提到胆固醇，很多人将它视为“洪水猛兽”，认为摄入过量会给血管添堵。

 

胆固醇水平主要包括三个指标：

 

• 总胆固醇
• 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
• 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

 

其中，高密度脂蛋白胆固醇是种“好胆固醇”，有助保护心血管。

 

低密度脂蛋白胆固醇是“坏胆固醇”，偏高会让血管内动脉粥样硬化斑块聚集，血管变窄，血流不足，引发冠心病等。

 

 

坏胆固醇指标越低越好吗？一个新研究可能颠覆你的认知：低密度脂蛋白水平过低，癌症风险可能会翻倍。

 

《生命时报》采访专家，为你解读新研究，并教你科学调控胆固醇。

 

受访专家

首都医科大学附属北京天坛医院副院长 王拥军

中南大学湘雅医院营养科副主任医师 刘菊英

中国农业大学食品科学与营养工程学院副教授 范志红

 

胆固醇过低，癌症风险翻倍

 

《美国癌症研究杂志》近期刊登我国一项新研究称，胆固醇过低是个危险信号，或可导致癌症风险倍增。

 

 

为了评估血清胆固醇、血糖状况和癌症风险间的相互作用，上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授团队于2014~2016年对中国心血管代谢病与癌症队列研究项目进行了再研究，对涉及全国16个省份、20个社区站点的13.8万名参试者展开平均为期3.8年的追踪调查。

 

研究人员监测参试者的空腹血糖、餐后血糖、好胆固醇（高密度脂蛋白）和坏胆固醇（低密度脂蛋白）等代谢指标。

 

参试者接受了相关病史、用药情况及生活方式因素（吸烟、饮酒、久坐行为、运动及饮食习惯等）的问卷调查。

 

随访期间，平均1710人确诊偶发癌症（所有部位任何类型癌症的首次发生）。

 

分析发现，低密度脂蛋白水平低于100毫克/分升的参试者，罹患肝癌、消化道癌症、胰腺癌和宫颈癌的风险分别比其他人群高出2.59倍、1.03倍、1.97倍和0.92倍，其中糖尿病患者患癌风险最大。

 

如果一位糖尿病患者，血糖控制既差，而且LDL-C<100 mg/dl，则会增加42%的癌症罹患风险。其中尤其是胰腺癌风险最高，增加197%。

 

有无糖尿病患者不同LDL-C水平的癌症发生风险

 

研究人员分析指出，免疫系统在对抗癌细胞的过程中，需要一定量的胆固醇参与，以激活免疫信号传导，调节免疫功能。

 

如果同时能很好地控制血糖水平，癌症风险会进一步降低。

 

坏胆固醇过低，提示3个问题

 

不同人的理想胆固醇水平是不一样的。

 

血液里的胆固醇总量，正常范围应为3.6~5.2毫摩尔/升；含量若在5.2~6.2毫摩尔/升，表示有中度患病风险；超过6.2毫摩尔/升则有高度风险。

 

★ “坏胆固醇”正常值：

如果没有冠心病、脑梗，也没有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素的人，坏胆固醇应该不高于3.4毫摩尔/升。反之，则需要积极管理坏胆固醇，通常应控制在1.8~2.6毫摩尔/升以下。

 

★ “好胆固醇”正常值：

男性为1.16~1.42毫摩尔/升，女性为1.29~1.55毫摩尔/升。在标准范围内，好胆固醇是高点好，但也不能过高，那样总胆固醇也可能相应偏高。

 

 

如果低密度脂蛋白胆固醇水平低于正常值太多，可能提示身体出现了下面这3种问题：

 

消耗性疾病

如果不是药物或饮食导致的胆固醇过低，就需要警惕某些消耗性疾病，如肝硬化、甲亢等。如果胆固醇过低并且消瘦，就要考虑是否有患肿瘤的可能。

 

胆固醇过低一样会影响健康。比如，使细胞膜稳定性减弱，导致血管壁脆性增加，甚至引起脑出血。同时还会减少糖皮质激素合成，减弱人体的应激能力和免疫力。

 

饮食习惯

坏胆固醇过低，也有可能是饮食不合理、摄入脂肪过低造成的。

 

例如素食者，或是过度减肥者，都有可能因摄入脂肪过少而形成严重营养不良，胆固醇自然也会偏低。

 

肝脏问题

严重肝病患者，会因为肝脏代谢异常、胆固醇合成功能障碍，造成坏胆固醇值偏低，老年人更易出现肝脏合成功能障碍。

 

总之，坏胆固醇不是越低越好，指标是否过低还应该征求医生的建议。

 

不同人群，这样调胆固醇

 

不同的食物胆固醇含量如何？生命君为你总结一张表，看清生活中常见的食物，每100克可食用部分中胆固醇含量。

 

来源：《中国食物成分表》

 

此外，不同年龄段的人，各有一套调胆固醇的方法。

 

年轻人

“坏胆固醇”水平超标会加快动脉粥样硬化进程，而这一过程往往需要十几年甚至几十年的时间。

 

因此，针对年轻人，最重要的是少吃胆固醇含量高的食物，做好预防。

 

《中国居民膳食指南》强调“营养均衡”和“食物多样化”，其中就对蛋类、内脏类、脂肪类有明确的建议：

 

• 蛋类建议每天40~50克（大约1个鸡蛋的量），吃鸡蛋不弃蛋黄；
• 动物内脏胆固醇含量较高，尤其是动物的脑部，建议每月食用2~3次，每次25克（半两）左右；
• 脂肪尤其是动物性脂肪（动物油、肥肉），摄入量为每人25~30克（半两左右）。

 

中年人

中年是预防心血管系统疾病发生的关键阶段。

 

防治重点是将饱和脂肪酸控制在全日总能量的8%~10%左右。比如，少吃肥肉、奶油、牛油、肉类外皮等动物性食品，烹调选择玉米油等。

 

