一、挑剔进食(picky eating)的定义

简称挑食，也称偏食，是指儿童对食物种类的偏好，自己喜爱的食物毫无节制，而对自己不喜欢的食物一概拒绝。挑食是一种不良进食习惯，而不是一种疾病。严重偏食或偏食时间过久会导致因食品单调引发营养不良或肥胖、胃肠功能紊乱。

近年在全国 22 个城市对 1~3 岁儿童饮食行为问题的流行病学调查结果显示：34.7%的儿童有至少一种饮食行为问题，其中 19.0%强烈偏爱某种食物。

二、病因

（1）家长影响：挑食的影响因素可能是多方面的，可能因为家长食品种类选择单一、制作方式单一、食物质地不符合儿童需要、辅食添加时间错过味觉发育敏感期及咀嚼发育关键期等。偏食有一定的家族性，可能是儿童模仿父母，兄弟姐妹或养育者的结果。有些儿童已经出现了对某些食物的偏爱倾向，但父母出于对儿童的溺爱和迁就，明知这种偏爱不对，但担心儿童饥饿，仍经常给孩子做或买这些食品，这样对子女的偏爱就容易被逐渐强化而固定下来，成为不良习惯。

（2）微量元素铁和锌缺乏：铁缺乏影响胃肠道消化酶功能，导致儿童出现食欲缺乏；锌缺乏可以导致味觉减退，使儿童对清淡的蔬菜感到无味，而偏爱口味重的食物。

  三、临床表现

好发年龄为 2~6 岁，主要表现为吃得少、吃得慢、对食物不感兴趣，拒绝吃某些食物（持续时间>1 个月)，不愿尝试新的食物、强烈偏爱某些质地或某些类型的食物，造成膳食品种的单一。

 四、处理

（1）营养评价及指导：对儿童的体格生长进行全面评价，尤其是生长曲线图监测，采用膳食频率法和 24 小时回顾法了解营养素摄入情况，进行必要的实验室检测如微量元素、血红蛋白、食物过敏源等，根据结果给予相应处理。

（2）家庭进食环境改善：要改善孩子的挑食必须先改变家庭环境，发挥父母及其他家人的榜样作用，创造良好进食环境。

（3）进食行为指导：进食时避免分心(电视、故事、玩具)；规定进食时间(1岁)；体验饥饿，获得饱感；限制两餐之间的零食，餐前不喝饮料，两餐之间隔一定时间(3 小时左右)；提供适合各年龄的食物；允许和年龄相符的进食狼薪，营造快乐进食的氛围。

（4）行为疗法

1）认知疗法：对有偏食习惯的儿童，父母和老师应对其讲述偏食对人体生长发育和身体健康的危害，让儿童充分认识偏食的原因，危害及预防方法，从而达到自觉或愿意配合克服和纠正偏食的不良习惯。

2）强化疗法：分为正强化和负强化两种。偏食很大一部分是不良强化的结果，要对其爱吃的食物进行负性强化或不强化，对不爱吃的食物进行正强化，多给予表扬、鼓励，物质奖励等，以增进食品的多样化。

3）系统脱敏疗法：有计划地让儿童尝试某种不喜欢吃的食物味道，从不吃到吃，从能吃一点到吃更多，直到正常进食。

4）饥饿疗法：这种方法主要针对年龄偏小的儿童。根据饥不择食的法则，饥饿时，儿童不是考虑吃什么，而是先吃饱为止。通过体力活动，使其感到饥饿后，先给其不爱吃的食物，再给其喜欢吃的食物，逐渐使爱吃和不爱吃的食物各一半，并得到巩固，基本纠正偏食习惯。

五、预防

强调早期预防，从小培养良好的饮食习惯，从婴儿期添加辅食做起。添加辅食时应多样化，初次给予的辅食要专门制作，不适应婴幼儿咀嚼能力的加工方式或成人膳食会引起婴幼儿反感和拒食。一种食物连续添加的时间不宜过长，以免儿童吃腻或产生依赖。在幼儿期，对小儿喜欢吃的食物，应限量并间隔其他食物。在食物的采购制作上应多样化，使儿童保持新鲜感。饭前不吃零食和饮料。有偏食倾向要及时纠正。膳食中注意含锌、铁等微量元素食物的补充，有利于偏食的预防。同时要注意创造良好的饮食环境，照养人的饮食习惯对儿童有潜移默化的影响，父母及家人要做好表率作用，注意不要强迫儿童进食，更不能责骂。

关爱女性健康 

WHO全面产前保健（ANC）指南，旨在对孕妇产前提供全面的保健建议，首次发表于2016年，49项推荐意见中有14项涉及到怀孕期间的营养措施。2020年的最新WHO指南优先更新了关于维生素D补充剂的推荐。

图片来源：WHO官网

 

