生酮饮食（KD）是一种以摄入极低碳水化合物为特征的饮食方式，碳水化合物占每日总热量的5%-10%，或每天20-50g。高脂生酮饮食（HFKD）的特点是限制碳水化合物的摄入（<50g/d），但不限制脂肪和热量。这些方法最初是用于治疗难治性癫痫，但目前广泛用于减肥。极低卡路里的生酮饮食（VLCKD）是极低卡路里饮食（VLCD）的一种亚型，也被称为保留蛋白质断食法（PSMF），通常依赖于来自乳清、大豆、鸡蛋和青豆中的蛋白质。欧洲食品安全局（EFSA）定义，当碳水化合物摄入<30-50g/天，脂肪占总热量摄入的15%-30%时，VLCD可以视为生酮饮食。要注意的是，生酮的碳水化合物和卡路里摄入量是很主观的，这使得饥饿和营养性生酮之间的界限很微妙。

饮食方案通常不会像药物那样有明确的禁忌症，因此生酮饮食也缺乏明确的适用人群说明。VLCKD是相当极端的饮食控制，如果没有医学指导，可能会导致严重的不良事件。目前，生酮饮食的应用不断增加，证据最多的领域是肥胖和难治性癫痫，在神经系统疾病、癌症、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病和慢性疼痛等疾病的治疗中正在崭露头角。随着肥胖率逐步增加，以及新出现的应用领域，越来越多的患者可能会从生酮饮食中受益，与此带来的问题时，需要明确哪些人可以真正从生酮饮食中获益，哪些人不能采用生酮饮食。

肝脏疾病

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是肝移植的常见原因。相关证据表明，生酮饮食在其发病机制中有保护作用，不仅仅是减肥带来的：几乎所有评估肝脏脂肪的研究都报告了各种类型生酮饮食的阳性结果，包括高脂肪饮食。

但要注意的是，营养不良是慢性肝病的常见问题。因此，2019欧洲肝脏研究协会指南建议摄入足够量的卡路里和蛋白质。为避免肝性脑病，建议优先食用植物蛋白和乳制品蛋白，减少动物（肉）蛋白的摄入量，即使存在肝硬化，也不要减少总蛋白摄入量。然而，随着全球肥胖率的上升，加上NAFLD已成为肝硬化的常见原因，超过30%的肝移植受者为肥胖，因此强烈建议这类患者减肥。一项病例系列报道称，两名终末期肝病（ESLD）患者对VLCKD治疗肥胖的耐受性良好，可有效减轻体重，无不良事件发生，并可能改善肝脏损伤。

在密切的医疗监测下，生酮饮食可能不会加重肝脏损害，相反，生酮饮食可能是有益的。因此，肝病患者可以使用生酮饮食，直到出现ESLD再停止，但还需要进一步的研究来明确推荐。

慢性肾病

肥胖是慢性肾脏疾病（CKD）公认的危险因素，同时患有严重肥胖和肾功能衰竭的患者并不少见，对这类患者不可以使用生酮饮食，因为蛋白质相对过量，可能会损害肾脏。指南对于早期CKD患者蛋白质摄入的建议尚无定论，一些建议为0.8 g/kg体重，而一些建议则高达1.4 g/kg体重。肾脏功能可能受到蛋白质来源的影响，红肉会以剂量依赖的方式损害肾脏功能，其他蛋白质来源（鱼、蛋和奶制品）的伤害较小，植物来源的蛋白质甚至可能起保护作用。

一项评估肾脏结局的系统评价称，肾脏似乎几乎不受VLCD的影响，但饮食中营养成分不同，且只纳入了肾功能正常的受试者，因此该研究的发现不适用于基线肾功能受损的患者。既往有研究表明，在轻度慢性肾病（GFR>60）患者中，VLCKD不会改变肾功能，近三分之一的患者在饮食干预后甚至出现GFR正常化。值得注意的是，VLCD依赖于乳清和植物来源的蛋白质，当需逐渐引入其他蛋白质来源时，强烈建议鱼、家禽和乳制品，而非红肉，总蛋白质摄入量要≤1.5g/kg理想体重。综上所述，现有的证据表明，VLCKD可以显著减轻体重，可能是有轻度肾病的肥胖患者的一种有效方法。

肾功能受损更严重的患者使用该饮食策略的安全性证据很少。一项为期12周针对5名肥胖和晚期糖尿病肾病患者的研究报告称，VLCKD干预后，肾功能显著改善，体重减轻。同样，5名血液透析患者接受低热量、低碳水化合物饮食，中位时间为364天，没有发生重大安全问题，体重明显减轻。但这些研究的样本量过少，因此需要谨慎评估生酮饮食对于晚期肾病患者的利弊。

1型糖尿病

由于糖尿病性酮症酸中毒和低血糖的风险增加，1型糖尿病可能是生酮饮食证据力度最强的禁忌症。但是，伴有超重的1型糖尿病患者越来越多，需要进行饮食调整。美国糖尿病协会（ADA）最新指南并未说明哪项饮食方案更优，但强烈建议对患者进行碳水化合物计算的教育。

一项回顾性研究分析了高脂生酮饮食的安全性及其改善血糖的功效，12名1型糖尿病受试者在节食时进行了严格的葡萄糖监测（每天>4次）和胰岛素治疗（<7 IU）。治疗18个月后，没有报道严重低血糖事件，A1C显著降低。最近对11名1型糖尿病受试者的连续血糖监测报告表明，高脂生酮饮食对血糖控制有益，然而，增加了低血糖风险。由于缺乏高质量的前瞻性试验，因此生酮饮食用于1型糖尿病患者是否安全尚无定论。

