现代对静脉曲张理解的主要变化

——静脉曲张，不治疗会如何？

对所谓的“静脉曲张”的理解在过去的20年里发生了巨大的变化。

传统上，静脉曲张被认为是在站立时下肢、有时在大腿上看到的肿胀的静脉。此外，人们仍然普遍认为静脉曲张“只是美容”问题，治疗取决于患者的意愿。

静脉曲张 与 蜘蛛静脉

然而，自从20世纪80年代彩色血流超声波的出现，以及20世纪90年代静脉腔内手术治疗功能不全静脉干的出现，临床领域对静脉反流及其与静脉曲张的关系的认识变得更加清楚。

临床领域对于静脉曲张在理解上的一些主要变化是：

所有的医生都知道，大隐静脉干反流的患者可发展为表面可见的静脉曲张。然而，有相当数量具有相同潜在病理生理学的患者没有出现明显的凸出静脉曲张——2011年称为“隐性静脉曲张”（hidden varicose veins）。

静脉曲张不仅仅是一个美容问题。大多数随时间恶化，逐渐导致不适、脚踝肿胀、脚踝皮肤损伤、下肢静脉溃疡(venous leg ulcers, VLU)、浅表静脉血栓(SVT -通常称为血栓性静脉炎 [thrombophlebitis]) 和/或静脉曲张出血。

静脉曲张不仅是腿部静脉的问题，还可能部分或全部由盆腔静脉反流(pelvic vein reflux, PVR)或“盆腔充血综合征”(pelvic congestion syndrome, PCS)引起。

静脉曲张，尤其是复发，与腿部功能不全的交通支静脉 (穿支静脉) (incompetent perforating veins, IPV) 有关。

静脉曲张并非主要是女性的问题，也并非特定与怀孕有关。

静脉中的瓣膜在腹股沟处不会因为上方的压力而开始失效，而是以下降的方式进展。瓣膜功能不全和静脉反流是一个自下而上的问题。

手术剥离静脉曲张并不能永久去除静脉，因为在愈合过程中，大多数静脉会重新长出来，但没有瓣膜，导致同样的问题复发。

尽管医疗保健专业人员和公众都知道静脉腔内手术，特别是在互联网上有大量关于静脉曲张微创治疗的网站和广告，但很少有人知道对静脉曲张及其处理的认识的重大变化。

事实上，许多实施静脉腔内手术的医生只是用静脉腔内手术取代了剥离，而没有意识到静脉曲张的整个处理方法已经改变，临床领域对潜在病理生理学的理解已经显著提高。

因此，从长期来看，仅仅将剥离换为静脉腔内治疗不太可能产生最佳效果。为了获得这样的最佳结果，需要充分了解潜在的病理生理学，并根据当前的研究使用针对性治疗。

静脉曲张不治疗的临床过程：

令人沮丧的是，尽管在过去的十年中积累了所有的证据，甚至英国、米国和欧洲都发布了国家指南，但如此多的医生、护士和患者认为静脉曲张是一种良性的、美容的状况，对健康没有重大影响。

对未接受治疗的静脉曲张患者进行的流行病学研究综述显示，每年约有4.3%的患者静脉曲张逐渐进展。

进展由CEAP分级的临床分期确定，C2 -静脉曲张，C3 -踝关节肿胀，C4 -皮肤损伤 (静脉性湿疹或血黄素 ) 和C6 (静脉性腿部溃疡)。由于C5是一种已愈合的静脉溃疡，它不是这一进展的一部分。

一项名为REACTIV的随机对照试验证实，随机接受最佳内科治疗 (加压医用弹力袜) 的患者两年后的生活质量比随机接受静脉曲张手术治疗的患者差。

值得注意的是，这项试验是基于静脉曲张的剥离，如果使用现代的无需制动的静脉腔内技术进行治疗，很有可能在生活质量方面的交叉优势会更早被发现。

因此，现在有很好的证据表明，如果静脉曲张患者不接受治疗，很大一部分人的生活质量会下降，并逐渐进展为筋膜皮肤损伤、腿部溃疡、浅表静脉血栓形成和静脉曲张出血的风险。

哪些患者应该接受调查和治疗：

英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)曾发布了临床指南CG 168，对哪些患者需要进行研究和治疗提出了建议。

这些声明指出:

静脉曲张出血患者应立即转诊。

有静脉曲张或疑似隐匿静脉曲张及下列情况之一的病人，应转到血管服务机构进行检查和治疗:

伴有症状(定义为“疼痛、疼痛、不适、肿胀、沉重感和瘙痒”)的静脉曲张(原发性或复发性)

小腿湿疹或色素沉着

浅静脉血栓形成

下肢静脉溃疡

下肢静脉溃疡愈合

这提供了非常明确的指南，说明哪些人应该根据医学指征进行调查和治疗。对这些患者进行调查和治疗不仅是为了治疗当前的问题，而且因为可靠的科学证据表明，预防进一步恶化和生活质量下降具有医学优势。

然而，也必须记住，一些患者纯粹出于美容的原因想要治疗静脉曲张或腿部毛细血管扩张(通常称为“微血管扩张”或“蜘蛛静脉”)。

如果这些患者不属于上述任何一类，换句话说，他们除了可见的静脉曲张或毛细血管扩张外，没有下肢静脉疾病的症状或体征，那么可以对他们进行调查和治疗，只要治疗他们的医生知道他们是在提供美容服务，而不是在治疗疾病。

因此，医生和护士必须了解最新的研究，这些研究表明毛细血管扩张与隐静脉、IPV和为毛细血管扩张提供“营养”的功能不全的局部静脉的潜在静脉反流之间有非常强的联系。

鉴于已经发表的文献，在不进行术前多普勒超声评估以寻找潜在反流的情况下对腿部毛细血管扩张进行治疗可能是站不住脚的。