武汉市中西医结合医院脑干梗塞推荐专家

脑干是身体比较重要的部分，又可以分为三个部分，中脑、脑桥、延髓。

• 中脑受损: 可能人的眼球活动不好，可能出现眼球活动异常，眼睑下垂，看东西有双影。
• 脑桥受损: 最常见于口角歪斜，一侧面瘫，鼓腮会有漏气，口角会有流涎。脑桥也跟眼睛眼球的外展活动有关系，不论是中脑或者是脑桥受累，可能都出现眼球活动异常。最特殊的一种类型就是闭锁综合征，属于高位脑干病变，病变以后可能患者四肢都不能活动，仅眼球可以上下运动，不能说话，饮水也会发呛，这是比较严重的脑干受累。
• 延髓: 虽然位置比较低，但是很重要，是生命中枢，比如呼吸循环中枢都在延髓部位。如果延髓急性病变、脑梗或者出血，可能会出现突然的呼吸心跳暂停，甚至会出现猝死，所以脑干后遗症跟不同的病变部位有关系。延髓虽然位置比较低，但是其实对生命活动的影响也特别大。

脑干梗塞的危险期也就是脑水肿期，通常脑水肿 24 小时开始出现，逐渐在 1 周到 10 天时达到高峰期，最为危险，此后脑水肿缓慢消退。

脑干功能是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化等一系列重要生理功能，故脑干梗塞危险性较高，且并发症较多。脑干梗塞最常见于脑桥，主要病理改变是脑组织缺血、缺氧、水肿、坏死，其发病较急，主要表现为偏瘫或四肢瘫、高热、吞咽及发音困难、意识障碍等。脑干梗塞多见于老年人，常常由高血压、动脉硬化等病因所致。

脑水肿的完全消退大概需要 2-3 周，严重的脑干梗塞脑水肿范围较大，甚至水肿期可达 1 个月以上。

脑干梗死患者一周内病情不稳定，容易进展，属于脑干梗塞比较危险的时期。部分重症脑干梗死的患者在发病数小时内死亡。

脑梗死后脑组织坏死水肿患者，一般在 4-5 天水肿达高峰，7-14 天时脑组织水肿逐渐消退，脑组织液化坏死。脑梗死患者多为中老年，病情多合并高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等，临床表现与病情严重程度取决于病灶的大小和部位。病灶大、重要部位梗死，则危险期延长；病灶小、相对不重要的梗死区，患者可能无明显危险期，一般症状较平稳，恢复的也相对较好，甚至完全不遗留后遗症，不影响工作和生活。

椎动脉在医学上也叫后循环，颈动脉叫前循环，后循环主要供应大脑后 1/3 的血液，大脑后 1/3 的最主要的部位是脑干。

脑干是生命中枢，可使我们保持意识、呼吸、心跳，这些中枢都在脑干上面。

如为椎动脉缺血，其症状可能不是很明显，因为椎动脉最终流向基底动脉，基底动脉才是生命血管。

所以椎动脉缺血就会出现基底动脉缺血的症状。基底动脉缺血会出现头晕，这是最轻的症状。如果再加重会出现脑干梗死，还会出现如肢体偏瘫、昏迷的症状，甚至最严重会出现呼吸、心跳停止。

如果小脑出现梗塞，就会出现行走不平衡、头晕、呕吐，动作无法协调。这就是椎动脉缺血的临床症状。

 

张某某，男性，31岁，2020年8月2日因为喝茶太多，全身浮肿，血压高住进县医院，随后核磁检查发现脑干大面积梗，右侧枕叶小梗塞，2020年8月3日转入石家庄，检查后诊断为肾病综合症引发的脑干、小脑、枕叶梗。8月13日住进ICU，治疗14天，转入普通病房，做康复治疗。病人处于昏迷状态未醒。8月中旬转我的重症促醒组，肝功能不好，肾病综合征。低蛋白血症，尿蛋白高。血压和脑压持高不降。患者脑干梗塞不断有新的病灶。专家组讨论不能稳压，脑干梗塞逐渐发展，有可能患者出现脑疝。所以稳压治疗是主要的。四次穿刺脑压不降，就做了微创手术稳压治疗。

患者能够慢慢坐立起来。睁开眼睛。

每周三上午，和平时一样，唐主任门诊外坐满了候诊的患者。有家人推着轮椅的，也有的人坐在长椅上等待，也有一些表情凝重的人在人群中穿行而过，行色匆匆，再有一些问路的做检查患者，也许等候时间过长，也许是同病相怜，让人有了些许倾诉的欲望，同坐在长椅上的王大娘和身边的小伙子聊了起来，发现俩人都是眼闭不上，口角歪斜，只是大娘向右歪，小伙子口角向左偏，大娘平素血压高，三天前头晕，看东西有重影儿，口角漏水，才发现眼也闭不上了，今天专程到唐主任门诊，挂了专家号求诊，小伙子则是天儿热，昨晚吹了一夜空调，早上起床发现耳后疼痛，漱口发现流口水了，才来就诊，二人正聊着各自的病情，到号了，小伙和大娘一同走入诊室，问唐主任自己和大娘是不是患了同一种病，只是嘴歪是不是分男左女右啊？