此外，目前的证据旨在评估生酮饮食能否改善1型糖尿病的血糖控制，而不是研究其他目的（例如减肥）。总的来说，现有的少量文献表明，仅考虑在极少数的情况下进行生酮饮食，例如伴有肥胖的1型糖尿病患者，需由经验丰富的医疗人员给予指导，同时需要持续血糖监测。需要进一步研究以明确哪些人可以使用生酮饮食。

怀孕和哺乳

目前尚无针对孕妇使用生酮饮食的临床研究，一组针对2名孕妇的病例系列表明高脂生酮饮食治疗难治性癫痫可能有致畸作用。很少有研究描述女性自发发生哺乳期酮症酸中毒，但是少数病例报告显示，生酮饮食可能导致风险增加。考虑到潜在的严重不良事件，目前可得出结论，孕妇和哺乳期女性不应采用生酮饮食。

参考文献：
Obes Rev. 2020; 21(10): e13053.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

2021年4月，美国心脏协会(AHA)发布了草绿色链球菌感染性心内膜炎（VGS IE）的预防指南。2007年发布的AHA指南中建议接受侵入性手术的心脏病患者用抗生素预防草绿色链球菌感染性心内膜炎。最新的声明中对相关证据进行了更新，依然建议对 不良结局风险高的患者针对感染性心内膜炎预防性使用抗生素。

4组高危人群

2007年指南中，根据VGS IE不良结局风险进行分类， 确定了4组不良结局风险最高的人群。具体如下：第一组，植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者；第二组，有心内膜炎复发史的患者；第三组，先天性心脏病患者；第四组，心脏移植患者。

植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者

VGA引起的人工瓣膜心内膜炎患者的死亡率 ≥20%，而VGS引起的自体瓣膜心内膜炎患者的死亡率≤5%。与自体瓣膜心内膜炎患者相比，由于瓣膜周围扩张、脓肿和其他并发症，人工瓣膜心内膜炎患者更可能发生心力衰竭或心脏传导阻滞或需要进行心脏瓣膜置换手术。

有心内膜炎复发史的患者

与首次发生自体瓣膜心内膜炎的患者相比，有心内膜炎病复发史的患者，发生心力衰竭的风险更大，进行心脏瓣膜置换手术的需求增加，并且死亡率更高。天然瓣膜或人工瓣膜心内膜炎多次发作的患者，再次发生心内膜炎的风险更高，每次发作都与更严重并发症的风险相关。 建议该类患者预防性应用抗生素。

先天性心脏病患者

先天性心脏病（CHD）是中高收入国家心内膜炎高风险儿童最常见的潜在疾病。回顾性系列研究和注册登记研究证实，复杂性紫绀型先天性心脏病患者以及进行姑息性手术或其他假体置入的患者，发生心内膜炎的风险最高。根据儿童健康信息系统数据库，2003年至2010年间，在感染性心内膜炎入院患者中，68％发现存在先天性心脏病。

一项台湾研究显示，在24729名有冠心病和心脏病变的儿童中，心内膜炎的发生率为1.11/1000人年，而 在紫绀型先心病、心内膜垫缺损和室间隔缺损的儿童中，心内膜炎的风险最高。接受以下手术操作的儿童心内膜炎的风险增加：中心静脉导管置入术，心导管插入术，心脏开放手术和分流术。该研究也显示，无论术前是否使用抗生素，牙科操作均不会增加心内膜炎的风险。

心脏移植患者

目前尚无足够的公开数据来准确评估心脏移植患者中出现心内膜炎不良结局的风险。然而，这类患者为免疫抑制，具有多种潜在的合并症，极有可能因任何感染（包括心内膜炎）而出现不良结局，因此 建议预防性应用抗生素。

高风险人群的范围是否应该扩大

新指南提出，是否应该将不良结局风险高的4类人群扩大至包括风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二瓣化畸形、二尖瓣脱垂或其他瓣膜性心脏病患者。

2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素。VGS IE或由其他微生物引起的心内膜炎，无论潜在的心脏状况如何，都是严重的威胁生命的感染。其他因素，例如年龄较大，肥胖，糖尿病，心肺疾病，血管疾病，血液透析，免疫抑制以及许多其他疾病，都会影响VGS或其他微生物引起的心内膜炎患者的发病率和死亡率。

将风险类别重新分类，纳入先前不良结局风险归类为中或低的患者，将大大增加在牙科操作中预防性使用抗生素的患者人数。预防性抗生素的使用也存在风险，即使是仅接受单次治疗的患者也有风险。此外，包括VGS在内的多药耐药性微生物的出现是一个全球性威胁。

牙科操作中预防性使用抗生素仅限于一小部分细菌性心内膜炎患者，特别是不良结局风险最高的人群。总体而言，2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素，这个建议在新指南中没有改变。

牙科操作中预防性使用抗生素：注意事项

药物不良反应

当牙科手术预防性使用抗生素时，严重不良反应（如荨麻疹，血管性水肿和过敏反应）的总体风险较低。英国最近一项研究表明，单次使用克林霉素可能会引起并发症，包括死亡。相比其他预防性抗生素，克林霉素可能引起更多、更严重的不良反应，因此， 本指南不建议使用克林霉素。社区获得性艰难梭菌感染中多达15％可能归因于牙科操作中处方抗生素。单次使用大环内酯类药物，致命不良反应极为罕见。

Hancox等纳入了QTc间隔延长超过450毫秒的患者，分析发现使用阿奇霉素可导致严重心血管事件的风险，尤其是尖端扭转型室性心动过速。因此，在已知QTc间隔延长的患者中应谨慎使用这些药物。 在不能耐受青霉素、头孢菌素或大环内酯的患者中，强力霉素是另一种替代选择。单次使用强力霉素引起严重不良反应极为罕见。

