痰饮病的常见症状可以分为咳嗽痰多、胸闷气短、食欲不振、水肿等方面：

1.咳嗽痰多：痰饮会导致患者出现咳嗽的症状，咳嗽的声音通常比较重浊，感觉痰液比较多，粘稠不易咳出。

2.胸闷气短：痰饮上犯清窍，影响心神，容易出现头晕、胸闷、乏力、精神萎靡不振、记忆力降低等情况。同时痰饮也会导致患者肺气不畅，出现胸闷气短的症状。

3.食欲不振：痰饮在中焦，可能会影响到胃肠道，导致患者出现食欲不振的症状。

4.水肿：由于痰饮病会导致水液代谢障碍，因此患者可能会出现水肿的症状，以下肢水肿最为常见。此外，痰饮病还可能会引起患者出现其他症状，如大便不成形、小便不利等。痰饮病的症状并不是单一出现的，可能会同时出现多个症状。

此外，痰饮病的治疗主要是以中药调理为主，建议咨询专业的医生进行辨证施治。

乔经理就职外资公司，年方三十，真正的白富美。工作上安排的井井有条，事业上蒸蒸日上。同事们对这样一个美女佩服有加，就连以苛刻著称的德国上司，对她的业绩也是赞不绝口。

 

事业上一帆风顺，可是，乔经理也有难言之隐。因为工作关系，她常常出差，开会，做报告，洽谈客户，甚至在国外飞来飞去。这时候乔女士往往苦不堪言，因为嗓子里不停分泌痰液，几乎每五分钟就有一口稀白的痰液涌上喉头。要么去卫生间吐掉，要是不方便时候，就悄悄吐在手纸上。而且最近经常感冒，身体容易疲倦。

 

 

在这些工作场合，往往空调开放，室内温度相对较低。作为职业经理人，自然特别注重自己的仪容仪表。明明感觉到冷，又不好意思在外面加个厚点的外套。冷风嗖嗖，穿得单薄，时间长了自然生病。为了事业，真是撸起袖子加油干啊，可是恰恰忽略了自己的体质，是不是应该放下袖子多保暖。

 

 

看着坐在我对面的乔女士，一方面对她美丽的容貌点赞，一方面对她工作的态度由衷佩服。但是，作为医生我必须对她的健康负责。我认真倾听了她的诉说，做了中医的体质辨识。原来她是阳虚体质，阳气亏虚，体内的水液代谢失常，产生废物，就是中医说的痰饮证。这和她经常处于温度较低的场合，没有注意保暖有很大关系。

 

乔经理听了一头雾水，阳气虚？痰饮证？我耐心给她解释，中医有阴阳理论，中医经典《黄帝内经》中说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，简单来讲，阳气就像太阳一样，温暖全身，阳气也像发电机，产生动力，可以推动气血的运行，也推动体内水液的运行。天气多云，光照不好，地上气温下降，阳气不足，乔经理会出现身体怕冷的情况，阳光普照，地上的水也会蒸发的快，总是阴天，地上的积水就干得特别慢，同理：阳气充足，体内的水液代谢正常，阳气不足，体内的水液代谢失常，就会产生痰饮这样的废物，痰饮停留在肺部，表现为源源不断的稀白痰咳出。

 

乔经理又问，可是体检血常规血象正常，透视没有问题，排除肺部感染，西医大夫说没病。我回答：中医和西医是两套完全不同的理论体系，都是疾病，中西医认识的角度不同，诊断治疗也有所差异，西医诊断疾病，化验检查是重要依据，比如像乔经理这样的患者，化验血常规要看到白细胞计数升高，胸片看到肺部的纹理增粗才能诊断肺部感染。但是科学技术手段毕竟有限，有些细微的身体改变，现在的化验检查，还不能查出，这不代表病人没病。中医诊断疾病，检查结果要看，同时也注重病人的症状，检查结果正常，病人不舒服，有症状，也诊为有病。像乔经理这样，怕冷、痰多，易感冒，舌体胖大，边上有明显的齿痕，舌苔白而水滑，脉沉滑，就是中医的痰饮证。

 

我给乔经理用了医圣张仲景的经方，苓桂术甘汤加小青龙汤，温阳化饮，健脾利湿，并在背部督脉穴位与足太阳膀胱经的背输穴上用温热药穴位贴敷，调治三周，乔经理的稀白痰基本消失，终于可以安静的开完一场两小时的会，不用去厕所吐痰，也不需要手纸了。

