监测下，生酮饮食可能不会加重肝脏损害，相反，生酮饮食可能是有益的。因此，肝病患者可以使用生酮饮食，直到出现ESLD再停止，但还需要进一步的研究来明确推荐。

慢性肾病

肥胖是慢性肾脏疾病（CKD）公认的危险因素，同时患有严重肥胖和肾功能衰竭的患者并不少见，对这类患者不可以使用生酮饮食，因为蛋白质相对过量，可能会损害肾脏。指南对于早期CKD患者蛋白质摄入的建议尚无定论，一些建议为0.8 g/kg体重，而一些建议则高达1.4 g/kg体重。肾脏功能可能受到蛋白质来源的影响，红肉会以剂量依赖的方式损害肾脏功能，其他蛋白质来源（鱼、蛋和奶制品）的伤害较小，植物来源的蛋白质甚至可能起保护作用。

一项评估肾脏结局的系统评价称，肾脏似乎几乎不受VLCD的影响，但饮食中营养成分不同，且只纳入了肾功能正常的受试者，因此该研究的发现不适用于基线肾功能受损的患者。既往有研究表明，在轻度慢性肾病（GFR>60）患者中，VLCKD不会改变肾功能，近三分之一的患者在饮食干预后甚至出现GFR正常化。值得注意的是，VLCD依赖于乳清和植物来源的蛋白质，当需逐渐引入其他蛋白质来源时，强烈建议鱼、家禽和乳制品，而非红肉，总蛋白质摄入量要≤1.5g/kg理想体重。综上所述，现有的证据表明，VLCKD可以显著减轻体重，可能是有轻度肾病的肥胖患者的一种有效方法。

肾功能受损更严重的患者使用该饮食策略的安全性证据很少。一项为期12周针对5名肥胖和晚期糖尿病肾病患者的研究报告称，VLCKD干预后，肾功能显著改善，体重减轻。同样，5名血液透析患者接受低热量、低碳水化合物饮食，中位时间为364天，没有发生重大安全问题，体重明显减轻。但这些研究的样本量过少，因此需要谨慎评估生酮饮食对于晚期肾病患者的利弊。

1型糖尿病

由于糖尿病性酮症酸中毒和低血糖的风险增加，1型糖尿病可能是生酮饮食证据力度最强的禁忌症。但是，伴有超重的1型糖尿病患者越来越多，需要进行饮食调整。美国糖尿病协会（ADA）最新指南并未说明哪项饮食方案更优，但强烈建议对患者进行碳水化合物计算的教育。

一项回顾性研究分析了高脂生酮饮食的安全性及其改善血糖的功效，12名1型糖尿病受试者在节食时进行了严格的葡萄糖监测（每天>4次）和胰岛素治疗（<7 IU）。治疗18个月后，没有报道严重低血糖事件，A1C显著降低。最近对11名1型糖尿病受试者的连续血糖监测报告表明，高脂生酮饮食对血糖控制有益，然而，增加了低血糖风险。由于缺乏高质量的前瞻性试验，因此生酮饮食用于1型糖尿病患者是否安全尚无定论。

此外，目前的证据旨在评估生酮饮食能否改善1型糖尿病的血糖控制，而不是研究其他目的（例如减肥）。总的来说，现有的少量文献表明，仅考虑在极少数的情况下进行生酮饮食，例如伴有肥胖的1型糖尿病患者，需由经验丰富的医疗人员给予指导，同时需要持续血糖监测。需要进一步研究以明确哪些人可以使用生酮饮食。

怀孕和哺乳

目前尚无针对孕妇使用生酮饮食的临床研究，一组针对2名孕妇的病例系列表明高脂生酮饮食治疗难治性癫痫可能有致畸作用。很少有研究描述女性自发发生哺乳期酮症酸中毒，但是少数病例报告显示，生酮饮食可能导致风险增加。考虑到潜在的严重不良事件，目前可得出结论，孕妇和哺乳期女性不应采用生酮饮食。

参考文献：
Obes Rev. 2020; 21(10): e13053.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

