门诊是遇到不懂的病人需要多交代几句#门诊 #医学常识

自1946年以来，腹膜透析（PD）已被广泛应用于治疗急性肾损伤（AKI）。近年来，随着在重症监护病房（ICU）中引入体外连续肾脏替代疗法（CRRT）导致腹膜透析的使用迅速减少，但没有可靠的证据表明，CRRT在腹膜透析上有绝对的优势，即使与常见的间歇性血液透析相比（IHD），腹膜透析仍被许多临床医生认为是治疗急性肾功能不全患者的合适方式。最近的研究表明，与其他体外方式相比，使用腹膜透析的存活率相当。除此之外，急性腹膜透析不需要专业的护理人员操作，心血管疾病患者血压的稳定性也更好。以下就腹膜透析常见问题进行相应的分析，以供临床参考。

问题１：　PD是治疗急性肾损伤的合适方法吗？

PD应被视为在所有情况下治疗急性肾损伤的合适方式（1B）。在治疗急性肾损伤方面，腹膜透析比体外治疗更有优势。但是，临床上一直认为腹膜透析不能获得足够的清除率，常担心接受PD治疗的患者的预后不佳。近期的指南给出了肯定的回答，并列为1B建议，即急性腹膜透析是治疗AKI的合适方式。指南中还进行了随机对照试验，将腹膜透析与危重患者的连续静脉血液透析滤过进行比较，并显示出改善腹膜透析生存率的趋势。并得出以下结论，不论是基于中度（死亡率、肾功能恢复）、低度（感染性并发症）或非常低的确定性证据（纠正酸中毒），腹膜透析和体外治疗AKI之间可能几乎没有或没有区别。体外治疗的液体清除率和每周输送的Kt/V可能更高。

问题２　：　PD导管如何选择？

近年来，开发了很多新型的腹膜透析导管用于预防腹膜透析导管并发症，如导管尖端移位、腹膜渗漏、腹膜炎、出口部位感染和导管卡塞。尽管有许多创新的设计，目前临床上仍最常用Tenck-hoff导管，放置在骨盆深处，远离大网膜，并提供一个容易看出口位置。

Tenck-hoff导管优于刚性导管，其有更大的内腔直径和侧孔，从而达到更好的透析液流速和减少阻塞，另外其泄漏和腹膜炎的发生率也较低。如果患者急性治疗过后仍没有恢复肾功能，Tenk-hoff导管也可用于慢性透析，不需要新的植入管。

当Tenck-hoff无法应用时，可以选择刚性替代导管，但是其腹膜炎、出血、肠或膀胱穿孔、阻塞以及透析液泄漏的概率会有一定程度的升高（具体优缺点见图１），因此建议在没有其他选择的情况下使用。

图１（图片来源于参考文献）

问题３　如何选择导管的置入方法

PD导管的经皮置管手术与腹腔镜和开放的外科手术技术相比（具体见图２），创伤更小，费用更低，但需要术者有更高的技术水平。经皮置管肠穿孔的风险增加，肥胖患者成功率也会降低，如考虑手术难度较大，应考虑外科手术插入。有文献记载，283经皮与104个手术插入导管相比，两种方法之间的泄漏发生率（6%vs10%,p=0.18）和引流不畅率（21%vs.23%,NS），腹膜炎发生率（4%对13%,P = 0.009），从数据对比看，经皮置管术有一定的优势。

腹腔镜置管术优于开腹手术的优点是所需切口相对较小，并且能够缝合端口部位，从而降低急性腹膜透析患者的渗漏风险。

建议临床上首选经皮插入腹膜透析导管，这里面还有一个重要的实际原因，急性AKI的患者透析开始时间应越短越好，腹腔镜和开腹手术往往准备时间过长，对后续的肾功能保护有不利影响。

图２（图片来源于参考文献）

问题４　抗生素如何应用？

无论何种置管术，都增加了后续腹膜炎的风险，在患有多器官衰竭和休克的患者中，往往需要在重症监护室的床边进行置管，虽然严格的进行无菌操作，但床边插入，仍有一定的风险会导致腹膜炎的出现，首选预防性抗生素为革兰氏阳性菌敏感类，具体还要根据局部细菌敏感性、手术时间和可用性来选择。

