国际上很多实践指南都支持在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防中选择性采用冠状动脉钙化（CAC）检测来进行风险评估。指南推荐患者使用CAC的方法是基于这样的结论：与单独的风险因素评估相比，更准确的风险评估可以在一级预防中更好的进行临床决策。美国预防服务工作组（USPSTF）认为，与单独的传统风险因素相比，CAC检测能够有效地改变心血管风险评估，但USPSTF也认为，这种风险评估的改变导致患者结局改善的证据并不充分。

近日《JAMA·心脏病学》刊登了一篇文章，讨论了在心血管疾病一级预防的风险评估中进行CAC检测的一些问题，包括： CAC对改善风险评估和患者结局的获益、CAC检测的危害、CAC更适合常规检测还是全面的人群筛查。

CAC对改善风险评估和患者结局的益处

CAC检测被认为是在风险不确定的情况下，超过标准风险因素评分， 改善风险预测的最佳评估工具。这对具有ASCVD边缘风险或中度风险的患者可能特别重要，这些人的10年ASCVD风险估计在7.5%-20%之间。正如美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）关于改善ASCVD一级预防风险评估的报告中所讨论的那样，只有在能够提供足够信息来修改临床决策的情况下，才应使用更多检测手段。

 

AHA/ACC声明认为，由于CAC与现有的血清生物标志物相比，风险评估的增强作用更大，因此CAC是这种情况下的首选检测。此外，还有研究探索其在CAC高分人群中改善用药依从性和采用或保持健康生活方式的能力。

两项荟萃分析总结了CAC检测与生活方式预防疗法和药物治疗相关性的研究结果。Mamudu等回顾了15项研究，纳入了3项随机试验和12项观察性研究， 发现CAC检测与药物/生活方式治疗改善相关。Gupta等发现有6项研究得出结论，CAC评分高与采取进一步药物治疗或生活方式干预预防ASCVD直接相关。这两项荟萃分析所回顾的研究都是在2006年至2014年之间报告的。

荟萃分析的证据表明，与CAC评分为0相比， CAC评分高与起始降脂治疗、起始服用降压药、继续服用降脂药、增加运动量和有利的饮食改变的可能性增加相关。

CAC检测有什么危害？

2018年USPSTF报告了对CAC检测相关潜在危害的全面审查。潜在危害包括辐射暴露、对测试结果为阳性的人进行进一步检测、发现和评估其他的发现，如肺结节，以及冠状动脉粥样硬化诊断后相关的心理压力。在列举了这些潜在的危害后，专家组得出结论， 在无症状的患者中，CAC评分的危害很小。因此，USPSTF没有将危害作为是否决定进行CAC检测的理由。

辐射暴露被广泛认为很低，USPSTF报告的辐射量从0.4到2.1mSv不等。CAC检测的一个潜在危害是，可能导致 不必要的进一步检测和不适当的侵入性心脏治疗。不过，这个情况还没有得到很好的研究。2001年至2005年期间进行的无创成像研究随机临床试验对亚临床动脉粥样硬化的早期识别，随访了4年，显示进一步检测和医疗费用没有增加。CAC组与非CAC组的总体情况相当，CAC结果正常的患者费用较低，CAC得分大于或等于400的患者的资源使用量较高，不过这些证据有点过时了，不足以完全确定CAC评分的结果。

必须强调的是，没有数据支持（也没有指南建议）进行额外的缺血评估或对无症状的人进行侵入性评估，无论CAC评分如何。由于这个问题的重要性和缺乏关于进一步检测的最新数据，需要对CAC检测后的进一步检测进行最新的研究。此外，还需要研究CAC高分患者最佳的临床实践策略，以避免在CAC检测高分后进行不必要的额外检测。

CAC筛查：常规筛查vs人群筛查？

没有一个国际指南推荐对所有无症状的成年人进行普遍的、常规的CAC检测或筛查。2019年ACC/AHA预防指南特别指出，CAC测量并不是为了对所有人进行筛查，而是 可以作为一种决策辅助手段，用于选择具有ASCVD边缘风险或中度风险的患者。

