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作者信息：北京大学第三医院 普通外科 主任医师 徐智

原发性胆囊癌病因至今不明，但目前有一些高危因素可能诱发胆囊癌。

第一、胆囊结石，国外报道胆囊癌合并胆囊结石的比例占54%~96%，国内占20%~97%，多数在50%~70%之间。说明胆囊结石患者胆囊癌的风险是无结石人数的7倍，结石大于两个公分是结石小于一公分的6倍，结石大于三个公分是小于一公分的10倍。其实胆囊癌的数目和大小与胆囊癌的发生呈正相关。胆固醇和混合性的胆固醇类结石胆囊癌的风险占82%~90%，而胆色素结石比较少，占7%~15%。

第二、胆囊息肉样病变，胆囊息肉病变也是具有恶性倾向的，比如说息肉直径大于10个毫米，合并胆囊结石和胆囊炎单发息肉或者是无蒂息肉，息肉生长速度比较快，在半年之内要大于三个毫米，或者是胆囊腺瘤、胆囊腺肌症等。

第三、胆囊的慢性炎症，胆囊的慢性炎症可以伴有胆囊黏膜腺体不均匀的钙化或点状钙化，被认为是癌前病变。胆囊壁的钙化可形成磁化胆囊，有20%的磁化胆囊与胆囊癌有关。

第四、胆道梗阻和感染，无论有否结石，胆道炎症都可能引起胆囊和胆管黏膜上皮间变、化生，而产生新生物。胆道的流体力学变化也可以增加，胆管癌的发生， 胆汁中的熊去氧胆酸和石胆酸 ，与芳香碳氢化合物致癌物质是有相关的物质。

第五、胰胆汇合异常，胆囊癌有16%的病人有胰胆汇合异常，日本学者研究认为，胰胆汇合异常合并胆总管囊肿者胆囊癌的发生率占18%，如果不合并囊肿，胆囊癌的发生率占90%，并且认为胰液反流入胆管是引起胆囊癌的最重要原因。

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作者信息：北京大学第三医院 普通外科 主任医师 徐智

通常来说胆囊癌是需要进行手术治疗的，临床认为根治性手术是胆囊癌治疗的首选的、确定性的方法，是唯一能够治愈胆囊癌的方法。

根据肿瘤被发现的分期选择不同的手术方式。

原位癌和T1a期的胆囊癌，胆囊癌侵及胆囊黏膜固有层，占胆囊癌患者的10%以下，淋巴结转移率小于2.5%，单纯的胆囊切除术就够了，5年的生存率可达到100%。

T1b期的胆囊癌，胆囊癌侵及粘膜肌层，需要联合距离胆囊床两公分以上的肝组织楔形切除，加上联合淋巴结清扫。

T2期的胆囊癌，胆囊癌侵及胆囊肌层及周围组织，未突破浆膜层或者侵犯肝脏，需要联合Ⅳb和Ⅴ段的肝组织切除，并行肝十二指肠韧带的淋巴结清扫。

T3期的胆囊癌，胆囊癌穿透浆膜层和/或直接侵犯肝脏和/或一个临近的器官或结构。肝肾脏淋巴结转移的病人可以联合Ⅳb+Ⅴ段的切除，并行淋巴结清扫。有淋巴结转移的病人，需要做右半肝+淋巴结的扩大清除。

T4期的胆囊癌，侵及门静脉或肝动脉的主干，或者直接侵入两个或多个肝外器官或结构，要做右半肝或右三肝的切除，再加上肝外向前的器官或结构的切除，同时加淋巴结的扩大清扫术。对于胆囊癌病人，手术越大风险越大，有的手术虽然做了但是对病人来说并没有起到根治的作用。所以对于晚期无法根治切除，或者患者不能耐受手术的胆囊癌患者多采取姑息性治疗，解除胆囊、胆道内的感染所致的症状，改善肝功能，提高患者的生存质量。

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作者信息：北京大学第三医院 普通外科 主任医师 徐智

一般来说，术后是否需要进行化疗，需要结合胆囊癌病变侵犯的范围而定。化疗分四种情况：

第一、术前新辅助化疗：目的是经过化疗降期，提高R0切除率；同时可以筛选手术可能获益的患者，排查肿瘤进展过快的患者，避免无效手术。适应证包括：⑴胆囊切除术后发现的胆囊癌，胆囊管淋巴结阳性的患者，建议二次术前新辅助化疗；⑵胆囊癌合并黄疸，术前评估可切除者，在减黄期间考虑新辅助化疗；⑶局部进展期胆囊癌（胆囊癌侵犯肝脏和/或淋巴结转移）。