问题５　是否采用自动循环设备辅助腹膜透析？

腹膜透析自动循环机已广泛用于急性肾损伤的腹膜透析，然而，循环机器价格较贵，不能广泛应用于所有患者，同时，自动体外循环仪的固定液压抽吸可能会加重导管中的机械阻塞，降低流速，而且统计数据显示其与手动系统相比，没有明显差异。

问题６　选择成品透析液还是配置透析液？

商用成品透析液按照较高标准生产，严格无菌，并有一套监控细菌和污染的方法。本地制备的透析液具有潜在的污染和混合错误风险，可能会危及生命。所以如果有条件，建议采用成品的透析液，可避免潜在风险，如必须制备，应严格无菌并采取至少双人操作，可减少混合错误及污染风险。

图３（图片来源于参考文献）

问题７　如何确定透析剂量？

对于急性肾损伤患者最合适的腹膜透析剂量仍有争议，到目前为止，所有结果研究都测量了每日/每周Kt/V评估充分性（图３）。尿素是一种小分子，因此快速平衡，快速循环会给人以足够清除的印象。较大分子（磷酸盐、细胞因子等）需要更长的时间来达到平衡，因此需要更长的停留时间来达到平衡，如钾和碳酸氢盐水平提高到不危及生命的水平，就需要优化停留时间，使停留时间接近４小时。

一项前瞻性研究中，对比了大容量腹膜透析与长期间歇性肾脏替代治疗，对急性肾损伤患者的预后进行了比较。长期腹膜透析组和大容量腹膜透析组在急性肾损伤的性别、严重程度评分和病因方面相似。脓毒症的出现有统计学差异的趋势（PHD组为62.3%,而HVPD组为44.9%;p=0.054）。

图４（图片来源于参考文献）

总的来说，在初始24-48小时的急性Ｐｄ期间，需要基于临床环境确定循环时间的持续时间（图４）。在前24-48小时内可能需要短循环时间，循环时间为1-2小时，以纠正尿血症，高钙血症，流体过载和/或代谢酸中毒。此后，根据临床环境，循环时间可以增加到4-6小时。为了治疗或避免液体过载，可以通过提高葡萄糖浓度和/或缩短循环时间来增加超滤。当患者处于正常容量时，应调整葡萄糖浓度和循环时间，以确保中性体液平衡。

参考文献：Perit Dial Int . 2020 Dec 3 ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 update (adults)

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

陈刚，郑州大学医学院，硕士研究生，主攻慢性肾病相关基础理论，对急慢性肾衰、肾炎、自身免疫病均有较深入的研究，第一作者发表论文2篇。

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先天性#甲状舌管囊肿 ！#医学科普 #北京协和医院李五一

我从初中开始就有入睡困难的问题，白天也睡不着，晚上才睡。这种日夜颠倒的作息让我感到非常疲惫和无助。每天早上六点到八点入睡，傍晚四点五分醒来，头疼也经常出现。有时候我甚至会因为头疼打哈欠流眼泪，中间还伴随着鼻塞。这种情况已经持续了八年，真的很影响我的生活和工作。

我尝试过很多方法来改善睡眠，包括白天不睡觉，晚上按时睡觉按时起床，但都没有效果。甚至有几次我连续24小时没有睡觉，身体和精神都到了崩溃的边缘。因为这个问题，我已经失业了，找工作也很困难。每次面试都因为精神状态不佳而被拒绝。

我决定寻求专业的帮助，于是来到了京东互联网医院。医生很耐心地听我描述了症状，并询问了我的生活习惯和工作情况。他们告诉我，我的问题可能是由于肾虚引起的，需要调整作息和吃一些药物来改善。医生还提醒我，首次开药需要到线下面诊一下，以便更好地了解我的身体状况和确定最合适的治疗方案。

在医生的建议下，我开始了漫长的治疗过程。白天尽量不睡觉，晚上按时睡觉按时起床，虽然前期很痛苦，但我坚持了下来。同时，我也开始服用医生开的药物，包括阿戈美拉汀、思诺思和曲唑酮。这些药物帮助我调整了睡眠节律，改善了入睡困难和醒后难以入睡的问题。