耐药性的问题

抗生素的不当使用是全世界重点关注的问题，尤其是可能导致抗生素耐药的发生。需要确保仅在必要且有效的情况下使用抗生素，选择最合适的抗生素以及有效的剂量方案，同时避免抗生素耐药的发生。治疗确定性感染需要使用对特定病原体具有体外活性的抗生素，而预防性抗生素尽量采用单次、低剂量给药。

总而言之，根据对现有证据的审查，最新声明并未对2007 VGS IE预防指南的建议进行更改。指南继续建议， 仅对不良结局风险最高的患者类别给予预防性抗生素。

参考文献：

Circulation. 2021 Apr 15; CIR0000000000000969.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

根尖周炎的病因有细菌感染、物理因素、肿瘤因素、化学因素、医源性因素及免疫因素。本病好发于日常不注意口腔卫生者、有牙髓病史者、妊娠女性、患有糖尿病、白血病、艾滋病及营养不良人群。

一、根尖周炎的主要病因

细菌感染：细菌感染是根尖周炎最常见的原因，而且最常见的感染多来自于牙髓病，其次是牙周炎症通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发。
物理因素：物理因素包括急性牙外伤和慢性咬合创伤，如牙遭受外力打击、碰撞等以及咬砂子、核桃、瓶盖儿等硬物。前者可引起根尖血管的挫伤或断裂及根尖周组织的损伤；后者由于先天牙列不齐、各种原因所致牙不均匀磨耗、充填体或修复体过高等原因，影响牙髓血液循环，导致牙髓病变，进而引起根尖周组织损伤。
肿瘤因素：波及根尖周炎的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。
化学因素：常因在牙髓炎和根尖周病的治疗过程中，药物使用不当造成。年轻恒牙根尖孔粗大或乳牙根尖部已发生吸收的患牙，如行根管封药，更易造成根尖周组织的化学性炎症。
医源性因素：根管封药过量、根管器械及根充材料穿出根尖、正畸用力不当、快速分离牙及拔牙不慎损伤邻牙等，均可能引起根尖周损伤。
免疫因素：根管内的抗原物质，如细菌及其毒素、感染变性的牙髓组织、牙髓治疗所使用的药物中的半抗原物质与体内蛋白结合形成抗原，通过根尖孔进人根尖周组织，产生变态反应。

二、哪些人群好发根尖周炎？

日常不注意口腔卫生者，容易引起细菌感染。有牙髓病史者发生龋病没有及时填充，龋病发展到牙髓炎也未及时治疗，更易导致细菌感染。部分女性怀孕前就有龋齿，但由于神经坏死，就没有疼痛症状，怀孕后随着生理改变，加上女性多喜欢吃甜食，可能突发急性牙周炎。糖尿病患者长期血糖控制不佳时，血液和口腔黏膜内糖分增加，糖是病菌滋生的培养基。再加上糖尿病引发的糖脂代谢紊乱可使糖尿病患者体内的免疫机能下降，唾液分泌量减少，可导致寄生在口腔中的细菌大量繁殖而致根尖周炎。白血病患者由于骨髓中产生了过多的异常白细胞，骨髓无法正常发挥造血功能，患者就容易出血或淤血，感染的几率就增加。艾滋病患者由于机体免疫力下降，更容易引起口腔的细菌感染。营养不良者可出现免疫系统的紊乱，容易引起口腔感染。

尽管疫苗发展迅速，但世界上仍有很大一部分人口正面临着新冠病毒的风险。对于新冠患者来说，医护人员所提供的安全、有效且易于给药的疗法是至关重要的。

新冠肺炎是由SARS-CoV-2引起的病毒性疾病，而SARS-CoV-2感染的严重表现与由白介素6、肿瘤坏死因子α和其他细胞因子以一种称为细胞因子风暴的模式驱动的过度免疫反应有关。Tofacitinib（托法替尼）是一种口服给药的JAK1（JAK被称为两面神激酶，是一种非受体型酪氨酸蛋白激酶）和JAK3选择性抑制剂，对JAK2具有功能选择性，可在细胞因子与其受体结合后阻断细胞内转导通路，因此不会触发细胞反应，从而间接抑制细胞因子的产生。Tofacitinib还具有调节干扰素和白介素6的作用，并减少1型和17型辅助T细胞释放的细胞因子，这些细胞因子与急性呼吸窘迫综合征的发病机制有关。因此，Tofacitinib对于炎症级联反应有多项关键作用，可能会有助于改善住院新冠患者的进行性、炎症驱动的肺损伤。

图表1：Tofacitinib如何治疗严重的新冠肺炎

为了验证这一结论，近日一组来自巴西的研究人员进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，以研究Tofacitinib在未接受无创或有创通气的新冠肺炎住院患者中的疗效和安全性，该项研究由辉瑞公司赞助。

该试验纳入了18岁及以上的患者，这些患者在随机化前通过逆转录酶聚合酶链反应(RT-PCR)测定法确定为实验室确诊的SARS-CoV-2感染，并且住院时间少于72小时。符合条件的患者以1:1的比例随机分配接受10mg的口服Tofacitinib或安慰剂，每天两次，最多14天或者直到出院为止。针对估计肾小球滤过率较低的患者、中度肝功能损害的患者、使用部分强抑制剂的患者，给予每日两次5mg的Tofacitinib或安慰剂的减量方案。所有患者均按照新冠肺炎当地的护理标准进行治疗，其中可能包括糖皮质激素、抗生素、抗凝剂和抗病毒剂，并禁止同时使用其他JAK抑制剂、生物制剂、强效免疫抑制剂、白介素1抑制剂、白介素6抑制剂或强效CYP450诱导剂。