唐主任听完笑着答道，这种说法没有科学依据，发病没有男女之分，而是小伙子和大娘患病症状相似，但病因不同，大娘需做头颅核磁检查，因为有复视，基本确诊为脑干梗死，而年轻人应该是受风导致的，周围性面瘫不用查核磁，小伙子不放心，强烈要求做头颅核磁检查，结果大娘果然是脑桥梗死，而年轻人的头颅核磁检查正常，唐主任拿着报告单告诉二人，王大娘是长期高血压动脉硬化，而导致的脑干梗死，需要住院治疗，而年轻人不需要住院，只需要口服激素或针灸中药治疗就可痊愈。虽然二人都表现为眼闭合不全，口角歪斜症状相似，但大娘是面神经核儿出了病变，病情重，而年轻人是面神经的传导路，在（茎乳孔）出现了病变（因为有耳后疼痛）病因不同，治疗方式不同，但都不可大意，以免延误诊治。

什么是脑小血管病？

    脑小血管病指脑的小的 穿支动脉和小动脉（直径 40-200 μm）、 毛细血管及 小静脉的病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。

    脑小血管病主要表现：

1、小的无症状脑卒中（深部小梗死、脑出血），仅仅在脑磁共振上发现，也可以为症状性卒中，临床上被称作 腔隙性脑梗死。

2、患者还可以表现为头晕，行走不稳、认知障碍，如记忆力减退、情感障碍，比如焦虑抑郁情绪及总体功能下降。

    影像学上则突出表现为 腔隙性梗死、皮层下侧脑室旁 脑白质脱髓鞘病变、 血管周围间隙扩大、 脑萎缩及 脑微出血等。

    小脑梗塞可以出现躯体平衡障碍，肢体功能失调，眼球震颤，吟诗样语言，肌张力降低等后遗症，对日常工作生活产生严重影响，应尽早就诊，明确病因，对因治疗，同时配合肢体功能、平衡康复训练。

    小脑梗塞患者在患病后不应过度悲观，应积极面对病情。及时就诊神经内科，按照医师的医嘱进行治疗，不可自行停药减药，以免出现症状加剧，做好脑血管病二级预防，戒烟限酒，低盐低脂饮食，控制脑血管病危险因素。

梗死灶指的是脑梗死。脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。

发现颅内梗死灶建议在神经内科就诊，根据病情给予抗血小板聚集（如阿司匹林等）、他汀类药物（如阿托伐他汀等）、脑保护（如丁苯肽等）治疗。患者要坚持服药，注意控制动脉硬化危险因素，积极防控高血压病、糖尿病、高脂血症等，饮食应清淡，注意低盐低脂饮食，忌辛辣刺激，不吃肥肉、动物内脏等。

陈功

目的：颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘（DAVF）是少见的血管病变，全球报道总数为 135 例，但检出率逐年提高。结合本中心 15 年 28 例的经验进行探讨。

方法：28 例平均年龄 55.5 岁（34～74 岁）,男性是女性的 6 倍（24/4）。均经 DSA 确诊，并采用 3D-DSA 成像技术来分析瘘口的位置及其与周围结构（血管、脊髓、延髓和骨骼）的关系。无症状者 4 例（14.3％；其他疾病 DSA 发现），有症状 24 例（85.7％）： SAH 15 例（53.6％，15/28）,脊髓症状 7 例（25％），后颅凹、颈部疼痛 2 例（7.1％）。随访 3 例（10.7％），治疗 25 例（89.3％）：直接手术 15 例（60％,15/25；包括复合手术 2 例），介入 8 例（32％）；栓塞后残留再手术 2 例（8％）。

结果：早期 3 例死亡：手术 2 例（脑干梗塞和感染），介入 1 例（再出血）。20 例得到 DSA 随访（80％，20/25），平均随访期二年。3 例随访者：自行闭塞、加重 1 例和无变化各 1 例;17 例治疗者中 13 例得到了的治愈（76.5％）：手术为 90％（9 例,9/10），介入为 66.7％（4 例,4/7），其中栓塞后再手术和复合手术者(共 4 例）均无残留。

结论：其自然史仍不明，倾向于是进展性发展，有症状者需干预治疗。经典是直接手术电凝漏口，目前有枕颈后正中和远外侧入路（或改良）。本文 3D-DSA 成像发现：其供血动脉多数来自椎动脉（VA )的后脑膜动脉及其分支、C1-C2 根动脉；瘘口在椎管水平面的 3 点或 9 点位置，结合矢状位，瘘口位于 VA 的下后方，而枕骨稞位于 VA 的上前方。故只要暴露病变侧寰椎的外侧（即暴露椎管外侧的硬膜，无需磨除枕骨稞），就可充分暴露瘘口。所以，枕颈后正中入路可处理大部分 DAVF。对于供血动脉来自咽升动脉（AShA）、枕动脉分支和多瘘口的 DAVF，可采用改良的远外侧入路来暴露瘘口。

随着介入材料和技术的发展，越来越多的病变采用了栓塞。如有适合介入的血管构筑，治愈率可达到 71.4%，特别是由 AShA、枕动脉分支供血的 DAVF，及多瘘口、高流量的 DAVF 的分期治疗。但如何提高栓塞的治愈率且不损伤其他重要的血管（如 VA 和脊髓后动脉等）是今后努力的方向。

复合手术对于判断瘘口、评估是否残留，以及治疗复杂、多瘘口病变（术中可同时栓塞和手术）等方面，将发挥独特的作用。

对于双侧、多瘘口、高流量、范围广的 DAVF，治疗仍是挑战。需要采用介入＋手术＋或放射治疗并结合复合手术来综合治疗。