在大型人群研究中，如动脉粥样硬化多种族研究，发现CAC检测可以有效的对无症状人群未来心血管事件的风险进行分层。CAC检测对ASCVD风险的分层比单独风险因素评分更好。虽然正确识别风险类别的能力更强，但 CAC检测用于整体人群的筛查还是不合适。正如USPSTF所讨论的，目前还没有进行常规CAC筛查的随机临床试验来证明这种方法的好处。

在目前的指南中， CAC测量被认为是在定量风险估计之后的一个序贯检测，而不是作为一个单一的全面筛查测试。CAC检测在低风险人群（10年风险<5%）中的作用有限，在这些人群中，为发现明显的CAC负担所需的筛查人数很高，即使进行了CAC检测，其近期心脏事件发生率也很低。相反，在那些预测风险较高（10年风险>20%）的患者中，预防性药物治疗的益处得到了明确的证明，这类患者CAC评分为0的可能性也很小，即使在那些评分为0的患者中，事件发生率仍然很高，足以表明他汀类药物治疗的净获益。

因此， 无论是ASCVD高风险还是低风险，CAC检测不太可能改变临床决策。然而，在边缘风险（10年风险5%-7.4%）和中间风险组（7.5%-19.9%），增加CAC检测可以对风险进行有意义的重新分类。对于中等风险的患者，大约45%的此类患者的CAC评分为0，可将他们重新归类为低于他汀类药物的受益阈值；CAC评分至少为100，表明事件发生率甚至高于预测值，会产生更高的药物治疗净获益。

必须强调的是，只有在患者或医生不确定是否需要他汀类药物治疗时，才有必要使用CAC检测，即使是处于ASCVD边缘和中等风险的患者，许多中度风险的患者不需要或没有必要进行CAC检测。

参考文献：

JAMA Cardiol.2021 Oct 6. doi: 10.1001/jamacardio.2021.3948

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

截至2021年6月，全球已报告约1.75亿SARS-CoV-2感染和380万死于新冠病毒的案例，并建立了前所未有的快速临床疫苗开发计划。许多针对SARS-CoV-2的疫苗已获批并得到接种，其中接种最广泛的疫苗之一是ChAdOx1nCoV-19（阿斯利康），它通过使用非复制性黑猩猩腺病毒将刺突抗原传递给接种者。

ChAdOx1nCoV-19疫苗于2021年1月在英国推出，首先用于老年人，然后用于较年轻的人群。2021年3月，人们开始担心在ChAdOx1nCoV-19疫苗接种者中，血小板减少症相关的血栓形成的风险可能会增加。3月底，来自挪威、德国、奥地利和英国的研究小组报告了接种ChAdOx1nCoV-19疫苗后5至24天入院的人，这些患者在异常部位都出现了血栓形成、血小板减少、d-二聚体水平不成比例地升高和纤维蛋白原水平降低等情况，而这些患者中的大多数以前都是较为健康的年轻人。

来自牛津大学等机构的研究人员召集了一个血液学专家小组，设计了一项研究，来评估患者就诊、讨论治疗并根据观察结果制定共识性管理指南患者，和其他形式的免疫介导的血小板减少症和血栓形成的推断。在研究过程中，该组研究人员使用疫苗诱导的免疫性血小板减少症和血栓形成（VITT）作为术语，来承认其与肝素诱导的血小板减少症（HIT）的致病相似性。与HIT的临床和实验室相似性，得到了患者血清中可激活血小板的血小板因子4（PF4）的高滴度抗体的支持。由于这种不寻常且严重的血栓形成综合征以及ChAdOx1nCoV-19疫苗在人群早期推广的可能重要性，该项试验以最快的时间描述了英国报告的前220例确诊或潜在VITT病例。

