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有网友在网上平台咨询：病人确诊晚期肺癌，肺穿刺病理是小细胞肺癌，但有腺癌成分，是否可以靶向治疗？

肺癌中恶性程度最高的是小细胞肺癌（SCLC），占了 15%~20%。而在小细胞肺癌中有部分是小细胞肺癌与非小细胞肺癌（NSCLC）成分相混合的，称为复合型小细胞肺癌。其中的非小细胞肺癌成分可以为鳞癌、腺癌、大细胞神经内分泌癌、梭形细胞癌、巨细胞癌等等，以混合鳞癌最常见，混合成分可以是一种或多种。复合型小细胞肺癌总的发生率(活检+手术)占小细胞肺癌的2%-24%。在小细胞肺癌的术后病理诊断中，复合型小细胞肺癌为12%~28%，而细胞学或组织活检标本中仅为8.6%，这是由于支气管镜和肺穿刺所取标本太少，导致复合型小细胞肺癌诊断率不高。可见标本采集数量和完整性对于发病率不高的复合型小细胞肺癌的诊断十分重要。

复合型小细胞肺癌临床特点与纯小细胞肺癌相似，常见于中老年伴有长期吸烟史的男性，男性约占发病总人数的 70%，中位发病年龄60岁，中央型肺癌约占80%，处于晚期约占80%。目前发现复合型小细胞肺癌与鳞癌有更为紧密的组织联系和起源关系，且两者均来源于鳞状上皮细胞基底细胞层，发生部位一致，多表现为中央型团块病灶，且合并纵隔、肺门多组淋巴结肿大，肿大淋巴结可压迫纵隔内动脉、静脉、食管、肺组织及周围组织等重要器官，造成上腔静脉阻塞、食管受压及肺不张等表现，少部分患者的肺部病灶呈孤立结节或浸润性改变，亦可合并有胸腔积液和心包积液。

2014年美国NCCN推荐把复合型小细胞肺癌列入小细胞肺癌的分支中，在治疗复合型小细胞肺癌方面无明确及统一的治疗方案，目前的各大指南都将复合型小细胞肺癌归为小细胞肺癌的范畴，采用相同的治疗模式。

1.对于早期(T1-2N0M0)的复合型小细胞肺癌主要治疗为手术联合放、化疗，术后辅助化疗及放疗患者在生存率上获益。

2.对于高于T1-2N0的患者主要治疗方式为化疗+放疗，标准化疗方案为EP（依托泊苷+顺铂）及EC（依托泊苷+卡铂）。效果较好的患者可考虑预防性脑部放疗。

3.广泛期患者首选联合化疗，体力状况较差的患者选择最佳支持治疗。由于混杂了非小细胞肺癌的成分，复合型小细胞肺癌化疗敏感性低于纯小细胞肺癌，有效率在50%左右。

回到文章开头的问题，对于混杂有腺癌成分的小细胞肺癌能否考虑靶向治疗，首先必须先进行基因检测。有报道显示，EGFR突变在纯小细胞肺癌中发生率是4%，而在复合型小细胞肺癌中，可达到15%～20%，一般发生在无吸烟史且混合腺癌成分的患者中。对这类患者靶向治疗可能能够获益，但目前无大样本的临床试验支持。如果病人体质弱，拒绝化疗，在有敏感基因突变的前提，可以使用相对应的靶向治疗。如果没有敏感基因突变，也可以考虑抗血管生成靶向药安罗替尼，但使用期间需密切关注出血风险。

大量的实验室和流行病学数据支持饮食和其他生活方式因素与结直肠癌发病率和死亡率的相关性。越来越受关注的一个对象是咖啡，实验室研究发现咖啡具有抗肿瘤特性，可能在结直肠癌的发生发展中起到作用。咖啡中有几种化合物具有抗氧化、抗炎和使胰岛素敏感的作用，这可能有助于增强抗癌活性。

流行病学研究发现，咖啡摄入量高与结直肠癌复发和死亡率下降存在相关性。但针对晚期或转移性结直肠癌患者，饮用咖啡与生存率之间的相关性尚不明确。近期，《JAMA Oncology》上发布了一项最新研究，评估了晚期或转移性结直肠癌患者饮用咖啡与癌症进展及死亡的相关性。研究共纳入了1171例晚期或转移性结直肠癌患者，患者中位年龄为59岁，其中男性694人（59%），女性477人（41%）。