怀孕期间需要健康的饮食，包括摄入足够的能量、蛋白质、维生素和矿物质，以满足孕妇和胎儿的需求。维生素D对维持血液中钙和磷的正常水平很重要，尤其是骨骼健康方面。胎儿需要从母体获取维生素D，这是婴儿出生后头几个月维生素D的主要来源，尤其是对母乳喂养的婴儿来说。

 

指南推荐

不推荐所有孕妇都口服维生素D用以改善孕产妇结局和围产期结局。

 

鼓励孕妇获得足够的营养，最好通过健康且均衡的饮食达到最佳营养，可参考健康饮食相关指南。

应当告知孕妇，阳光是维生素D的最重要来源。晒太阳的时长尚不清楚，取决于许多因素，例如暴露的皮肤量；一天中哪个时间段；纬度；季节；皮肤色素沉着情况；是否使用了防晒霜等。

怀疑有维生素D缺乏的孕妇，可以补充维生素D， 目前建议的每日摄入量为每天200 IU（5μg）。这里可能包括接触阳光较少的女性群体。

 

1、证据：口服维生素D补充剂 vs. 安慰剂或不补充维生素D

23项试验对此进行了比较，共包含5023名女性的数据，其中有4项试验为3组比较的试验，有1项试验涉及到5组比较。研究时期从20世纪80年代到2017年。12项试验的每日口服维生素剂量范围从200IU到2000IU，5项试验使用的每日剂量为1000IU。

 

产妇结局

剖宫产：证据表明，与安慰剂或不服用维生素D相比，补充维生素D可能对剖宫产率的影响很小或没有影响（证据等级中等）。

先兆子痫：证据表明，与安慰剂或不服用维生素D相比，补充维生素D可能降低先兆子痫的发生风险（证据等级低）。

妊娠糖尿病（GDM）：证据表明，与安慰剂或不服用维生素D相比，补充维生素D可能降低GDM的发生风险（证据等级低）。

产妇死亡率：关于维生素D对产妇死亡率的影响，证据等级非常低。

副作用：补充维生素D与肾病综合征和高钙血症的风险相关性，证据等级也非常低。

 

胎儿/新生儿结局

低出生体重（<2500克）:与安慰剂或不服用维生素D相比，维生素D对低出生体重新生儿的风险是否有影响尚不清楚，证据等级非常低。

早产：证据表明，与安慰剂或不服用维生素D的女性相比，补充维生素D对早产风险的影响很小或没有影响（证据等级中等）。

新生儿死亡率：与安慰剂或不服用维生素D相比，维生素D是否对新生儿死亡率有影响尚不清楚，证据等级非常低。

死产：证据表明，与安慰剂或不服用维生素D相比，维生素D对死产的风险没有影响（证据等级中等）。

 

2、证据：口服维生素D+钙补充剂 vs. 不服用维生素D+钙补充剂

9项试验对此进行了比较，共包含1916名女性的数据。维生素D的剂量为每天200IU到1200IU不等，碳酸钙的剂量为每天375mg到1250mg不等。

 

产妇结局

剖宫产：证据表明，与安慰剂或不服用维生素D+钙补充剂相比，维生素D+钙补充剂对剖宫产率的影响很小或没有影响（证据等级中等）。

先兆子痫：证据表明，与安慰剂或不服用维生素D+钙补充剂相比，补充维生素D +钙可能降低先兆子痫的发生风险（证据等级低）。

GDM：关于维生素D+钙补充剂对GDM的影响，证据等级非常低。

在这些比较中没有关于产妇死亡率、感染和副作用的数据。

 

胎儿/新生儿结局

低出生体重（<2500克）：维生素D+钙补充剂对低出生体重的影响，证据等级非常低。

早产：证据表明，与安慰剂或不服用维生素D+钙补充剂相比，维生素D+钙补充剂可能会增加早产的风险（证据等级低）。

新生儿死亡率：维生素D+钙补充剂对新生儿死亡率的影响，证据等级非常低。

 

证据总结

补充维生素D相比不补充维生素D的研究主要发现是，补充维生素D可能降低先兆子痫和GDM的风险，然而，证据等级较低，在敏感性分析中，对GDM的影响也不再存在。来自维生素D+钙补充剂与不补充维生素D+钙的证据表明，维生素D+钙补充剂可能降低先兆子痫的风险，但证据等级低。另一个等级较低的证据表明，补充维生素D+钙可能增加早产的风险。

 

其他临床考虑

关于钙补充剂，2018年WHO在《孕期补充钙以预防先兆子痫及其并发症》的指南推荐中提到： 钙摄入量较低的孕妇，推荐每日补充钙（1.5-2.0 g口服元素钙）来降低先兆子痫的风险。

 

