PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

#嗓子不舒服 #咽喉异物感 #北京协和医院李五一

学术文章-24

人乳头瘤病毒（HPV）是一种双链DNA裸病毒，它的感染会引起各种疣或恶性病变，比如常见的寻常疣、扁平疣、跖疣、尖锐湿疣或者宫颈癌、外阴癌、肛门癌等。该病毒目前再自然界中广泛存在，并且是以人为独有宿主。虽然该病毒喜好温暖潮湿的环境，但是它抵抗力较强，能耐受干燥并长期存活。今天，我们主要来给大家讲讲肛门疣的问题，因为近期有人咨询医生，肛门疣是高危型的HPV吗？

肛门疣，一般指的就是肛门病毒疣，即肛门尖锐湿疣。引起该病的HPV病毒主要是低危黏膜型，以HPV6、HPV11为主。根据《中国尖锐湿疣临床诊疗指南》资料显示，这两种病毒感染导致尖锐湿疣的病例占据了临床上的90%~95%。有的尖锐湿疣患者也可能同时存在低危型和高危型HPV的混合感染。所以，大多数的肛门尖锐湿疣都是HPV低危型感染所致。

对于肛门部位长尖锐湿疣的病例，是有必要查HPV分型检测的，因为这个部位如果合并有高危型HPV病毒感染，持续感染之下或可能发生肛门癌。在临床上，也有可能肛门部位长的疣体并非尖锐湿疣，而是其他的疣。在没有任何性行为的情况下，可以通过HPV分型检测、病理组织活检等方式来进一步鉴别诊断。由于尖锐湿疣在治疗期间复发率很高，肛周部位特殊，或长期处于温暖潮湿的条件，其复发率就比某些干燥的部位更高。所以，在治疗肛门尖锐湿疣的时候，应该更多考虑去疣清毒，而不是单纯只去除疣体。只要能逐步地去除疣体和清除病毒，该病就可以达到康复目的。同时，患有该病时务必严格禁止同房，以免在伴侣之间交叉感染。如若伴侣也有感染HPV病毒或长了尖锐湿疣，需要一起接受治疗。

#声音嘶哑 #声带麻痹 #北京协和医院李五一

　　男人都是这样，其爱来时汹汹，去也匆匆，前后态度呈现出冰火两重天。男人只要去意已决，任凭女人怎么挽留和扮可怜终究是难于打动男人的心，他们会想着法子或直接消失，或在无法收场的情况下编设着各种匪夷所思的动人借口去哄骗着女人宽容和接受他的背叛。

　　那么男人都喜欢用哪些借口向女人提出分手呢？在这里我特做一个简单的罗列分析，男人在分手时，喜欢找以下几种借口：

　　其一，我没能力给你更多的幸福，希望你可以找到一个比我更好的男人！

　　说这句话并不一定完全是用语言，他会用行动和情绪表达给你看，他会让你有一个心理接受的过程。恕我直言，说到底其实他只是在等着女人主动开口而已，他不断地以为你考虑，以还爱你但是却能力不够，不能给你足够的幸福为由，在分手的路上循序渐进。

　　其说再多漂亮的话，最终的目的还是为了和你分手，其根本的原因还是不爱你了。那么他们为什么要把简单的分手两个字搞得这么复杂呢？他们至少有两种心理，一方面是怕女人纠缠自己，从而让自己下不来台，所以在女人面前以爱的名义打悲情牌；另一方面是给女人一个台阶，正如网上有一个段子所言：如果可能，最好把分手两个字留给你曾经爱过的那个女孩说出来。

　　生活中也确实有真正是因为这样一种心理和女人分手的，但真的是太少了，而且他们是不是真的这样想的，完全可以从他的行动中和以往的品性中看出来，在这一点上女人如果稍微清醒一点的话，就会有自己的感觉的。

　　其二，家人不同意我和你在一起，我不想这样耽搁你的青春！

　　在分手的这个问题上，很多男人会为了面子，就算是打死他也是不愿意承认其分手的愿意是因为他不再爱你了。于是他会理所当然地扯出父母来，以父母的权威反对和自己的孝心为借口，向女方发动糖衣和纠结的劝慰。越是狡猾的男人，就越是可以把这个戏份演足，他可以提前数月向你“流露”出这样的信息，并表现出纠结，让女人主动问他为什么，然后顺水推舟让女人深信无疑……然而，恕我直言，有相当一部分的男人其实在内心早就把算盘打好了N次的。

