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据估计，在创伤患儿中，静脉血栓栓塞症(VTE)的发生率约为0.02-1.2%，在重症监护室(ICU)人群中可达到0.3-10%。相比之下，成人创伤人群的VTE发病率为3-5%。小儿VTE的发病率一直在上升，有数据显示，2001-2007年期间增长了70%，这一增长可能是由于诊断水平的提高以及危重患者生存率的提高所致。

与成人创伤患者类似，小儿创伤患者由于经常出现魏克氏三特征(Virchow's triad)，即高凝状态、内皮损伤和瘀血，导致VTE的风险增加。尽管儿童的VTE发病率比成人低，但其发生后会导致严重的并发症发生率、死亡率增加、住院时间延长，并发症包括VTE复发和血栓后综合征的风险增加，导致静脉功能不全、疼痛、肿胀和生活质量下降。

VTE的机械预防

机械预防措施主要包括连续压迫装置(SCD)，可以减少静脉瘀滞，改善静脉流出。机械预防措施的疗效缺乏结论性的证据，其使用主要是基于理论上的益处，而有害风险很小甚至没有。机械预防通常是在非卧床患者中实施。在对儿童创伤和儿童VTE专家的调查中，94%的专家建议 在儿童有重大出血风险，或药物预防存在禁忌症时，或在儿童有重大VTE风险而不需要药物预防时，可以采用机械预防措施。

VTE的药物预防

许多药物已被用于小儿创伤后VTE的药物预防，如 低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)，已被广泛研究，而其他药物如新型口服抗凝剂(NOAC)还没有得到很好的研究。

LMWH最常用，患者结局良好，但没有被美国FDA批准用于儿科。LMWH，特别是依诺肝素钠，在儿童中的使用率一直在上升。有数据显示，从2001年到2008年，LMWH在小儿创伤患者中的使用率从0.75%上升到1.54%，包括那些没有发生VTE的患者(0.65-1.43%)，估计这些患者使用LMWH是为了预防VTE。

一些研究表明，LMWH可有效降低小儿创伤患者的VTE风险。Hanson等人的研究表明， LMWH降低了65%的VTE发生。研究者对高危患者皮下注射0.5mg/kg的LMWH，每天两次，接受LMWH的患者中没有人发生VTE。但使用LMWH必须考虑到出血风险，大出血和小出血的风险分别为0.4-0.8%和3%。

有研究对UFH与LMWH的预防效果进行了比较。虽然LMWH更贵，但其药性更容易预测，而且引起的血小板减少症和骨质疏松症的发生率更低。Culbert等研究在对354名小于18岁的小儿创伤患者的回顾性分析中发现，与接受UFH的患者相比，接受LMWH的患者死亡率更低(0.9% vs. 10.1%)，使用LMWH是生存率的独立预测因素。但LMWH相比UFH的益处也因年龄而异：0-9岁和15-17岁的患者在生存率方面没有统计学上的明显差异，10-14岁的患者使用LMWH的生存率更高。

其他类型的抗凝剂，如NOAC，在儿科中的应用和研究都很少。由于NOAC起效迅速，药物和饮食的相互作用最小，而且不需要进行抗凝监测，可能是理想的选择，然而，逆转策略有限。尽管评估NOACs的研究越来越多，这些药物在儿童中使用有一定前景，但目前还没有专门观察NOAC用于小儿创伤人群的研究。

预防的时机

因为机械预防的风险很小，入院后开始机械预防的限制很低。儿童创伤评分/美国东部创伤外科学会(PTS/EAST)指南建议对年龄大于15岁和入院时ISS值大于25的青春期后期儿童起始进行机械预防。当高危患者有药物预防禁忌症时，也可以进行机械预防。

在确定了可使用药物预防后，必须要考虑开始使用的合适时机。风险因素如出血，往往会延迟或推迟药物预防的使用。应每天评估禁忌症的解决情况，以确定何时开始对高危患者进行药物预防。在Landisch等人关于高VTE风险低出血风险患者的指南中，建议在入院24小时内开始抗凝。虽然没有正式的指南，但一些研究对小儿实体器官损伤、创伤性脑损伤(TBI)、骨科创伤和烧伤的VTE预防时机进行了研究。