2020年9月16日至12月13日，共有来自巴西15个地点的289名连续患者入组，最终Tofacitinib组18.1%的患者和安慰剂组29.0%的患者在第28天发生死亡或呼吸衰竭。Tofacitinib组中26.1%的患者和安慰剂组中22.5%的患者发生了副作用；Tofacitinib组的20名患者(14.1%)和安慰剂组的17名患者(12.0%)发生了严重副作用，其中包括Tofacitinib组出现的深静脉血栓形成、急性心肌梗死、室性心动过速和心肌炎各1例，和安慰剂组出现的出血性中风和心源性休克。同时，Tofacitinib组严重感染的发生率为3.5%，安慰剂组为4.2%。

图表2：新冠肺炎入院患者到第28天的死亡或呼吸衰竭的累积发生率

主要结果的风险比和P值是通过二元回归与Firth校正计算的，试验组和纳入新冠肺炎的抗病毒治疗作为协变量。图表显示了扩大的Y轴上的相同数据。

在这项试验中，Tofacitinib在降低至第28天的死亡或呼吸衰竭发生率方面优于安慰剂，并且与性别、年龄、持续时间无关。尽管没有能够检测两组之间死亡率发生率的差异，但可以证明Tofacitinib与继发感染或血栓栓塞的高风险无关，试验结果的方向有利于证明Tofacitinib的疗效。

先前的研究人员已经评估过JAK抑制对新冠患者的影响。适应性新冠治疗试验(ACTT-2)的第二阶段，在缩短康复时间方面 ，Baricitinib（巴瑞替尼）和Remdesivir（瑞德西韦）联合治疗的结果被证明优于单独的Remdesivir治疗，特别是在接受高流量氧气或无创机械通风的病人中。此外，联合治疗组的患者在第15天时临床状态改善的可能性更高。

在ACTT-2中，只有大约22%的参与者在试验期间接受了糖皮质激素治疗。而在本次的Tofacitinib对照试验中，89.3%患者在住院期间接受了糖皮质激素治疗。新冠治疗的随机评估试验和分析表明，使用糖皮质激素降低了接受氧疗的新冠住院患者的死亡率。基于以上结果，研究人员推荐将糖皮质激素治疗作为标准治疗的一部分。同时，该项研究结果表明，与安慰剂相比，Tofacitinib与包括糖皮质激素在内的标准治疗相结合，可以有效降低新冠肺炎住院患者的临床风险。

此外，在ACTT-1的第一阶段，Remdesivir被证明疗效优于安慰剂，因此在美国获批成为新冠肺炎的标准治疗，但在此项研究中，由于缺少抗病毒药物样本，试验并没有提供证据证明在既定的抗病毒治疗之外，Tofacitinib治疗也能带来更加明显的好处。根据目前的证据，抗病毒治疗最有可能在早期新冠病毒中生效。高炎症反应被认为会导致疾病后期的临床症状。因此，需要对轻度、中度或重度新冠住院患者进行抗炎干预。糖皮质激素可能对重症患者最有效，而JAK抑制剂代表了治疗尚未接受有创机械通气的新冠肺炎患者的额外治疗选择。除Tofacitinib之外，其他几种特定的免疫调节剂也正在被试验测试，试验结果喜忧参半。JAK抑制剂的使用是否优于其他特定的免疫调节疗法仍有待确定。

参考文献：

1. Guimaraes PO, Quirk D, Furtado RH, Maia LN, et al. Tofacitinib in Patients Hospitalized with Covid-19 Pneumonia. N Engl J Med 2021; 385:406-415.

2. Fajgenbaum DC, June CH. Cytokine storm. N Engl J Med 2020;383:2255-2273.

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4. Fleischmann R, Mysler E, Hall S, et al. Efficacy and safety of tofacitinib monotherapy, tofacitinib with methotrexate, and adalimumab with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis (ORAL Strategy): a phase 3b/4, double-blind, head-to-head, randomised controlled trial. Lancet 2017;390:457-468.

5. Dowty ME, Lin TH, Jesson MI, et al. Janus kinase inhibitors for the treatment of rheumatoid arthritis demonstrate similar profiles of in vitro cytokine receptor inhibition. Pharmacol Res Perspect 2019;7(6):e00537-e00537.

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刘雨洁，本科毕业于南开大学，纽约大学研究生在读，关注神经科学、生物制药、基因技术、细胞技术等领域的前沿技术成果。

全球范围内，三分之一的女性死亡原因是缺血性心脏病(IHD)。虽然育龄女性IHD的患病率较低，但就目前的趋势而言，如孕妇年龄增加，孕妇糖尿病、肥胖和高血压患病率增加，可能导致了这类群体中冠状动脉疾病的患病率增加。此外，有研究证实，怀孕本身就会比同龄非怀孕女性的急性心肌梗死(AMI)风险更高。心脏病是孕产妇死亡的主要原因，IHD占心脏病病因的五分之一以上。

妊娠期心肌梗死的患病率

据报道， 妊娠期心肌梗死的发病率为6.2/10万妊娠。动脉粥样硬化仍然是妊娠期AMI的最主要原因，其他原因也比非妊娠人群更为常见。孕妇AMI的各种病因患病率如下：冠状动脉粥样硬化伴或不伴冠状动脉内血栓(27%–40%)、自发性冠状动脉夹层 (SCAD，27%–43%)、冠状动脉内血栓不伴动脉粥样硬化(8%–17%)，冠状动脉痉挛 (2%)。