对于25-羟基维生素D水平较低的孕妇，维生素D补充剂可以按照每日200IU（5ug）来进行补充，可以单独服用或作为多种微量营养素补充剂的一部分。

 

根据一项纳入1134名女性的试验结果，与安慰剂或不补充维生素D相比，口服维生素D可能降低严重产后出血（PPH）的风险，Cochrane综述也基于该试验的结果给出了证据等级中等的推荐。该试验中严重产后出血的发病率很高（14%），但报告中没有给出严重产后出血的定义。

 

Cochrane综述进一步研究了不同剂量的维生素D对先兆子痫、GDM、早产和低出生体重等结局的影响。通过比较超过600IU和小于600IU的每日剂量，研究发现，较高剂量可能比低剂量更能降低GDM的风险，但证据等级较低，对其他三种结局的影响也类似。大于或等于4000IU的剂量与小于4000IU的剂量相比，没有明显的差异，大多数证据被专家评定为低等级。

 

参考文献：

2020. WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience. Nutritional interventions update: Vitamin D supplements during pregnancy

 

京东互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。 

视频简介：

作者：陆军军医大学第二附属医院 妇产科 副主任医师 曹婷

 

早期发现卵巢囊肿要留意以下异常：

 

第一、下腹感到不适。卵巢囊肿有重量，而且会受到肠胃蠕动以及体位变动的影响，囊肿在盆腔内移动牵扯，影响到腹部的感觉，会让患者感觉下腹有充胀感以及下坠感，所以可以通过下腹是否存在不适来判断是否患有卵巢囊肿。

 

第二、月经不规律。良性卵巢肿瘤生长比较缓慢，大多是无明显的卵巢囊肿的早期症状，也并不会影响月经及全身情况，往往是在妇科检查时偶然被发现的。但病理性卵巢囊肿会让月经突然变得丝毫没有规律，或者痛经突然越来越厉害，这时就要引起重视了。

 

第三、腹部会出现肿块。患者会感觉到自己的衣服显得紧小，而才注意到腹部增大，或者在按摩腹部时发现腹部里有肿物，而且加上腹胀不适，可能会出现恶心或者其他严重的情况。

转氨酶升高它引起肝功能异常主要分为两个方面，一个器质性的病变。确实肝胆道或者胰腺有相关的异常，所导致了肝功能的破坏，如果指标有异常肯定是肝脏受到了损害。包括有些是急性的、有些是慢性的、有些是可逆的、有些是不可逆的情况，这种情况是要注意的。

人们对饮食的摄入，随着时代的发展也变得格外的讲究，注重饱腹感的同时，更加关心饮食营养的均衡搭配，尤其是怀孕期间的女性，自古以来孕妇对饮食都是十分的注意，毕竟是一人吃两人补，一旦摄入具有不合时宜的食物，可能会对母体和胎儿造成不同程度的伤害，这样就得不偿失了。

 

孕妇对饮食摄入，其目的在于气血的滋生，使母体强健，胎儿的生长发育能够正常进行，并且为孕妇的分娩以及哺乳打下坚实的基础。孕妇的饮食都知道要以新鲜清淡为主，富含丰富的营养，方便消化，饥饿感和饱腹感维持在平衡的状态，同时也要注意怀孕期间的饮食禁忌。这些都是人们所熟知的，但是在怀孕的不同阶段也存在着不同的要求。

 

我们通常说十月怀胎，其实根据怀孕的不同时期，可以分为怀孕的早、中、晚三个时期。每一个时期的特点不一样，饮食结构也应该有所偏向，那么，怀孕的早、中、晚期在饮食上究竟有哪些讲究呢？不妨一起来了解一下。

 

一、怀孕早期

 

从受孕开始到妊娠3月，这段时间就是怀孕早期，这个时间的胎儿发育十分的缓慢，再加上部分的孕妇会有较重的妊娠反应，因此饮食上讲究少而精的原则。

 

孕妇可以适当选择适合自己口味的食品，或者是带有酸味的开胃食物，最好是新鲜的蔬菜瓜果，尤其注意不能摄入腥辣刺激的食品，以免加重妊娠恶阻。

 

妊娠恶阻通常是指怀孕早期，出现恶心呕吐，闻到一些气味会反胃，还存在嗜睡嗜卧、头晕目眩等情况，这主要是因为怀孕期间胎气上逆脾胃，脾胃的功能失和，其实就是我们常说的妊娠反应，早期孕吐等。

 

二、怀孕中期

 

这段时间妊娠已经有了4-7个月，胎儿的增长会明显加快，因此孕妇要顺应胎儿的发育，摄入富含蛋白质、钙、磷等元素的食物，食用这些食品，可以有助于胎儿生肌壮骨、益髓补脑。

 

豆类和稻谷，以及蛋类食物中都含有丰富的蛋白质，钙的摄取通常可以从乳类制品以及动物的骨骼，绿色蔬菜中获得，磷存在于黄豆、鸡、鸭中。

 