对于实体器官损伤，Schellenberg等人的一项研究显示，早期预防(受伤后≤48小时)比48小时后开始预防，深静脉血栓发生率更低(0% vs 9%)，且出血量也没有增加。然而，Hanson等人在对儿科创伤和血栓专家的调查中达成了近乎一致的意见，即只有在实体器官损伤后等待3天(假设没有活动性出血)，才应开始药物预防。

TBI患者通常在影像学检查和体格检查稳定后24小时接受药物预防，由于对出血的关注程度不同，预防方法也有很大差异。Hanson等人建议颅内出血后推迟4天再进行药物预防。关于儿童骨科创伤后的VTE预防，两份针对普通儿科人群的VTE预防指南指出， >48小时后再开始药物预防。还有研究认为，由于VTE发生率较低，等距骨折或小于15岁的骨盆或股骨骨折儿童可能不需要进行VTE预防。

预防的持续时间

活动能力是确定机械预防和药物预防持续时间的决定因素。当患者能够活动时，通常会停止预防。然而，还没有专门评估VTE预防的持续时间以及是否应在活动时停止预防的研究。Hanson等人指出，由于存在其他风险因素，可以活动的患者可能仍然需要预防。

没有研究评估在小儿创伤患者中延长药物预防的结果。成人创伤患者的相关数据也很缺乏。然而，在一些高风险的成人群体中，如接受骨科大手术和腹腔手术的患者， 延长预防时间已被证明是有益的。虽然小儿创伤患者的预防措施通常会持续到他们可以活动和/或出院，但可能存在一部分高危儿童会从延长预防措施中受益。

下腔静脉滤器的作用

下腔静脉滤器并不能预防VTE，但可以防止下肢和盆腔VTE扩散成威胁生命的肺栓塞(PE)，目前在成人创伤人群中进行了很好的研究，但在儿童中几乎没有研究。 下腔静脉滤器置入更可能发生在儿童被诊断为VTE之后，而不是为了预防。Guzman等人调查了下腔静脉滤器置入和取出的安全性，结果显示在20名患者中，有2例发生术中并发症(滤器壁层剥离和套扎导管断裂)，但没有早期或晚期并发症，取出率为100%。目前还需要进行更多的研究来确定下腔静脉滤器在小儿创伤人群中的疗效和安全性。

参考文献：

Pediatr Surg Int. 2021 Jun;37(6):679-694.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

报考医学影像专业的同学们要注意了，这两个专业要分开 

那天，我接到了一个陌生电话，对方自称是神经内科的***医生，他非常友好地向我介绍了自己，并询问了我最近的身体状况。我告诉他，我最近经常在醒来后感到不适，血压也一直偏低。

***医生建议我先去做一个头部磁共振检查，以排除脑血管病的可能。虽然我对此感到有些担心，但他的专业态度让我感到安心。他说，如果症状能够通过休息得到缓解，可能与心理因素有关，但也不能完全排除短暂性脑缺血发作的可能。

我问他，血压能否调整，他告诉我，如果先天性血压就如此，是没有必要调整的。我还提到，有些医生说血压低容易有心脑血管疾病，他则告诉我，没有绝对关系。

最后，我问他是否需要做核磁共振，他建议我最好能做一下，如果结果没有问题，也就放心了。我决定在县城的医院进行检查，他告诉我，县医院有磁共振也可以去做一下。

整个咨询过程中，***医生的专业知识让我感到敬佩，他的耐心和细心更是让我深感温暖。虽然我们只是通过电话交流，但他的专业建议和关心让我感到十分安心。

那是一个阳光明媚的午后，我正在家中悠闲地享受着午后的时光。突然，一阵急促的电话铃声打破了这份宁静。电话那头是我在县医院的医生，他告诉我，我的脑出血情况并没有太大的变化，出血量比较小，估计是脑梗死后出血转化。听到这个消息，我并没有感到过于担心，因为我知道，医生已经为我制定了一套详细的治疗方案。

医生告诉我，我现在的情况还好，可以继续进行营养神经的治疗。他建议我可以考虑使用胞磷胆碱，艾地苯醌等药物。我听到这个建议后，心中充满了感激。医生不仅为我提供了治疗方案，还耐心地为我解释了每一种药物的作用和副作用。

此外，医生还提醒我，我之前使用的治疗脑血栓和房颤的药物已经停用了。他告诉我，两周后我会进行复查，如果头颅CT显示出血已经好转，我可以开始加用这些药物。我听到这个消息后，心中充满了期待。