 

听从我的建议，乔经理每天坚持晒太阳，并跳肚皮舞一小时锻炼身体，慢慢身体强健，时常骚扰她的感冒也离她而去。

张女士，平素嗜食辛辣刺激食物，贪凉，冬天也特别喜欢吃冰淇淋，不爱运动，喜欢熬夜看手机……近日，张女士突然发现自己的舌苔厚腻，头发也较以前变油，起床后感觉头晕沉沉的，并且有口臭，四肢沉重，体倦乏力，小便浑浊，大便粘腻不爽，好像解不干净似的。很明显，张女士不良的生活方式导致体内湿气积累太多，从而出现一系列湿邪为病的症状。那么，湿气到底是什么？它是怎么产生的呢？又该如何治疗它呢？

 

 

内湿，外湿均可导致体内湿气的产生。湿邪为外感六淫之一，为重浊之邪，其性黏腻、停滞、弥漫，伤人多隐缓不觉，易伤阳气，常易困脾，致脾阳不振，运化无权，使水湿内生，停聚。“内湿”，为内生五邪之一，是指由于脾气的运化水液功能障碍而引起湿浊蓄积停聚的病理状态，多是因为脾虚生湿。

 

脾的生理机能主要是主运化和主统血。其中，主运化又分为运化谷食和运化水饮。脾气能把水饮化为水精，即津液，并将其吸收，转输到全身脏腑的生理机能。脾气健运，津液化生充足，输布正常，脏腑形体官窍得养。脾失健运，或为津液生成不足而见津亏之争，或为津液输布障碍而见水湿痰饮等病理产物，甚至水肿。

 

《素问•至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”而脾喜燥恶湿，这种特性与脾运化水饮的生理机能密切联系。脾气健运，运化水饮机能正常，水精四布，自然无痰饮水湿的停聚。如果脾气虚衰，运化水饮机能障碍，痰饮水湿内生，就是所谓的“脾生湿”；水湿形成之后，反过来又困遏脾气，加重体内湿气的聚积。故说“脾恶湿”。

 

 

而内湿的产生，多因过食肥甘厚味，喜食生冷食物，内伤脾胃，致使脾失健运不能为胃行其津液，或者喜静少动，素体肥胖，情志抑郁，致气机不利，津液输布障碍聚而成湿所致。

 

湿性重浊粘滞，多阻遏气机，故期临床表现常可随湿邪阻滞部位的不同而异。湿犯上焦，则胸闷咳嗽；湿阻中焦，则脘腹胀满，食欲不振、口腻或口甜、舌苔厚腻；湿滞下焦，则腹胀便溏、小便不利。总之，湿邪所致症状很多，病性多缠绵。

 

湿气重，首责之于脾。真正的中医祛湿的时候，会选用一些健脾健胃的药材再配合利水渗湿的药材，同时兼顾肾，肺。可以按揉丰隆，阴陵泉，也可以用艾条灸关元穴。建议大家平时生活中少吃肥甘厚味，少喝酒，合理安排运动，避免那些不良的生活习惯。

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在咳嗽的急性期过去之后，一些体质虚弱的患者会经历一个漫长的，反复的，痛苦的咯痰的过程，总有一种宿痰在自己的体内源源不断，被生产出来的感觉。若余痰不尽，一旦遇到风吹草动，天气变化，患者马上又会出现剧烈的咳嗽。如此反反复复，最终酿成慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病。

 

今天要聊的，是经方学派如何解决痰饮病的问题。

 

 

痰饮，经方学派认为这是体内津液因为水液代谢障碍而出现的病理产物，可将其称之为水湿痰饮。水湿痰饮四者并不是泾渭分明的，它们异源而同流，隐伏难现，患者自觉重着者为湿，清稀者为水，稍浊者为饮，粘稠者为痰，痰还会进一步凝聚为顽固不化之老痰。

 

在经方学派中，痰饮病，其治疗大法是一以贯之的，那就是：病痰饮者，当以温药和之。

 

所谓痰饮，无论是湿，是水，是饮，是痰，最有效的化解之法，莫过于用温煦的阳光，徐徐温之，在经方中，那些温暖的药物，组合在一起，犹如清晨厚厚迷雾间探出头来的朝阳，不知不觉，雾霭烟消云散，万物生机盎然。所谓体之痰非温化不除，其意即在于此。