经过一段时间的治疗和调理，我的睡眠质量有了明显的改善。头疼的频率也减少了很多。我重新找到了工作，并且能够正常地上下班。生活也变得更加规律和健康。

如果你也有类似的问题，不要犹豫，及时寻求专业的帮助。京东互联网医院提供了便捷的线上问诊服务，能够帮助你解决各种健康问题。记住，健康是最重要的财富。

我是一个焦虑的母亲，我的孩子何沛玲在2月22号下午5点左右在学校教室里站着收拾作业的时候，突然晕倒在地，开始身体僵直抽搐，口腔有分泌口水及轻微出血，失去意识后约2分钟后醒来。这种情况已经不是第一次了，自从2023年12月中旬大发作后，她就开始服用左乙拉西坦和安脑丸。然而，最近三个月内，她的病情似乎并没有得到改善，反而越来越频繁。每次发作都让我心如刀绞，生怕她会有更严重的后果。

在一次偶然的机会中，我了解到了京东互联网医院的存在。抱着试一试的态度，我注册了账号，并找到了一个专业的医生进行线上问诊。医生详细询问了何沛玲的病情和用药情况，并给出了宝贵的建议。他们告诉我，拉考沙胺还没有开始起作用，奥卡西平因为过敏只能停用，所以这次发作并不是病情加重了。医生还提醒我，拉考沙胺的剂量需要逐渐增加，不能漏服药，并且建议我们再次去医院做进一步的检查。

我感激医生的耐心解答和专业建议，但我也开始反思自己的做法。为什么我没有早点寻求线上问诊？为什么我没有更好地管理何沛玲的用药？这些问题让我深感内疚和无助。然而，通过这次线上问诊，我也意识到，互联网医院不仅可以提供便捷的医疗服务，还可以给予我们患者和家属更多的支持和安慰。

在医生的指导下，我们调整了何沛玲的用药方案，并且更加严格地控制她的日常生活。我们避免了让她参加剧烈的体育运动，保证她每天按时服药，保持良好的心态和作息习惯。虽然何沛玲的病情还没有完全好转，但我已经看到了希望的曙光。感谢京东互联网医院的存在，让我们在最需要帮助的时候，得到了及时的支持和关爱。

我最近总是感到很不舒服，尤其是在喝酒或吃东西的时候。每次我一咀嚼，太阳穴就会发紧、胀、突起，像有个小气球在里面膨胀一样。这种感觉让我非常焦虑和窘迫，担心自己得了什么严重的疾病。于是，我决定去看医生。

我选择了在京东互联网医院进行线上问诊。首先，我被引导到一个简洁明了的界面，填写了我的基本信息和症状描述。然后，很快就有医生接待了我。医生问我哪里不舒服，我说是头部。接着，我详细描述了我的症状，包括太阳穴突起、脑袋一圈胀呼呼的不舒服等等。医生听完后，问我不吃东西的时候疼不疼，我回答说不疼，只是胀感觉紧。医生告诉我，这可能是酒精引起的血管扩张导致的头胀，问题不大，以后避免饮酒就行了。

我松了一口气，但仍然有些担心。因为我之前打过瘦脸针，已经几个月了，难道和这个有关系？医生说可能有关系，但不太确定，建议我去耳鼻喉科看看，排除颞颌关节炎的可能性。我问医生是否需要吃药，医生说不需要，只是让我注意休息和饮食，避免过度劳累和刺激性食物。

虽然医生说问题不大，但我还是决定去医院做进一步检查。毕竟，健康是最重要的。通过线上预约，我很快就到了耳鼻喉科。医生检查了我的颞颌关节，发现有一些炎症，可能是因为打瘦脸针引起的。医生给我开了一些消炎药，并建议我做一些物理治疗和按摩来缓解症状。

经过一段时间的治疗和调理，我的太阳穴终于不再突起和胀痛了。现在我知道，健康问题不能忽视，及时就医和科学的治疗方法是关键。感谢京东互联网医院和专业的医生们，让我在家就能得到初步的诊断和建议。