在治疗过程中，医生还询问了我是否有房颤。我告诉他，我确实有房颤。医生建议我后期可以使用利伐沙班来控制房颤。我对于这个建议感到非常满意，因为我知道，利伐沙班是一种非常有效的抗凝药物。

在询问我是否做过手术时，我告诉医生我没有做过手术，采用的是保守治疗。医生告诉我，平时我也患有高血压。他建议我在复查头颅CT时，如果出血已经好转，可以开始加用治疗高血压的药物。

在讨论完治疗方案后，医生还询问了我最近晚上睡觉时经常上不来气的情况。我告诉他，这可能是由于心功能不全或肺病引起的。医生建议我查查心脏，看看是否有心功能不全的问题。他还告诉我，可以适当减少水和盐的摄入，必要时使用利尿剂。

整个治疗过程中，医生的专业知识和耐心让我深感敬佩。他不仅为我提供了详细的治疗方案，还耐心地解答了我所有的疑问。我对于医生的专业素养和人文关怀感到非常满意。

那天，阳光正好，我带着父亲走进了湘雅医院神经内科的诊室。父亲的病情让我担忧，化疗后的手脚麻木，已严重影响到他的生活。医生***的热情接待让我感到一丝安慰，他耐心地询问了父亲的病情，并详细阅读了我提供的检查结果。

医生***的专业素养让我印象深刻。他不仅对父亲的病情进行了详细的评估，还耐心地为我解答了关于治疗方案的疑问。他告诉我，父亲的情况可以通过甲钴胺、B族维生素等营养神经治疗来缓解。

然而，父亲化疗后的食欲不振让我犯了难。医生***建议我尽量劝他多吃点，如果实在困难，可以考虑输液或胃管鼻饲。我深感医生的关怀和细心。

在接下来的治疗过程中，医生***始终关注着父亲的病情。他告诉我，神经源性损伤需要时间才能恢复，如果化疗不能停，神经仍有可能受损，这样恢复的时间就要久一些。我深感医生的负责和专业。

特别值得一提的是，父亲患有糖尿病。医生***在治疗过程中充分考虑了这一点，避免了可能加重糖尿病的药物。这让我对医生的专业能力更加敬佩。

如今，父亲的病情已经有所好转。这一切都离不开医生***的精心治疗和关爱。我相信，在医生***的帮助下，父亲一定会战胜病魔，重新过上正常的生活。

那天，我因为外阴瘙痒症再次踏上了医院的征程。心里多少有些紧张，毕竟这是我的第二次就医经历。在杭州市萧山区第三人民医院，我遇到了***医生。

***医生微笑着向我打招呼，让我顿时感觉安心了许多。他耐心地询问了我的症状，并且详细地查看我的病历。得知我已经确诊过此疾病并使用过妇炎康复片和洁阴康洗液，他问我是否还有其他的信息需要补充。

我如实告诉了他我最近痒得厉害的情况。他听后，没有急于开药，而是让我补充了一些信息，以便他能够更准确地评估我的病情。

几天后，我收到了***医生的开具的处方，上面详细地写着妇炎康复片和洁阴康洗液的使用方法和注意事项。我按照处方用药，感觉症状有所缓解。

在用药期间，我偶尔会有一些疑问，但每次联系***医生，他都会耐心地解答我的问题，让我感到非常温暖。

如今，我的病情已经有所好转，感谢***医生的悉心治疗。他不仅医术高超，而且态度和蔼，让我在整个就医过程中都感到十分舒适。

这次经历让我深刻体会到，互联网医疗的发展给患者带来了极大的便利。无论身在何处，只要有网络，就能享受到专业的医疗服务。

那天，我坐在医院的走廊里，心头沉重。我哥因为糖尿病酮症酸中毒和脑梗死被送进了ICU，他已经在那里住了11天，却始终没有醒过来。我看着手中的CT片子，上面显示着脑梗死的严重程度，医生告诉我，我哥可能成植物人了。

我无法接受这个事实，我需要寻求帮助。于是，我拨通了京东互联网医院的电话，希望有经验的医生能为我哥提供一线希望。

那位来自神经内科的医生***非常耐心，他详细地询问了我哥的症状和病情，然后仔细地分析了CT片子。他告诉我，脑梗死的治疗原则都是一样的，但具体治疗方案需要结合我哥的实际情况来制定。