严格将每日胆固醇摄入控制在300毫克以下，同时配合减重、规律锻炼、戒烟、限盐、控制血压等手段。

 

老年人

老年人除了配合医生进行药物干预和控制摄入胆固醇以外，还应重点摄取一些有助于降低胆固醇的成分。

 

比如，植物甾（zāi）醇和可溶性膳食纤维：

 

小麦胚芽、麦麸、花生、杏仁、孢子甘蓝以及植物油（玉米油、芝麻油、芥花油、橄榄油等）等食物含有植物甾醇。

 

水果、燕麦、洋葱、黑木耳、海带等富含膳食纤维成分。

 

《血脂异常防治指南》建议，已患有高胆固醇血症的人，饮食要注意几个细节：

 

• 每天可吃一个鸡蛋，但不要炒或煎，最好改成煮蛋、蛋羹和蛋花汤；
• 每天一两肉或一两鱼，不要煎炸和红烧，多用蒸或炖，并去掉浮油和肥肉；
• 蛋白质不足的部分，可以把以前过多的主食、零食和肉类砍掉，换成每天半碗豆腐和一杯酸奶；
• 主食吃至少一半的全谷杂粮，特别是多喝杂粮豆粥；
• 多吃少油烹调的蔬菜，绿叶菜每天至少半斤，水果每天一个即可，坚果每天一小把；
• 在烹饪方式上，建议选用不粘锅，改爆炒为蒸、煮和凉拌，烹调油减半，或改用玉米油。

 

参考资料：

Li M, Lu J, Fu J, et al. The association and joint effect of serum cholesterol, glycemic status with the risk of incident cancer among middle-aged and elderly population in china cardiometabolic disease and cancer cohort (4C)-study.Am J Cancer Res. 2020, 10(3): 975-986. eCollection 2020.

我有一次生气，多年前的一次和俺家那口子因家庭琐事儿口角引起的，觉得气往上顶。两三天不想吃饭，连水都不想喝，虽说俺那口子当天陪赔礼道歉了，但是我还顺不了气儿，后来太难受了，去药店问了一下营业员，她推荐的叫木香顺气丸，我吃了几次就好多了，以后又吃了一种叫解抑宽心丸，才彻底好了。 

 

 

这是一个读者的留言，让我想起这么一个著名的方剂。以前我也是个小心眼的人，很容易因为一件事或者别人的一句话而生气郁闷。后来慢慢长大，经历一些事之后，我自己的心也宽了很多，很少因为别人生气，自己也很少郁闷。只是，偶尔会和媳妇拌嘴，但过会就好了。我没有因为生气吃过药。

 

木香顺气是一个很古老的方剂，由木香、砂仁、醋香附、槟榔、甘草、陈皮、厚朴、枳壳(炒)、苍术(炒)、青皮(炒)、生姜等组成。

 

学习那会，老师讲解木香顺气的作用说到：方中以木香、香附疏肝理气，和中止痛为君药。厚朴、青皮行气燥湿，散结消积；枳壳、槟榔行气导滞宽中；陈皮、砂仁理气化湿和中；苍术燥湿健脾，共为臣药。甘草为使，调和诸药。全方配伍，共奏行气化湿，健脾和胃之功。 

 

 

在以前的医学典籍中，有几个方剂以木香顺气命名，现在常用的来自《证治准绳》，主要用于治疗气滞不舒，胸膈痞闷，两胁胀痛，饮食无味及停食积聚等，苔薄白腻，脉弦细。

 

中医理论讲多了容易犯晕，我用浅显的方式聊下这个方。平常我们都知道，如果有个人，不管这个人是你的亲人或者朋友，只要是和你有关系，惹你生气了，都可能让你感到难受。先是气的胸闷，难受还有胁疼。过一段时间，就会出现一个症状，那就是胃难受，吃不下去饭，肚子胀。所以，在临床上能看到，但凡胃病患者多和肝气不舒有关系。 

 

治疗胃病，很多时间我们都会照顾到肝气，也就是疏肝理气。木香顺气用了理气、行气的药，目的还是为了舒缓不舒之气。这个方用来治疗爱吵架的两口子，还真是不错的方剂。只是单纯靠这个还不够，更多的还需要自己调整心态，舒缓自己的心情，疾病才能痊愈。

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如果人体没有健康的血管，人体就像一片没有水灌溉的庄稼，慢慢枯萎。如果血管出了问题，几乎全身都会有“警报”。血管对人体的重要性不言而喻，遗憾的是，很多人年纪轻轻，却早早地出现了血管老化，患上心脑血管疾病。

 

 

首先我们要知道，血管健康的标准是什么？

韧

好的血管有弹性且柔韧。但血管随着年龄的增大，一般不可避免地多多少少会变硬变脆，失去弹性。血管的韧性变差，就会造成控制血压的能力变差，心脑血管疾病发生的风险也越来越大。

所以，好的血管首先要有弹性，这就好比橡皮筋一样，失去了弹性，其功能也就随之减弱。

高血压和高血脂，是影响血管弹性的两大重要因素，有规律地体检，监测自己的血压和血脂，不要让血压血脂失控，就是保护血管韧性的重要手段。

滑

血管就像软水管，好的水管内壁，应该光滑通畅。 如果将好血管和“生了病”的血管放在你面前，你会发现，好的血管看上去特别光滑。动脉血管富有活力，管壁十分光滑，看不到什么杂质，这种血管输送血液的能力也最强。

不健康的血管管道内壁就被各种“垃圾”占据，形成如同黄色小米粥样的斑块，久而久之血液流动受阻，最终因缺血引发多种疾病。

但值得注意，这种血管里的“垃圾”并不能靠打针来疏通。因为这是由于血液里脂质太多了造成的，所以控制饮食的健康，多运动，让身体的脂质代谢平衡，有必要的时候请心血管医生为你控制血脂。