图源：《JAMA Oncology》官网

咖啡与晚期结直肠癌死亡风险

患者中位随访时间为5.4年，期间共有1092名患者（93%）死亡或癌症发生进展。多变量分析发现，更高的咖啡饮用量可改善晚期结直肠癌患者的总生存率（OS）：每天增加1杯咖啡，HR为0.93（95% CI 0.89-0.98；P for trend = 0.004）。与从不喝咖啡的人相比，每天喝2到3杯咖啡的参与者，总生存率的HR为0.82[0.67-1.00]；每天至少喝4杯咖啡的参与者，HR为0.64[0.46-0.87]。

当将咖啡总摄入量和咖啡因总摄入量同时纳入模型时，结果显示，咖啡总饮用量仍与总生存率显著相关：每天增加1杯咖啡，HR为0.90（95%CI 0.83-0.97；P for trend =0.01），但咖啡因总摄入量与总生存率无相关性。而且研究发现，较高的咖啡饮用量与无进展生存率（PFS）的改善也有关：每天增加1杯咖啡，HR为0.95（95%CI 0.91-1.00；P for trend=0.04）。对民族、吸烟状况、饮酒量、阿司匹林使用、糖尿病状况、RAS状况、牛奶、非乳制品奶精和甜味剂的摄入量进行调整后，上述结果并未发生变化。

单独分析含因咖啡和脱因咖啡，均发现了对总生存率和无进展生存率结局的改善。与从不喝咖啡的人相比，每天至少喝2杯无因咖啡的人，OS的HR 为0.64（0.43-0.95；P for trend=0.003），PFS的HR为0.75（0.52-1.09；P for trend=0.05）。每天至少饮用4杯含因咖啡与OS改善有相关性，HR为0.66（0.47-0.94；P for trend=0.04），但含因咖啡和PFS之间没有显著相关性（HR 0.85；0.62-1.17;P for trend=0 .15）。

亚组分析

亚组分析发现，BMI小于25.0的患者比BMI≥25.0的患者，咖啡饮用量高和OS改善的相关性要更强（HR, 0.87 [0.80-0.95] vs 0.96 [0.91- 1.02]；P for trend=0.05）。女性患者中，咖啡与PFS的相关性更强（HR, 0.88 [0.81-0.96] vs 1.01 [0.95-1.07]；P for trend=0 .01）。

讨论

在1171名晚期或转移性结直肠癌患者中，本研究发现，咖啡饮用量高与患者总生存率和无进展生存率的显著改善具有相关性。当对含因咖啡和脱因咖啡分别进行分析时，两者都可改善OS，但含因咖啡与PFS的关系则减弱。即使在对潜在的混杂变量进行调整后，更高的咖啡饮用量和患者预后改善之间的相关性仍然存在。

先前已经有研究表明，饮用咖啡与结直肠癌风险和结局之间存在相关性，但各个研究的结果并不一致。最近的一项荟萃分析探讨了饮用咖啡和结直肠癌的风险，在7项研究中发现咖啡具有显著的保护作用，但在其他26项研究中却没有这种发现。随后在对英国Biobank的参与者进行的一项研究发现，饮用咖啡和结直肠癌风险之间没有相关性。由于各个研究数据相互矛盾，世界癌症研究基金会/美国癌症研究所目前还没有认可将咖啡纳入结直肠癌的影响因素。

关于饮用咖啡和结直肠癌生存率的相关性研究，CALGB 89803 （Alliance）饮食和生活方式研究在953例III期结肠癌患者中，发现较高的咖啡摄入量与癌症复发和死亡率降低存在相关性。另一项研究对2项前瞻性队列的1599名I-III期结直肠癌患者进行了分析，发现较高的咖啡摄入量与总死亡率和结直肠癌特异死亡率的风险降低存在相关性，特别是在III期患者中。

英国Biobank最近的一项分析发现，所有种类的咖啡（包括速溶咖啡、磨碎咖啡和脱因咖啡）都和全因死亡率呈负相关，表明咖啡中的非咖啡因成分在这一关联中发挥了一定的作用。本研究发现饮用咖啡有显著的生存益处，但没有发现咖啡因摄入有类似的相关性，这可能表明咖啡中的这些非咖啡因成分在结直肠癌结局中发挥更强的作用。

