肾小球疾病是病因、发病机制、临床表现、病理改变、病程和预后不尽相同、主要累及双肾肾小球的一组疾病，是目前引起慢性肾衰竭的主要原因。近期，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了肾小球疾病的管理指南。指南内容涉及各种肾小球疾病，例如膜性肾病，儿童肾病综合征、成人微小病变肾病（MCD）和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）等。下文主要介绍MCD和FSGS的管理策略。
成人微小病变肾病
成人微小病变肾病是导致肾病综合征的最常见疾病之一，与儿童不同，成人微小病变肾病只能通过肾活检诊断。糖皮质激素敏感性MCD患者的肾脏长期存活率很高，但糖皮质激素不敏感性患者则不太明确。 指南推荐口服大剂量糖皮质激素作为MCD患者的初始治疗方案，有糖皮质激素禁忌症的患者除外。对于有糖皮质激素禁忌症的患者，替代治疗包括环磷酰胺、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）、霉酚酸酯（MMF）、利妥昔单抗。
最佳的糖皮质激素治疗方案尚不明确；但是， 治疗MCD的大剂量糖皮质激素持续治疗时间不得超过16周，获得缓解后两周开始减少糖皮质激素激素剂量。对于非频繁复发的患者，应该进行糖皮质激素治疗。对于频繁复发性/激素依赖性MCD患者，应该使用环磷酰胺、CNI、霉酚酸类似物（MPAA）。
频繁复发性/激素依赖性成人MCD治疗流程如下：对于既往未使用过环磷酰胺且无个人倾向性的患者，建议使用环磷酰胺；对于以前使用过环磷酰胺且希望避免再次使用的患者，建议使用利妥昔单抗、CNI和MMF。
局灶节段性肾小球硬化
FSGS是儿童和成人肾病综合征常见的原发性肾小球疾病。由于缺乏FSGS的严格疾病分类，以及对参与疾病发病机制的分子途径了解不足，光学显微镜下证明有FSGS病变的肾小球疾病，其治疗进展尚不清晰。 指南修订了FSGS分类：原发性FSGS、遗传性FSGS、继发性FSGS、以及不明原因的FSGS。
修订后的分类删除了特发性FSGS，且原发性FSGS仅指可能由尚未确定的足细胞毒性因素引起的疾病。修订后的分类增加了一类：原因不明的FSGS（FSGS-UC），即肾活检存在FSGS病变，但没有可识别的FSGS潜在病因或原发性FSGS的临床病理特征。FSGS-UC患者需要仔细审查，因为其临床特征的变化可能会促使进行第二次活检，从而需要治疗。
修订后的分类导致了一种新的诊断和治疗方法，旨在将免疫抑制疗法集中在那些最可能受益的患者身上，并避免在不太可能受益的患者中使用免疫抑制疗法。修订后的分类方案和治疗方法也证明了需要解决肾病领域知识和资源方面的重要差距，以正确管理FSGS。目前尚不清楚成人FSGS是否适合进行遗传学检查。然而，即使有适应症表明需要进行遗传学检查，通常也无法获得专业的结果解读或解读价格太昂贵。
对于原发性FSGS患者，2项主要治疗建议与2012年指南相同。 指南推荐大剂量糖皮质激素治疗作为原发性FSGS的一线治疗。对于对糖皮质激素抵抗或不耐受的患者，建议尝试CNI。大剂量糖皮质激素治疗，即泼尼松每日1mg/kg，具有潜在的严重毒性，需要密切监测副作用，建议的最长治疗时间为16周。此外，预计对糖皮质激素有反应的患者通常会在4-8周内出现一定程度的蛋白尿改善。