2016年，美国临床肿瘤学会（ASCO）采纳了加拿大癌症治疗中心（CCO）的一项指南，针对早期乳腺癌辅助化疗方案和HER2阳性乳腺癌辅助靶向治疗给予了推荐。2018年ASCO曾对指南进行了更新；2020年10月，最新版本的指南发布，此次更新主要是基于KATHERINE III期试验的结果。2018年指南的更新主要集中在HER-2阳性乳腺癌应用T-DM1辅助治疗的建议，目前为止，美国FDA已经批准了5种曲妥珠单抗生物类似物，2020最新指南对相关推荐进行了补充更新，主要聚焦在2个临床问题。

 图源：《J Clin Oncol》期刊官网

临床问题1

HER-2阳性乳腺癌术后有残留浸润性癌，是否应在已完成标准术前化疗和HER-2靶向治疗的情况下，还给予T-DM1辅助治疗？

指南推荐

HER-2阳性乳腺癌患者接受了标准术前化疗和HER-2靶向治疗后，术后仍有残留浸润性癌时，应给予14个周期的辅助T-DM1治疗，除非出现疾病复发或难以控制的毒性（证据质量：高；推荐等级：强）。

文献分析

一项开放标签的III期临床试验（KATHERINE）纳入了I-III期HER2阳性乳腺癌患者，已完成新辅助化疗+HER-2靶向治疗，术后乳腺或腋下淋巴结仍有残留浸润性癌，研究比较了辅助T-DM1治疗与辅助曲妥珠单抗的疗效。

患者被随机分配到术后T-DM1组（n=743；剂量：3.6mg/kg体重）或术后曲妥珠单抗组（n=743；剂量：6mg/kg体重），每三周进行一次静脉注射，共14个周期，为期42周。根据试验方案和指南，可以同时进行内分泌治疗和放疗。该试验的主要终点是无侵袭性疾病生存率。

大约18%的患者接受了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的HER2双靶向治疗。接受T-DM1治疗的患者中，有91名患者（12.2%）发生了侵袭性疾病或死亡事件，而接受曲妥珠单抗治疗的患者中，有165名患者（22.2%）。估计T-DM1组中3年无侵袭性疾病的患者占比为88.3%，曲妥珠单抗组为77.0%。

T-DM1组的无侵袭性疾病生存率明显高于曲妥珠单抗组（HR 0.50；95% CI, 0.39- 0.64；P<0.001），接受T-DM1治疗的患者，远端复发风险低于接受曲妥珠单抗治疗的患者（HR 0.60；0.45-0.79）。不论患者基线特征、术后肿瘤大小、淋巴结状态、激素受体状态、使用了何种化疗和HER2靶向治疗，T-DM1的获益都保持不变。

安全性分析

安全性分析显示，与曲妥珠单抗组相比，T-DM1组出现不良事件的患者比例更高。接受T-DM1治疗的患者中，有190名患者（25.7%）发生了≥3级的不良事件，接受曲妥珠单抗治疗的患者中，有111名患者（15.4%）。T-DM1组有94名患者发生严重不良事件（12.7%），曲妥珠单抗组有58名患者发生严重不良事件（8.1%）。

T-DM1组有18.6%的患者出现周围感觉神经病变，而曲妥珠单抗组为6.9%。T-DM1组放射性肺炎的发病率（11例[1.5%]）要高于曲妥珠单抗组（5例[0.7%]），但在数据分析前都已经得到解决。T-DM1组有133名患者（18.0%）)，曲妥珠单抗组有15名患者（2.1%）发生了导致需要停药的不良事件。在133例早期停用T-DM1的患者中，71例改用曲妥珠单抗，63例完成了14个周期的术后HER2靶向治疗。

临床问题2

需要接受曲妥珠单抗辅助治疗的HER-2阳性乳腺癌患者中，曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK、以及目前FDA已批准的曲妥珠单抗生物类似物在安全性和有效性方面是否存在差异？

指南推荐

临床医生可提供任一已批准的曲妥珠单抗类药物，包括曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK，以及其他已批准的生物类似物（证据质量：高；推荐强度：强）。

文献分析

到目前为止，FDA已经批准了五种曲妥珠单抗的生物类似物：曲妥珠单抗-dkst、曲妥珠单抗-pkrb、曲妥珠单抗-anns、曲妥珠单抗-dttb和曲妥珠单抗-qyyp。指南制定专家小组认可并加强了ASCO关于持续进行生物类似物患者教育和医学教育的呼吁，以建立和保持对生物类似物安全性和有效性的信心，因为这些药物的可及性在持续增加。此外，获批后监管对于追踪生物类似物在临床实践中的安全性和有效性至关重要。