另一种假设集中在咖啡的其他生物学效应上。在美国，咖啡是膳食抗氧化剂的最大来源。有研究表明高氧化应激与结直肠癌的发展和转移有关，大量摄入抗氧化剂可能延缓这类癌症的发展。此外，咖啡中的另一种成分咖啡豆醇被发现具有抗炎和促凋亡作用，可能减少突变和癌症进展。进一步的研究正在进行中，以确定咖啡中的其他生物活性分子以及对癌症的影响。胰岛素增敏和其他抗癌作用也可能联合作用于减缓肿瘤的生长和发育。

本研究分析的数据来自一个大型、多中心、随机的临床试验。由于该试验有详细的患者纳排标准、标准化的治疗流程和对终点（如OS和PFS）的详细随访，该研究具有一定优势。但研究中可能存在未被纳入分析的混杂因素，例如睡眠习惯、职业、体力活动等。

总结

这项大型队列研究发现，咖啡饮用量高与晚期或转移性结直肠癌的结局改善之间存在相关性。这些发现与之前的流行病学研究一致，这是第一个表明饮用咖啡对晚期或转移性结直肠癌患者有保护作用的研究。但还需要进一步的研究来阐明这些关联的具体机制。

参考文献：

JAMA Oncol. 2020;6(11):1713-1721.

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

那天，阳光正好，我抱着两周五个月大的宝宝，踏入了京东互联网医院的大门，开始了我们与医生的第一次线上会诊。

医生的态度和蔼可亲，当我提到宝宝鸡胸的问题时，她耐心地询问了宝宝的年龄和具体情况。得知宝宝早产，医生告诉我，鸡胸问题在早产儿中较为常见，需要综合评估。

医生详细询问了宝宝的过敏情况，了解到宝宝对Ad过敏，正在服用D3和葡萄糖酸钙。医生询问我是否给宝宝吃过鸡胸，我回答没有，医生建议我可以带宝宝去医院做一个专门的过敏检查。

关于宝宝的鸡胸问题，医生建议如果愿意，可以进行微创手术矫正。我询问了手术的风险和恢复期，医生告诉我手术比较安全，暑假期间很多孩子都会选择在这个时候进行手术。

在医生的耐心解答下，我不再焦虑，对宝宝的未来充满了信心。医生还提醒我，矫形器在术后可能会用到，但具体情况需要根据宝宝恢复情况来定。

通过这次线上会诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷和专业。医生的专业知识让我对宝宝的病情有了更深的了解，而医生的耐心和细心也让我感受到了温暖。我相信，在医生的指导下，宝宝的健康问题一定会得到妥善解决。

那是一个普通的周五下午，我坐在电脑前，焦急地等待着医生的回复。自从得知孩子的心房间隔缺损已经发展到11毫米，我就一直处于焦虑和不安中。在得知复旦大学附属儿科医院有在线问诊服务后，我毫不犹豫地选择了这个平台。

首先，我联系了心外科的专家，医生详细询问了孩子的症状和之前的治疗情况。他告诉我，由于心功能受到明显影响，心内科可能无法处理这个问题，需要考虑手术。听到这个消息，我的心一下子提到了嗓子眼。

随后，我又联系了心血管内科的专家，医生建议我进行心脏彩超检查，以确定手术的必要性。他还告诉我，手术前需要镇静，以确保手术顺利进行。

在咨询过程中，医生始终保持着耐心和温和的态度，让我感到十分安心。他详细解答了我关于微创手术的问题，并告诉我，虽然微创手术风险更低，但并不是所有情况都适用。

与此同时，我还咨询了其他医院的医生，包括儿童医学中心的专家。在对比了各家医院的口碑和医生的专业水平后，我决定还是选择复旦大学附属儿科医院进行治疗。

经过一段时间的治疗，孩子的病情得到了控制，心房间隔缺损也缩小了。这让我深深地感受到了医生的专业素养和人文关怀。

这段经历让我深刻体会到了互联网医院在医疗领域的重要作用。它不仅方便了患者，也为医生提供了更多与患者沟通的机会。我相信，随着互联网技术的不断发展，医疗行业将迎来更加美好的未来。