对糖皮质激素无反应和/或有严重副作用的患者，建议改用CNI作为二线治疗。糖皮质激素治疗的总持续时间应为6个月（高剂量期加减量期），CNI的总持续时间应为12个月。对于糖皮质激素的起始剂量，指南建议进行大剂量糖皮质激素治疗，泼尼松每日1mg/kg（最大80mg）或隔日剂量为2mg/kg（最大120mg）。
大剂量糖皮质激素疗程期间，持续大剂量糖皮质激素治疗至少4周，直至完全缓解，或可耐受最大剂量16周，以较早者为准。有希望缓解的患者在可耐受最大剂量激素治疗16周前蛋白尿会出现一定程度的减少。如果蛋白尿持续存在且不缓解，尤其是在出现副作用的患者中，不必使用大剂量糖皮质激素治疗长达16周。
关于糖皮质激素的减量，如果患者能迅速获得完全缓解，则继续大剂量糖皮质激素治疗2周或直至蛋白尿消失，以时间较长者为准，每1-2周泼尼松减少5mg，总疗程6个月。如果在大剂量糖皮质激素治疗后8-12周内获得部分缓解，则继续该剂量治疗至16周，以确定是否可能进一步降低蛋白尿和完全缓解，此后，每1-2周泼尼松减少5mg，总疗程6个月。如果患者对糖皮质激素抵抗或出现明显的毒性反应，应在耐受的情况下迅速逐渐减量，并应考虑采用其他免疫抑制剂治疗，例如CNI。
CNI的起始剂量为环孢素3-5mg/kg/天，分2次服用；或他克莫司0.05-0.1mg/kg/天，分2次服用。此外，应该监测药物浓度，以尽量减少肾毒性。环孢素的目标药物浓度为100-175ng/ml，他克莫司的目标药物浓度为5-10ng/ml。应持续使用环孢素或他克莫司达到血药浓度至少4-6个月，再判断患者是否对CNI治疗产生抵抗。对于部分或完全缓解的患者，持续使用环孢素或他克莫司达到血药浓度且至少持续12个月，以尽量减少复发。只要患者耐受，环孢素或他克莫司的剂量可在6-12个月内缓慢减量。
如果糖皮质激素或CNI没有疗效，则原发性FSGS的治疗选择很有限，目前也尝试了其他几种免疫抑制剂，但没有高质量的数据支持它们的使用。因此，研究人员应该考虑进行FSGS患者的临床试验，并尝试确定介导FSGS的循环因素，从而研发比长期高剂量糖皮质激素或CNI毒性更小的靶向治疗。
参考文献：
Kidney Int. 2021;100(4):753-779.
京东健康互联网医院医学中心
作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。
'微小病变(MCD)是引起原发性肾病综合征的主要病理类型之一。儿童、老年好发。病情对大剂量激素常敏感(有效)。但有部分病人可表现出反复复发或激素依赖。今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对MCD该如何免疫治疗有多项更新。新指南有这样一些阐述:
•MCD初治:首选激素。起始1mg/kg/天，(最高80mg)。NS完全缓解2周后开始减量。每周减5-10mg。起始剂量最短须用满4周，最长不超过16周。激素总疗程6月。
•不能耐受大剂量激素的病人可选下列之一:
CTX
CNls(环孢素A、普乐可复)
MMF(单用或合用小剂量激素)。
•针对MCD肾病综合征频繁复发或激素依赖者，可选:
CTX(如以往未用过该药、病人愿意使用)。
否则，可选下列之一:
美罗华、CNls、MMF。
本人注意到新指南把美罗华新列入MCD肾病综合征频繁复发或激素依赖者的推荐选择用药;CTX仍然列为优先选择。
因为，MCD的免疫治疗有高度复杂性及风险性，建议您