顺

其实如果做到前面两点，这第三点也基本没有问题了。

我们说的顺，一般指的是动脉，动脉输送血液运达全身，血管通畅，血液流量就越大，供应到全身各处的营养也就增多。

血管通畅，血流快，新陈代谢的速度也较快；上年纪后即便血脂稠，也比较不容易堵塞，被心脑血管疾病找上的风险更低；冬天更不容易感到体寒，手脚冰凉等等。

老生常谈的三招

1 纠正不良生活习惯

多吃蔬菜少喝酒，控制体重不抽烟，控制三高吃好药，适当运动要开心。

2 遵医嘱吃药

药物是控制血管堵塞的重要手段，各种降脂药、降糖药及降压药等能有效稳定血管斑块，预防病情恶化。 医生开的药，一定要按照医嘱吃。如果药吃完了，也别觉得万事大吉了，医生说了要规律复查，就一定要记得规律复查。

3 手术

如果病情比较严重，单纯通过吃药和纠正生活方式是不够的，这个时候医生一般会建议通过手术预防情况进一步恶化。 而这个时候的你应该做的就是积极配合治疗，并且相信医生，积极乐观。

 

体检查出动脉粥样硬化、三高等

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　　明年年底前，北京市二级以上达标医疗机构，将实现临床实验室间部分检验结果"互认"。昨天，记者从市政府有关部门获悉，市卫生局还将继续推动医疗机构临床检验结果的相互通用范围，以期进一步降低本市患者就诊费用。

　　从今年6月1日开始，本市的50家三级医院的部分临床检验项目已实现互认，患者因此减少了很多不必要的检查。不过，为患者生命安全负责，临床检验结果互认仅限于门诊病人，而急诊、急救病人则需要复检。据了解，目前临床检验报告互认的项目包括临床生化、临床血液(血常规)和临床免疫(乙肝五项和丙肝抗体)。

　　事实上，为使"互认"工作在实际操作中更方便，市卫生局专门制定了临床检验结果通用的临床实验室管理办法，要求参加化验报告互通的医院的临床实验室，要按照卫生部的要求完善仪器标准操作规程；使用统一的"北京市医疗机构临床检验结果报告单"；临床实验室负责人及检验人员，必须定期参加北京市临床检验中心组织的相关培训。

　　此外，临床实验室所用的各种仪器、试剂、校准品等也进行统一。一旦检测系统发生变更，医疗机构将报告北京市临床检验中心，重新进行有效性验证。北京市临床检验中心每年还会对临床实验室进行一次督导考核，现场考核中不合格单位将被取消检验报告互通资格。

　　新闻链接：

　　四种情况无法“互认”

　　市卫生局有关负责人表示，出现以下四种情况之一就无法进行检验报告互认，患者应进行复检:急诊、急救病人；在疾病发展过程中临床检验结果容易产生较大幅度变化，且对疾病诊断难以提供参考价值的；在既往临床检验结果报告的时效性对疾病诊断难以提供参考价值的；特殊情况有必要进一步复检的。

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近在某省会最大的大学附属医院会诊了一位62岁女性患者。从见到患者的第一瞬间到诊病结束，患者满面愁容，未露出过一丝笑容。

 

患者自述从今年5月份起，频繁发作胸腹部多部位疼痛，每次发作的部位不固定。后背亦感不适。容易出汗，睡眠极差，白日疲乏无力，头晕耳鸣。胸腹部不适持续时间长，每次发作可持续3-4小时。情绪低落。丈夫与儿子均忙于工作，一人在家，很少有与亲人交流机会。

 

 

从年青时就爱操心，她自己表述说：“全家的事，都是我一人的事儿。让别人办不满意，不放心。事必亲躬”。

 

运动较少，疫情期间居家隔离，运动更少，但运动时，无胸部背部不适，食欲差。

 

症状学是医生诊病的起始，也是最重要、最基础、最基本的环节。尤其判断一位患者的胸痛是不是心绞痛，起决定作用的是症状特征，而不是靠CT、冠状动脉造影及任何影像技术。

 

但近30年来，症状学已被忽视或几乎忽略。只要患者说胸痛，立即启动冠状动脉CT、造影和支架的荒唐流程。

 

如果医生认真花点儿时间问患者的症状，她的症状肯定不是心绞痛。根据是：

 

①部位很泛化，每次不固定；

 

②持续时间过长，心绞痛最多持续数分钟，而患者的症状持续长达数小时，而多次心电图和超声心动图都没有任何心肌梗死的证据；

 

③运动时不仅不发作，而且运动时自觉舒适；

 

④用了14种该用不该用、有用没有用的药物，症状无任何减轻。

 

3个月的时间内，3次住院，先后做了一次冠状动脉CT和三次冠状动脉造影。血管多处有30%-50%轻度狭窄，仅第一对角支狭窄80%。医生在第三次造影后，觉得给患者做支架的确心里不踏实，患者又是本院职工的熟人，最后决定用了自费3万元的某公司的药物球囊将第一对角支病变扩了一下。术后十天左右，患者症状似有好转（很可能安慰剂效果）。

 

但好景不长，症状十天后复发，并越来越重。

 

患者所住科室的一位主管医生想到了抑郁，但觉得拿捏不准，试着给患者开了黛力新，每早餐后一次。患者与家属反应这个药的确有效，但病情好的不彻底。

 

从这位患者我们应了解，冠状动脉CT和（或）冠状动脉造影发现的狭窄“病变”的狭窄程度与临床上患者主观的感受，即“症状”是否有因果关系，一定要仔细问诊，认真分析。要过细，粗枝大叶不行，粗枝大叶往往搞错！

 

由于医疗体制的高度垄断集中，医生一上午看50-100个患者，已无时间做好诊病最重要的问诊，即症状学分析。又集体养成听风就是雨，CT或造影看见了病变，就做支架。

 

 