我曾经历过一段极其煎熬的时光，我的父亲在2024年2月29日被发现一氧化碳中毒，紧急送往了当地的医院。然而，在ICU科室接受治疗的5天里，病情并没有好转，反而越来越严重。家人要求转院到更好的医院，但科室主任却以病情和经济情况为由，劝我们回老家治疗。我心急如焚，四处打听寻求帮助，终于在3月5日将父亲转入了武警浙江总队医院的重症监护室。可惜的是，9天的ICU治疗后，父亲仍未苏醒。这个过程中，我不禁想起了那个深夜的电话，一个陌生的声音告诉我，我的父亲被发现昏迷在朋友家中。从那一刻起，我的世界就被打乱了。焦虑、恐惧、无助，各种情绪交织在一起，我只能在网上寻找答案，希望能够找到一线生机。可惜的是，第一次就诊的医院并没有提及高压氧治疗，这让我对他们的专业性产生了怀疑。直到我联系了京东互联网医院，才得知一氧化碳中毒首选的治疗方法就是高压氧，越早进行越好。为什么第一次就诊的医生没有告知我们这个信息？我只能说，可能是因为他们的设备不够先进，或者是因为他们的经验不足。无论如何，这都让我深感后悔和愤怒。现在，我只能祈求父亲能够早日苏醒，并且希望更多的人能够了解一氧化碳中毒的严重性，及时就医，避免类似的情况发生。

我还记得那天的体检结果，46岁的我，脑CT显示出脑沟脑裂增宽，医生说可能是脑萎缩。这个消息像晴天霹雳一样打击了我，我的心情一下子跌入谷底。作为一个家庭的顶梁柱，我不敢想象如果我真的患上脑萎缩，会给家人带来多大的负担和痛苦。更何况我还有一个秘密，那就是我最近在男科方面也出现了一些问题，经常感到疲惫无力，甚至有时候连性生活都无法正常进行。我知道这可能和肝郁肾虚血瘀证阳萎有关，但我一直不敢面对这个问题，直到今天的体检结果让我不得不正视它。

我决定在网上寻求帮助，找到了一个互联网医院的线上问诊平台。通过视频通话，我向医生展示了我的CT结果，并描述了我的男科问题。医生非常耐心地听完了我的描述，然后解释说脑沟脑裂增宽并不一定是病理性脑萎缩，可能只是年龄增长的正常现象。但他也建议我每年复查一次头核磁，以便更清晰地了解我的脑部情况。至于我的男科问题，医生说需要进一步检查，可能和肝郁肾虚血瘀证阳萎有关，需要调理好身体的整体状态。

在医生的指导下，我开始了自己的治疗之路。首先，我每天坚持锻炼身体，改善自己的生活习惯。其次，我按照医生的建议服用了一些改善脑供血和脑细胞代谢的药物，虽然不能直接治疗脑萎缩，但可以控制它的进一步发展。最后，我也开始了针对肝郁肾虚血瘀证阳萎的调理，包括中药治疗和一些特殊的按摩技巧。这些方法虽然看似简单，但却需要长期坚持和耐心等待。

经过一段时间的治疗和调理，我的身体状况有了明显的改善。虽然脑萎缩的问题还没有完全解决，但我已经不再那么焦虑和恐惧了。同时，我的男科问题也得到了缓解，性生活质量明显提高。这个过程中，互联网医院的线上问诊平台给了我很大的帮助，让我在家就能得到专业的医疗建议和指导，省去了很多时间和精力。

我从未想过自己会因为肺炎而焦虑不安。那个晚上，我接到了发热门诊的医生电话，告诉我需要住院治疗。我的心一下子就悬了起来，担心着住院的种种不便和未知的风险。更何况，最近呼吸科的病人特别多，医院的床位紧张，医生说让我回家等待通知。我只能在家中等待，心情越来越沉重。幸好，我有一个好医生，他不仅是我的主治医生，还是我的朋友。我们经常在网上交流，分享彼此的生活和工作。他得知我被告知回家等待通知后，立即打电话给呼吸科的同事，帮我争取到一张加床。虽然不是在呼吸科的病房，但他仍然关心我的情况，嘱咐我要密切关注全身症状变化，按时服药，认真学习成人社区获得性肺炎的相关知识。他的随访计划卡片和康复服务都让我感到安心和温暖。即使在互联网医院上，我们也能建立起深厚的医患关系。