对2006-2011年间150例AMI患者的类型和时间进行分析发现，大多数患者表现为ST段抬高型心肌梗死(STEMI，75%)，其余患者表现为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。大多数事件发生在妊娠晚期(STEMI，25%；NSTEMI，32%)或产后(STEMI，45%；NSTEMI，55%)。梗死累及左室前壁(69%)、下壁(27%)、侧壁(4%)。

冠状动脉疾病的药物治疗和孕期安全性

大多数用于IHD的药物，不管是治疗AMI或用于心血管疾病的二级预防，可以在怀孕和哺乳期间继续使用，但有一些药物例外。如果有致畸性或其他对胎儿有害的影响，建议停止该药物。此外，可能需要调整药物剂量，因为妊娠期间的血流动力学变化会影响药代动力学。 他汀类药物在孕期和哺乳期禁用，但是这些女性在孕期和产后停药，发生AMI的风险可能会增加。

使用冠状动脉造影的注意事项

对于急性斑块破裂导致的STEMI，建议通过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和支架植入及时进行冠状动脉再灌注。基于妊娠期间事件发生的时间以及出血风险，选择药物洗脱支架(DES)还是裸金属支架(BMS)。DES再狭窄的风险较低；然而，与BMS相比，会需要更长时间的抗血小板药物治疗(12个月vs 1个月)。考虑到BMS可缩短抗凝治疗时间，BMS可能是有优势的，尤其是在分娩期间。

血管造影是妊娠期IHD诊断的金标准。然而，只有60%的AMI女性接受了冠状动脉造影，部分原因是担心会对胎儿产生危险。目前可接受的妊娠期辐射累积剂量为50mGy，一个重要影响因素是妊娠所处时期。在妊娠的头2周，无论辐射剂量多大，都可能导致自发流产。妊娠第3周到第8周，出生缺陷、流产或生长迟缓的风险较低，除非辐射量超过200 mSv。妊娠8至15周，对中枢神经系统(CNS)的风险较高，包括小头畸形和其他CNS畸形，辐射阈值为300 mSv。

重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓

在无法进行PCI的情况下，必要时可考虑使用组织型纤溶酶原激活剂(TPA)。以前人们认为妊娠期间应禁止溶栓，但新数据表明，妊娠期使用TPA的风险并不高于非妊娠女性。要注意的是，在冠状动脉夹层所致心肌梗死患者中，溶栓可能会加重出血和夹层。

妊娠期自发性冠状动脉夹层

普通人群中，自发性冠状动脉夹层(SCAD)并不是AMI的常见病因； 但妊娠期AMI中 ，SCAD可占到27%-43%。SCAD的典型表现与AMI相似，伴有胸痛、呼吸困难和出汗。SCAD诊断通常比较困难，因为典型患者通常是年轻人，没有其他可识别的心血管危险因素。

基于研究的发现，对于患有纤维肌发育不良(25%–86%)、处于妊娠期(2%–8%)、有结缔组织疾病(1.2%–3%)、全身炎症(<1%–8.9%)、服用外源性激素(10.7%–12.6%)和诱发应激事件的患者，应怀疑SCAD的可能性。超过50%的患者会报告有促发因素，包括分娩、服用外源性激素、高强度运动。妊娠期SCAD的潜在机制尚不完全清楚，可能是妊娠期间动脉壁激素减弱时血液动力学压力增加的结果。

自发性冠状动脉夹层最初的临床表现为心源性休克(2%-5%)、STEMI(26%-87%)、室性心律失常或心源性猝死(3%-11%)。在一项包括168名患者的队列研究中，所有患者都出现了肌钙蛋白I水平升高。患者的左心室射血分数通常保持不变，但超声心动图或早期血管造影可发现左心室壁运动异常。

任何动脉都可能受到影响， 左前降支最常见，可占到32%-46%。与非孕期SCAD的管理类似，建议大多数孕妇采用 保守治疗并住院监测。在一项包括131例SCAD病例的观察性研究中，自发性愈合率为88.5%，35天后，所有患者的血管造影均观察到愈合。在需要做血管造影的病例中，需要注意球囊膨胀或支架扩张所产生的径向力可能导致夹层；在PCI前对SCAD提高警惕是有必要的。

在对孕期自发性冠状动脉夹层 (P-SCAD)与非孕期自发性冠状动脉夹层 (NP-SCAD)的比较中，P-SCAD更多表现为急症，包括STEMI (57% vs 36%)，左主血管或多血管SCAD (24% vs 5%)，以及左心室功能≤35% (26% vs 10%)。

P-SCAD最常发生在产后第一个月。在2000-2015年进行的一项荟萃分析中，有超过120例发生了妊娠期SCAD，超过87名患者（72.5%）发生在产后第3天至第210天之间。与NP-SCAD相比，P-SCAD患者伴有纤维肌发育不良和冠状动脉外血管异常的可能性更小。

临床诊疗建议

1. 已有IHD的女性应在怀孕前接受全面的心脏评估。

2. 现有的工具如CARPREG Ⅰ、CARPREG Ⅱ、ZAHARA和改良WHO分类，通常可用于先天性心脏病、瓣膜病和心肌病的评估，但在IHD女性的风险评估中作用有限。

3. 从现有趋势来看，如孕妇年龄偏大、合并症患病率增加，可能导致妊娠期IHD的发病率增加。

4. 识别和治疗妊娠期间自发性冠状动脉夹层和冠状动脉痉挛非常重要，因为其临床表现可能不典型。

5. 大多数用于IHD或心血管疾病二级预防的药物可以在怀孕期间继续使用，但某些药物除外。

参考文献：
Cardiol Clin. 2021;39(1):91-108.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