在北京朝阳区的一家互联网医院进行了一次线上问诊，咨询了孩子患有先心病的情况。11岁的孩子在出生时就被诊断出有心脏问题，经过多次检查，今年发现卵圆孔未闭合，且实验结果显示三级阳性。医生建议手术，但在住院期间发现了其他小问题，最终决定不再进行手术。

患者对医生的建议感到困惑，希望医生能够再次分析孩子的情况。医生从专业的角度出发，耐心解释了手术的必要性和风险，同时也尊重了患者的意见。最终，医生建议孩子挂号就诊小儿心脏内科医生，以获取更多专业意见。

通过这次线上问诊，患者对孩子的病情有了更清晰的认识，也对治疗方案有了更多的思考。医生的专业素养和耐心沟通给患者带来了安心和信任，为孩子的健康保驾护航。

那天，孩子出生后的第六天，我接到了医院的电话，被告知孩子出生时有些问题，需要送到新生儿科进行观察。我的心瞬间提到了嗓子眼，但医生的专业和耐心让我感到一丝安慰。

接下来的几天，孩子在医院的监护室里度过，每天的生活就是监测血氧、吸氧和等待。我焦急地等待着医生的诊断，希望能得到一个明确的答案。

终于，医生告诉我孩子的病情：法洛四联症，肺动脉的两个远端直径分别是2.3毫米和2.1毫米。听到这个消息，我感到一阵失落，但医生告诉我，虽然病情严重，但通过手术可以得到根治。

在医生的指导下，我开始了解关于孩子病情的更多信息。我发现，通过互联网医院或者线上问诊，我能够更方便地与医生沟通，获取最新的治疗方案和建议。这种新型的医疗服务方式，让我感到非常方便和安心。

在孩子的治疗过程中，医生的专业和耐心给我留下了深刻的印象。他们不仅为孩子提供了最好的治疗方案，还给予了我很多关心和支持。每次视频问诊，医生都会详细询问孩子的病情变化，耐心解答我的疑问，让我感到非常温暖。

经过一段时间的治疗，孩子的病情有所好转。医生告诉我，可以尝试申请转到普通病房，让妈妈也能陪伴孩子，进行母乳喂养。听到这个消息，我感到无比高兴。

现在，我每天都会通过互联网医院与医生保持联系，了解孩子的病情变化。我相信，在医生的帮助下，孩子一定能够战胜病魔，健康成长。

那是一个普通的下午，我带着8岁的女儿来到了一家名为京东互联网医院的线上问诊平台。自从三月份以来，女儿经常出现间歇性前额头疼，伴随恶心和肚子疼，这让我们的生活陷入了混乱。虽然我们跑过不少医院，但原因始终没有明确。

在京东互联网医院，我们遇到了一位非常有耐心的医生。她详细询问了女儿的病情，并耐心地解释了各项检查的结果。医生说，虽然已经排除了一些常见的疾病，但还需要进一步检查，以明确病因。

接下来的日子里，女儿在医生的指导下进行了心脏彩超和鼻窦炎等相关检查。医生告诉我们，虽然心脏彩超显示卵圆孔未必，但并未引起头疼恶心；而鼻窦炎的检查结果也排除了其作为病因的可能性。

尽管如此，女儿的症状依然存在。医生建议我们换个医院再做一遍相关检查，以排除其他可能的病因。我们感激医生的建议，也深知只有找到病因，女儿才能恢复健康。

在京东互联网医院，我们感受到了医生的专业和关怀。他们不仅为我们提供了准确的诊断，还耐心解答我们的疑问，让我们在疾病面前不再迷茫。这段经历让我们更加坚信，互联网医院是未来医疗发展的重要方向。

那天，阳光明媚，我像往常一样带着孩子去公园玩耍。可是孩子突然开始咳嗽，并且脸色看起来有些不对劲。我立刻意识到事情不妙，赶紧带着孩子去了附近的医院。

在医院里，我遇到了***医生。他看起来温和而专业，耐心地询问了孩子的症状。孩子说，除了咳嗽，最近还有点肚子不舒服。***医生听后，微笑着安慰我说：“别担心，我会仔细检查。”