2020年指南依然保留的2018年推荐意见

对于能够耐受的患者，特别是对于高危患者，辅助化疗的最佳策略是使用一种包含蒽环类-紫杉烷药物的治疗方案。

对于不能接受紫杉烷治疗的高危患者，建议使用含环磷酰胺的蒽环类三联用药方案（多柔比星累积剂量≥240 mg/m2或表柔比星≥600 mg/m2，但不高于720 mg/m2）。双联用药方案中多柔比星的累积剂量不应超过240 mg/m2。

不推荐在蒽环类-紫杉烷方案中添加吉西他滨或卡培他滨作为辅助化疗方案。

不推荐在65岁以上的患者中使用卡培他滨作为标准辅助化疗方案。

对于蒽环类-紫杉类有禁忌的患者，口服环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶可以作为多柔比星-环磷酰胺的替代方案。

以下辅助化疗方案可用于早期乳腺癌患者：

氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×3 → 多西他赛×3（优于氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×6） 多柔比星-环磷酰胺×4 → 多西他赛×4（优于多柔比星-环磷酰胺×4）

多西他赛-多柔比星-环磷酰胺×6（优于氟尿嘧啶-多柔比星-环磷酰胺×6）

多柔比星-环磷酰胺×4 → 紫杉醇每周一次

强化剂量的多柔比星-环磷酰胺 → 紫杉醇每两周一次

强化剂量的表柔比星90 mg/m2，环磷酰胺600 mg/m2每2周一次，共4个周期 → 紫杉醇175 mg/m2每2周一次，共4个周期

多西他赛-环磷酰胺×4可以作为多柔比星-环磷酰胺×4的替代选择，并能提高无瘤生存率和总体生存率。经典的六疗程环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶配合口服环磷酰胺也是另一个选择。

曲妥珠单抗辅助治疗只适用于HER-2阳性乳腺癌患者。

推荐曲妥珠单抗+化疗可用于HER-2阳性、淋巴结阳性乳腺癌患者以及HER-2阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者（>1cm）。

曲妥珠单抗可考虑用于小的淋巴结阴性肿瘤（≤1 cm）

曲妥珠单抗可以与任何辅助化疗方案联合使用。

参考指南：

J Clin Oncol. 2020 Oct 20; JCO2002510. doi: 10.1200/JCO.20.02510.

京东互联网医院医学中心

作者介绍：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

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那天，阳光正好，我坐在电脑前，心中有些忐忑，准备与远在千里之外的***医生进行线上问诊。作为一名忙碌的上班族，我深知身体的不适已经影响了我的工作效率，而线下医院排队等候的时间让我望而却步。

医生的热情问候让我感到一丝安慰，她首先询问了我的身高体重，然后又询问了我的日常运动情况。我如实回答后，她告诉我看起来还算正常，接着便开始观察我的舌苔，发现舌体有点齿痕。

医生叮嘱我不要吃太多凉的，可以适当吃点祛湿的食物，比如薏苡仁。我告诉她我最近运动量有所增加，每天骑一个小时单车，医生听后表示很满意，认为我的体重也合适。

随后，医生询问我是否有工作压力，我告诉她排气多可能是脾虚的表现。她建议我平时可以喝一点红茶，作息不正常的话可以喝普洱。我告诉她最近口臭问题很严重，医生让我拍照看看牙齿，并询问我是否查过幽门螺旋杆菌。

我向医生展示了洗牙前后的照片，医生告诉我牙齿看起来还好，建议我关注幽门螺旋杆菌的问题。她认为我可能还是有脾虚有湿，建议我吃一点中药看看。

我告诉她我几年前查过幽门螺旋杆菌，没事，口气问题已有10多年。医生询问我是否有过身体沉重、头晕沉、眼睛干涩、身体沉重感觉、感觉怎么睡都不够精神等情况，我一一回答了是。

医生为我开了中药，并告诉我应该能有所改善。她还告诉我，主要问题就是肠胃比较差，容易拉肚子，这是脾虚的表现。最后，她问我打算吃免煎药还是代煎还是自己煎药，有没有适合的中成药。

我告诉她我在考虑，医生便推荐了补脾益肠丸、附子理中丸和补中益气丸，让我选一种吃半个月看看，然后我们再联系。我告诉她如果附子理中丸吃了上火就不吃了，医生告诉我可以换另外两个试试。