这个患者的“病”变与“症”状是分离的，不存在因果关系。病要防控，她无高血压，无糖尿病，用他汀降低密度脂蛋白胆固醇，加上阿司匹林。要去除“症”状，需加强抗抑郁治疗。黛力新有一定效果，但其药效可能不够，剂量也不够。应与精神专科医生讨论会诊。

 

狭窄超过70%就支架，这句诱导过度支架的谎言，曾一度传播的家喻户晓。为医院带来的丰厚毛收入，为科室创造了业绩，为个人获得了多干多得的奖金，但消耗了国家投入的多少医疗资源啊！单单支架一个技术消耗的医保就占到所有各科高值耗材的十分之一。同时伤害了多少不该植入的患者健康！

 

国家终于出手，专项治理支架问题了！但只要追逐利益，很快会有对策，对付政策。这段时间把可降解支架不甚成熟、安全性不确切技术匆忙推出；大幅增加某国外公司药物球囊使用。急忙推出高价自费，不受国家治理支架降费政策限制的新招数已露出水面。

 

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跳跳是一位3岁的小男孩，我第一次见到他时，爸爸、妈妈、爷爷、奶奶、姑姑全家人陪着这么一个可爱的孩子来到机构。

跳跳是一个不会说话并且问题行为很多（自伤、打人、随地打滚)的“坏孩子”。

我刚来机构的时候，经常会看到他边哭边喊地躺在楼下大厅的地上，旁边的大人们束手无策，只能用一种很无奈的眼神求助于我们校长。后来，我接下了这个叫跳跳的孩子。

在课堂上，只要不如意或是得不到满足他就会“爆发”，除哭闹外什么也不干。

 

PART.01

从强化物建立起的关系

       

在我初次接触跳跳之后，我发现这孩子还是有一定的理解和模仿能力的，只是家长和孩子的沟通方式不恰当。

       

在和他的妈妈沟通的过程中我得知，跳跳在两岁左右的时候偶尔会叫“妈妈”“爸爸”，仅此而已。他的妈妈一边流泪，一边说：“我们很想让孩子学会说话，再叫一声妈妈，希望老师能帮帮我们。”我嘴上说：“没事的，您别着急，慢慢来。”但实际上，在当时对于刚步入特殊教育行业不久的我来说，这实在是有很大压力的。

       

我当时只是负责跳跳的个训课，在上课前我准备了很多强化物。好在努力没白费，在第2周的第2天跳跳竟然主动地跟我进了教室。

       

他的妈妈看到跳跳主动地跟我进去，激动地说：“老师，您真厉害，我们之前上早教机构，跳跳真的是对老师拳打脚踢啊，您用的什么方法啊？”我说:“其实不是我厉害，只是我抓住了跳跳的强化物而已，让他在我这里可以得到强化物，慢慢地对我放松戒备。”我暗喜自己成功了一小步。

       

于是，我正式开启了跳跳的康复之旅。因为他妈妈的句话，我决定要在最短的时间内让孩子叫妈妈，下面是孩子学习叫妈妈的过程。

 

 

PART.02

嘴部三步脱敏法

       

待跳跳有了一定的配合以及各方面的能力有一定的提升之后，我觉得应该加入跳跳的语言训练。

       

孩子有一定的模仿能力，但是由于嘴部肌张力大，对于嘴部的模仿不好，更不会让我去碰触他的嘴巴，所以我先给跳跳进行嘴部的脱敏。

       

开始时是我的手碰到他的嘴巴，还没等他反应过来，我就会给他强化 逐渐地，我会碰他的嘴巴1秒并立即给予强化 然后，我会碰他的嘴巴3秒并立即给予强化 最后，不断延长碰触时间并给予强化。

       

下课后，我把有效的方法介绍给他的妈妈，让家长在家尝试着进行，但是他的妈妈给我的反馈是，跳跳根本不让别人碰他的嘴巴。我就一步一步地跟他的妈妈说:“强化一定要及时，进行练习之前一定要吸引他的注意力。”经过遍又一遍的练习， 跳跳在家里也可以接受嘴部脱敏了。我暗喜自己又成功了一步。

 

PART.03

发音给予强化辅助

       

我紧接着开始了下一步：我发“a”音，嘴巴张大，辅助跳跳将下巴张开，然后强化，一次、两次、三次，直到我撤离了辅助，跳跳主动地张开嘴巴。同样的操作方式我又给他妈妈演示了一次，孩子主动张开嘴巴了，我知道自己又成功了一步。

       

紧接着我就加大了难度：稍微捏一下孩子的脸颊，孩子发出一点点声音，我就立即给予强化。下一个回合依然是我张嘴说“a——”，然后稍微碰触孩子的脸颊，等待他发出声音后立即给予强化，一次、两次、三次，直到我不再碰触他的脸颊，他能主动地发音，我立即给予强化。

       

接下来，就不是发音就给强化这么简单的问题了，是辅助跳跳发“a”音，即使他发音不是很标准，我也会立即给予强化，一次、两次、三次……直到逐渐撤离辅助。

       

下一步的目标是，发出清晰的"a”音并立即给予强化，直到跳跳独立地发出“a”音，我知道我已经成功了很大一步。

 

 

PART.04

训练音节结合发音

       

也许是跳跳感觉到了说话的魅力，接下来发“i”、“o”、“m”、“b”音相对简单了很多。这时候跳跳的舌头还不灵活，只会发一些简单的音，我就做一些简单的唇舌操作并配上吹气等训练。

       

等到跳跳会发“m”音之后，我试图把“a”音和“m”音组合起来，让跳跳尝试发“ma"音，这又是一个不容易的过程。

       

开始时我会发“m——a”，等到跳跳发完“m”音之后我会立即发“a”音。跳跳会模仿发音，但是在两个音节之间跳跳会有几秒的停顿，他连接不好。我就一遍一遍地给他练习、辅助、强化，终于跳跳独立地发出了“ma”音，但是仅限于在个训教室，而且是在有强化物的基础上跟随老师发“ma”音。

