三、结直肠癌

结直肠癌是发生于结肠或直肠的癌症，其症状可能包括粪便带血（或潜血）、排便习惯改变、体重下降及长期疲累等。

结直肠癌发病率和死亡率都较高，但由于结直肠癌的发展速度比其他癌症缓慢且有明显的癌前病变期，如果在早期发现，结直肠癌是医学界公认为最可治疗及预防的癌症之一。

结肠镜是一种临床常用的内窥镜，可清楚地发现肠道病变同时可对部分肠道病变进行治疗，是中国目前用于结直肠癌诊断和筛查的金标准。但其具有侵入性，且需要较长的肠道准备时间并有副作用风险，因此患者依从性较低。为了降低结直肠癌死亡率，如要大规模地进行结直肠癌早筛，还需要推广一种更为无创、方便、安全的早筛方式。

患者信息：患者陈某某，女，30 岁，公司职员，广州人，2020 年 4 月就诊。

既往病史：

6 年前开始出现鼻塞、鼻痒、喷嚏和流清涕等症状，每周持续 4 天以上。注意力不集中，夜间休息不佳。经过短期 2 到 3 周使用药物如糠酸莫米松鼻喷雾剂、扑尔敏、羟甲唑啉鼻喷雾剂等，虽治疗后好转，但症状仍反复发作，改善不够理想。父母均健康，家族中无类似的疾病史。既往治疗：糠酸莫米松鼻喷雾剂、扑尔敏、羟甲唑啉鼻喷雾剂等。

专科检查：

双侧鼻腔黏膜充血肿胀，鼻中隔向右侧显著偏曲，双侧总鼻道可见较多粘性分泌物。鼻内镜检查可见双侧下鼻甲肿胀，鼻中隔呈 C 型向右侧偏曲。变应原皮肤点刺提示尘螨过敏（+++）。

诊断结果：

患者由尘螨变应原引起的持续性变应性鼻炎，属于中重度，同时伴有鼻中隔偏曲。

治疗方案：

手术治疗：由于患者对药物治疗反应不佳，推荐首先采用微创手术进行结构矫正。经过手术矫正偏曲鼻中隔，切除部份肥大的下鼻甲，改善通气情况。

药物治疗：鼻腔灌洗一周，减轻鼻粘膜肿胀，减少鼻腔分泌物；口服开瑞坦 2 周，鼻渊通窍颗粒 2 周。减轻鼻部症状。丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻 2 周，症状控制后，逐渐减量，持续使用 8 周，改为间断使用。

免疫治疗：畅迪 1-5 号滴进去按顺序舌下含服，之后使用 5 号滴剂维持使用一年，治疗过程中患者未出现不良反应。

治疗结果及分析：

对症药物治疗 2 周后，患者鼻部症状显著缓解，偶尔出现鼻塞、喷嚏等症状，体格检查见双侧鼻腔通畅，鼻腔干洁，鼻腔黏膜无明显肿胀，鼻部症状得到控制。将鼻用激素逐渐减量持续使用 8 周，配合畅迪滴剂，患者基本没有出现鼻部症状。生活质量得到提高，睡眠有所改善。

治疗 8 周以后，鼻用激素改为偶尔感冒或者症状明显时使用，患者基本不出现鼻部症状。治疗 6 个月以后。与治疗前相比，患者睡眠改善，生活质量得到显著提高。

综合分析：

患者确诊为尘螨变应原导致的持续性变应性鼻炎，同时伴有显著的鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大。经过微创手术进行结构矫正后，再采用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻结合畅迪舌下含服脱敏，患者临床症状和生活质量均得到显著的改善，证实鼻喷激素药物治疗结合免疫治疗对中重度变应性鼻炎患者具有较好的治疗效应。本例患者对常规抗过敏药物治疗效果较差，与鼻腔存在的结构性改变有关。我们因此首先推荐患者进行手术治疗进行结构矫正。外科手术治疗变应性鼻炎并非是治疗的常规，但对存在结构异常的患者具有明显的价值。手术矫正后，患者对药物治疗和免疫治疗具有明显的效果。从本病例患者治疗的结果可以看到，鼻喷激素药物治疗结合免疫治疗进行联合治疗方案保证了患者临床症状的有效改善和治疗的成果。目前患者感觉良好，继续使用鼻喷激素药物（间断使用）配合舌下脱敏治疗。