VITT病例是根据以下五个标准进行定义的：

1. 接种SARS-CoV-2疫苗后5至30天出现症状

2. 存在血栓

3. 血小板减少症（血小板计数<150,000/mm）

4. d-二聚体水平大于4000纤维蛋白原当量单位（FEU）

5. 通过酶联免疫吸附试验(ELISA)检测到PF4抗体的存在

满足所有五个标准的人被认为具有明确的VITT，如图表1所示，不符合所有五个标准的人分别被判断为很可能、可能或不太可能发生VITT。

 

图表1：专家血液学小组所制定的疫苗诱导的免疫性血小板减少症和血栓形成（VITT）病例标准。

研究人员从初级保健从业人员或公共卫生机构获得了对所接种的SARS-CoV-2疫苗类型以及是第一剂还是第二剂的确认。在当地实验室进行的标准测试包括血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、通过克劳斯方法测量的纤维蛋白原水平和d-二聚体水平。凝血测试的正常范围是在当地实验室或试剂制造商使用的阈值确定的。d-二聚体水平的结果以FEU报告，正常水平低于500FEU（相当于<250ng/mL），许多实验室不会对20000FEU以上的d-二聚体水平进行定量，因此，当结果高于此水平时，记录为20000FEU。

在接受评估的294名患者中，有31名患者在VITT被确认为综合征后进行了回顾性鉴定。共有57名患者被归类为不太可能患有VITT，因为三个数据点缺失、未满足标准或两者兼有（50名患者）或因为患者症状可能存在其他原因（7名患者）。其他原因是腹主动脉瘤（3名患者）和转移性癌症（4名患者）导致的慢性播散性血管内凝血。在其余237名被认为疑似VITT的患者中，17名被归类为可能患有VITT；50人被归类为可能患有VITT。

直至研究结束时，英国已经有约1600万50岁及以上的人接种了首剂ChAdOx1nCoV-19，50岁以下的人共接种了800万剂首剂。因此，在50岁及以上的患者中，VITT的近似发生率至少为1:100000，而在较年轻组（<50岁）的患者中至少为1:50000。

 

图表2：220名确定或可能VITT患者的疾病部位。

未显示的疾病部位（血栓形成或出血）包括肠道和盆腔、视网膜、眼部和颈内静脉。

研究数据显示，72%的患者（所有血小板计数水平）在入院第1天以1g/kg体重的剂量使用了静脉注射免疫球蛋白。在11%的患者中，针对正在进行或复发的疾病给予了第二剂。试验过程中，共有17例脑静脉窦血栓形成、多部位血栓形成或两者兼有的重症患者进行了血浆置换，接受血浆置换并死亡的两名患者在就诊时都有广泛的颅内出血。26%的患者和50%的血小板计数低于30000/mm的患者使用了全身性糖皮质激素。制剂包括静脉注射甲泼尼龙、口服或静脉注射地塞米松和口服泼尼松龙。91%的患者接受了抗凝治疗，68%的患者使用了非肝素类抗凝剂，包括阿加曲班、磺达肝素、阿哌沙班和达比加群。50名患者(23%)在入院期间使用了肝素。

总体来说，在英国疫苗接种计划较为成功的背景下，VITT已成为一种罕见但具有破坏性的并发症，它经常影响年轻的、健康的疫苗接种者，并且与高死亡率呈现出了一定的相关性。该项研究表明了该病症通常在首次接种ChAdOx1nCoV-19后的5至30天内出现，同时，队列中85%的患者年龄小于60岁，尽管ChAdOx1nCoV-19疫苗接种在老年人中占主导地位。

50岁以下人群中VITT的发生率为1:50000，但实际发生率可能会更高，因为患者可能在确诊之前就出现了，有些病例可能没有被报告，有些病例可能会被错误分类。目前，关于50岁以下人群中年龄分段接种疫苗人数的数据仍然缺乏，因此无法确定特定年龄的发病率。尽管英国的疫苗接种计划优先考虑有基础疾病的人，但目前没有发现比背景人群预期频率更高的疾病。