　　出这样一种分析，我无意于把男人的内心丑恶化，而是现实生活中这样的例子和人真的是不少，让女人分了手却还在悲情的痛苦中不断回望，真的是很卑鄙无耻。

　　其三，请给我两年的时间吧，在这两年我要一个人好好奋斗，等好了我一定会回来娶你！

　　还有一些男人在分手时，会给女人许下诺言，留下一段豪言壮语，让女人为之动容的同时，不得不接受他“为爱远走天涯”的承诺，但最终解决分手的办法还是时间和距离……在这个问题上，其实男人早就想好了，他比谁都明白时间和距离会让一切改变的，他不用自己主动和女人说分手，时间和距离会让女人自己作出选择，反正只要两个人不在一起，我就是一个独立自由身，我做什么和哪个女人继续在一起，你一点也不知道。

　　说心里话，我不得不佩服这种男人的“智慧”了，只是在此把这等秘密说出来，不知道有多少如此“优秀的男人”会对我恨之入骨。

　　其四，我是为你好，有很多事情不能和你讲，咱们还是分手吧！

　　相比以上三种，这最后一种男人就更加会玩了，他啥都不和你说，索性和你玩起了深沉。而深沉的男人又往往是女人心最真的痛。他会把所有的过往和承诺都用一句话摆在你的面前：“亲爱的，我是为你好，有很多事情我现在不能和你讲，但你以后一定会明白的，咱们还是分手吧！”

　　多么深沉和具有男人味的话啊，女人为之陶醉，只是天空永远蔚蓝需要说明的是，恐怕等以后女人明白了的时候，这个男人早就抱着其他女人在怀里了，那个时候不明白也得明白，明白也是不明白，说到底当年他和你分手就是不爱你了，女人只不过是被男人忽悠了一下而已。

今天我在网上咨询了一位医生，想了解孩子多生牙的问题。医生非常耐心地回答了我的问题，给了我很多建议。他首先询问了孩子的年龄和具体情况，然后告诉我多生牙需要拔掉，否则会影响正常牙齿的生长。他还提到了不同的矫正方法，让我对治疗有了更清晰的了解。最后，医生还建议我在寒暑假处理这个问题，因为这段时间医院拔多生牙的人比较多，可以更好地安排手术。

我最近牙齿有点松动，特别是下面的牙齿，感觉有5、6颗都松动了。我在网上咨询了一下，一位医生建议我去医院看看。我很担心，于是决定找时间去医院检查一下。

昨天我去了医院，医生很耐心地听了我说的情况，并且详细地询问了我的病情。医生告诉我，这种情况可能是牙周炎引起的，与牙结石过多有关。医生建议我及早拔除这些松动的牙齿，并且定期洗牙清除牙结石，以免牙周炎继续加重。我有点担心，问医生能否做固定，但医生说这几颗牙齿已经没有治疗意义了，不能做固定。

医生还告诉我，下面的大牙也有些松动了，建议我赶紧去治疗，否则松动会继续加重。我还向医生询问了挂号的事情，医生很热心地告诉我应该怎么做。我觉得医生很专业，很有耐心，对患者非常关心，让我感到很安心。

总的来说，这次的就诊经历让我觉得医生非常负责任，给予了我很多专业的建议，让我对治疗充满了信心。

那天，阳光明媚，我像往常一样坐在电脑前，处理一些日常事务。突然，一阵刺痛从左侧牙齿传来，让我忍不住皱起了眉头。这让我想起了之前听说的一种便利的服务——线上问诊。

我迅速打开网页，搜索到了一家知名的互联网医院。简单填写了个人信息后，我选择了口腔科，并在描述中详细描述了我的症状：左侧牙齿一阵阵的疼痛，尤其是冷热交替时更为明显。很快，一位经验丰富的医生接诊了。

医生详细询问了我的病情，包括疼痛的持续时间、疼痛的性质以及是否有过类似经历。通过我的描述，医生初步判断可能是牙齿有裂纹或者牙神经发炎。由于我之前很少出现牙齿疼痛，医生还询问了我是否有拔过智齿，以及是否有蛀牙。

