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—— 课程价值 ——

解读在线问诊中医生怎样从健康管理的长久视角，帮助患者做好健康指导；帮助医生理解【健康指导】的完整流程，简要介绍相应执行环节。

视频简介

作者：成都中医药大学附属医院 肛肠外科 副主任医师 曹锡本

痔疮的发生根据人体的解剖属于两种情况。1、主要是静脉曲张引起的。肛门的静脉比较丰富，由于久蹲引起静脉的回流受阻，所以静脉曲张以后就发生了痔疮。2、久蹲以后，由于引起肛管下移，也会引起痔疮。我们上厕所的时间一般只能在三到五分钟，久蹲的后果就是越久痔疮的诱发因素越大，发病越多。

说到减肥，就很容易能让人联想到运动，而说到运动，最先能与之“挂钩”的便是跑步。是的，放眼当前的“减肥大军”，跑步减肥已经成为了一种时尚和流行趋势，越来越多的人加入了跑步减肥或者跑步维持体重的行列。那么问题来了，运动的确有益健康，可对于当前体重处于肥胖状态的胖友们来说，跑步减肥真的健康吗？对于这个问题，骨科医生是这样说的。

跑步减肥损伤膝关节

骨骼，是人体最重要的组织之一，担负着人体负重、支持、保护、运动、造血等等重要的生理作用。不同的运动方式对于人体骨骼的影响也会截然不同，当人的运动强度太大或者运动量太大时，则极易引起关节软骨不可逆性的损伤。关节软骨，位处于关节处的骨头与骨头之间，可避免骨头间直接硬碰硬的摩擦和震动，具有缓冲震荡、保护关节骨面作用。在运动过程中，如果运动强度或者运动量超过软骨组织所承受的负荷，无论是超过临界值的单次冲击，还是小于临界值的多次大幅度的钝性刺激，均可能会造成关节软骨的损伤，而且人体的关节软骨在受损后多为不可逆性的伤害。

膝盖损伤发现之时已经晚了

需要注意的是，骨骼间的软骨就像薄薄的冰层那样光滑且脆弱，它不含血管、神经、以及淋巴组织，所需要的营养主要来源于滑液的弥散。因此，不但关节软骨的自我修复能力很弱，当关节软骨受损时，人们也通常不会有疼痛感，直至它被磨损殆尽，损伤直接延至骨头时，人们才会因骨骼上神经的疼痛引发注意，但往往这时的病情已经比较严重，甚至需要住院治疗。

肥胖的人不适合跑步减肥

当今社会，跑步已经是非常普遍的、被平民化的运动方式，但事实上跑步并非适合所有的人群，尤其对肥胖患者来说，跑步并非减肥良方。肥胖的人，即使在静止状态下，其膝关节所承受的压力也会高于体重正常的人，如果在身体负重较重的前提下，还经常跑步，则会给膝关节带来更大的压力。关节软骨处因为没有神经，无法对磨损和伤害及时做出应激反应并让人可以及时止损，只有在软骨被磨损到一定程度时，才会感到某种不适。因此，体重超重或者肥胖的人，如果因经常跑步而导致软骨受到损伤，被发现时通常伤害已经不可逆转，只能通过手术来解决问题了。

适合减肥的运动方式

运动减肥虽然能够让人健康的变瘦，但在减肥过程中却应该谨慎的选择运动方式，在身体的体重还不允许的前提下，应尽量避免用跑步的方式减肥。其实，有很多运动方式都比跑步更加适合消耗人体的能量，如游泳、骑单车等，如果实在喜欢行走的运动方式，在减肥初期也可以选择快走这一运动项目。快走与跑步属于同一类型的运动，同一时间段内虽然消耗的热量稍小于跑步，但其对关节处的伤害也远远小于跑步。减肥本就不是一朝一夕就能完成的事情，只有坚持下去才能看到成功的希望，从这个角度上来说，快走也比跑步更适合减肥者，您认为呢。

一个同事确诊肾癌，做完手术一个月就回到了工作岗位。问他为何要这么拼呢，不能多休息一段时间吗？他说自己用达芬奇机器人手术的，恢复很快，而且花钱太多，需要好好工作努力赚钱。