要与有经验的专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！同时，在专家指导下，密切复查肝肾功能、尿蛋白定量、血白蛋白、血钾、血常规、血糖等指标！自我监测血压、体重、尿量。实时评估及调整免疫方案。只有这样，才能更好地达到MCD完全缓解、减少复发、减少长期激素依赖、减少免疫治疗的各种併发征！
髌骨脱位在膝关节损伤中较为常见，因为有打软骨、摔倒的情况，因此容易与前叉韧带损伤混淆。有些患者会看到自己的髌骨移位，去医院才能复位。有些患者甚至不知道自己发生了什么就摔倒在地上，出现膝关节肿胀、疼痛、无法屈伸活动。如果一旦出现膝关节游离体，必须果断选择手术治疗，取出游离体，修复髌骨内测支持带的强度。华山医院运动医学经过多年经验的积累，延续一贯的运动康复特色，对髌骨脱位围手术期研究出一套“术前消肿镇痛保肌肉—关节镜微创手术重建韧带—术后轻松抬腿两周走路”的髌骨脱位治疗方案。让患者没有术后关节僵硬、术后疼痛难忍、巨大疤痕影响美观、手术费用高昂、术后长时间卧床的痛苦。即使是纤弱的女孩也不会对手术产生畏惧的心理。
每周六上午在总院的运动医学科膝关节韧带损伤专病门诊，总要遇到三四个被外院诊断位髌骨脱位的患者，很多拿着胶片、推着轮椅来我这里征询二次意见。现在就大家遇到的常见的困惑，给各位答疑解惑。
CT上说我髌骨脱位了，我要做手术吗？
诊断为髌骨脱位必须要有过“脱位”这件事情。如果你压根没有发生过髌骨掉出去、摔跤的情况，只是偶尔做个CT提示髌骨外斜，那么忘记这件事情比较好。有些人天生髌骨高位、滑车发育异常，会有髌骨外斜的情况，如果没有对生活造成困扰，没有必要做手术。
可以保守治疗吗？
大多数患者仅有一次脱位，且没有软骨损伤、膝关节游离体，这些患者就比较幸运，可以通过保守治疗的方法避免第二次脱位：
1.佩戴膝关节护具保护髌骨不要再次移位；
专业髌骨保护支具
2.加强股四头肌内侧头的训练，重塑髌骨稳定的动力结构；
股四头肌内侧头
什么情况下需要手术？
1.初次脱位，暴力撞击导致软骨剥脱，形成膝关节游离体的患者，这个是手术的强指针，因为游离体会把正常的软骨磨坏，而软骨很难再生，应该尽早把坏人抓出来。
2.反复脱位2次以上，查体有膝关节不正常的轨迹滑动，害怕下楼梯，做剧烈运动。
为什么不让我立刻马上手术？
医生肯定是经过通盘考虑之下做的决定，如果髌骨脱位关节肿胀一周内，正好在急性反应期，膝关节也没有办法自己抬起来，这时候做手术的话，并发症一大堆，医生和病人的体验都很差。所以我会花两个星期的时间帮助消肿、镇痛、指导病人锻炼股四头肌（这个非常重要，因为是决定术后当天能不能自己去厕所的关键)。等到两侧皮肤温度一样，膝关节屈膝可以到90°，股四头肌可以自如收缩，大腿可以毫不费力的抬高时，就是可以手术得时机了。
华山医院的手术优势在哪里？
髌骨脱位动力重建技术有扎实的解剖及生物力学研究基础作为支撑，我科从2016年开始开展，目前已经积累了200余例病人量。对患者而言，创伤小，只有两个3cm不到的切口；费用低，两枚钉子；动力重建，股骨测悬吊弹性固定，不会有固定太紧导致膝关节无法屈膝的问题；疗效可，与传统术式比有相当的成功率。
但是，并不是所有的患者都适合采用这样的手术方式。影响因素有膝关节的力线、滑车发育情况、骨骺线闭合等，需要有医生进行CT、X线片及MRI的判断。
术后康复过程缓慢吗？