血栓问题拥有显著的广泛性，它们通常同时涉及多个血管床以及静脉和动脉循环。尽管脑静脉血栓在临床表现中占主导地位，但深静脉血栓和肺栓塞、门静脉和内脏静脉血栓以及影响外周血管和心肌和脑动脉的动脉事件也很常见。脑静脉窦血栓形成通常累及许多静脉窦，血栓延伸到小静脉。血小板减少症患者静脉压升高的流出道阻塞可能是继发性出血的主要解释。在一些患者中，颅骨切除术或介入放射学进行血栓切除术以改善脑静脉引流是必要的。另外，血小板计数较低、纤维蛋白原水平较低和d-二聚体水平较高的更严重凝血激活的实验室证据都与死亡等结果直接相关。血小板计数低于每立方毫米30,000、脑静脉窦血栓形成和颅内出血的患者的死亡风险特别高。

目前，尚未找到治疗途径能够有效治疗VITT。静脉注射免疫球蛋白的基本原理是防止抗原-抗体复合物通过FcγII受体激活血小板，而这个基本原理是从自发HIT的方法推断出来的。由于患者数量少且非随机分配，研究人员目前还无法对抗凝剂的疗效进行比较，但肝素似乎对患者无害。

VITT的一系列临床和实验室特征似乎源于对疫苗成分产生反应的抗PF4抗体的产生，尽管尚不清楚涉及哪些成分，研究人员使用HITELISA检测抗PF4抗体，此前发现尽管这些检测在大多数VITT病例中呈阳性，但快速非ELISA检测通常呈阴性，目前正在计划用另一种ELISA方法重复测试，或许能够进一步帮助确定这是否是导致VITT的危险因素之一。

该项研究的一个潜在弱点是案例确定偏差，因为VITT是一种新的综合征，在没有充分了解病理生理学的情况下，包括为什么某些血管床更容易受到影响，以及在健康人群中接种疫苗后PF4抗体的真实发生率未知，可能包括错误定义情况等。在英国的一大群患者被定义了VITT的临床和实验室表型后，研究人员没有发现VITT的任何个体风险因素，但发现了出现严重血小板减少症、脑静脉窦血栓形成、颅内出血、严重凝血激活的实验室标志物或所有这些变量的患者死亡率增加。

综上所述，此次研究结论表明，VITT病例与第一次ChAdOx1nCoV-19疫苗接种呈相关性，并且主要影响60岁以下的患者。多部位血栓形成和动脉事件在试验中较为常见，除了抗凝治疗外，静脉注射免疫球蛋白是主要的治疗方法，而患有更严重疾病的患者可能会受益于血浆置换。

参考文献：
1. S Pavord, M Scully, Hunt BJ, Lester W, et al. Clinical Features of Vaccine-Induced Immune Thrombocytopenia and Thrombosis. N Engl J Med August 11, 2021.
2. Mathieu E, Ritchie H, Ortiz-Ospina E, et al. A global database of COVID-19 vaccinations. Nat Hum Behav 2021 May 10 (Epub ahead of print).
3. Ramasamy MN, Minassian AM, Ewer KJ, et al. Safety and immunogenicity of ChAdOx1 nCoV-19 vaccine administered in a prime-boost regimen in young and old adults (COV002): a single-blind, randomised, controlled, phase 2/3 trial. Lancet 2021;396:1979-1993.
4. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, et al. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet 2021;397:99-111.
5. Schultz NH, Sørvoll IH, Michelsen AE, et al. Thrombosis and thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination. N Engl J Med 2021;384:2124-2130.