在等待住院的过程中，我开始反思自己的生活方式。是否因为工作压力大，休息不够，导致免疫力下降？是否因为抽烟，饮酒过量，伤害了自己的肺部？我决定改变这些不良习惯，好好照顾自己的身体。同时，我也意识到互联网医院的重要性。它不仅可以提供及时的医疗服务，还可以帮助我们更好地管理自己的健康。

当我住进医院后，医生告诉我我的肺炎是由病毒引起的，需要特殊的治疗和调理。他们给了我一系列的药物和建议，包括如何正确使用呼吸机，如何进行深呼吸锻炼，如何保持良好的心态等等。这些都让我感到非常专业和贴心。医生还强调了复诊的重要性，告诉我在康复期间一定要按时复诊，避免病情反复。

在这次经历中，我深刻体会到，肺炎并不可怕，只要我们积极治疗，合理调理，保持良好的心态，就一定能战胜它。同时，我也感谢互联网医院和我的好医生，给了我及时的帮助和支持。他们的存在，让我在疾病面前不再孤单和无助。

我一直以为自己是一个健康的人，直到那天晚上，左胳膊开始发麻疼。起初，我并没有太在意，认为可能是因为白天工作太累了，或者是姿势不正确导致的。然而，随着时间的推移，这种感觉越来越强烈，甚至影响到了我的睡眠。每当我试图入睡时，左胳膊的麻疼感就会加剧，到最后我只能蜷缩在床上，等待天亮。这种情况持续了一个多星期，我开始感到非常焦虑和无助。

我尝试了各种方法来缓解疼痛，包括按摩、热敷、甚至是尝试一些民间偏方，但都没有效果。最终，我决定寻求专业的医疗帮助。由于我住在徐汇区，离医院比较远，而我又不想浪费时间排队等候，所以我选择了在京东健康上进行线上问诊。

通过与一位经验丰富的医生交流，我得知我的症状可能与脾虚有关。医生建议我到医院进行详细的检查，包括颈椎磁共振、肌电图和左肩关节磁共振等。虽然我之前有过颈椎问题，但我从未将其与左胳膊的麻疼联系起来。医生还提醒我，家人有心脑血管疾病的历史也可能会对我的健康产生影响，尽管可能性较小。

在医生的建议下，我决定去仁济医院进行检查。经过一系列的测试和诊断，医生最终确认了我的病因，并开具了一些药物来帮助我缓解疼痛。同时，医生也告诫我要注意休息，减少左胳膊的活动，并在日常生活中加强对脾虚的调理。

我非常感激这位医生和京东健康的线上问诊服务。他们不仅让我找到了病因，还提供了专业的治疗建议和指导。现在，我的左胳膊已经不再那么疼痛，我也可以安心入睡了。对于那些和我一样有类似问题的人，我强烈建议你们也尝试使用京东健康的线上问诊服务，寻求专业的帮助。

我姥爷的病情突然恶化，前两天只是手没劲，以为是抽筋了，昨天早上还有意识认识人能说话，但是昨天上午就进了手术室，之后就是上面的症状了。我们一家人都很着急，尤其是我，作为一个充分掌握医疗行业知识的专业人员兼小说家，我更是担忧。可是在医院里，医生们的态度却让我们感到无助。他们说姥爷的症状已经很严重了，手术也做了，剩下的只能听天由命。这种说法让我心生恐惧，我不想放弃，我想尽一切可能去救姥爷。

于是，我决定尝试线上问诊。我找到了一家互联网医院，希望能得到更专业的意见。首先，我向医生描述了姥爷的症状和手术情况。医生很耐心地听完了我的描述，并且提出了很多有建设性的问题。虽然他也说现在的情况还不稳定，不能下定论，但至少他没有像其他医生那样直接否定治疗的可能性。

在与医生的对话中，我了解到前列腺癌脑转移的晚期症状是非常严重的，需要在神经内科进行治疗。医生告诉我，保守治疗的目的是防止病情进一步恶化，而不是完全治愈。即使手术成功，也可能会留下后遗症。然而，医生也强调了，姥爷现在的症状改善可能是好转的迹象，至少说明病情没有继续恶化。

我将医生的建议告诉了家人，并且坚持让姥爷继续住院治疗。虽然他们一开始不同意，但在我的劝说下，最终还是决定听从医生的建议。现在，姥爷正在接受积极的治疗，我们也在密切观察他的病情变化。