如果按照我们的诊疗流程走一遍的话，术后第一天就可以让你抬起腿来。有些康复得快一些得患者术后2周可以不用拐杖来门诊复查。2周屈膝90°没问题，但是也不鼓励角度下得太快，容易肿胀。3个月骑自行车快走妥妥的可以，6个月可以去远足爬山，1年恢复剧烈运动。
动力重建术后2个月的角度
动力重建的伤口
如何看小儿的血常规化验单？
拿到小儿的血常规检查结果，面对一个个上上下下的尖头，宝爸宝妈往往一脸茫然，这么多异常的怎么办？
其实，那么多上上下下的剪头，有意义的其实没几个。很多剪头其实并不代表什么大问题，有些只是超出了成人的正常参考值，对儿童来说是正常的。其实比较有意义的也就那么几个：
1.C-反应蛋白：其实这不属于血常规检查的指标，但常常和血常规一起查，这是一个区分病毒感染和细菌感染的重要检查，一般正常值小于等于10低于10；病毒感染可能性大，大于30，细菌感染可能性大，10到30之间病毒和细菌感染都可能。当然，这结果不是绝对的，增高也见于其他很多病比如风湿性关节炎。
2.白细胞数：细菌感染多增高，病毒感染多降低。高得多可能炎症重，太高了就要警惕脓毒症或白血病，必要时需要治疗后复查或查一下白细胞形态有无异常。太低了，低于3.0，中性粒细胞低于1.5就是中性粒细胞减少症。
3.中性粒细胞比例：6岁以上的孩子，正常比50%高一点，小于6岁的多数在50%以下。
6岁以上的孩子比例超过80%，细菌感染可能性大，6岁以下的只要超过50%，细菌感染可能就比较大，这和成人差别比较大。
4.淋巴细胞比例：和中性粒细胞比例是此消彼长的关系，白细胞中主要的就是这两种。6岁以下的孩子正常淋巴细胞就占优势，比例高一点是正常的。
5.嗜酸性粒细胞比例：高了有可能与过敏有关。但不意味着一定有过敏。
6.血红蛋白浓度：不同年龄的儿童正常值差别很大，6岁以下儿童，一般低于110才能算贫血。
7.红细胞体积：低了可能与缺铁有关，如果红细胞体积比较小，血红蛋白也低，可能是缺铁性贫血。
8.血小板数目：低于100，考虑血小板减少症，有的是感染引起的，低得多了，要及时治疗，否则可能引起出血甚至脑出血危及生命，需要重视。高一点关系不大大，太高了容易出现血栓，但小儿血管光滑，不易出现，所以高一点关系不大，一般不做处理。
血精能好，血精一般见于精囊炎或者是前列腺炎，可能是外界的感染细菌或者病毒的感染造成的炎症，也有可能是长期性生活过于频繁，性器官比如精囊、前列腺反复过度充血，最后导致局部毛细血管破裂引起的精液里面带血。血精是教科书上自愈性的疾病，自己会痊愈的，如果再出现血精，要及时地减少性活动，甚至是完全禁止性生活。清淡饮食，不要进行剧烈的运动，多注意休息。尤其是不要熬夜，不要久坐。在保证良好的生活习惯以及禁欲的状态下，患者多数可以自愈。
部分患者存在一些顽固的血精，此时如果只通过自己的休息，一般不能得到缓解之外，可以考虑服用一些药物，比如局部的抗生素等，或止血、活血的中成药。
如果效果不好，可以采取精囊镜的方式，将小镜子精囊镜进入到尿道阴道精囊的位置，进行局部的冲洗、药物的药液冲洗，清除局部的瘀血块，然后用抗生素在局部的应用，会降低和减少炎症，促进恢复。
如何解读精液分析报告：一步步教你成为自己的健康侦探
精液分析，作为评估男性生育能力的重要检查之一，其报告内容对于准备生育的夫妇来说至关重要。然而，面对专业术语和数据，很多人可能会感到一头雾水。今天，我们就来一起学习如何解读精液分析报告，让你成为自己健康的侦探。
一、了解基本结构
精液分析报告通常包含多个部分，包括基本信息、精液外观、精液量、液化时间、精子浓度（或密度）、精子活力（或活动力）、精子形态等。在解读之前，先对这些基础概念有个大概的了解。