经过一番检查，***医生告诉我，孩子可能是因为最近天气变化大，有些感冒了。他建议我给孩子开点药，并注意观察孩子的病情变化。

在接下来的几天里，我按照***医生的建议给孩子用药，孩子的病情确实有所好转。然而，孩子突然又出现了心口疼的症状。我立刻带着孩子去了医院，再次找到了***医生。

这次，***医生给孩子做了心脏超声检查，结果显示孩子的心脏没有大问题。他告诉我，孩子的心口疼可能是由于感冒引起的胸膜炎。他建议我给孩子吃点心肌营养药，并定期复查。

在***医生的细心治疗和指导下，孩子的病情逐渐好转。我深深地感激***医生的专业和耐心，是他让我和我的孩子重新获得了健康和快乐。

那天晚上，我家宝宝不小心摔了一跤，扎到了玻璃碎片。我立刻带孩子去了附近的医院，医生检查后说没有大碍，但需要缝针并打破伤风。回到家中，我担心不已，不知是否需要再进行其他治疗。

第二天，我决定通过互联网医院再次咨询。在京东互联网医院，我找到了一位经验丰富的医生。医生在仔细查看了我上传的病例和宝宝的照片后，给出了详细的诊断和建议。

医生告诉我，由于宝宝已经接种了百白破疫苗，6岁以下的孩子通常都有免疫力，因此不需要再打破伤风。这让我松了一口气。医生还提醒我，接种后要注意观察宝宝是否有不良反应，比如皮疹等。

在咨询过程中，医生的态度非常耐心，让我感到十分放心。他详细解答了我的每一个问题，并给出了专业的建议。这让我对互联网医院的服务有了全新的认识。

此外，医生还提醒我，如果宝宝在接种后有不适，应及时就医。这让我感到医生非常负责，他不仅关心治疗结果，更关注患者的整体健康。

通过这次线上咨询，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。医生的专业素养和耐心让我对医疗服务有了更高的期待。

那天，我带着孩子来到了位于渝中区的儿童医院。孩子患有先天性心脏病，已经完成了第一次手术后，需要进行第二次复查。

挂号处的工作人员热情地引导我们，但我发现，这次不能在网上开检查单。我有些着急，心里想，这下可怎么办呢？

这时，一位医生走过来，询问了我的情况。他告诉我，可以通过下载医院的APP进行挂号。于是，我按照医生的建议，下载了重庆医科大学附属儿童医院的APP。

在APP上，我按照指示完成了挂号。没想到，医生已经帮我挂好了号。我感到非常安心，也对这位医生的品质感到敬佩。

第二天，我带着孩子来到了医院。医生细致地询问了孩子的病情，并对之前的手术情况进行了检查。他耐心地为我解答了心中的疑问，并给出了下一步的治疗方案。

在这次就诊过程中，我深刻感受到了医生的专业素养和敬业精神。他们不仅医术高超，更关心患者的感受，让我们感到温暖和安心。

这次线上问诊的经历让我深刻认识到，互联网医院和线上问诊为患者带来了极大的便利。在今后的生活中，我会继续关注并利用这种便捷的医疗服务。

那是一个阳光明媚的午后，我带着初为人母的紧张和喜悦，来到了一家名为***的互联网医院，寻求专业的医疗咨询。

医生***的声音温柔而专业，她耐心地询问了我孩子的出生情况和目前的症状。我小心翼翼地描述了孩子出生第五天就出现了黄疸的情况，心中充满了担忧。

医生告诉我，孩子目前的情况属于生理性黄疸，这是很常见的现象，大多数新生儿都会经历。尽管数值稍偏高，但在这个年龄阶段，医生认为还是以观察为主。

在咨询过程中，我了解到医生不仅关注孩子的病情，还关心孩子的饮食和生活习惯。她建议我按需喂养，并密切关注孩子的精神状态和黄疸的变化。

当我担心孩子可能会因为黄疸而出现其他并发症时，医生耐心地解释了相关医学知识，并告诉我目前的治疗方案已经控制住了病情，无需过度担忧。

在整个咨询过程中，医生的专业素养和人文关怀让我倍感温暖。她的耐心解答和细致指导，让我对这个小小的生命有了更多的信心和期待。

如今，孩子已经度过了一个多月的黄疸期，身体状况越来越好。我深知，这一切都离不开医生的专业指导和无微不至的关怀。

互联网医疗，让专业的医疗服务变得更加便捷和温暖。在这里，我感受到了医者仁心，也体会到了科技的力量。