达芬奇，指的不是文艺复兴时期的画家，也不是电影达芬奇密码，更不是达芬奇软件，而是现在临床使用逐渐增多的机器人手术平台。这种机器人并不是我们想象中的“人模人样”的机器人的模样，而是由三条机器胳臂和外科医生控制台组成，可以提供高清3D图像并执行精密操作。达芬奇机器人设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。通俗的讲，达芬奇机器人就是高级的胸腹腔镜系统。曾经在知乎上看过一篇文章，讲述达芬奇手术机器人的发展历程，可谓一波三折。它最初来源于麻省理工学院的核心技术，后来以厂商、医院、学术机构几方共同努力历经十余年才开发而成，并于2000年获FDA批准用于临床。在此，不得不感叹美国研发团队的锲而不舍和创新精神。

达芬奇机器人的优势在哪里？

最主要的优势在于精确，手术机器人的核心处理器以及图像处设备对手术视野具有10倍以上的放大倍数，手术视野看得非常清晰，而且呈现三维视野，从而提升了手术精确度，非常有利于精细解剖、复杂的手术的操作。达芬奇手术机器人的器械拥有可转腕的关节，在缝合、吻合、出血控制等方面都更有优势，从而提高了手术医生的操作能力。另外，它还突破了人手的极限，人手有一定的旋转空间，在狭小空间操作比较局限，而机械性的手臂可以在手术空间内进行360度的旋转，具有7个自由度，可以完成各种挪动、摆动、紧握等精细动作，比人手臂更稳定，不会出现手抖的现象。对患者来说，使用达芬奇机器人微创手术切口小，出血量少，恢复起来也更快。

达芬奇机器人有没有弊端呢？

因为手术者是利用机器人的机械前臂进行操作，双手不会直接接触到手术的部位，这样就无法判断组织的质地、弹性等。另外系统操作相对复杂，医生与系统的配合需要长时间的磨合。医生护士需要培训后持证上岗，有资质才能进行机器人手术。

此外，由于设备成本非常高，据传一套第四代达芬奇手术机器人售价为每套350万美元。如此高价的设备下手术，手术费必然是很高的，光手术费就要5万多。

目前，达芬奇机器人主要被应用在泌尿外科、普外科、妇科、胸外科、头颈外科以及心脏手术中。其中在泌尿外科中使用率是最高的，也已成为早期前列腺癌根治术的金标准”。

既然如此精准，肺结节手术能用达芬奇机器人吗？

当然是可以的，对于经济条件好、结节位置比较特殊，想更好的保留肺功能的病人可以选择达芬奇机器人手术。但实际上，现在胸腔镜下的微创手术技术已经非常成熟，也完全可以做到准确切除、创伤小、恢复快。目前国内具有达芬奇机器人的医院并不多，都集中在一线城市，出现人等机器的现象比较严重。所以，相对简单的肺结节手术普通胸腔镜就可以胜任了。

#声音嘶哑 #声带白斑

丙型肝炎持续是一个严重的公共卫生问题，2015年，全世界丙肝人数估计有7100万。丙肝直接抗病毒药物（DAA）的出现，使得丙型肝炎的治疗取得了显著进展。但需要关注的一个重要问题是，全球感染丙肝病毒的育龄女性和孕妇人数在增加，而妊娠期活动性丙肝与妊娠期胆汁淤积以及母婴传播的风险增加相关。有些指南和国家建议在怀孕期间进行更普遍的丙肝筛查，许多研究者也在对怀孕期间进行丙肝治疗的有效性和安全性开展了调查。

妊娠期丙肝的流行病学

对欧盟2005-2015年数据进行的系统评价估计，孕妇中丙肝的患病率为0.1%-0.9%。在非洲进行的一项荟萃分析估计，从2003-2015年，孕妇中丙肝的患病率为3.4%。最近对美国所有活产婴儿的评估显示，丙肝感染率从1.8/1000名活产儿增加到4.7/1000名活产儿。美国CDC对2000-2015年的数据进行分析发现，全国分娩女性中丙肝感染率增加了400%以上，从0.8/1000增至4.1/1000。在波兰等国家（从1998-2012年）进行的研究也显示，随着时间的推移，怀孕期间丙型肝炎的患病率有所上升。