二、详细解读各项指标
基本信息：包括姓名、年龄、采集日期等，确保报告是你的，且采集时间符合医生要求。
精液外观：正常精液通常呈乳白色或淡黄色，略带腥味。如果颜色过深或有明显异味，可能提示存在炎症等问题。
精液量：正常成年男性一次射精的精液量通常在1.5-6毫升之间。过多或过少都可能影响生育能力。
液化时间：刚射出的精液呈胶冻状，一段时间后应逐渐液化成水样。液化时间一般不超过60分钟。过长或过短的液化时间都可能影响精子活力。
精子浓度（或密度）：表示每毫升精液中精子的数量。世界卫生组织（WHO）规定，正常成年男性精子浓度应不低于15百万/毫升。浓度过低可能意味着生育能力下降。
精子活力（或活动力）：评估精子在精液中的运动能力。通常分为a、b、c、d四级，其中a级和b级精子为快速前向运动精子，对生育能力至关重要。一般来说，a级精子应占25%以上，或a+b级精子占50%以上。
精子形态：正常形态的精子应占一定比例，以确保有足够数量的健康精子参与受精过程。WHO规定，正常形态精子比例应不低于4%。
三、综合评估与建议
在解读完各项指标后，需要将它们综合起来评估你的精液质量。如果所有指标均在正常范围内，那么你的精液质量良好，生育能力正常。如果某些指标偏离正常范围，则需要根据具体情况咨询医生，寻求进一步的检查和治疗建议。
四、注意事项
精液分析应在禁欲2-7天后进行，以确保结果的准确性。
采集精液时应遵循医生的指导，避免污染或稀释样本。
解读报告时应结合个人实际情况和医生的专业意见。
通过以上步骤，相信你已经掌握了如何解读精液分析报告的基本方法。记住，精液质量只是评估男性生育能力的一个方面，保持健康的生活方式和积极的心态同样重要。如果你有任何疑问或担忧，请及时咨询医生。
长期手淫与早泄之间的关系是一个复杂且备受关注的问题。为了深入理解这一问题，我们需要从多个角度进行分析。
首先，我们要明确的是，手淫，即自慰行为， 在生理和心理上对个体可能产生不同的影响。 适度的自慰行为通常被认为是正常的性行为表现，对大多数人而言并不会直接导致健康问题。然而，当这种行为变得过度或频繁时，就可能引发一系列身体和心理上的反应。
其中，早泄是一种常见性功能障碍，它可能由多种因素引起，包括心理因素(如焦虑、压力等)和生理因素(如龟头敏感、前列腺炎等)。虽然长期手淫不是早泄的唯一原因，但一些研究表明，过度的自慰行为可能与早泄的发生有一定关联。这主要是因为频繁的自慰可能导致龟头敏感度增加，进而降低射精的阈值，使得在性交时更容易发生早泄。
助手最近长期手淫与早泄之间的关系是一个复杂且备受关注的问题。为了深入理解这一问题，我们需要从多个角度进行分析。
首先，我们要明确的是，手淫，即自慰行为， 在生理和心理上对个体可能产生不同的影响。 适度的自慰行为通常被认为是正常的性行为表现，对大多数人而言并不会直接导致健康问题。然而，当这种行为变得过度或频繁时，就可能引发一系列身体和心理上的反应。
其中，早泄是一种常见的性功能障碍，它可能由多种因素引起，包括心理因素(如焦虑、压力等)和生理因素(如龟头敏感、前列腺炎等)。虽然长期手淫不是早泄的唯一原因，但一些研究表明，过度的自慰行为可能与早泄的发生有一定关联。这主要是因为频繁的自慰可能导致龟头敏感度增加，进而降低射精的阈值，使得在性交时更容易发生早泄。
此外，长期手淫还可能对个体的心理产生影响。过度的自慰行为可能导致心理上的依赖和成瘾，从而影响到个人的情感和生活质量。这种心理状态反过来也可能对性功能产生负面山响，加剧早泄等问题。