 

PART.05

一步步的强化练习

       

鉴于此，我每节课都会利用大概10分钟的时间带跳跳去到学校的会议室里面进行同样的练习。逐渐地，我会邀请不同的老师去会议室帮我训练跳跳，也就两天的时间，跳跳就可以在会议室任意时间段在任何的老师指令下发“ma”音了。

       

紧接着，我用间歇强化让跳跳练习“ma”音，直到好几个回合之后再给强化，跳跳都能够准确地发出“ma”音。接下来我就着重练习“mā ma”两个音了。

       

由于孩子综合能力的提升，很快他就能够准确地发出“mā ma”两个音了。此时，泛化已经不再是问题，跳跳已经具备了自我泛化的能力。我很欣慰自己又成功了一小步。

       

这时候每次下课后我都会让跳跳看到妈妈并听从指令去喊“mā ma”,也会跟妈妈说口袋里面随时装些跳跳的强化物，每次喊“mā ma”时就立即给他强化物。这第一步跳跳只是在执行一个“叫妈妈”的指令。

       

在之后的时间里，我每次下课的时候，包括在楼下看到跳跳时候都会随时进行练习。他的进步大致经历了四个阶段：

 

【第一阶段】发指令“叫妈妈”并且手指向妈妈，跳跳照做，妈妈立即给予强化物；

【第二阶段】我看到妈妈时不再发指令，而仅是手指向妈妈，并嘴唇微动一下做出 “ma”的嘴型。跳跳叫“mā ma”,妈妈立即给予强化物。

【第三阶段】我只是手指向妈妈，嘴唇不动，跳跳叫“mā ma”，妈妈立即给予强化，然后是吸引跳跳的注视，让跳跳看到妈妈后叫“ma ma”，妈妈立即给予强化。

【第四阶段】当跳跳主动喊“mā ma”时，妈妈给了他一个大大的奖励并抱起来飞高高。之后跳跳每次都主动地喊“mā ma”并自己感觉很开心，得到了自我强化。

       

剩下需要做的，就是在生活中不断地进行维持训练啦～

 

PART.06

期待了3年的“妈妈”

       

就这样,“mā ma”两个音一步步地被我们塑造出并维持下来。跳跳会喊“mā ma”了，我开心的同时心里也放松了许多。最开心的当然是跳跳的妈妈了，期待了3年的“妈妈”，愿望终于达成了。这也给我自已增强了信心。

       

当然这样还没完，跳跳要学的还很多，用同样的方法我教会跳跳叫“bà ba” “yé ye” “nǎi nǎi” “gū gu”了。

       

随着跳跳自身能力的提升，以及跟家长的及时沟通，跳跳的行为问题逐渐得到改善。他的肢体动作丰富了，语言丰富了，也会提简单的要求了，因此他也就不会经常性地打滚、耍脾气了。

 

PART.07

专家点评

 

       

成功体验对于一般孩子来说，或许是件很容易的事，但对于跳跳来说，并非是一件很容易的事。

       

因此，老师为他降低标准，为他创设成功的机会，使他从不难获得的成功体验中获得自信。当他获得点滴进步时老师则夸大他的进步、成绩，从而调动他心里的积极因素，同时让他产生一种期望自己能有更大成绩的心理，而这种自信对于孩子来说是极其重要的。

       

另外，在特殊教育的领域里，不仅需要有教师和专家的参与，更需要家长的参与，双方共同努力对其发展障碍进行干预将会取得更好的效果。跳跳的妈妈和老师一起配合泛化孩子的发音，才使孩子取得了更快的进步。

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能在试管婴儿治疗前预测成功率，是每个患者和医师梦寐以求的“神功”，人们尝试过各种指标和模型都难以满意。抗苗勒管激素（AMH）是近年来脱颖而出的生物标志物，由小窦卵泡的颗粒细胞分泌，能反映卵巢储备功能，能预测卵巢刺激的反应性。能否预测试管婴儿的成功？这个问题存在争议。

 

AMH能预测试管婴儿成功吗？

 

卵巢储备是决定试管婴儿能否获得满意结局的关键因素之一。在助孕实施之前，医师和患者都希望有一个“神算”能预测是否成功。医师们在进行控制性促排卵之前评估卵巢功能，预测卵巢反应性，是全面、客观评价试管婴儿可行性和实现个体化用药的前提。抗苗勒管激素（AMH）已成为继年龄、窦卵泡计数（AFC）后又一项具有重要价值的预测指标。

 

 

01 AMH预测卵巢反应性

 

血清AMH用于预测卵巢低反应被越来越多的研究证实。由于国际上不同研究采用了不同的低反应诊断标准，AMH诊断界值在0.99～3.65 ng/ml的范围皆有报道。山东大学附属生殖医院对5,283个试管婴儿周期分析显示AMH<1.22 ng/ml可以作为中国女性预测卵巢低反应的临界值。

 

以卵巢过度刺激综合征（OHSS）为代表的卵巢高反应是促排卵过程中常见的并发症之一，以重度最为凶险。卵巢储备较好的年轻不孕症患者，尤其是PCOS妇女，是发生OHSS的高风险人群。AMH预测高反应的准确性高于FSH和AFC，诊断界值为>3.75 ng/ml。

 

 

（PCOS模式图及超声下影像）

 

 

临床医生在为患者设计促排卵方案时，通常参考女方年龄、基础FSH值、体质量指数（BMI）、窦卵泡计数（AFC）等综合指标决定促排卵药的启动剂量。现在有了AMH成为指导用药剂量的参考，有效提高了促排卵的安全性和有效性。

 

英国一项回顾性研究，比较了基于AMH的制定刺激方案的研究组和基于基础FSH制定方案的对照组，发现AMH组的OHSS发生率、周期取消率较FSH组下降，妊娠率及活产率明显增加,同时降低了患者的经济负担。