小贴士：

• 脱离过敏原过敏性鼻炎的发生主要与变应原的致敏作用密切相关，因此，对于已明确的变应原，如花粉、螨虫等应尽量脱离接触。花粉症患者在春秋等花粉播散期尽可能减少户外活动，如必须在户外活动或工作，应戴口罩。
• 改善居室环境常年性过敏性鼻炎患者应改善居室环境，不要饲养狗、猫等动物，不要使用地毯、羽毛被褥，保持室内清洁、卫生，减少室内尘土，并且保持室内通风，经常晾晒衣物。使用空调，不可让室内外温差过大。
• 科学合理饮食忌食生冷辛辣的食物、忌烟、避免食用一切能引起过敏性鼻炎发作的食物。慎食鱼、虾、蟹类食物。平时注意多吃补肺益气之物。
• 生活起居有规律注意保暖，特别是季节交替时，衣着适宜，避免受冷空气刺激。
• 增强体质，加强锻炼增强体质对过敏性鼻炎和过敏性患者很重要，平时要注意锻炼身体，可根据患者自身的体质、年龄、爱好，选择不同的锻炼方式，以增强体质、适应环境为目的。
• 做好环保工作人是生活的主宰，也是大自然的主宰，我们保护生活环境，就是保护人类自己。

手骨折手术后一个月了，一直都是晚上睡觉疼的厉害，复查拍照的又都正常，什么原因，手骨折用了钢板固定，手术一个月了，了解一下骨折断端稳定不稳定，第二个，钢板有没有是压着皮肤，伤口有没有问题，有没有感染，这些原因都可以引起晚上痛，近期痛在安静的时候疼痛会放大如果去复查了，明确伤口没问题，骨折是稳定的又没有神经损伤的表现，有可能是有些人放钢板之后会有一些反应，比较少数的存在，晚上吃点止痛药会不会好一些。

分娩期处理

(1 ) 一般处理 注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。

(2 ) 阴道分娩 临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注 0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。同时复查血糖，发现血糖异常继续调整。应在 12 小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

(3 ) 剖宫产 在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素。一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。尽量使术中血糖控制在 6.67～10.0mmol/L。术后每 2～4 小时测一次血糖，直到饮食恢复。

(4 ) 产后处理 产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分 GDM 患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的 1/3～1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后 1～2 周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后 6～12 周行 OGTT 检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。

(5 ) 新生儿出生时处理 新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论婴儿出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。

腰椎管内黑色素性神经鞘瘤，这是一种特殊类型的神经鞘瘤，一般切除就可以了，最重要的是一定要切干净，特别是第一次手术的时候要切干净，如果不切干净容易复发。

1.治疗原发病

（1）治疗原发病。

（2）治疗肾功能不全进行性进展的原因：如控制血压、降低血脂、降低尿蛋白，改善肾脏血流动力学，可以延缓。肾功能不全进展、恶化的速度。

（3）治疗肾功能不全突然加重的诱因肾功能恢复到原来水平，如控制感染，治疗脱水，解除尿路梗阻，停用肾毒性药物等均为有效减轻肾功能不全的方法。

2.饮食

（1）蛋白：高质量低蛋白饮食：高质量即优质蛋白，如牛奶、瘦肉、鸡蛋等含必需氨基酸较多，尽量少进食植物蛋白，蛋白量一般为 0.6g/（kg·d）。

（2）高热量：用碳水化合物及脂肪提供足够的热量，保证机体的能量需要而不致分解蛋白来提供热量，减少蛋白质代谢，减轻症状，热量每日 125.5kJ/kg，依标准体重酌情加减，食物中应含丰富维生素 B、C 和叶酸。（3）水：有少尿、水肿、心力衰竭时应严格控制液体入量，若每日尿量在 1000ml 以上，没有水肿则不限制水入量。