提到胆固醇，很多人将它视为“洪水猛兽”，认为摄入过量会给血管添堵。

 

胆固醇水平主要包括三个指标：

 

• 总胆固醇
• 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
• 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

 

其中，高密度脂蛋白胆固醇是种“好胆固醇”，有助保护心血管。

 

低密度脂蛋白胆固醇是“坏胆固醇”，偏高会让血管内动脉粥样硬化斑块聚集，血管变窄，血流不足，引发冠心病等。

 

 

坏胆固醇指标越低越好吗？一个新研究可能颠覆你的认知：低密度脂蛋白水平过低，癌症风险可能会翻倍。

 

《生命时报》采访专家，为你解读新研究，并教你科学调控胆固醇。

 

受访专家

首都医科大学附属北京天坛医院副院长 王拥军

中南大学湘雅医院营养科副主任医师 刘菊英

中国农业大学食品科学与营养工程学院副教授 范志红

 

胆固醇过低，癌症风险翻倍

 

《美国癌症研究杂志》近期刊登我国一项新研究称，胆固醇过低是个危险信号，或可导致癌症风险倍增。

 

 

为了评估血清胆固醇、血糖状况和癌症风险间的相互作用，上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授团队于2014~2016年对中国心血管代谢病与癌症队列研究项目进行了再研究，对涉及全国16个省份、20个社区站点的13.8万名参试者展开平均为期3.8年的追踪调查。

 

研究人员监测参试者的空腹血糖、餐后血糖、好胆固醇（高密度脂蛋白）和坏胆固醇（低密度脂蛋白）等代谢指标。

 

参试者接受了相关病史、用药情况及生活方式因素（吸烟、饮酒、久坐行为、运动及饮食习惯等）的问卷调查。

 

随访期间，平均1710人确诊偶发癌症（所有部位任何类型癌症的首次发生）。

 

分析发现，低密度脂蛋白水平低于100毫克/分升的参试者，罹患肝癌、消化道癌症、胰腺癌和宫颈癌的风险分别比其他人群高出2.59倍、1.03倍、1.97倍和0.92倍，其中糖尿病患者患癌风险最大。

 

如果一位糖尿病患者，血糖控制既差，而且LDL-C<100 mg/dl，则会增加42%的癌症罹患风险。其中尤其是胰腺癌风险最高，增加197%。

 

有无糖尿病患者不同LDL-C水平的癌症发生风险

 

研究人员分析指出，免疫系统在对抗癌细胞的过程中，需要一定量的胆固醇参与，以激活免疫信号传导，调节免疫功能。

 

如果同时能很好地控制血糖水平，癌症风险会进一步降低。

 

坏胆固醇过低，提示3个问题

 

不同人的理想胆固醇水平是不一样的。

 

血液里的胆固醇总量，正常范围应为3.6~5.2毫摩尔/升；含量若在5.2~6.2毫摩尔/升，表示有中度患病风险；超过6.2毫摩尔/升则有高度风险。

 

★ “坏胆固醇”正常值：

如果没有冠心病、脑梗，也没有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素的人，坏胆固醇应该不高于3.4毫摩尔/升。反之，则需要积极管理坏胆固醇，通常应控制在1.8~2.6毫摩尔/升以下。

 

★ “好胆固醇”正常值：

男性为1.16~1.42毫摩尔/升，女性为1.29~1.55毫摩尔/升。在标准范围内，好胆固醇是高点好，但也不能过高，那样总胆固醇也可能相应偏高。

 

 

如果低密度脂蛋白胆固醇水平低于正常值太多，可能提示身体出现了下面这3种问题：

 

消耗性疾病

如果不是药物或饮食导致的胆固醇过低，就需要警惕某些消耗性疾病，如肝硬化、甲亢等。如果胆固醇过低并且消瘦，就要考虑是否有患肿瘤的可能。

 

胆固醇过低一样会影响健康。比如，使细胞膜稳定性减弱，导致血管壁脆性增加，甚至引起脑出血。同时还会减少糖皮质激素合成，减弱人体的应激能力和免疫力。

 

饮食习惯

坏胆固醇过低，也有可能是饮食不合理、摄入脂肪过低造成的。

 

例如素食者，或是过度减肥者，都有可能因摄入脂肪过少而形成严重营养不良，胆固醇自然也会偏低。

 

肝脏问题

严重肝病患者，会因为肝脏代谢异常、胆固醇合成功能障碍，造成坏胆固醇值偏低，老年人更易出现肝脏合成功能障碍。

 

