特邀中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会常务委员、河南省骨质疏松与骨矿盐疾病分会名誉主任委员【郑丽丽】教授倾情授课。
1.对具体病例进行剖析讲解
2.分享如何基于骨折风险对骨质疏松患者分层后进行药物选择治疗
3.从基础措施、药物干预等多方面进行骨质疏松症治疗的建议
骨质疏松症(osteoporosis，OP )是一种因骨量下降、骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，易于发生骨折为特征的全身性代谢性骨病。
骨质疏松症的发病率已跃居世界各种常见病的第 7 位，我国人口众多，60 岁以上的老人每年以 3.2%的速度增长，总患病率达 6000-8000 万，居世界之首，严重影响生活质量，带来巨大经济负担，若不及时进行治疗，极易导致骨折，最常见部位包括脊柱、髋关节及腕关节等。
其中骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）好发于胸腰段，疼痛明显，50 岁以上中老年患者中约有 25%左右受其困扰，严重影响生活质量，且容易误诊。
OVCF 的治疗包括保守治疗和手术治疗。
- 保守治疗包括：卧床休息、服用止痛药物以及物理治疗等。由于 OVCF 保守治疗疗程较长，需长期卧床，并因持续背痛导致患者生活质量下降，增加了神经系统并发症的发生率和死亡率。
- 经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP ) 和经皮椎体后凸成形术( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 可用于 OVCF 的手术治疗。通过局麻下微创经皮向压缩的骨折椎体内注入少量骨水泥（成分为聚甲基丙烯酸甲酯），来增强椎体的刚度和强度，恢复椎体的部分高度，达到缓解疼痛的目的。椎体成形术具有创伤小、恢复快、缓解疼痛效果明显、早期下地等优点，明显缩短住院时间，且疗效显著优于保守治疗，但费用相对较高，也存在骨水泥渗漏等风险。采用手术治疗还是保守治疗需结合患者自身状况及影像学表现，因人而异。
但骨质疏松性椎体压缩骨折的根本原因还是在于椎体出现了骨质疏松，因此预防及治疗骨质疏松至关重要。
日常生活中我们可从以下几个方面进行预防及治疗骨质疏松：
- 饮食方面：摄入富含钙、低盐和适量蛋白质食物，均衡饮食，禁烟，不过量饮酒与饮用碳酸饮料，避免或者尽量少用影响骨代谢的药物。
- 运动：适当负重运动，每天可进行慢跑，建议 30 分钟左右，要注意防护，防止摔倒。但不建议剧烈和长时间锻炼。
- 适当的日光照射，20 分钟左右，但避免在烈日下暴晒。
- 补充钙剂和维生素 D，建议规律使用双磷酸盐类骨吸收抑制剂。
- 定期到医院行骨密度检查，尤其是绝经后女性。
此外，患骨质疏松症的老年患者应在雨雪天气减少外出，防止跌倒，降低骨折风险。
[金医生汇营养 162]骨质疏松症患者如何选择钙剂？
钙剂及维生素 D 是治疗原发性、老年性骨质疏松症的基础治疗，骨钙与血钙之间保持着动态平衡。当饮食摄入的钙量不能达到推荐水平时，就需要额外补充钙剂。
目前市场上的钙剂很多，选择钙剂掌握几个原则：
- 含钙量。不同钙剂含钙量有极大差别，如碳酸钙、氯化钙、柠檬酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙等多种剂型，其含钙量分别为 40%、27%、21%、13%和 9%。
- 溶解度。溶解是吸收的前提，溶解度最高的是生物类酪蛋白钙，其次是有机钙，然后是无机钙和活性钙。
- 吸收率高低是判断钙剂好坏的重要标准；但影响因素较多：
- 如不同的吸收机理: 有机钙、无极钙都需要维生素 D 的协助;
- 机体是否缺钙? 缺钙时吸收率高，反之吸收率差;
- 不同的年龄钙的吸收不同。婴幼儿肠壁通透性大，吸收好，随着年龄的增加，吸收率逐渐降低;
- 空腹吃还是餐后服用? 进餐可促使胃酸分泌并延缓胃的排空，故吸收率优于空腹;
- 一次大剂量还是分次服用?分次服用吸收率较高;
- 同吃食物的影响。膳食中的维生素 D 和各种氨基酸，乳糖均可促进吸收，而植酸、草酸、脂肪酸、磷酸盐、膳食纤维均可抑制其吸收。
- 口感也是选择钙剂的重要条件之一。优良的口味可保持相对良好的依从性。
对于保守治疗无效或者疼痛剧烈，无神经压迫症状的骨质疏松椎体压缩性骨折，可以首先选择微创手术治疗——经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty, PVP）或经皮椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty, PKP），目前已经成为外科治疗OVCF的“金标准”。
该手术具有以下优势：
微创，切口只有0.5cm左右；
局部麻醉，手术时间短（一个骨折节段约30分钟）；
止痛效果好，OVCF患者疼痛缓解率均超过90%；
即刻稳定，术后骨折椎体即可获得稳定，早期功能锻炼，尽快恢复日常活动，提高患者生活质量。
建议中老年男性注意自己是否有骨骼疼痛、轻微外力下骨折、身高变矮等症状，如果有上述症状，建议前往医院内分泌科、骨质疏松科、骨科或老年科等科室就诊，进一步行男性骨质疏松症相关检查。
目前50岁以上男性骨质疏松症的诊断标准主要包括两个方面：一是根据脆性骨折史判定；二是根据骨密度测量结果判定。一旦发生轻微外力下骨折，即可诊断骨质疏松症。基于骨密度诊断骨质疏松的标准为：与同性别年轻人骨密度均值比较，计算的骨密度T值≥-1.0为正常；T值介于-1.0至-2.5之间为骨量减少；T值≤-2.5为骨质疏松症；T值符合骨质疏松诊断标准、并伴有一处或多处脆性骨折史为严重骨质疏松症。对于50岁以下男性，推荐使用与同龄人骨密度均值比较计算的Z值，将骨密度Z值≤-2.0诊断为低骨量。骨密度目前建议采用双能X线骨吸收仪测量的脊柱、股骨近端或桡骨远端部位的测量值为诊断依据。
随着人口老龄化及人们对生活质量的重视，骨质疏松症日渐成为困扰老年人的一个社会问题。骨质疏松是指各种原因导致的骨量减低、骨强度下降、骨脆性增加。骨质疏松症具有很高的发病率，居于世界各种常见病的第七位。我国骨质疏松症的总患病人数约有8000万，总人数居世界之首，其中女性多于男性，男女比例约为1:3。骨质疏松容易导致骨质疏松性骨折，以胸腰段脊柱骨折最为常见。