那是一个阳光明媚的下午，我坐在电脑前，紧张地敲击着键盘，这是我第一次尝试线上问诊。医生***的热情问候让我瞬间放松了许多，他耐心地询问了我的症状。

我告诉他有关节红肿热痛的症状，但他说我没有痛风。我解释说尿酸一直下不去，医生便询问了我的血糖情况和肾结石病史。我如实相告，并提到我每天都要喝三升水，尽管如此，尿酸还是高。

医生说这可能是代谢问题，建议我尝试喝中药调理。他告诉我需要摸脉、看舌头，还要具体问一些问题，这是中医辩证的过程。他还建议我适当运动。

医生询问了我的体重和身高，得知我体重180斤，身高170厘米。我告诉他我已经尝试减肥，但尿酸还是高。医生表示理解，并告诉我中药调理降尿酸需要一个过程，如果中药方不行可以换一个。

我告诉他我已经吃了将近两个月的中药，体重已经从230斤减到了180斤，但尿酸还是高。医生表扬了我的努力，并告诉我中药方非常好，已经降得不错了。他还提醒我最好再查一下肝功、肾功和尿常规。

这次线上问诊让我感到非常满意，医生的耐心和专业让我对治疗充满了信心。我相信，在医生的帮助下，我的病情一定会得到改善。

2024年9月5日晚上11点43分，一个年轻的女孩在丰台区的家中，通过京东互联网医院的线上问诊平台与一位经验丰富的医生进行了交流。起初，女孩似乎对甲状腺炎这个话题不太感兴趣，但随着医生的专业解答和建议，她的态度逐渐转变。

医生首先询问了女孩的不适症状，得知她有时头疼、比较懒。医生进一步了解到女孩的游离甲状腺素比正常值低了一些，并且在长身体阶段。医生建议女孩查一下尿碘是否缺乏，避免碘摄入不足。同时，医生也关心了女孩的月经、体重和睡眠情况，发现她的月经来了，体重106，睡眠质量不佳。医生认为，目前看甲功先不用治疗，可以考虑吃一些中药来缓解症状和对抗体有帮助。女孩表示愿意尝试中药治疗，医生便给她开了一个方子，并告知她需要注意的饮食事项，如少吃或不吃辛辣刺激的食物，避免食用含碘高的海带紫菜等。女孩对医生的建议表示感谢，并决定在当地抓药。整个问诊过程中，医生始终保持着专业、友善的态度，赢得了女孩的信任和尊重。

在这个过程中，女孩不仅得到了有效的医疗建议，还体验到了线上问诊的便捷性。通过京东互联网医院，她可以随时随地与医生进行交流，节省了大量的时间和精力。同时，医生也可以根据女孩的实际情况，给出最合适的治疗方案和调理要点，确保女孩的健康得到妥善照顾。

那是一个阳光明媚的周末，我被困倦和乏力困扰了已经一个半月了。我决定寻求帮助，于是选择了在线问诊，京东互联网医院成了我的选择。

我详细描述了我的症状：犯困乏力，容易瞌睡，健忘，浑身没劲，还有眼花缭乱，没有胃口，一整天不吃东西也不觉得饿。一个经验丰富的医生***接待了我，她耐心地询问了我的情况，并给予了我专业的建议。

医生***告诉我，我的甲状腺功能是完全正常的，但她建议我调整情绪，放松心情。她还提到，如果白天有困倦的症状，可以适当喝茶，喝咖啡。然而，这些方法并没有完全缓解我的症状。

当我再次与医生***沟通时，她询问了我是否有肝火症状。我告诉她，我确实感到乏力，视力模糊，而且胃口不好。医生***告诉我，这与肝火有一定关系，并建议我在药方中加藿香10g，砂仁6g。她还告诉我，食欲减退一般是脾虚湿盛的表现，建议我加菊花10g，枸杞15g。

随着时间的推移，我在医生***的指导下，逐渐调整了生活习惯，并在她的建议下服用了一些中药。渐渐地，我的症状开始缓解，精力也恢复了，视力模糊的问题也得到改善。我深深感激医生***的耐心和专业，她不仅帮助我找到了问题的根源，还给予了我心理上的支持和鼓励。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利性和高效性。医生***的专业素养和人文关怀让我倍感温暖，也让我更加信任互联网医疗的力量。

