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与未患癌症的急性冠状动脉综合症（ACS）患者相比，患有癌症的ACS患者是一个特别高危的群体。目前美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议，对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者以及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）的高危患者采取 早期侵入性血管造影诊断的策略，并计划进行血运重建。然而，考虑到较高的出血风险和手术风险，ACS伴癌症患者并没有接受侵入性治疗，也没有像非癌症患者那样接受抗凝和抗血小板治疗。

此外，许多癌症治疗包括化疗和放疗，都会增加ACS的发生风险，最终导致这些患者的死亡率非常高。随着癌症治疗以及与这些恶性肿瘤相关预期寿命的不断提高，越来越多的患者患上冠状动脉疾病，包括ACS。这凸显了更好管理这些复杂患者的重要性。

ACS癌症患者的预后

ACS伴癌症患者的死亡率非常高，一项回顾性分析发现，总体1年生存率为26%。ACS患者结局与转移性疾病、血栓形成和出血并发症相关，某些类型癌症患者也有很多与ACS相同的风险因素，包括肥胖、吸烟、年龄和糖尿病。

还有研究显示，在癌症诊断后的6个月内，新诊断冠心病（CAD）发生率更高，这支持了共同危险因素的理论。一项回顾性研究评估了456名诊断为急性心肌梗死的癌症患者的结局。结果显示，接受阿司匹林的患者死亡风险降低了23%，使用β阻断剂的患者死亡风险降低了36%，接受阿司匹林和β-阻断剂的患者人数分别为46.3%和48.5%。导管植入为基础的血运重建并未影响死亡风险，但只有2.8%的NSTEMI和5.7%的STEMI患者接受了血管重建。这项研究表明，心肌梗死伴癌症患者的治疗不足，这类患者可以从阿司匹林和β-阻断剂治疗中受益。

最近，一个多中心注册登记研究发现，在ACS患者中，与非癌症患者相比，合并癌症的患者的1年死亡和再次梗死的复合终点发生率更高。重要的是， 癌症患者确实可以从β-阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物和双重抗血小板治疗中获益。

癌症患者的冠状动脉造影建议

癌症患者常被排除在与抗血小板治疗、抗凝治疗和ACS侵入性治疗相关的随机临床试验之外，主要原因是 贫血和血小板减少。癌症患者中与PCI有关的出血风险，大部分源于血小板减少，这可能与恶性肿瘤本身或与治疗有关。然而，这种获得性血小板减少相关的出血风险，与使用抗血小板、糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂、肝素或溶栓治疗药物所致的出血风险不同。

事实上，存在矛盾的是，癌症患者的血小板减少还与血栓形成风险增加相关，对于那些血小板小于100 k/uL的患者，癌症患者使用阿司匹林治疗可显著改善ACS后7天生存率。荷兰支架血栓注册研究的数据显示，在所有病例中，活 动性恶性肿瘤与支架血栓的高发生率有关，在因稳定型心绞痛而进行PCI治疗的患者中风险更大。因此，需要谨慎选择患者，以帮助指导ACS癌症患者的侵入性策略。

2014年AHA/ACC非ST段抬高ACS患者管理指南指出，在ACS合并癌症的患者中，血运重建的风险和合并症可能超过血运重建的益处。由于癌症合并ACS患者的高死亡率以及缺乏随机临床试验数据，心血管血管造影和介入学会（SCAI）就这一人群的冠状动脉介入建议发表了共识声明。对于 血小板<50,000/mL的患者，可以用较低剂量（30-50U/kg）的肝素进行治疗。对于双重抗血小板的使用，如果血小板大于30,000/mL，可以考虑使用 氯吡格雷。

当 血小板<50,000/mL时，不应使用替格瑞洛、普拉格雷和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。对于大多数 血小板>10,000/mL的患者，可以安全地给予81mg阿司匹林。不建议在进行心导管手术前输注血小板，除非血小板计数<20000/mL，并伴有高热、白细胞增多、血小板快速下降或存在其他凝血病的患者。