（图：超声下OHSS的卵巢影像）

 

虽然AMH被认为是预测卵巢反应性最佳指标之一，但国内外目前均无统一的诊断界值，主要原因是卵巢高、低反应的诊断标准不统一，另外检测试剂盒敏感性和特异性的差异，导致AMH阈值存在很大的不同或偏倚。今后，通过多中心联合募集更多的受试者，并严格规定卵巢反应性的诊断标准，将有助于制定出合理、客观的AMH诊断界值。

 

02 AMH与妊娠结局的关系

 

有研究表明AMH与受精率、胚胎种植率、临床妊娠率以及活产率呈正相关，但这一结论尚有争议。还有研究显示在卵巢储备正常的女性中，AMH与临床妊娠率的相关性较小，但在卵巢储备低下的女性中，AMH与临床妊娠率的相关性较为显著。因此AMH是否反映卵母细胞的质量，以及与妊娠结局的关系仍需多角度的验证。

 

03 AMH与生殖内分泌疾病

 

AMH与多囊卵巢综合征

 

PCOS是育龄期女性最常见的生殖内分泌疾病之一，患者卵巢内AFC明显增多是其主要特征之一，血清AMH水平是正常同龄女性的2～3倍，AMH水平的升高不仅依赖于窦卵泡数目的增多，颗粒细胞分泌AMH的能力也较正常女性增强。

 

（图：各级卵泡与AMH）

 

鉴于AMH水平同时代表了窦卵泡和窦前卵泡数目，其可靠性也优于超声下AFC，故有学者建议AMH可以纳入PCOS的诊断标准之一；但PCOS患者除生育能力异常外，常常会伴有高雄激素血症及代谢异常，目前AMH与代谢指标之间的相关性尚无定论。PCOS临床特征高度异质，不同亚型患者能否使用统一的AMH界值作为诊断标准，都是亟待解决的问题。

 

PCOS患者的女性后代AMH水平在青春期前和围青春期高于同龄女性，即使是月经尚规律的青少年PCOS患者，其AMH也偏高，提示PCOS卵巢窦卵泡的异常早于其临床症状的出现。因此，对青春期女性进行AMH检测，可能有助于PCOS的早期诊断、早期干预、生育指导以及预防远期并发症的发生。

 

AMH与原发性卵巢功能

 

原发性卵巢功能不全（POI）是指女性40岁之前闭经，伴有促性腺激素升高及雌激素缺乏。按照疾病进程，POI分为隐匿期、生化异常和临床衰竭三个阶段。

 

由于卵巢功能衰竭的不可逆性，目前尚无有效方法改善或恢复POI患者的卵巢功能，因此对隐匿期或生化异常阶段患者的早期发现、早期干预有助于解决患者的生育问题，寻找敏感特异的生物指标是实现高危人群筛查和早期诊治POI的有效手段。相对于FSH升高、AFC减少，AMH降低发生的更早，因此AMH检测易于发现隐匿期和生化异常阶段患者。

 

AMH在辅助生殖技术领域发挥着重要作用，AMH有助于预测卵巢反应性，减少并发症，并在生殖内分泌疾病的诊疗中崭露头角。不过，AMH在高龄人群、年轻低反应患者中的预测妊娠结局的价值仍有待于进一步研究。

 

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甲状腺个子不大、压力不小，近年来发病率一骑绝尘。

 

下图中的红线代表甲状腺癌，发病率从2000年突然开始飙升，每年以平均20%左右的速度增长。

 

 

为什么甲状腺癌越来越常见？《生命时报》采访肿瘤及内分泌专家，教你保护好“多灾多难”的甲状腺。

 

受访专家

复旦大学附属华山医院内分泌科主任医师   鹿斌

华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌内科副主任医师   周新荣

四川省肿瘤医院头颈外科中心主任、教授   李超

北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科副主任医师  赵鹏程

 

1个坏消息

甲状腺癌加速增长

 

甲状腺癌成了发病率增速最快的实体恶性肿瘤，且在全球都很普遍。

 

 

• 韩国2010年新增癌症患者中，甲状腺癌占17.8%，发病率排名第1；
• 美国1990年到2009年甲状腺癌的发病率增长近5倍；
• 中国2015年，甲状腺癌在女性恶性肿瘤发病谱中位居第4位。北京市甲状腺癌发病率近9年增长225.2%。

 

令人悲伤的是，女性甲状腺疾病发生率是男性的4倍，甲状腺癌发生率是男性的3倍。

 

2个好消息

甲状腺癌是相对“善良”的

 

为何全球患甲状腺癌的人数大幅增加？

 

查来查去，医生发现最大的原因，是因为检测仪器进步了。

 

1 患者变多，是因为检查先进了

 

甲状腺癌发病率的上升和高分辨率B超的出现有关。

 

彩超被作为常规体检的筛查项目普及之后，筛出的甲状腺病例增多。

 

彩超的精准性和敏感性远优于过去，甚至可以发现小到2毫米的癌变，导致原来没发现的疾病如甲状腺结节(包括甲状腺癌)被发现。

 

 

2 甲状腺癌死亡率低

 

甲状腺癌虽然发病率高，但导致的死亡率很低。

 

美国从1950年到2004年，甲状腺癌发病率增加明显，但死亡率反而降低了44%，2011年死亡1780例，2013年死亡1890例。

 

因此在医生们看来，甲状腺癌是一个相对“善良”的恶性肿瘤，也就是恶性程度较低。

 

对于确诊的甲状腺癌，目前国际上公认的最主要的治疗手段是外科手术。

 

6个信号提示癌症来了

 

以下6个症状是甲状腺癌的表现，出现的时候最好及时查查甲状腺。

 

 

// 声音改变

高分化侵袭性甲状腺癌的症状之一，就是甲状腺周围结构被肿瘤局部侵入，包括控制声带的神经。如果该神经受到癌症侵袭，就会引起声音嘶哑或改变。

 