那天，我拖着疲惫的身体走进了京东互联网医院，心里充满了不安和焦虑。作为一名工作繁忙的白领，我最近陷入了失眠的困扰，每晚躺在床上，辗转反侧，无法入睡。医生***温和地询问了我失眠的情况，并详细询问了我的月经情况。

原来，我的月经已经不规律近两年了，有时提前，有时推迟，这个月甚至没有来，我开始担心是不是有什么大问题。医生告诉我，这可能是更年期的症状。

医生建议我尝试舒眠胶囊来改善睡眠，并询问我是否有其他症状。我表示没有，医生又让我拍了舌苔照片，通过观察舌苔，发现我有阳虚的症状。

于是，医生给我开了右归丸和舒眠胶囊的处方，并告诉我这应该可以解决问题。虽然药还没到，但我觉得心里踏实了许多。

在京东互联网医院的这次问诊，让我深刻感受到了医生的专业和关怀。他们不仅给出了合理的治疗方案，更给予了我心理上的支持。我感到很庆幸，能在繁忙的生活中找到这样一个便捷、专业的医疗服务。

我一直认为自己是一个不幸的人。从小到大，身体就不太好，经常感冒，流鼻涕，打喷嚏，咳嗽，吐白痰、黄痰和绿痰。全身滚烫，瘫软无力，饮食差，难以入眠。村医基本每次都给我挂吊瓶，早期的葡萄糖、青霉素，后来甚至连激素都用上了。这些毛病随着我长大并没有消失，反而愈演愈烈。去年年底前，我在县医院用拍片检测出有支气管炎、肺炎、肺结核、中耳炎、口腔溃疡、胆囊息肉和颈椎病等多种疾病。每次去医院，医生都说我体质差，需要调理。可我并不知道该怎么调理，直到遇见了那位年逾80岁的老中医。他结合我的病情以及鼻痒和因尿道感染而住院等状况，给我诊断为肺虚燥热，阴火虚，引起脾胃虚弱，虚寒，天冷怕寒，天热怕热，皮肤有瘙痒，有湿气，大便粘马桶，便秘，有时拉屎蹲坑长达两小时，甚至一天上两三次厕所。小便发黄，发烫和尿不尽，最后一点一点的尿。老中医告诉我遇寒冷天气，要带口罩，不能剧烈运动及干太累时间长的事等，当浑身发热出汗难耐时不可马上到阴凉地休息，这样一热一冷，容易引发疾病加剧。引起颈椎病等系列病状。因我自身体质较差，抵抗力差，也不宜到长时间待在阴凉地或嗮太阳。老中医开了一个多月中药和5天治未病的艾草针灸，服药过后，情况有所好转。不会因未睡好而四肢瘫软无力腰腿疼痛了和走不动了。可我仍然很焦虑，年过40岁未婚，我及爸妈很是着急。又因没有像样的工作而烦恼，在那上班因身体不适干不了多长时间而辞职，辗转多个岗位亦是如此。又有房贷，我没办法只好求助于您了。

在与叶医生的交流中，我得知了自己可能是先天体质不足，导致虚劳病。虚劳病是一种上热下寒的表现，会有口腔溃疡，前胸后背出汗，眼睛发烫有眼屎以及手脚冰凉等的症状。叶医生根据我的情况开了一人一方中药剂，并且详细解释了服药的注意事项和禁忌。通过线上京东药房，我可以方便地获取中药饮片及中药配方颗粒。叶医生还提醒我要注意饮食禁忌，避免辛辣刺激、海鲜发物等食物，保持早睡早起的生活习惯。服药第五天时，我复诊并告诉叶医生服药后的情况，他再根据我的反馈进行调整。这种线上问诊的方式，既省去了我去医院排队的时间，又能在家中享受到专业的医疗服务，真的很方便。

2024年9月4日晚上，21点52分，开封市的一位年轻人通过京东互联网医院的线上问诊功能向一位专业的医疗人员寻求帮助。他的主诉是血糖高，肾虚，吃二甲双胍也没有效果。经过医生的详细询问和分析，患者表示自己血糖高已经有几年了，最近才发现肾虚的症状，手淫的习惯可能是肾虚的原因。医生耐心地解释说，肾虚和血糖之间的关系不大，建议患者减少不良习惯，建立信心，并调整二甲双胍的用法。对于患者提出的是否有中药可以治疗血糖高的问题，医生指出，中药不能立杆见影，需要结合饮食和运动来控制血糖。整个问诊过程中，医生展现了其专业、耐心和细心的品质，赢得了患者的信任和赞誉。