对于 血小板计数<20,000/mL且正在接受膀胱、妇科或结直肠肿瘤、黑色素瘤治疗的患者，应考虑在导管手术前输注血小板。在进行心导管检查时，如果可能的话，应使用超声引导、微针穿刺针和桡动脉通路，以减少出血风险。

对于ACS伴癌症预后不佳的患者（估计生存期<12个月），由于1年死亡率极高，应对STEMI和NSTEMI患者提供PCI治疗。由于半衰期较短，在PCI过程中，比伐卢定可能是替代肝素的首选。稳定型心绞痛患者应最大限度地进行药物优化，对于持续难治性心绞痛患者，可以考虑PCI治疗，可以作为一种缓和的选择。在这些患者中，可以在导管检查时利用分数流量储备（FFR）或瞬时无波比（iFR），以确保对具有模式意义的病变进行干预。

对于多血管疾病、预期寿命大于12个月、可治愈的恶性肿瘤、血小板大于50,000/ml的手术候选者，冠状动脉搭桥手术可能是合理的。如果需要进行癌症相关手术的患者需要进行PCI手术，可以考虑采用球囊血管成形术或新一代药物洗脱支架，以将需要DAPT的时间长度分别减少到2-4周。

有研究者建议在患有ACS的癌症患者中使用 心肌梗死溶栓治疗（TIMI）风险评分，如果TIMI评分小于3分，进行一些药物治疗（阿司匹林、β-受体阻滞剂、他汀类药物、缺血评估）是合理的。在TIMI评分大于或等于3分的患者中，则建议进行冠状动脉造影，并计划进行血运重建。

总结

ACS伴癌症患者的最佳治疗方法目前还不清楚，也会因为合并症不同而产生差异。但根据目前可用的回顾性数据，许多伴有ACS的癌症患者目前治疗不足，可能会从阿司匹林中获益（血小板大于10,000/mL），氯吡格雷（如果血小板大于30,000/mL）、β-受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI或ARB。伴有STEMI、NSTEMI、UA的所有癌症患者都应考虑进行侵入性治疗，除非有绝对的禁忌症。

参考文献：

Curr Cardiol Rep. 2020;22(12):159.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

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#打呼噜 没有出现#睡眠呼吸暂停 可以先保守治疗！#北京协和医院李五一

测血压前30分钟不要运动、喝咖啡和吸烟。测血压前要排尿，静坐休息3-5分钟。建议穿宽松的衣服，不要撸起袖子，否则过紧的衣物会压迫动脉，导致血压值不准确。初次测血压，应两手臂都量，观察哪侧血压较高。以血压高一侧为准，长期固定该侧测量血压。测量血压时以坐着量为宜，此时袖带与心脏大约处于同一高度上，所测得血压更接近真实水平。如果情况不允许，可躺着量，取仰卧位，不能侧卧，否则会对测量结果产生影响。建议早（起床后），晚（睡觉前）各测量2-3次，每次间隔1分钟，取平均值。早晚的血压最能反映血压的基础状态。如果要全面反映一天的血压，需要进行24小时动态血压监测。

那天，我拖着疲惫的身体走进了京东互联网医院的心血管内科咨询窗口。我是一位来自上海徐汇区的普通市民，最近总是感到动不动就喘，但坐下休息一会儿后，症状又会消失。我心里有些害怕，但又不知道该怎么办。

咨询的医生***是一位和蔼可亲的专家，他耐心地听我描述病情，详细询问了我的生活习惯和近期检查结果。尽管我没有做过心动超声，但他通过心电图和血常规等检查，初步判断我可能患有心血管疾病。

他告诉我，虽然线上问诊不能完全替代面对面的诊断，但已经足够根据我的情况给出初步的治疗建议。他建议我继续观察症状，并调整生活方式，同时让我去做一个心脏超声，以便更准确地了解病情。