// 咳血

由于甲状腺紧挨着气管和食管，如果甲状腺癌侵入了这两个部位，就会造成咳血。

 

// 吞咽或呼吸困难

如果增大的肿瘤压迫了颈部结构(包括气管或食管)，患者就可能出现吞咽或呼吸困难。

 

// 严重腹泻

这种症状只见于甲状腺髓样癌。有时，病人会出现慢性腹泻，病程长达数月或数年。他们会去看消化内科，试图找出腹泻的病因，结果却是甲状腺髓样癌。对于那些患有甲状腺髓样癌的人来说，他们每天排便次数多达10~20次。

 

// 颈部下方有大的肿块

此症状多是在患者做体格检查的过程中偶然发现的，这种肿块通常是无痛的。如果你的颈部接受过强烈辐射，一定要提防患癌风险。

 

// 淋巴结肿大

甲状腺癌瘤体增大时，就会导致颈部侧面的淋巴结肿大。

 

此外，童年期有头颈部放射线照射史或放射性接触史、有甲状腺疾病家族史的高危人群，建议每年做一次彩超。

 

5个防癌细节护好甲状腺

 

注意日常生活中的细节，可以有效降低发生甲状腺结节或癌的风险。

 

 

 1  避免过度劳累

抑郁焦虑等负面情绪、过度劳累、精神压力大不会直接影响甲状腺，但可通过扰乱神经、内分泌系统，造成免疫功能失调，破坏对自身抗原的“兼容性”，导致甲状腺被免疫系统攻击。

 

2  避免电离辐射

甲状腺是人体内对放射最敏感的器官，所以应尽量减少可能的放射线暴露。

 

3  适量摄入碘盐

绝大部分人在日常食物中获取的总碘量仍然不足。除有特殊要求外，正常人最好食用加碘盐，但每人每日食盐量不超过5克。

 

4  对镜自查

对着镜子，头部稍微后仰，露出颈部。

 

• 一看：颈部两侧是否对称、肿大。已有结节的，平时可以对着镜子看它是否在长大，通常结节长到2厘米时就会比较明显。
• 二找：找到随着吞咽动作上下活动的甲状腺。
• 三摸：含一口水，用手指触摸颈部下方(喉结两侧)，水吞下去时，感觉有没有小鼓包、小肿块，或硬的小结节。

 

如发现问题，应尽早去医院排查。

 

5  定期检查甲功

 

35岁后，尤其女性，最好每5年做一次甲状腺功能检查和甲状腺彩超；妊娠女性必须进行甲状腺功能检查；备孕前，推荐女性筛查促甲状腺激素(TSH)等相关指标。

 

此外，生活中要尽量避开重金属、农药等环境“毒素”；避免雌激素滥用，警惕含雌激素类化妆品、保健品；积极锻炼身体，提高机体免疫力。

 罗氏公司一直致力于病毒性肝炎的基础和临床研究，在80年代开发出大分子40KD PEG干扰素（派罗欣）后于90年代开始应用于临床，从单用Pegasys治疗慢性丙肝到联合派罗欣与病毒唑治疗慢性丙肝患者开展了大规模的临床试验。
  
   　　单用派罗欣治疗非肝硬化和肝硬化慢性丙肝的Ⅱ期临床试验均发表在2000年的《新英格兰杂志》上，研究发现单用派罗欣较单用无论在治疗非肝硬化和肝硬化患者均取得了显著的疗效，治疗非肝硬化慢性丙肝SVR分别为39%∶19%（P=0.0001），而丙肝肝硬化SVR分别达30%∶8%（P=0.001）。
  
   　　联合派罗欣与病毒唑治疗慢性丙肝的Ⅲ期临床试验发表在2002年的《新英格兰杂志》上，研究发现联合派罗欣与病毒唑较干扰素联合病毒唑和单用派罗欣均取得了显著的疗效，SVR分别为56%∶44%∶29%（P<0.001）。
  
   　　这些临床试验充分证实了派罗欣作为第二代大分子PEG干扰素较普通干扰素明显提高了慢性丙肝的治愈率，因此在FDA成功申请到了单用和联合病毒唑治疗慢性丙肝的适应症。
  
   　　同时派罗欣与病毒唑治疗慢性丙肝的个体化治疗方案的结果（NV15942）在2002年EASL上引起了轰动，该项研究首次证实治疗基因1型慢性丙肝需要派罗欣联合高剂量病毒唑治疗1年，而治疗基因非1型慢性丙肝只需派罗欣联合低剂量病毒唑治疗半年。这项临床试验的结果为欧洲和美国制定慢性丙肝的治疗指南提供了依据，这项临床试验也将发表在2003年《柳叶刀》杂志上。
  
   　　派罗欣在治疗以往干扰素无效和复发的慢性丙肝也取得了显著的疗效，在2001年AASLD上报道派罗欣联合病毒唑治疗干扰素无效和复发的慢性丙肝分别取得25%和61%的病毒学反应。
  
   　　此外罗氏公司仍在进行特殊慢性丙肝人群的临床研究，包括ALT正常、HIV/HCV重叠感染、合并晚期肾病、儿童等，其中前2项研究将在今年的EASL和AASLD上公布其结果。
  
   　　派罗欣治疗慢性乙肝的Ⅱ期临床试验已证实半年疗程的派罗欣较普通干扰素取得了更显著的SVR。大规模的Ⅲ期临床试验正在全球进行中，将在2004～2005年发表研究结果，全球都在密切关注着这项临床试验的结果。
  
   　　总之，派罗欣已在大规模的临床试验中证实了其较普通干扰素治疗慢性丙肝的优势，毋庸置疑派罗欣联合病毒唑将替代普通干扰素联合病毒唑成为慢性丙肝治疗的金标准，我们期待着派罗欣治疗特殊人群慢性丙肝和慢性乙肝的临床试验结果。罗氏公司的派罗欣将为更多的病毒性肝炎病人带来福音。