 

在金匮要略《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中，共用了30味药，但是最精髓的就是其中的十味温药，这十味温药因患者病位的不同，其组合也有差异。

 

当然，并不是说，只能用温药，流水不腐，户枢不蠹，事实上，由于津液流通不畅，日久必生湿热，所以光用温药，必要时不辅以清热药物，不辅以泻下药物，犹如不干净的水渠，即使被烈日熏干，依然是臭水沟一条。

 

所以，使用中药必须随证治之，不可偏执一端，清热药可用，泻下药可用，滋阴药亦可用，抓住病情的主要矛盾，分清主次即可，例如，对于痰饮病，就当以温药为主药，再根据病邪的性质，辅以清热、泻下、理气、活血、止血药物。

 

在这儿“和”即有两层含义：1、调和，和解，温和之意；2、“和”含有“兼”的意思，也就是说，用了温药，还可以再用解表，泻下，清热等药物。

 

总之对于温、寒药物，我们要记住，用“寒药”有利于治疗热邪，不利于治疗痰饮；用“温药”有利于治疗痰饮，却不利于治疗热邪，所以，面对痰饮病，我们往往需要“寒温并用”，因时制宜，因病制宜，灵活调配药物，方可能治愈如此复杂的病邪。

治疗痰饮病的温药，主药如下：白术、桂枝、半夏、生姜、麻黄、细辛、大枣、芫花、杏仁、厚朴。

 

 

白术：甘，苦，温，可健脾益气，燥湿利水；桂枝：辛，甘，温，发汗解肌，温通经脉，助阳化气；半夏：辛，温，有毒，可燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；生姜：辛，微温，能解表散寒，温中止呕，亦可鼓舞胃气，去泛滥之水；麻黄：辛，微苦，温，可发汗解表，宣肺平喘，利水消肿，还有活血行血的作用，本经即谓之：破癥坚积聚，消赤黑斑毒；细辛：辛，温，可解表散寒，祛风止痛，通窍，温肺化饮，亦可鼓舞肾气，助肺肃降，推动血行，治死肌；大枣：甘，温，补中益气，养血安神，亦可守护胃气，缓和峻烈药物的药性；芫花：苦，辛，温，有毒，可泻水逐饮，外用杀虫疗疮；杏仁：苦，微温，有小毒，可降气止咳平喘，润肠通便，亦可助肺肃降，祛除肌湿；厚朴：苦，辛，温，可燥湿除满，下气除满。

 

痰饮病，或病位在肺，或病位在脾，或病位在肾，或病位在心，或病位在肝，其形成与肺脾肾三脏关系最为密切。

 

肺主通调水道，高居水之上源，肾主化气利水，主持水之下游；而脾主运化水谷和运化水液，脾胃一虚，即生寒水，故有脾为生痰之源，脾胃储痰之气的说法。

 

所以，治疗痰湿病，不仅要熟悉上面十味药，还须懂得根据痰饮病的病位不同而组合用药。

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要理解经方学派说指的痰饮病，就必须将水湿痰饮看成是一个整体，它们都是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，我们可以将它们看成是“湿” 的凝聚程度越来越深的过程。

 

我们可以将这四者统一称之为“水毒”，处于无形弥漫，但患者会感到身体重着者，为“湿” ；湿聚之为“水”；积水成渊，则为“饮”；饮凝聚则为“痰” ；痰进一步固态化则为老痰。

 

 

水毒产生的根本原因是各种病因导致的寒邪入里， 金匮要略《痰饮咳嗽病证脉并治第十二》谈到“心下有留饮”时，一条判断标准即是：其人背寒冷，如手大。

在水停留于心下滞而不去时，触摸心后，人的背部，就出现如手掌大小般的冰冷。此时，冰冷是水湿痰饮的外相，寒邪是水湿痰饮的根。

 

弦脉是典型痰饮病的外相之一，《痰饮咳嗽病证脉并治第十二》即言：脉双弦者寒也。脉偏弦者，饮也。

这儿是说，左右两手脉俱弦，代表有寒。这是因为水饮弥漫，导致阳气被抑，于是左右两手均呈现弦脉。一侧脉弦者，亦为淡饮水毒所致。

 

沉脉也常见于痰饮病，金匮亦言：四肢历节痛，脉沉者，有留饮。此时沉脉的原因是脾失运化阳痹阻。

 

 