第二、术中辅助化疗：手术切除胆囊癌后，为了杀死术野局部或Trocars孔处可能残存的肿瘤组织，可以用氟尿嘧啶注射剂1g喷洒局部，还可以用氟尿嘧啶缓释剂（中人氟安）局部应用，起到术后三周内的局部化疗的作用。

第三、术后辅助化疗：T2 期以上、淋巴结阳性或R1切除的患者，可以从辅助化疗中获益，应进行术后辅助化疗。T1~T2期胆囊癌术后化疗是否获益尚在研究中。

第四、治疗性化疗：对于不能切除的胆囊癌患者，只要身体条件耐受化疗，都可以进行化疗。一线标准用药是吉西他滨加顺铂。也有用吉西他滨加替吉奥的，效果差不多。

近年来，许多临床研究从胆囊癌的辅助化疗、一线化疗，再到二线化疗方面进行了探索，改变了胆囊癌的治疗现状。同时，胆囊癌的分子靶向治疗、免疫治疗也取得了令人鼓舞的结果。未来胆囊癌的化疗和辅助靶向治疗、免疫治疗有望为胆囊癌患者带来更大生存获益。

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作者信息：北京大学第三医院 普通外科 主任医师 徐智

胆囊癌患者治好后是有可能复发。即使进行了胆囊癌根治术，也不能保证所有的癌组织都清除了，就有可能复发。

癌症复发一般有以下的几种原因：

第一、患者身体具有了癌性体质，手术、放疗、化疗杀死了癌细胞，但是患者机体的细胞分化调节机制问题可能没有发生改变，癌细胞生存的环境没有改变，所以就会有新的癌细胞不断产生，癌症就会复发和转移。

第二、治疗不彻底，手术可以切除已经形成肿瘤的肿块的癌细胞，普通的化疗和放疗可以杀死全部或者部分的成年型癌细胞，但是对幼年的癌细胞作用效果比较差。

第三、免疫力比较低，正常人体内的细胞是日夜不停地进行新陈代谢的，每天形成的新细胞中约几百万个小细胞会发生基因突变，少数基因突变若没有免疫系统的制约，就会进一步发生癌变，形成肿瘤细胞，而已经出现癌症的病人，其身体的免疫抵抗力比没有出现肿瘤的病人较低，正因为免疫力比较低，就有可能会形成新的癌。

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作者：山西省肿瘤医院 肿瘤内科 副主任医师 郭伟

靶向治疗耐药后，要根据它不同的耐药机理、耐药的状况，来给予相应的治疗。首先，看是不是局部出现了进展，如果局部出现进展，我们给以局部的治疗就可以了，比如说手术 放疗，还有我们常用的，射频 冷冻这些方法，继续原方案的治疗。

如果说它增长的比较慢的这种情况下，我们应当继续靶向治疗，也可以给予一个，联合上一些，比如抗血管，或者是化疗，联合在一起治疗，如果出现一个，快速的进展，那么这种情况下，我们就需要，停止现有的靶向治疗，那么这时候怎么办，我们需要再次活检。

再次活检，目的是要明确，它耐药的机理，是在原来的通路上，出现了新的突变，一些旁路，或者下游通路的激活，这时候只有通过，重新做基因检测，我们才能够找到，相应的这种药物，比如我们就拿EGFR，这条通路来说，如果要是一代的，小分子的，酪氨酸激酶抑制剂，也就是易瑞沙 特罗凯 凯美纳，耐药以后，再活检，那么这部分病人里面，60%会出现，原来EGFR20-T790的一个突变，那么出现这个突变以后，我们就可以，给予三代的奥希替尼治疗。

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作者信息：武汉大学中南医院 肿瘤科 主任医师 李春光

鳞状细胞癌有靶向药物，但不多。目前临床应用靶向药物的患者多为鳞癌中晚期。靶向药物以一种辅助治疗手段出现在鳞状细胞癌的治疗中。鳞状细胞癌的应用需要通过基因检测，再明确是否可以使用。如果EGFR有突变，则可以使用吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼等。如果有Alk变化问题还可以用克唑替尼、阿来替尼、布格替尼等等抗血管靶向药，也可以用抗血管生成的药物：安罗替尼和阿帕替尼。