在得知我没有拔过智齿，也没有蛀牙后，医生建议我到附近的口腔诊所进行检查。考虑到我工作繁忙，医生还为我开了一些消炎药和止痛药，让我在家先观察病情。

在用药期间，我严格按照医嘱，按时服药，并注意饮食卫生。几天后，疼痛明显减轻，我感到非常欣慰。这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医疗的便捷性和高效性。

在这次问诊中，我感受到了医生的专业素养和人文关怀。医生不仅为我提供了专业的治疗方案，还耐心解答了我的疑问，让我对病情有了更深入的了解。这种线上问诊的方式，不仅节省了我的时间，还让我在家就能得到专业医生的指导。

通过这次经历，我深刻认识到互联网医疗的优势。在忙碌的生活中，我们很难抽出时间去医院排队挂号、等待就诊。而线上问诊则打破了时间和空间的限制，让我们可以随时随地获得专业医生的诊断和建议。我相信，随着互联网医疗的不断发展，它将在未来为更多人带来便利和健康。

我在网上咨询了一位医生，想了解关于种植牙的一些问题。医生很忙，但是回复很专业、耐心，给了我很多建议和指导。

我向医生咨询了关于我父亲的情况，他今年六十八岁，有几颗牙缺失，想考虑种植牙。医生建议先拍个牙科CT看看骨头情况，确定可以种植的话可以进行种植。医生还建议选择瑞士的士卓曼这个品牌，稳定性比较好。我很感谢医生的建议。

医生告诉我，种植牙不需要一颗一颗来做，可以一起种2-3个。对于价格、资质、植体的选择，医生也给出了一些建议，让我觉得很放心。同时，医生还解答了我对手术风险和品牌选择的疑虑，让我对种植牙有了更清晰的认识。

总的来说，这次网上咨询让我对种植牙有了更深入的了解，也让我对医生的专业素养和耐心沟通有了更多的认识。

我在一个晚上，突然发现我的智齿变黑了。一开始我以为只是表面有点脏，但是接下来几天，我感到有轻微的疼痛。我有些担心，于是我决定去京东互联网医院进行线上问诊。

我与医生进行了沟通，医生非常耐心地听取了我的主诉，并给予了我专业的建议。医生告诉我，虽然没有洞，但是表面的黑色可能是龋坏的迹象。医生建议我可以观察一段时间，如果症状没有缓解，就需要及时就诊。

在结束问诊后，医生还为我提供了清洁口腔的方法和建议，让我感到非常贴心。我对医生的服务非常满意，觉得自己得到了专业的帮助。

在某一天晴朗的下午，***来到了***互联网医院进行了一次线上问诊。她向医生咨询了关于牙套的问题，***非常耐心地倾听了***的描述，并给予了专业的建议和解答。通过问诊，***深刻感受到了医生专业、细心、耐心的品质。

在问诊过程中，***向医生提出了自己对牙套的疑惑。医生通过友善而专业的沟通，详细询问了***的牙套情况，并给出了耐心的解释和建议。***感到医生的专业知识和细心关怀，从而对医生产生了深厚的信任和敬意。

最终，***对医生的服务非常满意，感到十分感激。她决定在问诊记录中发起复诊，并对医生的专业素养给予了高度评价。

上周，我因为牙龈肿胀问题在线咨询了一位***医生。医生在查看我的病历后，建议我尽快到医院就诊，并提醒我在疫情期间要注意防护。我询问了医生关于治疗后可能出现的情况，医生很耐心地解答了我的问题，并强调了及时就医的重要性。我感到医生很专业，也很关心患者的身体健康。

医生还提醒我，牙龈肿胀可能是牙根发炎的表现，吃消炎药只是治标不治本，需要尽快进行根管治疗。我很感激医生的建议，决定尽快去医院就诊。医生还解释了根管治疗后可能出现的情况，并鼓励我不要担心，因为多数人在治疗后症状都会得到缓解。

通过这次在线问诊，我深刻感受到了医生的专业与耐心。医生的建议对我的健康非常有帮助，也让我对医生的治疗方案充满信心。我决定尽快去医院就诊，感谢***医生的专业指导和关怀。