既往推荐孕期的丙肝筛查是针对高风险人群进行，不过也有越来越多国家考虑孕期采取更普遍的丙肝筛查。更普遍的筛查需要考虑到成本效益，也要考虑到初始筛查后何时重新筛查的问题。目前欧洲肝病研究协会和亚太肝病研究协会都还是推荐对高风险人群的筛查，没有针对更普遍筛查更新推荐意见。

丙肝的母婴传播风险

妊娠期丙肝得到诊断的一个重要意义是了解母婴传播风险。2014年的一项荟萃分析对1997-2012年109项丙肝女性研究进行了分析，估计母婴传播率为5.8%，合并感染HIV女性的母婴传播率明显更高，达到10.8%。此外，在对接受HIV治疗的女性进行的观察研究中，发现母婴传播率降低了，表明抗HIV治疗可能是降低丙肝母婴传播风险的一种潜在有效的干预措施。

最近，一项来自美国的队列研究报告了丙肝母亲中的母婴传播率为3.6%。西班牙最近的一项研究估计，丙肝合并HIV感染母亲的母婴传播率为7%。然而，鉴于婴儿中的丙肝检测率较低，关于丙肝母亲所生婴儿中丙肝真实患病率的数据有限，因此准确估计母婴传播风险存在一定的挑战性。例如，在对8119名丙肝女性进行的一项研究中，只有84名（16%）婴儿接受过丙肝检测。同样，在另一项以人群为基础的回顾性队列研究中，只有30%的高危婴儿接受过丙肝检测。在一项对3000名孕妇的前瞻性研究中，母婴传播风险远远高于回顾性研究中的发现，3000名女性中，丙肝阳性女性有46例，其中8例新生儿出现了母婴传播（17.39%）。高母体病毒载量被确定为母婴传播的主要危险因素。

丙肝对妊娠结局的影响

妊娠期感染丙型病毒与不良的产科结局相关。在一项对超过400万名女性进行的大型荟萃分析中，有5000多人感染了丙肝病毒，结果发现早产和丙肝存在显著相关性。同样，瑞典一个纳入了2000多名丙肝新生儿的注册研究报告，在调整产妇年龄、吸烟、BMI、糖尿病和饮酒等因素后，丙肝与早产和新生儿死亡存在关联。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）可能是最具确定性的丙肝相关的妇产科结局，妊娠前患有丙型肝炎的女性发生ICP的风险明显更高。考虑到这一风险的显著增加，以及ICP与不良胎儿结局的关联，患有丙型肝炎的女性应该在产前就这一潜在风险进行咨询。但目前尚不清楚妊娠期丙肝治疗或清除是否会降低ICP或其他不良妊娠结局的发生风险。

孕期直接抗病毒治疗（DAA）的注意事项

以前的AASLD/IDSA指南建议避免怀孕期间进行治疗，但目前的建议更新为：在患者和医生讨论潜在的风险和益处后，可以考虑在怀孕期间进行治疗。理想情况下，女性应该在怀孕前接受治疗，但如果在怀孕期间诊断出丙肝，就应讨论何时能够开始治疗丙肝。一项调查结果显示，超过一半的受访者表示会考虑在怀孕期间接受DAA治疗以预防母婴传播。

孕妇的安全是最重要的。真实世界的数据有限，许多动物生殖研究表明DAA在这种情况下的安全性，即没有发现索非布韦疗法或泛基因型丙肝鸡尾酒疗法(G/P)会导致新生儿不良发育结局。因为动物模型中显示DAA是安全的，目前众多研究在探讨怀孕期间或分娩后立即使用DAA的疗效和安全性。最近，匹兹堡开展了首个针对怀孕期间进行HCV治疗的试验。9名妊娠中期和晚期的患者入组，并接受12周疗程的索非布韦/雷迪帕韦治疗，结果显示治疗安全有效且耐受良好。但是，该研究的样本量还是太少了。其他研究还正在开展中。

因此，在还没有足够的安全性数据的情况下，许多医生在考虑孕期使用DAA治疗时犹豫不决，还需要更大规模的研究来确定DAA在怀孕期间的安全性和有效性。众所周知，药物暴露的最高潜在致畸风险发生在妊娠早期，因此非常有必要评估妊娠早期的治疗安全性（以及母乳喂养期间）。现在的指南建议，怀孕期间的治疗需要孕妇和医生基于获益/风险来共同决策。