（4）钠：有水肿、高血压和少尿者要限制钠的入量，一般不要限制过严。

（5）钾：尿量每日大于 1000ml，不限饮食中的钾。

（6）磷：低磷饮食，每日不超过 600mg。

3.α-酮酸及必需氨基酸疗法 α-酮酸可降低血尿素氮，提供必需氨基酸，再加上一定量的必需氨基酸静脉滴注或口服，满足了机体合成蛋白需要，既防止营养不良，又不至于使蛋白代谢产物增加而加重症状。

4.吸附剂治疗 氧化淀粉口服，能结合肠道内尿素，使其从粪便中排出，降低血尿素氮水平。

5.并发症治疗

（1）水、电解质失调的治疗：

1）低钙高磷的治疗：口服活性维生素 D3，亦称 1，25-（OH）2-D3（骨化三醇，罗钙全，0.25μg/d）。可增加肠道吸收钙，提高血钙水平。同时口服碳酸钙，进餐时口服 2g，可结合肠道中的磷排出体外，提高血钙水平，减轻酸中毒，价格也适宜。氢氧化铝凝胶也可结合磷，但长期服用可产生铝中毒。必须定时复查血钙水平。

2）水、钠平衡的维持。

3）血钾水平的维持：根据血钾增高水平及心电图变化，采用不同降低血钾的措施；如静脉推注 5％碳酸氢钠 100ml；10％葡萄糖酸钙 20ml 缓慢静脉注射；25％～50％葡萄糖 50。100ml 加普通胰岛素 6～12 单位静脉滴注；如果上述方法无效，应作紧急血透。

4）纠正酸中毒：二氧化碳结合力在 13.5mmol/L（30V01％）以上时可口服碳酸氢钠 1～6g 每日 3 次；若二氧化碳结合力 70，以免产生异位钙化。甲状旁腺切除对异位钙化及纤维性骨炎有效，对顽固皮肤瘙痒也有效。

（6）神经系统并发症的治疗：方法有血液透析，肾移植及使用 EPO。

6.药物的使用 避免使用肾毒性药物，根据药物排泄途径、肾小球滤过率（内生肌酐清除率）、是否用透析疗法，决定药物剂量及维持量。

7.透析疗法 肾脏除了排泄功能，还有内分泌功能及代谢功能，所以在透析治疗时后两种功能降低的治疗仍需同时进行。

血液透析的适应证如下： GFR 为 10ml/min 左右即可开始慢性维持性血透，其他适应证有：①血尿素氮为 28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707μmol/L（8mg/dl）；③高钾血症；④代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留（水肿、血压升高、高容量心力衰竭）；⑦并发贫血（血细胞比容<15％）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。目前多主张有条件时应尽早透析。

8.肾移植 组织配型，选好供肾者，术后长期应用免疫抑制剂以防止排异反应。肾移植成功可恢复肾功能。

症状

脑力方面：记忆力下降记忆力减退，注意力不集中，精力不足，工作效率降低。

情志方面：情绪不佳情绪常难以自控，头晕，易怒，烦躁，焦虑，抑郁等。

意志方面：缺乏自信信心不足，缺乏自信，工作没热情，生活没激情，没有目标和方向。

性功能方面：性功能降低男子性兴趣降低，性欲降低，阳萎或阳物举而不坚，遗精、滑精、早泄，显微镜检查可见精子减少或精子活动力减低，不育。女子子宫发育不良，如幼稚子宫、卵巢早衰闭经、月经不调，性欲减退，不孕等。

泌尿方面：尿频、尿等待、小便清长等症状。

其他症状：早衰健忘失眠，食欲不振，骨骼与关节疼痛，腰膝酸软，不耐疲劳，乏力，视力减退，听力衰减。脱发白发、头发脱落或须发早白，牙齿松动易落等。

容颜早衰：眼袋、黑眼圈，肤色晦暗无光泽，肤质粗糙、干燥，出现皱纹，色斑，中年暗疮，肌肤缺乏弹性；嗓音逐渐粗哑，女性乳房开始下垂，腰、腹脂肪堆积；男性早秃等。

乳腺纤维腺瘤是由腺上皮和纤维组织两种成分混合组成的良性肿瘤，好发于青年女性，与患者体内性激素水平失衡有关。对本病的认识还有腺纤维瘤、腺瘤之称，是由于构成肿瘤的纤维成分和腺上皮增生程度的不同所致。上述三种分类只是病理形态学方面的差异，其临床表现、治疗及预后并无不同，故统称为纤维腺瘤。