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【 概述 】

　　甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低。但在治疗后或未经治疗的甲亢妇女中，怀孕者亦不少，其发生率约为1∶1000～2500次妊娠。妊娠期甲亢大多数是Graves病，这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。

【 临床表现】

　　正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，例如心动过速、心输出量增加、甲状腺增大、皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进等，在妊娠和甲亢中都常见。

　　轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。甲亢对妊娠的影响原因尚不清楚，可能因甲亢使营养要素消耗过多，以及妊高征发生率高，而影响胎盘功能所致。

　　妊娠期因胎盘屏障，仅有少量T₃、T₄能透过胎盘，故不致引起新生儿甲亢。妊娠对甲亢影响不大，相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解。但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心脏的负担，而加重了甲亢患者原有的心脏病变。个别患者因分娩、产后流血、感染可诱发甲亢危象。

【 诊断】

　　正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，例如心动过速、心输出量增加、甲状腺增大、皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进等，在妊娠和甲亢中都常见，故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难。在产前检查时发现有甲亢的症状和体征时，应进一步做甲状腺的功能测定以明确诊断。妊娠期甲亢的诊断标准为：有高代谢症群，血清总甲状腺素（TT₄）≥180.6nmol/L（14μg/dl），总三碘甲状腺原氨酸（TT₃）≥3.54nmol/L（230ng/dl），游离甲状腺素指数（FT₄I）≥12.8。甲亢的病情以TT₄最高水平＜1.4倍正常值上限者为轻度甲亢；＞1.4倍正常值上限为中度甲亢；有危象、甲亢性心脏病以及心力衰竭、肌病等为重度甲亢。　

【 治疗措施】

　　（1）孕前：因甲亢对胎儿有一系列不良影响，如确诊甲亢，应待病情稳定1～3年后怀孕为妥，用药（抗甲状腺药物或放射性碘）期间，不应怀孕，应采取避孕措施。

　　（2）孕期处理

　　1）甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊高征。

　　2）妊娠期可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗。在妊娠中、后期抗甲状腺药物剂量不宜过大，一般以维持母血TT₄水平不超过正常上限的1.4倍为度，也即可有轻度甲亢。＞1.4倍正常上限时才用抗甲状腺药物。抗甲状腺药物中，丙基硫氧嘧啶不但可阻断甲状腺激素合成，且阻断T₄在周围组织中转化成发挥效能的T₃，使血清T₃水平迅速下降。常用剂量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制后可逐渐减量。在预产期前2～3周不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎儿发生甲状腺肿的可能性极小。对于在应用抗甲状腺药物治疗中是否加用甲状腺激素的问题有争论，因甲状腺激素不易通过胎盘，使用后反而加大抗甲状腺药物的剂量，但联合应用能消除由于抗甲状腺药物引起的甲状腺功能减退和预防胎儿由于抗甲状腺药物的影响发生甲状腺功能减退或甲状腺肿大。

　　3）由于抗甲状腺药物能迅速通过胎盘影响胎儿甲状腺功能，有人主张在抗甲状腺药物治疗后行甲状腺次全切除术，并取得良好效果，但目前一般意见认为妊娠期应避免甲状腺切除术，因妊娠期甲亢手术难度较大，术后母体易合并甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，并且手术易引起流产和早产。

　　4）β受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）的应用，剂量10～20mg，每日3次。普萘洛尔对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物，能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身性症状。普萘洛尔作用较快，效果较好，适用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备。但β受体阻滞剂在早期心力衰竭或代谢性酸中毒病人中会促使急性心力衰竭，在全身麻醉下会引起严重低血压，长期应用普萘洛尔可使子宫肌肉张力增高，导致胎盘发育不良，以及胎儿宫内生长迟缓，故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。

　　5）产科处理：妊娠合并甲亢，治疗得当，妊娠能达足月，经阴道分娩和得到活婴。甲亢不是剖宫产的指征，妊娠合并重度甲亢，早产和围生儿的死亡率较高，并有胎儿宫内生长迟缓可能，故孕期要加强对甲亢的观察和控制，定期随访胎儿胎盘功能和防止早产。

　　6）产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量。关于产后哺乳问题，虽抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能，但我们认为应结合产妇病情的严重程度以及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。

　　7）甲亢危象的处理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗、行产科手术以及产后感染和产后流血会诱发甲亢危象，如不及时治疗可发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。治疗应给以大量抗甲状腺药物，如丙基或甲基硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小时一次口服；他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小时一次口服。神志不清不能口服者，可经鼻饲管注入。口服复方碘溶液，每日30滴左右。普萘洛尔20～40mg，每4～6小时一次口服，或0.5～1mg静脉注射，应用时注意心脏功能。利血平1～2mg，肌内注射，每6小时一次。氢化可的松每日200～400mg，静脉滴注；并予以广谱抗生素、吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。

　　8）新生儿管理：对甲亢孕妇分娩的新生儿，需注意检查有无甲状腺功能减退、甲状腺肿或甲亢，并作甲状腺功能检查。

　　母体TSH、T₄与T₃很难通过胎盘屏障，但长效甲状腺刺激素（LATS）很容易通过胎盘屏障，因此患甲亢母亲的婴儿有可能发生新生儿甲状腺功能亢进，这些新生儿可以出现明显的眼球突出和甲状腺功能亢进的体征，脐血测定T₄和TSH浓度可估价新生儿甲状腺功能。新生儿甲亢可在出生后立即出现，或1周后才出现。新生儿甲亢的治疗，包括他巴唑每日0.5～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日5～10mg/kg，分次服用，并加用复方碘溶液，每次1滴，每日3次；有心力衰竭者应用洋地黄，激动者应用镇静剂。

　　妊娠期母亲服用过抗甲状腺药物者，新生儿有可能出现暂时性甲状腺功能减退，应加以注意。