总之，坏胆固醇不是越低越好，指标是否过低还应该征求医生的建议。

 

不同人群，这样调胆固醇

 

不同的食物胆固醇含量如何？生命君为你总结一张表，看清生活中常见的食物，每100克可食用部分中胆固醇含量。

 

来源：《中国食物成分表》

 

此外，不同年龄段的人，各有一套调胆固醇的方法。

 

年轻人

“坏胆固醇”水平超标会加快动脉粥样硬化进程，而这一过程往往需要十几年甚至几十年的时间。

 

因此，针对年轻人，最重要的是少吃胆固醇含量高的食物，做好预防。

 

《中国居民膳食指南》强调“营养均衡”和“食物多样化”，其中就对蛋类、内脏类、脂肪类有明确的建议：

 

• 蛋类建议每天40~50克（大约1个鸡蛋的量），吃鸡蛋不弃蛋黄；
• 动物内脏胆固醇含量较高，尤其是动物的脑部，建议每月食用2~3次，每次25克（半两）左右；
• 脂肪尤其是动物性脂肪（动物油、肥肉），摄入量为每人25~30克（半两左右）。

 

中年人

中年是预防心血管系统疾病发生的关键阶段。

 

防治重点是将饱和脂肪酸控制在全日总能量的8%~10%左右。比如，少吃肥肉、奶油、牛油、肉类外皮等动物性食品，烹调选择玉米油等。

 

严格将每日胆固醇摄入控制在300毫克以下，同时配合减重、规律锻炼、戒烟、限盐、控制血压等手段。

 

老年人

老年人除了配合医生进行药物干预和控制摄入胆固醇以外，还应重点摄取一些有助于降低胆固醇的成分。

 

比如，植物甾（zāi）醇和可溶性膳食纤维：

 

小麦胚芽、麦麸、花生、杏仁、孢子甘蓝以及植物油（玉米油、芝麻油、芥花油、橄榄油等）等食物含有植物甾醇。

 

水果、燕麦、洋葱、黑木耳、海带等富含膳食纤维成分。

 

《血脂异常防治指南》建议，已患有高胆固醇血症的人，饮食要注意几个细节：

 

• 每天可吃一个鸡蛋，但不要炒或煎，最好改成煮蛋、蛋羹和蛋花汤；
• 每天一两肉或一两鱼，不要煎炸和红烧，多用蒸或炖，并去掉浮油和肥肉；
• 蛋白质不足的部分，可以把以前过多的主食、零食和肉类砍掉，换成每天半碗豆腐和一杯酸奶；
• 主食吃至少一半的全谷杂粮，特别是多喝杂粮豆粥；
• 多吃少油烹调的蔬菜，绿叶菜每天至少半斤，水果每天一个即可，坚果每天一小把；
• 在烹饪方式上，建议选用不粘锅，改爆炒为蒸、煮和凉拌，烹调油减半，或改用玉米油。

 

参考资料：

Li M, Lu J, Fu J, et al. The association and joint effect of serum cholesterol, glycemic status with the risk of incident cancer among middle-aged and elderly population in china cardiometabolic disease and cancer cohort (4C)-study.Am J Cancer Res. 2020, 10(3): 975-986. eCollection 2020.

近年来，随着对2型糖尿病的不断深入研究，不少新型降糖药物也相继面市，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂便是其中最引人瞩目的一类。这类药物在我国相继上市了艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，但它们的家族并没有停止繁衍的脚步。

 

最近，这个家族中刚诞生不久的新成员度拉糖肽也进入了2020年版的国家医保目录，其市场价格也大幅下降，可谓是2型糖尿病患者的福音。度拉糖肽是2019年在我国新上市的GLP-1受体激动剂，它与其他降糖药比较，到底具有哪些优势呢？今天我们就来盘点一下。

 

 

度拉糖肽简介

 