视频简介

作者：山西中医药大学附属医院 内分泌科 主任医师 陈筱云

宝宝咳嗽，要根据不同的年龄段，它发生咳嗽的情况，发生咳嗽的频率预防。

如果是由于冬季气候一发生改变，就发生呼吸道的症状，可以建议他适当进行免疫接种、打预防针，但是最主要的还是调理体质，从治未病的角度采取中医药进行体质调理。

对于孩子偶尔发生的咳嗽，针对疾病作为治疗，不建议去预防接种的。

我从3月11号开始做心电图就有交界性逸搏心律，今天又去拍了个常规心电图，还是交界性逸搏。心脏的不适感就像一只无形的手，时刻紧紧攥着我的心，让我无法呼吸。每次心电图结果出来，我都像是在等待一场判决，生怕医生告诉我有大问题。这种焦虑和恐惧感让我整夜失眠，白天也无法集中精力工作。即使我知道自己不吸烟不喝酒，每晚11点左右就睡，饮食也相对清淡，但心脏的不适感依然存在。有时候我甚至怀疑自己是否得了什么严重的疾病，是否需要做手术。这种心理压力让我感到非常窘迫和无助。

在一次线上问诊中，我遇到了一个非常专业的医生。他详细询问了我的病情和生活习惯，并告诉我交界性逸搏心律不一定是大问题，可能是由于生活方式的不良影响。医生建议我避免吸烟酗酒，保持充足的睡眠，注意营养均衡，多吃新鲜的蔬菜和水果，放松心情，保持积极乐观的心态。同时，他也提醒我如果出现明显不适，应该及时到医院进行随诊。

我按照医生的建议进行了生活方式的调整，定期进行24小时心电图监测。虽然偶尔还是会出现交界性逸搏心律，但我已经不再那么焦虑和恐惧了。医生还告诉我，交界性逸搏心律可以恢复，关键是去除诱因。他的话让我重新燃起了希望，开始积极面对生活和工作。

通过这次线上问诊，我深刻体会到互联网医院的便捷和专业性。它不仅可以为我们提供及时的医疗咨询，还可以帮助我们更好地管理自己的健康。特别是在当前疫情形势下，线上问诊更是成为了我们获取医疗服务的重要途径。

我爷爷今年已经八十岁了，身体一直不太好。最近他总是感觉心跳不规律，有时候甚至会突然停顿。我们一家人都很担心，赶紧带他去社区医院做了检查。医生说他的心率不齐，需要进一步观察。于是我们又去了一家大医院，做了24小时心电监测。结果显示，他的白天心率每小时都有40出头的情况，夜里更是只有30多次。最让我们揪心的是，他有长达3秒以上的停搏现象。医生告诉我们，这种情况会影响全身的供血，尤其是脑部供血，可能会导致头晕、眼前发黑、晕倒等严重后果。我们一家人都很害怕，担心他会有生命危险。

在等待医生出具正式报告的过程中，我开始在网上搜索相关信息。偶然间，我看到一个长尾词“早泄可以治疗心跳过快吗”，我当时就想笑。心跳过快和早泄，怎么可能有关系？但是我还是点进去看了一下，结果发现这是一家互联网医院的问诊记录。患者主诉的症状和我爷爷的非常相似，医生也给出了相似的建议：需要安装心脏起搏器。看到这里，我突然有了一个想法，为什么不试试线上问诊呢？毕竟我爷爷年纪大了，去医院排队等待真的很辛苦。于是我下载了京东健康的APP，注册了账号，上传了我爷爷的检查报告和病历，很快就有医生回复了我们。医生详细询问了我爷爷的症状和生活习惯，并且要求我们提供更多的检查报告。经过一番交流，医生最终确认了我爷爷需要安装心脏起搏器的判断，并且解释了为什么需要这样做。我们一家人都很感激，决定按照医生的建议进行治疗。

在这个过程中，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。尤其是对于像我爷爷这样年纪大、行动不便的患者来说，线上问诊简直是福音。我们不需要再去医院排队等待，也不需要担心交通问题和时间成本。只要有网络，就可以随时随地得到专业的医疗建议。同时，互联网医院的医生也非常负责和耐心，给我们提供了详细的解释和指导。我们对京东健康的服务非常满意，会继续使用他们的平台进行我爷爷的后续治疗和管理。

我是一名30岁的男性，最近单位体检时，B超显示我的主动脉有扩张现象。这个消息如同晴天霹雳，打乱了我原本平静的生活。主动脉扩张？这不是老年人才会有的问题吗？我开始感到一丝恐慌，担心自己的健康状况。于是，我决定寻求专业医生的意见，通过京东互联网医院进行线上问诊。

在与医生的交流中，我了解到B超并不是万能的，可能存在误差。医生建议我做一个全主动脉CTA，以排除主动脉疾患，尤其是先天性疾病如马凡综合症等。听到这个，我不禁想起了我的一位朋友，他在年轻时就被诊断出马凡综合症，虽然经过治疗和调理，生活质量有所提高，但仍然需要定期复查和注意身体状况。想到这里，我更加焦虑，担心自己也会面临同样的困境。

医生也提醒我，备孕期间做CTA可能会对胎儿产生影响，需要谨慎考虑。这个消息更是让我心神不定，毕竟我和妻子都在计划要孩子。医生安慰我说，如果没有明显症状，可以先观察，控制好血压，等到孩子出生后再进行详细检查。同时，他也强调了CTA的重要性，特别是在排除主动脉疾患方面。