乳腺纤维腺瘤好发于乳房外上象限，呈圆形或卵圆形，临床多见 1～3cm，生长缓慢，妊娠或哺乳期时可急骤增长。极少数青春期发生的纤维腺瘤会在短时间内迅速增大，直径可达 8～10cm，称为巨大纤维腺瘤，仍属良性肿瘤。

绝大多数的肝部疾病都具有一定的传染性，像我们比较熟悉的乙肝，传染性就很强。所以，如果身边有人感染了慢性肝炎，我们要有一定的预防意识。那么，针对慢性肝炎患者而言，在积极治疗的同时，饮食上吃什么有助于病情的康复呢？下面就一起来看看慢性肝炎患者的饮食调理方法吧。

患者多食蔬菜、水果，以补充足够的维生素和纤维素，也助于促进消化功能。肝脏功能减退时常常影响脂肪代谢，所以很多慢性肝炎患者合并有肝炎后脂肪肝。因此饮食要低脂肪、低糖、高蛋白。高蛋白饮食要包括植物和动物蛋白，如豆制品、牛肉、鸡肉、鱼肉等，动植物蛋白质要各半搭配。摄入蛋白质在消化后被分解为氨基酸才能吸收，然后在肝脏制造成人类最重要的肌肉和血液成分的蛋白质。

人体有 8 种氨基酸自身不能制造，一定要由外源供给。当动植物蛋白质每天各半搭配、均衡提供时，可弥补各自的不足，明显增加蛋白质的利用率。适量的植物蛋白质能抑制动物性脂肪量，减低对动脉硬化的影响，保证必需氨基酸的充分吸收利用。挑食对肝病康复是不利的。

食量要恰当

肝病时消化功能减弱，进食过饱常导致消化不良，也加重肝脏负担。吃饭八成饱最好，暴饮暴食对肝脏、胃肠功能都不利。

饮食清淡

炒菜应清淡，少放油，少食生冷、刺激性食品，戒烟戒酒。

合理应用中药补药

肝炎患者不提倡过分服用补药，正常饮食即可提供足够的营养。服用补药最好征求中医医生的意见，盲目进食补药没有益处。

失代偿期肝硬化患者的饮食中蛋白质含量不宜过高，因为蛋白质易在肠道被细菌分解产生氨气，而氨是导致肝昏迷的重要因素之一。急性肝炎或重症肝炎恢复期的病人要低糖饮食，否则易发生脂肪肝。

如果我们平时打嗝经常止不住，可以试一下下面的几个生活小妙招：

• 深呼吸，人体在深呼吸时，能够使膈肌处于变形状态，如此时适当持续一段时间，膈肌持续处于该状态，起到抑制膈肌痉挛收缩的作用，当膈肌不在收缩时，打嗝自然就会停止，倘若一次无法缓解，可多尝试深呼吸几次。
• 喝水弯腰法，具体方法为喝少量温开水，缓慢咽下，同时做 90 度的弯腰动作 10-15 次。由于人体胃部与膈肌距离较近，通过该动作也可起到按摩膈肌的作用，从而缓解膈肌痉挛，达到止嗝的作用。不过需要注意的是，打嗝期间要注意喝水量以及速度，以防呛到。
• 屏气法，直接屏住呼吸 30～45 秒，或取一根干净的筷子放入口中，轻轻刺激上腭后 1/3 处，打嗝症状会立即停止。但心肺功能不好的人慎用此法。
• 惊吓法，该方法可在打嗝患者不注意时，突然出声或拍打，对患者形成刺激，经大脑皮层对各神经肌肉产生影响，促使膈肌痉挛受到抑制。但该方法不适用于高血压、心脏病患者以及儿童，以防引发危险。此外惊吓还需注意不可用力过猛，以免产生不必要的伤害。