在接下来的日子里，我按照医生的建议做了心脏超声，结果显示双肺未见实质病变。医生***又根据检查结果，为我调整了用药方案。他告诉我，虽然我目前没有贫血，但血压需要控制在130以下，并且要长期服用降压药。

医生***还提醒我，除了药物治疗，我还应该注意饮食和生活习惯。他建议我多吃清淡的食物，避免高盐分和油腻的食物，同时不要做重体力活动。他还告诉我，辅酶Q10对我的病情并没有太大的帮助。

在与医生***的沟通中，我感受到了他的专业和耐心。他不仅给予了我详细的诊断和治疗方案，还为我解答了心中的疑问。我非常感激他的帮助，也为自己能够通过互联网医院得到这么专业的医疗服务而感到庆幸。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便快捷，而且能够让我在家门口就能享受到专业的医疗服务。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有越来越多的患者从中受益。

那是一个平凡的下午，我像往常一样坐在电脑前，等待着与医生的联系。自从2018年我的低密度胆固醇指标开始异常升高，我的生活就发生了翻天覆地的变化。从那时起，我就知道我需要一位专业的医生来帮助我管理我的健康。

医生***的声音透过屏幕传来，他首先询问了我的详细病史，包括我之前的治疗经历和最近的检查结果。我向他详细描述了我的病情，包括长期以来的低密度胆固醇指标以及我尝试过的治疗方法。

医生***耐心地倾听着我的描述，他没有打断我，也没有急于给出建议。他告诉我，虽然我需要长期服用药物来控制血脂，但运动和饮食的调整也是非常重要的。

我了解到，医生***不仅具备丰富的医学知识，更有着对患者深深的同情和关心。他为我推荐了普罗布考这种不伤肝的药物，并告诉我它的副作用相对较小。他还提醒我，除了药物，我需要坚持低脂饮食和规律的运动。

虽然我之前尝试过其他药物，但效果并不理想。然而，医生***的建议让我看到了希望。我开始坚持服用普罗布考，并按照他的指导调整饮食和运动。一个月后，我再次去复查血脂，指标果然有所改善。

在这个过程中，我感受到了医生***的专业和关怀。他不仅为我提供了专业的医疗建议，更给予了我精神上的支持。我知道，只要我坚持下去，我的健康状况一定会得到改善。

那是一个阳光明媚的下午，我像往常一样坐在电脑前，等待着与医生的视频咨询。

“您好，医生，最近几个月我一直在做心电图，结果总是不正常，我担心下壁心肌缺血很严重。”我对着屏幕里的医生说。

医生听了我的描述后，耐心地询问了我最近的心电图结果，以及是否有胸痛、胸闷等不适症状。

在了解了情况后，医生告诉我，心电图上的异常可能是由于焦虑引起的，并不一定是心肌缺血。他建议我先做一些检查，排除心肌梗死的风险。

接下来的几天，我按照医生的建议去医院做了相关的检查，结果显示一切正常。医生告诉我，我的心脏功能良好，不需要住院治疗。

虽然心电图上仍有异常，但医生告诉我，这并不代表我有严重的心脏疾病。他建议我保持良好的生活习惯，适当运动，减轻压力，并定期复查心电图。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院为我们提供了极大的便利。在家就能与医生沟通，节省了大量的时间和精力。