那是一个晴朗的午后，我独自坐在襄阳市的家中，通过网络与一位来自京东互联网医院的中医内分泌科医生进行了线上问诊。医生***耐心地倾听了我详细的主诉，从九年前与前妻离婚后的精神分裂症症状，到近期出现的胸闷、失眠和血糖偏高的问题，他始终保持着温和的语气，让我感到无比的安心。

在详细询问了我的病情和过往治疗经历后，医生为我重新调整了处方。记得当时我拿着原来的处方，满怀期待地等待新的治疗方案。医生***没有直接给我开药，而是经过仔细的思考和评估，决定根据我的具体情况，重新搭配药物，并告诉我这将有助于提高治疗效果。

不久，新的处方通过互联网送达，我仔细阅读了医生***的备注，他不仅给出了具体的药物剂量，还详细解释了每种药物的作用和可能的副作用。这让我对医生的专业能力更加敬佩。

在药师审核通过后，我按照医生的处方去药店购买了药物。虽然一开始治疗效果并不明显，但我对医生***的信任没有动摇。经过一段时间的坚持，我的胸闷和失眠症状明显改善，血糖也得到了良好的控制。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，无论是身处何地，只要有互联网的连接，就能享受到优质的医疗服务。医生***的专业和耐心，让我在疾病困扰中找到了希望。我相信，在未来的日子里，我会继续与医生***保持联系，共同应对生活中的健康挑战。

2024年8月的一个早晨，我如往常一样起床，却意外地发现嘴里有口水，口苦口臭。这让我十分困扰，于是决定去医院检查。医生询问了我的症状，包括胃酸、食欲不振等，还提到了甲状腺结节、乳腺结节和胆囊结石。医生建议我通过互联网医院进行线上问诊。

在互联网医院，我向一位中医内分泌科的医生描述了我的病情。医生详细询问了我的生活习惯，包括大便、睡眠等。经过一番询问，医生告诉我这是肝胆有火的表现，并为我开具了中药处方。

拿到处方后，我感到十分安心。医生不仅给出了治疗方案，还耐心地解答了我关于中药熬制、服用时间和忌口等方面的问题。他告诉我，中药需要自己熬制，一周的剂量，两周复诊一次。听到这里，我心中的石头终于落地了。

在治疗期间，我严格按照医生的建议进行，每天按时服用中药。一段时间后，我的口苦口臭症状明显改善，胃酸和食欲也逐渐恢复正常。我深深感受到了互联网医院带来的便捷和高效，也感谢那位医生的专业和耐心。

通过这次线上问诊经历，我深刻体会到，互联网医院为患者提供了极大的便利。在这里，我可以随时随地咨询医生，得到专业、及时的治疗建议。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多患者受益。

2024年9月5日下午3点25分，北京时间，保定市的一位患者在京东互联网医院进行了一次在线问诊。患者主诉之前在医院检查后被诊断为糖尿病，并开了扬子江的二甲双胍和阿卡波糖。用药后血糖正常，但最近由于某些原因，患者无法购买到扬子江的二甲双胍，于是想知道是否可以更换其他牌子的盐酸二甲双胍。医生在详细了解患者的情况后，告知患者可以更换其他牌子的二甲双胍格列吡嗪片，但需要注意与单纯的二甲双胍片区别。同时，医生也提醒患者，血糖控制不稳定可能会对身体造成不良影响，建议患者在原来的药品到达之前，可以暂时使用盐酸二甲双胍片作为阶段性代替用药，并注意血糖监测。

在整个问诊过程中，医生展现了专业的医疗知识和良好的沟通能力，耐心解答了患者的疑问，并提供了科学的建议和指导。医生还强调了肥胖可能是导致糖尿病的因素之一，鼓励患者通过调整体重、运动和饮食来改善身体代谢情况，甚至有可能减少或停止口服药品的使用。这种关心和指导不仅体现了医生的职业道德和责任感，也为患者提供了更全面的健康管理服务。