总之寒邪入里，阳气被抑，是痰饮病的成因，病痰饮者，当以温药和之，则是治疗痰饮病的大法。当然，以温药和之，不是说，只能用温药，水湿停滞，阻滞气机，易生瘀和热，病邪会逐步呈现寒，热，瘀并见的非常复杂的状况。所以，使用温药的同时依然可以兼用寒药，以温药和之，这个“和”即有“兼用”之意。温药是打底的，可以兼用清热，泻下诸药。

 

为了让大家更直观地理解此法，我以自己最近经手的一个医案为例：患者，女，60余岁，生意人，咳嗽1+周，白天咳嗽多，晚上咳嗽少，呈阵发性咳嗽。痰多，痰色偏黄。舌淡苔稍厚，舌中黄，余黄白相间。脉沉。询问之，不怕冷，稍口干。遂以下方治之：茯苓24克 、炙甘草12克、 炒白术15克、 桂枝12克、蜜枇杷叶12克、 黄芩12克、 前胡12克、 浙贝母12克、蜜款冬花1克 、蜜紫苑12克 、蒲公英12克、 干姜6克、仙鹤草12克。患者三剂后愈。

 

此方即由苓桂术甘汤打底。苓桂术甘汤，犹如朝阳，药性温和，与宛若烈日的附子剂不同。茯苓味甘平，能健脾，是利水渗湿第一要药。桂枝配茯苓助阳化气，淡渗利水。桂枝此药必用，但其量应该随患者身上的热象加减之。有一分热，减一分桂枝。炒白术，健脾燥湿，炙甘草，补胃气和守胃气。

 

苓桂术甘汤最擅去一身之湿，特别是那种无形弥漫的湿，这湿极轻，弥漫于颠顶，会导致人头晕目眩，前面我曾写过，用苓桂术甘汤驱散雾霭，治疗痰饮所致的头晕目眩，效果极佳。

 

此方化痰稍逊，但适合用于做治疗痰饮病的“打底方”，是治本之策，若我们把无形弥漫的湿视为“海”，那么痰就是海上的“冰山”。暖风拂过大海，冰山也会松动。一般来说，化湿用白术，茯苓，泽泻；去清痰用半夏，天南星；化老痰用全瓜蒌，或瓜蒌仁，贝母。需要注意的是，贝母，瓜蒌味苦寒，治痰的同时，需配温药，如干姜，生姜。

 

后面是三个药对。款冬花，紫菀，润肺下气，止咳化痰；蜜枇杷叶与前胡同用，清泄肺热，降气化痰；蒲公英与黄芩同药，清热，解毒，燥湿；久咳多致咽喉充血，遂再加仙鹤草以收敛止血。

 

以这个常见的病案为例，就是为了彰示《金匮要略》中“以温药而和之”，以温药打底随证配伍它药的方法。

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痰饮病虽是常见病，却不好治，一则因为其形态不一，或为湿，或为水，或为饮，或为痰，其化为弥散状态时，你用CT，X光也看不到；一则因为其诱发的症状变化多端，或咳逆倚息，或身体疼重，或咳唾引痛，或水走肠间，沥沥有声，化为百病，不一而足。

 

治疗痰饮病的治本之法是“病痰饮者当以温药和之”，在这儿“和”有着“兼用”的意思，就是说，可以用温药的基础上加用寒药，加用解表药，加用泻下药。为什么要加用寒药呢？因为温药有利于治疗痰饮，却不利于治疗热邪，而痰饮阻碍气机周转，又易化瘀，化热；同样的，寒药有利于治疗热邪，却不利于治疗痰饮。

 

所以，在治疗时，寒温并用时，寒药和热药的使用得掌握一个度，当痰饮为主要矛盾时，温药为主，热药为辅，当热邪为主要矛盾时，则热药为主，温药为辅，如果用错，跨越一步便是雷区，需要慎之又慎。

 

以“甘草干姜”汤证为例，“吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎沫，甘草干姜汤以温之”——在痰饮病中，冷是病根，冷则生水湿痰饮，湿蒙清窍则为眩，水饮上冲即为涎沫，遂以干姜甘草以温阳化饮，温肺复气——但是要注意，患者的病情是时时刻刻在变化的——很快就有可能由不渴变为渴，一旦变为渴，即“若服汤已渴者，属消渴”，这时马上要加用寒药，不可须臾怠慢，以免热灼肺津，变成火逆上气，咽喉不利的麦门冬汤证。