骨质疏松性椎体压缩性骨折的发生
骨质疏松性椎体压缩性骨折多见于60岁以上老年人，尤其是绝经期妇女。绝经期妇女由于雌激素撤退，导致破骨细胞活性增加，使骨骼流失加剧。而且60岁以后的老年人由于平时运动的减少、生活习惯的改变以及对钙质吸收利用的能力减弱，导致老年性骨质疏松。骨质疏松性椎体压缩性骨折继发于骨质疏松基础之上，其发生常无明显诱因，往往老年人弯腰拾物、不慎蹲坐、乃至打喷嚏咳嗽时都有可能导致椎体骨折。此种骨折多见于胸腰椎交界处或腰骶椎交界处。发生后患者往往赶到背部疼痛，卧床休息时好转，改变体位时疼痛加剧。
3.外科治疗
（1）微创手术经皮椎体成形术（vertibroplasty）和后凸成形术（kyphoplasty）是脊柱微创治疗的新进展之一，适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状、疼痛严重的椎体压缩性骨折，有很好的止痛效果。
（2）粉碎性骨折的治疗老年人骨质疏松性桡尺骨远端骨折多为粉碎性骨折，且累及关节面，骨折愈合后易残留畸形，常造成腕关节和手指功能障碍。治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定，或外固定器固定。对于少数不稳定的骨折可考虑手术处理。
（3）髋部骨折的治疗髋部骨折具有以下特点：
- 死亡率高，容易发生肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等并发症。
- 骨坏死率及不愈合率高。
- 致畸、致残率高。
- 康复缓慢。
手术治疗包括内固定、人工关节置换和外固定器等。也可采取非手术治疗。
（2）抗骨吸收药物
- 双膦酸盐类可选择的药物有阿仑膦酸盐（Alendronate）、唑来膦酸钠、利塞膦酸钠等。
- 降钙素类更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。不宜长期使用。
- 鲑鱼降钙素，皮下或肌肉注射，根据病情每周 2～5 次；鲑鱼降钙素鼻喷剂；鳗鱼降钙素，肌肉注射。
- 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）用于女性患者，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。雷诺昔芬（Raloxifene），有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。
- 雌激素类只能用于女性患者。应全面评估利与弊，遵循以下原则：
- 适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。
- 禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。
1.基础措施
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（1）调整生活方式
- 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
- 注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。
- 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。
- 采取防止跌倒的各种措施，如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。
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（2）骨健康基本补充剂
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1）钙剂我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量 800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为 1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约 400mg，故平均每日应补充的元素钙量为 500mg～600mg。
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2）维生素 D 成年人推荐剂量为 200 单位（5μg）/d，老年人推荐剂量为 400～800IU（10～20μg）/d。治疗骨质疏松症时剂量可为 800～1200IU（目前国内销售的钙剂和维生素 D 复合制剂中维生素 D 含量普遍偏少）。建议老年人血清 25OHD 水平应为 30ng/ml（75nmol/L）以上，以降低跌倒和骨折风险。应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。但是，如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素 D 制剂。
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现代越来越快的生活节奏，不健康的生活方式、生活习惯，骨关节疾病开始呈现年轻化、规模化趋势，骨质疏松症越来越受关注，它引发骨折的危险率最高达40 %。如今不仅仅遗传因素、绝经过早、肌张力下降、低钙摄入会引起骨质疏松，高钠摄入可引起或加重负钙平衡,从而导致骨丢失或使其更加严重。
有很多人炒菜的时候经常咸了，必须要引起足够的重视了，一旦吃咸成了习惯，就感觉不到有多咸了。如果长期高钠摄入导致长期性的钙平衡破坏,最终会骨矿物引起质密度减少和骨质疏松症骨折危险性的增加。
另外可乐等碳酸饮料也尽量少喝，每天饮用可乐的人群能够观察到髋部骨密度的降低，我们在烹调时尽量少放盐和含盐调味品，最好使用限盐勺。炒菜出锅时再放盐， 这样盐分不会渗入菜中， 而是均匀散在表面，能减少摄盐量。如果儿童味蕾对高盐饮食形成习惯，那么成年后会继续偏爱高盐饮食。这对他们的健康是极为不利的。
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