然而，需要强调的是，并非所有长期手淫的人都会出现早泄问题。每个人的身体状况和性欲反应都是独特的，因此不能简单地将手淫与早泄划等号。
那么，如何预防或减少手淫对性功能的不良影响呢？以下是一些建议:
1.控制频率:适度减少自慰的频率，给身体足够的休息时间，有助于降低龟头的敏感度。
2.寻求专业帮助:如果你认为自己的手淫行为已经影响到日常生活和健康，建议咨询心理医生或性治疗师，他们可以提供专业的建议和治疗方案。
3.加强锻炼:适当的体育锻炼有助于提高身体素质和增强性功能。
4.调整生活方式:保持良好的作息习惯，避免过度劳累和压力，有助于维护性功能健康。
总之，虽然长期手淫不一定会导致早泄，但为了避免潜在的健康风险，我们应该保持适度的手淫行为，并关注身体的整体健康状况。如果出现任何性功能问题，应该及时寻求专业帮助。
精液发黄可能由多种原因导致，其中包括正常的生理原因，也可能是由于疾病或生活习惯不佳导致的。这篇文章将探讨精液发黄的可能原因，并提醒读者保持良好的生活习惯和及时就医的重要性。
首先，我们需要了解精液的组成和正常颜色。 精液是由精子和精浆组成的混合物，其正常颜色通常为灰白色或略带黄色。因此，偶尔出现精液发黄的情况并不一定意味着存在健康问题。然而，如果精液持续发黄，或者伴有其他症状，如射精疼痛、尿频、尿急等，则可能需要引起关注。
导致精液发黄的原因有多种，其中一些可能是生理性的。例如，长时间未排精可能导致精液颜色偏黄。此外，饮食和生活习惯也可能影响精液的颜色。过量食用某些食物，如维生素B 族摄入过多，或者长期熬夜、饮水过少等不良生活习惯，都可能导致精液发黄。
然而，精液发黄也可能是一些疾病的征兆。例如，前列腺炎、精囊炎等生殖系统疾病可能导致精液颜色异常，并伴有其他不适症状。这些疾病需要及时治疗，以免对生育能力和性功能造成严重影响。
为了预防精液发黄以及可能的生殖系统疾病， 我们应该养成良好的生活习惯。这包括保持规律的作息时间，避免过度劳累和精神紧张；均衡饮食，避免过量摄入特定食物；适当进行体育锻炼以增强体质；注意个人卫生，尤其是私密部位的清洁。
总之，精液发黄可能由多种原因导致，既包括正常的生理原因，也可能与疾病和生活习惯有关。我们应该密切关注自己的身体状况，保持良好的生活习惯，并及时就医以排除潜在的健康问题。通过综合调理身体和积极治疗潜在疾病，我们可以维护精液的正常颜色和健康状态。
胚胎移植后不会掉出来……点视频，听洪医生解惑……
有一位前段时间在我这里做肺磨玻璃结节手术的女士给我留言，她说自己术后已经半个月了，刚才喝水不小心呛着，咳嗽了一阵，会不会影响肺里边或者伤口？另外她现在时不时还会咳嗽几声，没事吧？
先来回答第一个问题，有些朋友喝水呛到，咳嗽还是比较剧烈的。但这不会影响肺组织恢复和切口的愈合。手术在肺的切缘用腔镜器械缝合的很好，切口也是缝了好几层，深咳不会有什么影响。实际上在肺的手术之后，为了促进肺部恢复，还是鼓励患者自己主动地进行深部咳嗽，但不鼓励通过把水呛到气管里面引发咳嗽。
肺磨玻璃结节手术以后，大家对咳嗽症状比较重视，手术短期内有可能会出现咳嗽感觉比手术前频繁的情况，这是比较常见的术后反应。大家可以再观察一下，如果感觉咳嗽比较频繁，也可以吃点止咳药，不频繁不需要吃药。
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