三、怀孕中晚期

 

一般是妊娠的8-10月，这个时间的胎儿发育特别的迅速，尤其是胎儿大脑的发育，这个时间是最关键的时候，因此孕妇需要储备的营养物质特别多，孕妇需要注意动植物蛋白的合理搭配，少吃盐和碱性的食物，防止出现怀孕期间下身水肿。

 

孕妇的不当饮食会对胎儿带来不利影响，现代研究表明，孕妇在怀孕期间嗜好烟酒，会导致胎儿畸形和先天性疾病的概率增高，甚至还会出现早产、流产、新生儿智力低下、发育不良等。除此之外，孕妇也需要少吃刺激性的食物，或者是容易引发过敏的食物，少吃野味，避免寄生虫影响胎儿的生长。

一般怀孕前三个月，肚子都不会有明显的变化，三个月以后，肚子会长得比较快，基本上每个月腰围增大 5 厘米到 8 厘米左右。

怀孕 4 周

在最初的怀孕一个月时，妈妈的子宫大小、形状、跟怀孕前相比，基本没有特别的变化。这个时候会出现身体无力，恶心等早孕症状。

怀孕 8 周

随着孕周的增加，妈妈的子宫壁逐渐变软，宫颈变厚，一般 8 到 12 周进行第一次产检。项目通常包括问诊、测量体重和血压，听胎心，验尿。

怀孕 12 周

在怀孕三个月的时候，妈妈的子宫看起来就像个柚子，子宫随胎儿生长逐渐增大，宫底可在耻骨联合上触及到，增大的子宫会压迫膀胱出现尿频，总有排不净尿的感觉。

怀孕 16 周

进入怀孕第四个月的时候，胎儿的生长速度加快，子宫开始长大并长出骨盆，子宫四周的韧带有原来松弛状态变为紧张，不少妈妈在下腹部子宫一侧或双侧，都会感觉有些腹痛、胀痛和下坠感。

怀孕 20 周

孕五个月，妈妈的子宫日渐增大，将腹部向外挤，致使肚子向外鼓胀，妈妈都可以在肚脐下方约 1.8cm 的地方能够很容易摸到自己的子宫。到了怀孕六个月时，子宫现在已经到了肚脐上约 8cm 的上方。子宫增大快速向上挤压内脏，妈妈开始选择侧卧的睡眠姿势。

怀孕 28 周

到了第七个月的时候。妈妈腹部隆起明显，宫底继续上升，子宫高度为 24 到 26cm，身体为保持平衡略向后仰，腰部易疲劳而疼痛。这一时期妈妈的体重迅速增加，每周可增加 500 克，极易引起痔疮。

怀孕 32 周

八个月时，大部分妈妈会出现假孕晚期宫缩症状，由于分娩和产后哺乳的需要，准妈妈的乳房开始分泌初乳，下腹部变得越来越紧。

怀孕 36 周

怀孕九个月时，子宫几乎已经占据了整个腹腔，直接胃、膈肌、心脏等，心悸、气短、胃胀、排尿次数也逐渐增加，渐渐有阵阵的子宫收缩。

怀孕 38 周

到了最后一个月，妈妈会有一种肚子向下运动的感觉，呼吸畅快了，胃胀减轻了。因为这个时候胎儿的头部已经向下进入了盆腔的入口，等到足月的时候，伴随着一阵阵的腹痛，开始出现子宫收缩，从而将成熟的胎宝宝顺利分娩出来了。

乳头凹陷分三个不同的程度，包括轻度、中度、重度的凹陷。轻度凹陷，正常情况下乳房是平坦的，乳头是凹陷进去的，但是轻轻挤压一下乳头、乳晕，乳头可以翻出来，而且是正常大小。所以很轻松能够把乳头凹陷翻出来的情况，叫轻度的乳头凹陷。如果能翻出来发现乳头发育不好，比较小、形态也不规则，颜色也很粉嫩，叫中度的乳头凹陷。重度的乳头凹陷即使劲翻，一挤乳头出不来，释放不出来，则叫重度的乳头凹陷。

左边3个、右边3个乳腺纤维腺瘤，是否需要做手术，要看大小变化的情况。比如前年结节是5mm，去年变成7mm，今年变成11mm，即结节不断长大，这种情况建议做手术。或者一来就诊结节已经比较大，将近2cm或者超过2cm，也会建议做手术。对于纤维腺瘤有效的治疗措施，即是做手术，很多时候吃药疗效都不会显著。如果合并乳腺有比较显著增生、结节比较明显、多发结节等等，可能建议吃药抑制腺体增生，避免长更多的结节。但是对于结节已经明显形成了乳腺的纤维腺瘤，可以考虑做手术切除。

为什么提倡顺产？