在医生的建议下，我决定先观察一段时间，控制好自己的血压，等到孩子出生后再做CTA。虽然这段时间内我仍然会有所担忧，但至少我知道自己该怎么做了。通过这次线上问诊，我深刻体会到互联网医院的便利性和专业性，能够在第一时间获取到权威的医疗建议，避免了不必要的恐慌和误解。

备孕期间的我，总是小心翼翼地对待自己的身体。然而，最近一周我却开始感到胸口不舒服，仿佛长跑后缺氧一般。这种感觉让我非常焦虑，担心自己是否患上了什么严重的疾病。昨天，我终于鼓起勇气去医院做了检查。心电图显示正常，但血常规报告却让我心惊肉跳：白细胞高，医生说可能是肺炎。我的心情一下子跌入谷底，肺炎？备孕期间？我该怎么办？

在医院排队等待时，我开始想起之前听说过的互联网医院和线上问诊。于是我打开了手机，搜索了相关信息。京东互联网医院的页面映入眼帘，我决定试一试。通过视频问诊，我向医生描述了自己的症状和检查结果。医生非常专业，询问了我近期是否有感冒等情况，并建议我拍个胸片或CT来排除肺炎的可能性。由于在备孕期间，我担心拍片会对胎儿有影响，医生理解我的顾虑，告诉我可以先吃一些药物观察情况。

我问医生能不能吃蒲地蓝，医生说可以，但效果可能不大。他们还建议我去看一下心血管内科，排除其他可能的疾病。虽然我已经看过了，但医生还是建议我再去复查一下。整个问诊过程非常顺畅，医生也很耐心地解答了我的问题。最终，我决定听从医生的建议，去做进一步的检查。

如果我不是在备孕期间，可能会更早地去医院检查。然而，作为一名准备要做妈妈的人，我总是担心各种因素会影响到宝宝的健康。这种心态让我在面对疾病时更加谨慎和焦虑。幸好有了互联网医院和线上问诊，我可以在家中就得到专业的医疗建议，避免了不必要的奔波和等待。

我妈的四肢酸软无力问题始于一个月前。起初，我们并没有太在意，认为可能是她最近工作太累或者缺乏锻炼所致。然而，随着时间的推移，这种症状越来越明显，甚至影响到了她的日常生活。我们开始担心起来，决定带她去医院做个全面的检查。

由于我工作在武汉市，距离较远的实体医院不太方便，我们选择了京东互联网医院进行线上问诊。通过视频连线，我们与一位非常专业的医生进行了交流。医生详细询问了我妈的症状、生活习惯和既往病史，并根据这些信息初步判断可能是肾虚引起的四肢无力。

在医生的建议下，我们进行了一系列的检查，包括血液、尿液和肾功能等。结果显示，确实是肾虚导致的四肢无力。医生推荐了一种名为非布司他的药物，并告诉我们每天只需要服用半片。我们非常感激医生的耐心解释和专业建议，决定按照医嘱进行治疗。

由于我妈急着回老家，我们问医生是否可以直接在医院购买这种药物。医生表示可以，并且还提醒我们注意调理生活习惯，多休息，避免过度劳累。我们当即购买了药物，并在回家的路上开始了治疗。

经过一段时间的服用和生活调理，我妈的症状明显改善。我们再次感谢京东互联网医院和那位医生的帮助。这种线上问诊方式不仅节省了我们的时间和精力，还让我们在家就能得到专业的医疗服务。

我从小就对自己的身体很关注，毕竟家里有遗传病史。可即使这样，我也没能避免那些突如其来的晕厥。第一次发生在我20岁那年，正在上课，突然间就失去了意识。幸好同桌及时发现并叫了救护车，否则后果不堪设想。第二次和第三次分别发生在22岁和30岁，都是在外面，第三次甚至是在开摩托车时。每次晕厥都只持续了2分钟左右，但那短暂的时间里，我完全没有知觉，感觉自己置身于一个黑暗的世界中。医生告诉我可能是神经源性晕厥，需要做心电图和脑电图来确定原因。可我总是拖延，直到最近一次晕厥发生在4年前，我才真正开始重视这个问题。

在网上搜索相关信息时，我发现了京东互联网医院。出于好奇和对传统医院的恐惧，我决定试试线上问诊。通过与一位专业的医生交流，我了解到晕厥的原因可能是心源性、神经源性或耳源性。医生详细询问了我的症状和病史，包括晕厥的持续时间、是否有外伤、是否有抽搐等情况。最终，医生建议我做24小时心电图和脑电图，以便更准确地诊断。虽然我还没有去做检查，但医生的耐心解答和专业建议让我感到安心和放心。

这次的经历也让我意识到，线上问诊不仅方便快捷，还能提供专业的医疗服务。尤其对于像我这样有晕厥史的人来说，及时就医是非常重要的。所以，我想通过我的经历，鼓励大家在遇到健康问题时，不要犹豫，尽早寻求帮助。京东互联网医院是一个很好的选择，它可以让你在家中就能得到专业的医疗服务，避免了去医院排队等待的麻烦。

我是一个乳腺外科的病人，正在接受靶向治疗。最近这几天，我总是感到胸闷，心率过缓，甚至有时候心跳只有52次每分钟。血压也偏高，高压150左右，低压110左右。这些症状让我非常焦虑和不安，担心自己的身体状况是否恶化了。

我曾经去过医院找医生，但每次都没有见到。于是，我决定尝试线上问诊，通过互联网医院与医生进行交流。起初，我对这种方式持怀疑态度，觉得无法代替面对面的诊断和治疗。然而，经过几次线上问诊后，我发现这种方式非常方便和有效。