通过这次线上问诊，我深刻体会到互联网医院的重要性。对于一些复杂的疾病，线上问诊可以提供更专业、更全面的治疗建议。同时，医生也可以根据患者的具体情况，制定出更合适的治疗方案。希望更多的人能够认识到线上问诊的价值，及时寻求专业的医疗帮助。

我一直以为我爸是最健康的人，直到那天晚上他突然没有呼吸了。我们全家都被吓坏了，赶紧把他送到南充医院。医生们做了一系列检查，但都没有找到原因。接下来的几个月里，他又出现了多次类似癫痫的发作，送到杭州之江神经内科后，医生们建议做MRI检查。结果显示有异常，紧接着又做了两次增强MRI，结果仍然不明朗。我们一家人都很焦虑，希望能尽快找到病因并治疗。

在这个过程中，我们尝试了各种方法，包括线上问诊。有一次，我在京东健康上咨询了一位医生，虽然他不能直接看到影像结果，但他仍然耐心地询问了我爸的症状和既往病史，并提醒我们要注意血糖控制。他的专业建议让我感到安慰和希望。

经过多次检查和复诊，我们最终确定了我爸的病因：前列腺癌。这个结果让我们全家都很震惊，毕竟我爸从来没有提起过任何不适。医生们告诉我们，前列腺癌在早期可能没有明显症状，但一旦扩散到其他部位，就会出现各种奇怪的表现，如我爸的呼吸暂停和知觉丧失。他们也强调了早期发现和治疗的重要性。

在治疗过程中，我们遇到了很多困难。首先是影像结果的获取和共享。由于影像文件太大，无法通过微信发送，医生们只能在医院内部查看。其次是检查项目的选择和解读。每次检查都需要等待很长时间才能拿到结果，而且结果往往需要专业医生解读。最后是治疗方案的制定和执行。前列腺癌的治疗需要综合考虑多种因素，包括病灶位置、大小、扩散情况等等。我们需要反复与医生沟通，才能确定最合适的治疗方案。

幸运的是，我们找到了一个非常负责和专业的医生团队。他们不仅给我们提供了详细的解释和建议，还耐心地回答了我们所有的问题。通过他们的帮助，我爸的病情得到了有效控制。我们也学到了很多关于前列腺癌的知识，包括如何预防复发和如何管理生活方式。

如果你或你的家人也遇到了类似的问题，我强烈建议你来京东健康寻求帮助。他们有专业的医生团队和先进的技术设备，可以为你提供最好的服务和支持。记住，早期发现和治疗是关键，千万不要因为害怕或不了解而耽误了病情。

我从未想过，34岁的自己会被疾病所困扰。起初只是头晕、舌头麻木、脸部麻木这些小毛病，没太放在心上。直到连续好几天都出现了嘴里没有味觉的症状，我才开始感到一丝恐慌。于是，我决定去医院做个全面的检查。经过一系列的血液检查、免疫检查、流感检查，结果都显示正常。最后，医生建议我做脑核磁共振，结果显示有病灶和颈动脉粥样斑形成。医生说需要进一步做颈部CTA来确定是否有血管问题。我开始担心，会不会是大病？会不会影响我的生育能力？

在这个过程中，我尝试了线上问诊。通过互联网医院，我可以随时随地与医生交流，获取专业的建议。医生详细询问了我的症状，并查看了我之前的检查报告。他们告诉我，颈部CTA是看颅外段的血管，而之前做的MRA是颅内段的。医生还提醒我，需要排查小动脉病变梗死的原因，尤其是免疫方面的问题。他们建议我验血，查一下免疫相关的抗体。虽然我已经做了很多项检查，但医生还是建议我再做一些，以便更全面地了解我的病情。

我很感激医生们的耐心解答和专业建议。他们让我明白了，疾病的治疗不仅仅是依靠药物，还需要从生活习惯、饮食等多方面进行调理。同时，医生也强调了随访复查的重要性，尤其是对于这种位置的病灶，不能排除免疫相关的疾病，例如多发性硬化。他们的建议让我感到安心，也让我意识到，健康是最重要的财富。