总结

在过去十年中丙肝的流行病学发生了变化，需要加强对育龄期女性和怀孕期间丙肝感染的关注。尽管一些地区已经建议在怀孕期间普遍进行丙型肝炎的筛查，但尚不清楚这些建议是否会在国际层面上得到更广泛的推广，也不清楚在怀孕期间全面筛查是否会导致丙肝诊断显著增加。未来的研究方向应包括：评估妊娠期进行DAA治疗的成本效益、可行性和有效性，以及开发最佳的诊疗模式以降低母婴传播的风险。

参考文献：

J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)33814-9.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

#流鼻血 #健康 #耳鼻喉汪玉娇

那天，我感到身体不适，便在京东互联网医院预约了***医生。在视频中，我向***医生详细描述了我的症状：耳鸣、乏力、腰疼、背疼、怕冷、口干舌燥、口臭，还有时肾部疼痛。***医生耐心倾听，并仔细观察了我的舌苔照片，面露微笑地说：“你的症状是肝虚气血不足的表现。”

接下来的治疗中，***医生为我开了养肝血的药物，并叮嘱我注意休息，避免熬夜。我开始按时服用药物，一周后，我明显感觉到耳鸣有所好转，舌苔也变得更加红润。在复诊时，***医生对我的恢复表示满意，并告诉我肝虚气血不足需要一段时间的调理。

在与***医生的沟通中，我感受到了她专业的素养和温暖的关怀。她不仅为我提供了合理的治疗方案，还耐心解答我的疑问，让我对病情有了更深入的了解。这次线上问诊的经历，让我对互联网医院有了全新的认识。

一个月后，我再次预约了***医生。她告诉我，我的病情已经有了明显改善，但还需要继续调理。我感到十分欣慰，对***医生的医术和医德充满了敬意。

这段经历让我深刻体会到，互联网医院为我们带来了极大的便利。无论是在家中还是出差，只要有网络，就可以享受到专业的医疗服务。我为能在京东互联网医院遇到***医生而感到幸运，也希望更多的人能够通过互联网医院获得健康。

那天晚上，我如往常一样，在互联网医院平台上找到了一位经验丰富的中医医生。他耐心地询问了我最近出现的症状：晚上入睡困难，睡不踏实，有时遗精，已经有五六年了。我如实回答了他的问题，并告诉他我的性生活情况。

医生细心地分析了我的病情，告诉我这些症状可能与脾肾两虚、肝阳上炎、湿热下注有关。他建议我继续服用现有的中成药，并告诉我如何调整用药。

在接下来的交流中，医生详细询问了我的生活习惯、饮食习惯，以及是否有其他不适。他甚至通过我的舌苔照片，进一步诊断了我的病情。

医生的专业和耐心让我感到非常欣慰。他不仅给出了治疗建议，还安慰我说，只要坚持治疗，我的病情一定会有所改善。

通过与医生的线上问诊，我不仅得到了专业的医疗建议，还感受到了医生的人性关怀。我相信，在医生的指导下，我的病情一定能够得到控制。

那天晚上，我躺在床上，辗转反侧，满头大汗。第二天早上醒来，口干口苦，连喉咙都像是被火烧过。我意识到这不仅仅是简单的睡眠不足，而是身体在向我发出警告。于是，我决定通过互联网医院寻求专业医生的帮助。

在互联网医院，我遇到了一位经验丰富的医生。他耐心地询问了我的病情，从生活习惯到身体状况，细致入微。他不仅关心我的症状，还关注我的心理状态。他告诉我，我的症状可能与肾阴阳两虚、湿浊内蕴有关，建议我服用一些中草药进行调理。

医生开具了处方，并详细解释了每种药物的作用和用法。他还提醒我，要注意饮食和生活习惯的调整，比如减少手淫频率、避免辛辣食物、多运动等。我按照医生的指导，开始服用药物，并努力改善生活习惯。

经过一段时间的治疗，我的症状有了明显改善。晚上不再出汗，口干口苦的感觉也消失了。我感到非常欣慰，也更加信任互联网医院和医生的专业能力。这次经历让我深刻体会到，互联网医院为患者提供了便捷、高效、专业的医疗服务。