度拉糖肽是1种一周只需注射一次的新型胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物，通过DNA重组技术，利用CHO细胞生产，具有降低血糖 ，改善胰岛β细胞功能 ，延缓胃排空及增加饱感的药理作用，适应症：适用于成人2型糖尿病患者的血糖控制： 单药治疗用于仅靠饮食控制和运动血糖控制不佳的患者。 联合治疗用于在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍、或磺脲类药物、或二甲双胍联合磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者。

 

度拉糖肽是作用于GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，并且能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制减少进食量。换句话说是通过间接促进胰岛素分泌，多种方式达到降糖作用，因此也对胰岛细胞具有一定的保护作用，能够减缓胰岛细胞衰竭。

 

但其降糖作用却更强，有研究显示，度拉糖肽比艾塞那肽和西格列汀对糖化血红蛋白（HbA1c）的下降幅度更大，与利拉鲁肽相似。同时，度拉糖肽独特的作用机制也使得它单用不易引起低血糖，安全性更高。

 

度拉糖肽有肾脏保护作用

 

肾功能损害是糖尿病并发症之一，糖尿病肾病患者常常有蛋白尿和肾小球滤过率的下降。研究发现度拉糖肽能使复合肾脏终点风险降低约15%，新发大量蛋白尿及肾小球滤过率持续下降的发生率显著降低，表明了长期使用可以明显降低肾损害的发生。

 

度拉糖肽能够有效控制体重

 

大家都知道，注射胰岛素其中一个副作用就是体重增加，这反而更不利于血糖的控制，而度拉糖肽可通过延缓胃排空，抑制食欲来避免患者饮食过量。一项为期52周的III期临床实验结果发现，度拉糖肽在26周的时候可使患者的平均体重下降了1.47kg，而使用甘精胰岛素组患者平均体重反而增加0.97kg，显然度拉糖肽更能够控制体重。

 

度拉糖肽有很好的心血管保护作用

 

许多糖尿病患者常常合并有高血压、冠心病等心血管疾病，更容易发生不良心血管事件。度拉糖肽具有较好的心血管保护作用，研究发现度拉糖肽能够显著降低不良心血管事件风险12%，其中非致死性卒中风险显著降低24%。除此之外，还能够降低血甘油三酯和胆固醇水平，改善患者非酒精性脂肪肝，因此也更适用于合并动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者。

 

 

度拉糖肽使用更方便，依从性更高

 

度拉糖肽每周只需要皮下注射一次，与每天需注射数次的胰岛素相比较，无疑极大地提高了患者的依从性，更避免了反复多次注射后导致的注射部位皮下脂肪萎缩和硬结。

 

总之，新型降糖药度拉糖肽可以说集其他类别降糖药的优点于一身，随着进入国家医保目录和价格的大幅下降，在不久的将来必将跻身于临床一线降糖药的位置，值得大家去关注。

 

参考文献：

[1]郑晓辉，宋轶萱，史桂玲，等.度拉糖肽治疗2型糖尿病的临床研究进展[J].现代药物与临床，2020,35（1）:184-188

[2]《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》

[3]《中国2型糖尿病防治指南》（2017年版）

图片来源于网络，如有侵权请联系删除。

当饮食和生活方式不足以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险时，就必须进行药物干预。需要采取综合性方法来针对多种风险因素，包括 控制血压和低密度脂蛋白胆固醇。长期以来，他汀类药物一直是降低低密度脂蛋白胆固醇的首选。然而，评估他汀类药物、他汀类药物联合依折麦布或PCSK9单克隆抗体的随机临床试验表明，最重要的是低密度脂蛋白胆固醇降低多少，而不是如何降低。

 

随机临床试验的Meta分析显示， 低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L可使心血管风险降低21%。孟德尔随机化研究进一步证实了这一观点，该研究显示，编码降脂疗法靶点基因发生突变的个体，其低密度脂蛋白胆固醇较低，心血管疾病风险就较低。这些基因研究显示，低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L，心血管风险就会降低50-55%，这归因于低密度脂蛋白胆固醇的终身累积量减少。因此，低密度脂蛋白胆固醇与心血管疾病的因果关系已被证实， 降低低密度脂蛋白胆固醇已成为预防动脉硬化性心血管疾病的基石。