我非常感激这位医生的专业和耐心，他让我明白了，面对疾病，保持乐观的心态和积极的生活方式才是最重要的。

那是一个晴朗的午后，我像往常一样，打开手机上的互联网医院平台，等待着与医生的视频咨询。

屏幕对面，是一位和蔼可亲的医生，他详细询问了我的个人信息和病情，让我感到十分安心。

我告诉他，我最近血压有些高，而且经常头疼。医生听了之后，详细询问了我的生活习惯和用药情况，并告诉我，我的血压已经达到了高血压的程度，需要及时调整治疗方案。

医生为我推荐了适合我的药物，并告诉我如何正确用药。他还提醒我，要注意饮食和运动，保持良好的生活习惯。

在咨询过程中，医生始终保持着耐心和细致，让我感到十分温暖。他告诉我，我的病情虽然需要长期治疗，但只要我坚持用药，保持良好的生活习惯，就一定能够控制住病情。

结束咨询后，我感到十分欣慰。虽然我身在他乡，但互联网医疗让我感受到了家的温暖。我相信，在医生的帮助下，我一定能够战胜病痛，过上健康的生活。

那天，我像往常一样坐在家里，突然感到胸口有些闷，心里不禁有些担心。想到最近的身体状况，我决定通过互联网医院寻求专业医生的咨询。

在京东互联网医院，我预约了一位心血管内科的医生。在详细描述了我的症状后，医生询问了我一些问题，比如是否有高血压或其他相关疾病。我回答说，虽然心室壁稍微厚了一点，但不算严重，而且我的血压控制得还可以。

医生听了我的描述后，仔细询问了我的身高体重，得知我身高170，体重190。他告诉我，这个体重对于心脏来说确实是一个负担，可能会影响心脏的正常功能。

医生建议我先控制体重，过半年左右再复查心脏彩超。虽然我有些担心，但医生安慰我说，我的心脏收缩功能还在正常范围内，不需要过于紧张。

在医生的指导下，我开始注意饮食和锻炼，慢慢地，我的体重有所下降，身体感觉也好了很多。每当回想起那次线上咨询，我都十分感激那位医生的专业和耐心。

互联网医院的便捷让我深刻体会到，医疗技术的进步不仅让看病变得更加方便，更让医生和患者之间的沟通变得更加顺畅。

那天，阳光明媚，我像往常一样，按时来到了***医院的心血管内科门诊。医生***看到我进来，微笑着询问了我的情况。

我告诉医生，最近我总是感觉心率加快，有时候还会有早搏的感觉。医生听了我的描述后，关切地询问了我最近的健康状况，并建议我做一个冠脉CT检查。

几天后，冠脉CT的结果出来了，显示我的冠脉轻度狭窄。医生告诉我，这可能是导致我心率加快的原因之一。

医生接着询问了我的血脂、血糖、血压等情况。我告诉医生，我血压已经高了二十多年，但血脂和血糖一直正常。此外，我还患有原发性高血压和妊高症。

医生仔细查看了我的用药情况，我告诉他我正在服用倍他乐克、依那普利和倪福达。医生询问了我用药的具体情况，我告诉他是早晚各一次，各一片，依那普利是5mg。

医生听后，告诉我倍他乐克用量比较大，是用于降心率的，问我是否查过心率过快的原因。我回答说我没有查过。

医生建议我查一下血常规、甲功和心脏彩超，以进一步明确心率过快的原因。

我感激地接受了医生的建议，并按照医生的指导进行了检查。检查结果显示，我的甲状腺功能正常，血常规指标也正常。

医生告诉我，今年心率快时我每小时的心率是120次，后来加了一片倍他乐克后，心率降到了90次。

医生提醒我，最好查一下心动过速的原因。我表示理解，并感谢医生的专业建议。

在整个过程中，医生***的耐心、专业和细致让我深感安心。我相信，在医生的专业治疗下，我的病情一定会得到有效控制。

那天，我像往常一样，坐在电脑前，等待着与医生的线上会诊。屏幕那头，是***医生，他总是那么耐心、专业。

“你好，心力衰竭分级不是按照这个指标来的，这个指标受很多因素的影响。”医生的声音从屏幕传来，语气中透露着温和。

“那两年前是1700多，现在是4900多，是因为什么涨得这么快呢？”我急切地问道。

“他是扩心病。”医生简洁地回答。

“你肾功能怎么样？有啥不舒服的症状没？”医生关切地询问。

“胃闷疼闷疼的，脸和腿有些肿，尿酸也比较偏高。”我一一回答。

“肾脏疾病，肝脏疾病，心房颤动，甲亢等等都可以导致Bnp高。”医生分析道。

“那具体还是等检查结果出来才能判断，这个也太看不出来什么是不。”我有些无奈。

“是的啊。”医生温和地回应。

“好的，谢谢医生。”会诊结束后，我对医生表示了感谢。

“不客气。”医生微笑着回复。

那天，我像往常一样，通过互联网医院预约了心血管内科的专家。专家是位经验丰富的医生，他详细询问了我的病情，包括心口疼痛、后背偶尔疼痛等症状。虽然我只是通过网络与他交流，但他的专业和耐心让我感到安心。