我焦急地问：“那还有没有别的办法可以救我哥？”医生沉默了一会儿，然后说：“目前的治疗方案已经是很全面的了，但恢复情况还需要观察。”听到这里，我的心情更加沉重。

医生接着说：“我们已经为他做了气管切开，呼吸机参数也在下调，他现在应该是有意识的，我们喊他有回应。”听到这里，我心中稍微有些安慰。

我继续问：“那还有别的办法么大夫，现在就是一直降颅内压，治疗。”医生叹了口气：“目前的治疗方案已经是最合适的了，没有了。”听到这句话，我感到天塌了一样。

医生安慰我说：“别客气，我会尽力帮助你的。”虽然我知道，医生已经尽力了，但我还是无法接受这个事实。

那天晚上，我躺在医院的走廊里，看着天花板，心中充满了无助和绝望。我知道，我哥的命运已经注定了，但我还是希望他能有一点点的恢复。

那是一个秋高气爽的日子，我像往常一样，再次感受到了那熟悉的头痛。这头痛已经陪伴了我8年，每年秋天都会如期而至，持续时间长达半个月。我不得不再次求助于互联网医院，寻求医生的帮助。

通过线上问诊，我详细描述了我的症状：头疼持续30分钟左右，主要是跳疼，位置固定在太阳穴、眼眶和耳朵上2厘米左右的半弧区域。医生询问了我头痛的性质、时间、伴随症状以及过去的治疗经历，耐心地倾听我的诉说。

医生根据我的描述和之前检查的结果，为我开具了处方。虽然我知道这不能根治我的头痛，但至少可以控制它。我满怀期待地等待着药片的到来。

当我收到药片时，我立刻按照医生的指导开始服用。几天后，我发现头痛的确有所减轻，我感到非常欣慰。这次互联网医院的治疗经历让我深刻体会到了医生的专业和耐心。

我相信，在互联网医院的帮助下，我将继续与头痛作斗争，也希望更多的人能够了解并利用互联网医院，享受到便捷、高效的医疗服务。

那天，我坐在电脑前，心情有些沉重，因为工作压力让我整夜整夜地失眠。我尝试过各种方法，比如喝咖啡、调整作息，但效果都不理想。最后，我决定尝试线上问诊，希望能找到解决失眠的方案。

我选择了京东互联网医院，注册并预约了一位神经内科的医生。医生非常耐心，详细询问了我的病情，包括睡眠习惯、饮食情况等。我向他描述了自己的困扰：晚上十一点左右入睡，早上六点不到就醒，白天需要喝咖啡提神。

医生告诉我，我这种情况很常见，主要是因为工作压力大，导致焦虑和抑郁。他建议我尝试使用曲唑酮，这是一种抗焦虑抑郁的药物，可以帮助改善睡眠结构。

我有些犹豫，担心药物的副作用。医生理解我的担忧，他解释说，药物只是辅助治疗，更重要的是舒缓压力，改善焦虑抑郁状态。他还建议我在睡前避免喝太多水和吃东西，适当进食牛奶或淀粉类食物，并注意睡眠行为干预。

我按照医生的指导开始调整作息，减少咖啡的摄入，尝试在睡前做一些放松的活动。经过一段时间的努力，我的睡眠状况明显改善，白天也不再需要喝咖啡了。

我对京东互联网医院和那位神经内科的医生充满了感激。他们不仅为我提供了专业的治疗方案，更重要的是，他们给了我信心和希望。

那天，我拖着疲惫的身体，坐在了电脑前，点击进入了一家名为‘京东互联网医院’的平台。屏幕上出现了一位神经内科医生的咨询界面，他的名字被隐藏成了‘于斯文医生’。于斯文医生热情地向我打招呼，询问了我的病情。

‘您好，我是于斯文医生，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务。’

我向他描述了我的症状，他说：‘您这些药品属于中成药，建议最好能咨询一下中医师。’

‘我是西医专业，对中医药了解不多。’于斯文医生坦诚地告诉我。

‘但是我觉得这些药都属于活血化瘀方面的药物，而且仅是辅助用药，吃一种就可以了，没必要吃那么多。’

‘是药三分毒，用药越多，药物出现副作用的可能性就越大。’于斯文医生的话语让我感到一丝安心。

‘那对于脑供血不足，该如何调理？’我问道。

‘您有什么症状呢？’于斯文医生细心地询问。

‘有时候头晕，容易站不住。’我回答。

‘头晕时看东西转吗？’