在用药期间，医生还定期进行回访，询问我的病情和用药情况。他的关心和专业让我倍感温暖。通过互联网医院，我不仅得到了有效的治疗，还学会了如何更好地关爱自己的身体。

那是一个普通的午后，阳光透过窗户洒在我的工作桌上，我正忙于处理手中的文件。这时，我的手机响了起来，屏幕上显示着一条来自某互联网医院的消息。我犹豫了一下，还是决定点开，没想到这竟是我人生中一个重要的转折点。

电话那头，一位温柔的声音向我介绍了医生的身份，他说他是来自一家公立三甲医院的专家，愿意为我提供医疗咨询服务。我感到有些意外，互联网医院的服务竟然如此周到。

在医生的耐心询问下，我详细描述了自己的病情。他不仅询问了我勃起功能障碍的具体情况，还关心我的生活习惯、饮食习惯等。我感到这位医生非常专业，也很贴心。

医生建议我进行一些检查，并根据我的病情开具了处方。他告诉我，我的症状可能与阴茎供血不足、肾阴阳两虚、脾虚湿气重等因素有关。他还提醒我，频繁手淫、抽烟、缺乏锻炼等不良习惯都会对性功能造成影响。

在用药期间，医生还定期与我沟通，询问我的病情变化，并根据情况调整治疗方案。他总是耐心解答我的疑问，让我感受到了如家人般的关怀。

如今，我的病情已经得到了明显改善。我非常感激这位医生，是他让我重新找回了生活的信心。我相信，在互联网医院的帮助下，更多像我一样的人都能享受到优质的医疗服务。

那是一个普通的下午，我坐在电脑前，眉头紧锁，心中充满了焦虑。最近，我的生活似乎被一系列的不适所困扰，过度手淫、熬夜、久坐、工作压力大、过度饮酒，这些习惯像幽灵一样纠缠着我。

我决定寻求帮助，于是打开了京东互联网医院。我输入了自己的症状，一个温柔的声音立刻传来，那是一位来自中医男科的医生。他耐心地询问了我的生活习惯，然后开始详细询问我的病情。

我告诉他，我最近两年已经克制住了不良习惯，但还是出现了头晕耳鸣、口干口渴、腰酸腿软、疲乏无力等症状。睡眠虽然还好，但总是焦虑易怒。小便看喝水多少，少的话就黄。大便一般正常，偶尔会稀。我还有怕冷、手心出汗、阴囊潮湿的问题。

医生听了我的描述，又看了我的舌苔图片，然后综合分析了我的病情。他说，我主要属于肾虚夹湿淤引起的，建议我进行两周的调理，并给我开了一些药物。

第二天，当我再次来到京东互联网医院时，医生已经为我准备好了处方。他告诉我，这些药是速溶的，早晚各一次，用开水冲服即可。他还提醒我，服药期间要忌酒及辛辣刺激性食物，避免熬夜久坐，多吃坚果类、番茄素多的食物，并适当锻炼。

我按照医生的建议开始服药。几天后，我明显感觉到了身体的变化，腰酸腿软的症状减轻了，精神状态也好了很多。我开始相信，京东互联网医院真的能给我带来希望。

现在，我已经完全康复了。每当我想起那段经历，我都会感激那位医生，是他用他的专业和耐心帮助我走出了困境。

那是去年的一个初秋，我带着一丝忐忑来到了互联网医院，寻求中医男科专家的帮助。当时，我的情况并不乐观，早泄问题已经困扰了我许久，影响到了我的生活和工作。医生***在详细了解了我的病情后，建议我尝试中药治疗。

经过一段时间的治疗，我感受到了明显的改善。医生***的处方让我在不知不觉中恢复了健康。复诊时，我向医生表达了我的感谢，他总是耐心地倾听我的诉求，并根据我的恢复情况调整治疗方案。

记得有一次，我向医生提到了一个困扰我的问题——勃而不坚。他微笑着告诉我，这是可以解决的，并建议我拍下舌苔照片给他看。果然，他根据我的舌苔照片调整了方子，让我再次感受到了希望。