 

所以，“病痰饮者当以温药和之”，该“和”什么药，是由患者病情的主要矛盾决定的，为了把握这个主要矛盾，就必须时时审视患者体内寒热，津液的变化情况，其外相就是脉象，舌象，以及不渴，微渴，渴，大渴等变化，由此分配寒热药物的比例。

 

决定治疗痰饮病，“病痰饮者当以温药和之”，该搭配什么药的另外一个因素，就是痰饮的四个外相，五个内因了。痰饮病最根本的病因是寒邪入里，但寒邪侵犯的部位不同，也使得痰饮的外相和成因有所区别。

 

痰饮其形有四，其因有五

 

痰饮在《金匮要略》的理论中有广义和狭义之分。广义的痰饮即机体水液代谢障碍的产物“湿、水、饮、痰”的总称。但痰饮（广义的）本身又依据其外相的不同，分为四种，即痰饮（狭义的），悬饮，溢饮，支饮，也就是说痰饮大概有四种不同的形态（外在表现）。

 

形态一：痰饮（狭义的），是指原本身体丰腴的人，却越来越瘦（脾胃运化失常，吸收不了水谷精微），肠间水声漉漉，出现目眩，心悸，胸胁支满，精神疲惫，食少便溏等一系列症状。

 

形态二：悬饮，痰饮停留在胁下，咳嗽吐痰都会牵扯胸胁出现痉挛样疼痛。

 

形体三：溢饮，水饮泛滥于四肢，当汗出却不汗出，身体重痛，甚至出现四肢水肿。

 

形体四：支饮，患者咳嗽气逆，呼吸短促不能平卧，必须依靠着物体而呼吸，其形如肿。

 

一般来说，这四种外相都有其内在病因，必须仔细推敲，方可投方。

 

第一种内在病因：水在脾，少气身重

 

这个病因是最常见的，脾阳虚不能运化水湿，水饮停留于胃肠。水在脾，脾为后天之本，运化失司，容易引起，水谷精微生成不足，容易引起少气乏力。同时脾又能运化水饮，脾运受阻，水液在体内停滞，则出现身重。

 

水在脾可能引起痰饮（狭义的），也可能引起溢饮。

 

第二种内在病因：水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮

 

痰饮凌犯到了心，则心下硬，心跳得厉害，患者呼吸短迫，不欲饮水。水在心，不仅会导致胸胁咳唾引痛，出现悬饮；而且由于水属阴，亦可能损及心阳，导致心阳不振，水饮溢于肢体，出现溢饮；还有可能导致患者咳嗽短气，“倚息不得卧”，出现支饮。

 

第三种内在病因：水在肺，吐涎沫，欲饮水

 

痰饮涉及到肺，肺失通调水不下行，涎沫即多，所谓涎沫不仅仅是指“口水，唾沫”，亦可延伸为“浊涕，痰”，吐涎沫，咳痰久了，就会津液流失，久咳伤阴，出现咽干口燥，欲饮水。水在肺，最易引起的外相就是支饮。

 

第四种内在病因：水在肝，胁下支满，嚏而痛

 

痰饮侵犯到了肝，肝失疏泄，水停胁下，会导致胁下胀满凝滞，打一个喷嚏都会痛。水在肝，有可能出现的外相就是悬饮

 

 

第四种内在病因：水在肾，心下悸

 

痰饮涉及到了肾，肾虚不能化气利水，就会出现心下悸。这儿有医家如胡希恕有意见，认为应该是下焦“脐下悸”，也有道理，所谓肾在下嘛。

 

关于“脐下悸”，金匮上也有一个主方:假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。此是水饮停于下焦，膀胱气化不利，水不能由小便而去，则上冲而至。

 

但是，需要注意的是，水在肾，的确也会引起心下悸。即肾阳虚不能化气利水，水饮上犯于心，遂出现心下悸。此时当用真武汤，伤寒论第五十二条即云：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

 

由上可见，痰饮病，其形变化无常，即病因也多，同一个形态，例如溢饮，有可能责之于心，也有可能责之于肾；悬饮可能责之于肝，亦有可能责之于心。要辨清不易，必须要抓主症，如何抓主症，除了多实践，剩下的办法就有将伤寒金匮上的条文牢牢记住——因为这些条文言简意赅，对于我们提高抓主症的能力很有好处。

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2024年11月16日