医生首先询问了我的血压控制情况，了解到我的血压有些偏高，于是建议我做一个24小时动态血压检查，以查看血压波动情况。他还询问了我的用药情况，得知我正在服用卡托普利，他告诉我这种药物是短效的，不利于长期控制血压，建议我换成贝那普利，这是一种一天一次的药物。

在得知我近期没有胃溃疡或出血倾向后，医生建议我可以开始服用利伐沙班片，这是一种抗凝药物，可以预防中风。他还提到，由于我近期有焦虑症状，有时候会感到紧张，这是很常见的现象。

医生还建议我进行一次普通心电图检查，以进一步了解我的心脏状况。虽然我之前没有做过，但他解释说，即使是有些糖尿病的病人，没有明显的胸闷胸痛症状，也可能存在心肌缺血的问题。

通过与医生的线上交流，我对自己的病情有了更深入的了解，也更加明白了自己应该如何调整生活方式和治疗方案。虽然只是通过网络，但医生的专业和关怀让我感到温暖，也让我对未来的治疗充满信心。

那天，我拖着疲惫的身体来到了京东互联网医院，心情复杂。医生***，温柔地向我询问了我的病史。我告诉她，我已经有三十年的抽烟喝酒习惯了，还有高血压。医生听后，并没有责怪我，而是耐心地询问了我的具体情况。

在详细了解了病情后，医生开始仔细查阅我的检查结果。她告诉我，虽然我的病情已经有些严重，但只要及时治疗，控制好血压，戒烟戒酒，我的健康状况是可以得到改善的。

在与医生的交流中，我感受到了她专业而温暖的关怀。她不仅为我提供了治疗方案，还耐心解答了我关于疾病的各种疑问。在她的鼓励下，我决定开始戒烟戒酒，积极治疗高血压。

接下来的日子里，我按照医生的指导进行治疗。虽然过程中有过挫折，但每当想起医生***的鼓励和支持，我就能重新振作起来。现在，我的病情已经得到了明显的好转。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。在京东互联网医院，我可以随时随地向专业的医生咨询，不必担心隐私泄露，也不必承受就医过程中的种种不便。

医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

那天，我带着16岁的女儿来到了昆明市延安医院，专程找心血管内科的吴医生。女儿自从吃安利生坦片快一年了，但检查结果显示肺动脉高压并没有降低。我们焦急地等待医生的意见。

吴医生仔细询问了女儿的病情，包括她的过敏史、肝肾功能情况，以及是否有特殊嗜好。随后，他又详细询问了女儿的日常活动，比如是否容易喘息。当得知女儿在运动或者爬楼梯时会有喘息现象时，吴医生皱了皱眉头。

医生告诉我，每一次检查，医生都建议继续服用安利生坦片，但效果并不理想。这让我更加担心，不知道是不是该考虑更换药物。

吴医生在了解了这些信息后，耐心地向我解释了病情的发展过程，以及治疗方案的合理性。他告诉我，虽然安利生坦片的效果可能不明显，但每次检查后都有所降低，这表明药物还是有作用的。

在经过一番讨论后，吴医生决定对我的女儿进行更详细的检查，以确定是否需要更换药物。这让我感到非常欣慰，因为我知道，吴医生始终站在患者的角度考虑问题，而不是一味地追求治疗效果。

尽管最终的结果还需要等待，但我对吴医生的专业素养和耐心感到非常满意。我相信，在吴医生的帮助下，我的女儿会早日康复。