医生***的专业素养和人文关怀让我印象深刻。他不仅医术高超，还非常注重与患者的沟通，让我感受到了家的温暖。现在，我已经完全康复，生活和工作都回到了正轨。我想对医生***说一声：谢谢您，是您让我重新找回了生活的信心。

那天，我带着满心的疑惑和不安，走进了这家线上互联网医院。屏幕那头，是***医生，他看起来温和而专业，让我心中的不安逐渐平息。

我开始向他描述我的症状：口干口苦，阴囊潮湿，大便溏稀，腰膝酸软。他耐心地询问了我小便的情况，我告诉他有所改善。他微笑着，说这些症状都是脾肾两虚有湿气的问题。

我没有多想，只是按照他的建议开始了治疗。一周后，我发现腰膝酸软的症状明显减轻，其他症状也有所改善。我告诉他这些变化，他鼓励我说：“冰冻三尺，非一日之寒，中药按疗程治疗，效果会越来越好的。”

随着时间的推移，我发现我的症状真的有所改善。尤其是大便的次数，比以前少了，而且没有那种腹胀的感觉了。我甚至在某天早上只上了两次厕所，这是以前从来没有过的情况。

有一天，我注意到舌苔发黄，但边缘却有一丝淡红。我立刻告诉***医生，他告诉我这是久湿化热，但热像不太严重。他继续按照治疗方案给我调整用药。

终于，我的病情得到了明显改善。我感激地对***医生说：“谢谢您，没有您的帮助，我可能还不知道该怎么办。”他微笑着说：“不用谢，我只是尽了自己的职责。”

在这次治疗过程中，我深深地感受到了***医生的专业和耐心。他不仅治疗了我的身体，也给了我信心和希望。

那天，我坐在电脑前，犹豫了很久，终于鼓起勇气点击了那个线上问诊的链接。屏幕那头，一位来自京东互联网医院的医生，用他温和的语气向我问好。我向他倾诉了我的困扰——早泄，这个让我在性生活面前感到自卑的问题。

医生没有急于给出治疗方案，而是耐心地询问了我的生活习惯、身体状况，甚至细节到每次性生活的时间长度。他详细地记录了我的每一个回答，让我感受到了他的专业和细心。

经过一番询问，医生初步判断我的症状是脾肾两虚，湿气重。他建议我尝试中药治疗，并告诉我药性温和，副作用小。听到这里，我心中涌起一股暖流，因为我知道，这些建议都是基于我的具体情况进行的专业评估。

医生还告诉我，中药治疗需要一定的时间，他建议我按照他的处方用药，并在用药一周后进行复诊。这让我感受到了医生的责任感和对患者的关心。

在用药期间，医生还定期与我沟通，询问我的病情变化，并根据我的反馈调整治疗方案。他告诉我，每个人的情况都不一样，治疗周期也会有所不同。这种个性化的服务让我倍感温暖。

如今，我的病情已经有了明显改善，性生活也变得更加和谐。这一切都要感谢京东互联网医院那位不知名的医生，是他用他的专业和耐心，让我重新找回了生活的信心。

那是一个普通的周五下午，我像往常一样坐在电脑前，等待着线上问诊的开始。屏幕那头，是一位来自三甲医院的医生，他温和的问候让我感到一丝安心。

我向医生描述了我的症状：遗精、口腔粘腻、精神不振、阳痿、偶尔尿分叉等。医生耐心地听我讲述，并询问了我的生活习惯、饮食习惯等。他告诉我，这些症状可能与慢性非萎缩性胃炎、脾虚湿气重有关。

医生建议我先拍个舌苔照，以便进行中医辩证。我按照医生的要求拍了舌苔照，并上传到了平台上。不久，医生给出了诊断结果：肾阴阳两虚，湿浊内蕴，郁久化热。他为我开具了中药处方，并详细解释了用药方法和注意事项。

用药后，我的症状逐渐减轻，精神状态也有所好转。医生在每次复诊时都会询问我的恢复情况，并调整治疗方案。在医生的精心治疗下，我的病情得到了明显改善。

这段线上问诊的经历让我深刻感受到了医生的专业素养和人文关怀。在繁忙的工作之余，我能够足不出户就得到专业医生的诊疗，这让我对互联网医院充满了信任和感激。