鳞癌患者使用靶向药物治疗一般需要综合患者自身情况、肝肾功能等多因素进行评估。靶向药物在使用时，可以单用、也可以联合使用，比如化疗联合使用、与放疗联合使用，或者与免疫治疗联合综合抗肿瘤治疗。使用靶向药物期间可能会引起患者出现蛋白尿、皮疹等，患者应定期来医院复查。

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作者信息：北京积水潭医院 肝胆外科 主任医师 高鹏骥

胆管癌手术后是有可能需要化疗的。胆管癌目前仍然是首选手术进行根治性的切除。在手术切除以后，我们需要看一下具体的病理结果，如果病理提示病变比较局限，没有突破胆道的基层，那么这就属于一种非常早期的肿瘤，这种患者在手术以后，是可以不做化疗的。

但是临床上大多数患者发现时，肿瘤已经突破了胆道全层，甚至存在淋巴结的转移，还有一些可能存在像脉管癌栓、神经侵犯，这样的预示着恶性度高的指标。那么对于这些患者，还是建议应该在身体允许的情况下，尽量在术后配合化疗，进行综合处理。通过化疗，还是有相当一部分患者能够获得彻底的治愈。即使不能彻底治愈，通过化疗，大多数也能够延缓肿瘤复发的时间，延长患者的生存时间。

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作者：山西省肿瘤医院 肿瘤内科 副主任医师 郭伟

肺癌常用有吉非替尼 厄洛替尼、埃克替尼、奥希替尼等靶向药物，根据检测结果，不同的驱动基因，有不同的靶向药物。

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作者信息：北京积水潭医院 肝胆外科 主任医师 高鹏骥

胆管癌是恶性肿瘤。胆管癌是胆管上皮发生癌变以后形成的一类恶性肿瘤，预后相对比较差，尽量争取在平时做好体检，早期发现。

早期发现的胆管癌可以通过手术进行根治性的切除，切除以后根据具体的疾病状态选择是否进行化疗来预防复发。

对于中晚期的胆管癌，如果没有办法进行手术治疗，需要根据胆管癌的具体部位选择一些其它的方式进行处理。如果是肝门部或者是下段的胆管癌，因为肿瘤阻塞了胆管导致胆汁没有办法正常向下运行，通常需要进行胆管内支架的植入，或者是通过穿刺向胆管内置入导管引流胆汁，这样才能够使黄疸得到缓解。

另外针对晚期胆管癌的肝功能不好，可以应用药物来改善肝功能，通过应用药物改善患者的食欲，解决消化吸收的问题。

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作者：徐州矿务集团总医院 肿瘤科综合 副主任医师 王艳斌

胰腺癌之所以难治，一个重要的原因是胰腺癌组织中布满了结缔组织、纤维化等，所以胰腺癌是典型的死猪不怕开水烫。胰腺癌本身就是在极度缺血的环境中长大的，缺血导致药物难以渗透，所以胰腺癌对化疗不敏感。然后胰腺癌本来就不怕缺血，所以抑制肿瘤血管也不能发挥其在治疗其他病症那样的作用。这些东西就像一堵堵致密的篱笆墙，把癌细胞“完美“地保护起来了。这些铜墙铁壁，就像固如金汤的城墙，将入侵的化疗药、免疫细胞都阻挡在外边，让一整个胰腺癌肿瘤王朝固若金汤。组成这些篱笆墙的重要成分，就是透明质酸（HA）。不过令人可喜的是最新的胰腺癌靶向药PEGPH20，数据在今年的Asco上比较受关注。他是就是一种经过现代工艺改良以后的透明质酸酶，能够将透明质酸HA一点点水解掉。所以，PEGPH20就像一个推土机，直接 “强拆”胰腺癌周围的铜墙铁壁，化疗药和免疫细胞就可以长驱直入，直捣黄龙。所以，PEGPH20和化疗或者免疫治疗联合使用，有利于促进化疗药或者免疫细胞，更好地到达胰腺癌的中心区域，发挥抗癌疗效。貌似是因为胰腺这个鬼地方极度缺血+缺氧，免疫细胞难以生存。