在一次线上问诊中，医生询问了我的血压数值和睡眠情况，并了解到我除了依西美坦和钙片外，还在接受内分泌针的治疗。医生告诉我，药物可能会影响血压，建议我暂时加上一款中药方剂来调理。同时，医生也提醒我要注意休息，避免劳累和情绪波动，低盐饮食。

我按照医生的建议进行了调整，两天后再次监测血压，发现数值有所下降。心率问题也得到了改善。虽然我还需要继续治疗和调理，但至少我不再那么担忧和焦虑了。这种线上问诊的方式真的很棒，让我在家就能得到专业的医疗建议和指导。

我是一名50岁的男性，平时工作压力大，生活习惯也不是很好。最近总是感觉头晕、乏力，于是去医院做了全面的体检。结果让我大吃一惊，CT报告显示我有一个脑动脉血管瘤。听到这个消息，我整个人都蒙了，脑海中充满了各种恐怖的想象。医生告诉我这是一种常见的疾病，但如果不及时治疗，可能会导致严重的后果，如脑出血、瘫痪甚至死亡。我的心情一下子跌入谷底，开始后悔以前不重视自己的健康。

由于我同时也是一名小说家，我的脑子里总是会有各种奇怪的想法。比如，会不会因为这个血管瘤，我写作的灵感也会受到影响？会不会在我最需要它的时候，它突然爆发？这些想法让我更加焦虑和恐惧。

医生看出了我的不安，安慰我说现在的医疗技术已经很发达了，很多病都可以通过微创手术治愈。他们建议我去神经外科做进一步的检查和治疗。我问医生有没有保守治疗的方法，医生说可以通过控制血压来预防血管瘤破裂。他们还提醒我要注意低盐低脂饮食，适当锻炼，保持良好的生活习惯。

我本来想找医生私下交流，但被告知平台规定不能私下联系。我只好接受这个事实，决定去神经外科看一看。虽然我知道手术有一定的风险，但我也明白如果不及时治疗，后果可能更严重。现在，我正在积极准备手术，希望能早日康复。

我是一个40岁的男性，最近总是感到心慌和早搏，尤其是在早上起床和走路活动时。我的血压一直很高，最高曾达到180/120，幸好住院一天就降下来了。出院后，医生给我开了降压药和稳心颗粒，但我还是有不适感。于是，我决定在京东互联网医院上寻求帮助。

我找到了一个经验丰富的医生，向他描述了我的症状和用药情况。医生告诉我，我的血压控制得很好，动态心电图显示早搏也不是很多，心脏血管没有明显狭窄。然而，他也提醒我，高血压可能会引起动脉瘤，并且即使血压不高，动脉瘤也存在潜在危险。医生建议我定期复查，控制好血压，并且如果血压都在110/60左右，可以考虑做24小时动态血压监测。

在与医生的交流中，我发现自己可能是焦虑导致的这些不适感。医生推荐我吃心包丸来缓解心率不齐和交界性逸搏，并且告诉我可以把麝香保心丸停掉。经过一段时间的治疗，我感觉自己的症状有所改善，但偶尔还是会出现心慌和早搏的情况。

我开始怀疑自己的高血压是否会导致早泄。于是我在网上搜索了相关信息，发现很多人都有类似的问题。虽然医生说我的早搏不多，不用过于担心，但我还是很焦虑。最后，医生建议我放松心情，适当活动，并且如果血压不高早上起来有点晕乎，可以先停用降压药一段时间观察。

在这个过程中，我深刻体会到了互联网医院的便利性和专业性。通过线上问诊，我不仅得到了医生的建议，还能随时随地查看自己的病历和用药记录。同时，医生也能根据我的情况调整治疗方案，非常贴心。

如果你也有类似的问题，建议你也来京东互联网医院上咨询医生。他们会给你最专业的建议和治疗方案，让你远离疾病的困扰。

我是一名中年男性，平日里工作压力大，生活节奏快，偶尔会有心脏不适的感觉。最近这段时间，我的心脏不舒服的频率越来越高，甚至影响到了我的日常生活。于是，我决定去当地的医院做个检查。经过一系列的检查，包括心电图、血常规等，医生告诉我可能是心肌缺血，需要住院观察和治疗。我一听就慌了，心肌缺血不是很严重的病吗？我担心住院会耽误我的工作和生活，于是开始在网上寻找相关信息，希望能够找到更好的解决方案。

在网上，我了解到心肌缺血是冠心病的一种表现形式，主要是由于冠状动脉供血不足引起的。冠心病是一种常见的心血管疾病，会导致心脏供血不足，引起心绞痛、心肌梗死等严重后果。我的心跳加速，胸闷气短，头晕乏力等症状都符合冠心病的特征。看到这些信息，我更加焦虑了，开始想象自己可能会面临的风险和后果。

我决定尝试在线问诊，找一位专业的医生来帮我解答疑惑。通过京东健康的平台，我联系了一位心血管专科的医生。医生非常耐心地听我描述了自己的症状和检查结果，并且详细解释了心电图的可疑之处。医生告诉我，心电图只能提供一些初步的信息，不能确定是否真的存在心肌缺血，需要进行更深入的检查才能做出准确的诊断。医生建议我可以选择住院检查，也可以在门诊做冠脉CT来初步排除冠心病的可能性。如果有问题，可能还需要做造影等进一步检查。

我对医生的建议感到非常满意，觉得他不仅专业而且负责任。虽然我仍然有些担忧，但我也意识到，面对健康问题，不能只依靠网络信息，必须要听从专业医生的建议。最终，我决定住院检查，希望能够尽早找到问题的根源，采取有效的治疗措施。