‘不转，就是有点像酒醉那种感觉。’

‘头晕是持续性的还是阵发的呢？’

‘阵发，有时候就晕。’

‘有恶心呕吐吗？’

‘之前一次比较严重的时候头晕恶心了两天。’

‘这几天都带着药，怕头晕。’

‘带着什么药呢？’于斯文医生继续询问。

‘体位改变或颈部活动会诱发或加重头晕吗？’

‘主要是想问服用这些药的同时喝一点，丹参，玉竹，山楂泡的水会不会有影响。’

‘这个您需要咨询一下中医师。’于斯文医生回答。

‘我个人认为影响不大。’

‘好的。’

整个咨询过程，于斯文医生的态度都非常友好，他的专业知识和耐心解答让我感到非常满意。

‘医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。’于斯文医生最后提醒我。

那是一个普通的周末，阳光透过窗帘的缝隙洒在屋内，我正坐在沙发上，翻看着手机。突然，母亲急匆匆地走进来，脸色有些苍白，说：“孩子，我最近感觉头疼得厉害，有时候还伴有手麻。”我立刻意识到，这可能不是一件小事。

母亲年轻时身体一直很好，但随着年龄的增长，各种小毛病也开始显现。我立刻想到，母亲可能患上了脑梗。于是，我赶紧拿出手机，预约了线上问诊，选择了当地一家知名的互联网医院。

很快，一位经验丰富的神经内科医生接诊了母亲。医生详细询问了母亲的症状，并给出了初步的诊断。他建议母亲做头部核磁共振、三天血压监测和空腹抽血化验5项指标，包括血脂、血糖（另加：糖化血红蛋白），尿酸，同型半胱氨酸。同时，医生还建议母亲进行颈椎正侧双斜位X线和磁共振检查。

等待检查结果的过程中，母亲的心情有些焦虑。我安慰她，告诉她医生的经验丰富，一定会给我们一个准确的诊断。几天后，检查结果出来了。医生告诉我，母亲的脑梗情况并不严重，但颈椎病却不容忽视。

医生给出了治疗方案，包括药物治疗和康复锻炼。在医生的建议下，母亲开始服用维生素B族、肌肉松弛药和止痛药。同时，她还进行了颈椎康复训练。

随着时间的推移，母亲的病情逐渐好转。她告诉我，现在头疼的症状明显减轻，手麻的情况也有所改善。看着母亲恢复健康，我心中充满了感激。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院为我们提供了极大的便利。在家就能享受到专业医生的诊断和治疗，真是方便又快捷。

那是一个周末的下午，我坐在电脑前，心中充满了对未来的迷茫。自从脑损伤后遗症以来，我的生活发生了翻天覆地的变化。肌张力升高，紧张时肢体僵硬，让我无法像以前那样自如地生活。这天，我鼓起勇气，通过互联网医院平台，寻求一位神经内科医生的咨询。

医生***的耐心和专业给我留下了深刻的印象。在详细了解了我的病情后，他告诉我，虽然巴氯芬和妙纳盐酸乙哌立松片都是治疗肌张力升高的药物，但每个人的反应都不同。他建议我尝试换药，并告诉我，妙纳盐酸乙哌立松片相对更安全一些。

我询问了长期服用妙纳盐酸乙哌立松片是否会降低肌张力，以及停用后是否会反弹。医生***解释说，这个药只是对症用药，并不能根治。停药后，如果病因没有解决，很可能回到原来的状态。他还告诉我，这类药并不是吃的时间越长，恢复得越好，只是对症治疗。

我提到了肉毒素，询问它是否能够降低肌张力。医生***建议，如果仅是局部小范围肌张力升高，可以考虑用肉毒素。但他也强调，肉毒素的副作用很大，不建议轻易使用。

当我提到手指肌张力高，胳膊没事时，医生***告诉我，这可能和心理因素有关。他建议我多注意调整心态，注意缓解压力，避免过于紧张焦虑的情绪，可以适当加强运动锻炼。他还建议我最好能看一下心理医生。

这次线上问诊让我受益匪浅。我感受到了医生的专业和关怀，也对自己的病情有了更深的认识。我相信，在医生和自己的共同努力下，我一定能够战胜病痛，过上更好的生活。