那天，我坐在电脑前，心中有些忐忑，打开了我所在地区的互联网医院，准备寻求专业医生的帮助。屏幕那头，一位来自种植科的医生***，开始耐心地询问我的牙齿状况。

“您好，请问现在牙齿包括牙龈有没有疼痛的情况？”医生的声音温和而专业。

“牙齿缺失多久了？”医生的下一句让我有些惊讶，但我知道，只有详尽的了解，才能给出最准确的诊断。

“您的牙周炎很严重，估计很多牙齿都松动了吧？”医生的话让我感到一丝担忧，但更多的是对专业知识的尊重。

“是的，下面已经缺失4颗了，右边两颗缺失一年多了，但好几年前就松动。”我尽可能详细地描述了我的情况。

“所以现在的情况如果想做种植牙，首先得先解决牙周病的问题。”医生的建议让我明白了治疗的重要性。

在医生的建议下，我决定前往当地一家正规公立医院，最好是三甲医院口腔牙周科。医生告诉我，如果牙周炎治不好，所有松动的牙齿都建议拔除。

在治疗的路上，我遇到了许多困难，但医生始终给予我鼓励和帮助。他告诉我，只要牙槽骨的情况良好，就可以种植牙齿。

如今，我的牙齿状况已经得到了很大的改善，我深知，这一切都离不开那位来自种植科的医生***的专业和耐心。

线上医疗，不仅让我感受到了便捷，更让我感受到了信任和温暖。我相信，在未来的日子里，互联网医院将会为更多的人带来健康和希望。

那天，我坐在电脑前，紧张地等待着与医生的线上咨询。这是我的第一次尝试线上问诊，对于种植牙牙冠是否需要预留排溢孔的问题，我一直感到困惑。

屏幕那头，一位医生耐心地向我解释，他首先提醒了诊疗的规范，让我对整个流程有了基本的了解。他详细询问了我的情况，认真查看我的病例，然后才开始解答我的疑问。

在交流过程中，我感到医生非常专业，他不仅解答了我的问题，还为我提供了多种可能的治疗方案。当我询问关于预留排溢孔的利弊时，他详细解释了前牙留孔的原因和可能的风险，让我对这个细节有了更深入的认识。

医生的态度让我感到非常温暖，他不仅专业，还非常细心。当我因为看到种植牙侧面的小孔而感到奇怪时，他笑着告诉我，这个孔对种植牙的结实程度影响不大，并告诉我这是常规操作。听到这些，我心中的疑虑消散了许多。

整个咨询过程轻松而愉快，医生的专业和耐心让我对线上问诊有了新的认识。虽然我只是一个小小的患者，但医生的热情和专业让我感到非常满意。在咨询结束后，他还提醒我医生的回复仅为建议，并鼓励我在必要时前往医院就诊。

通过这次线上问诊，我不仅解决了心中的疑问，也对医生的品质有了更深的了解。我相信，无论是线上还是线下，专业的医生都能为患者提供最优质的服务。

那天，我独自坐在江苏省宿迁市第一人民医院的候诊区，心情忐忑。门牙的损裂让我倍感困扰，于是决定通过互联网医院寻求专家的帮助。

我打开手机，进入了京东互联网医院，很快，一位经验丰富的种植科医生出现在我的屏幕上。他耐心地询问了我的病情，并详细解释了可能的诊断和治疗方案。

医生告诉我，我的门牙需要先进行根管治疗，然后再根据情况做牙冠。听到这里，我有些犹豫，毕竟治疗过程和费用都是我需要考虑的问题。医生看出了我的担忧，他耐心地解释了治疗的必要性，并告诉我治疗的大致费用。

经过一番沟通，我决定按照医生的建议进行治疗。接下来的几天，我按照医生的指导进行了各项检查，并预约了治疗时间。

治疗当天，我来到了医院。医生和护士们都非常友好，让我感到宾至如归。治疗过程虽然有些不适，但在医生的专业操作下，很快就顺利完成了。

经过一段时间的恢复，我的门牙终于恢复了原貌。我非常感激那位医生，他的专业和耐心让我在整个治疗过程中都感到安心。

通过这次经历，我深刻体会到了互联网医院和线上问诊的便利。不仅节省了我的时间和精力，还能在第一时间得到专业医生的指导。