 

2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）关于脂代谢紊乱管理指南中指出，降低低密度脂蛋白胆固醇水平越多，患者结局更好，且没有证据显示会造成危害，因此建议进一步降低三个风险类别患者的低密度脂蛋白胆固醇水平。

 

对于CVD极高危的患者，低密度脂蛋白胆固醇的目标从1.8 mmol/L （70 mg/dL）降至1.4 mmol/L（55 mg/dL） ，且是在基线的基础上减少50%;极高危是指已有动脉粥样硬化性心血管疾病，或有糖尿病伴靶器官损害或≥3个主要危险因素或早发1型糖尿病（病程长），严重的慢性肾脏疾病，10年心脏死亡风险≥10%，家族性高胆固醇血症伴一个危险因素。由于绝对获益取决于基线风险和低密度脂蛋白胆固醇的绝对降低，指南改变降脂目标的理由是这些患者有极大的心血管疾病风险，可以通过更强化降低低密度脂蛋白胆固醇来减少风险。

 

指南与当前临床实践之间存在差距

尽管降低低密度脂蛋白胆固醇的疗法在不断扩大，但指南推荐的低密度脂蛋白胆固醇目标和临床实践之间仍有很大差距。例如，DA VINCI研究显示，在欧洲，很多动脉粥样硬化性心血管疾病患者仅接受中等强度的他汀类药物单一疗法（43.5%）或高强度的他汀类药物单一疗法（37.5%），只有9%的患者接受了他汀类药物与依折麦布的联合治疗，1%的患者接受了包括PCSK9单克隆抗体在内的联合治疗。

 

在这些极高危的患者中，2019年指南推荐的1.4mmol/L的低密度脂蛋白胆固醇目标达标率不佳。接受高强度他汀类药物单药治疗的患者中有22%达标，接受他汀类药物和依折麦布的患者为21%，而接受PCKS9抑制剂与口服治疗联合的患者为58%。真实世界的数据很可能在实现低密度脂蛋白胆固醇目标的患者比例方面要更差。事实上，两项分析（一项来自德国处方数据库，另一项来自波兰真实世界临床数据）显示，只有20%的极高危患者实现了2016年指南中建议的<1.8mmol/L低密度脂蛋白胆固醇目标。

 

未能实现指南建议的原因是多方面的。这些原因包括药物副作用、缺乏对患者的教育、治疗方案复杂、药物可及性低等，所有这些都会导致患者的依从性降低。这些障碍应该被克服，因为实现指南推荐的目标很重要。

 

最近的一项研究比较了缺血性卒中后接受降脂治疗作为二级预防的患者的两个不同治疗目标（2.6和1.8mmol/L）。在达到强化治疗目标的患者中，8.5%的患者在随访3.5年后发生了重大心血管事件，另一组患者中，这一比例为10.9%。这一差异反映了平均低密度脂蛋白胆固醇水平差异达到0.8mmol/L时，风险会降低22%，因此可以看出， 对于极高风险的患者，达到更低的低密度脂蛋白胆固醇水平可以有效降低心血管疾病风险。

 

这种推论可以延伸到DA VINCI研究的结果。在这个注册研究中，纳入了2974名动脉粥样硬化性心血管疾病患者，根据REACH算法，这些患者中82%在10年内发生致命和非致命心血管事件的风险＞20%。这个二级预防人群的平均低密度脂蛋白胆固醇水平为2.1mmol/L。根据低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L会导致21%的风险降低证据，在这个极高风险组中，如果将低密度脂蛋白胆固醇从2.1降至指南推荐的1.4mmol/L，将相关风险降低14.7%。

 

将强化降脂联合治疗作为一线治疗策略

目前已有大量降低低密度脂蛋白胆固醇的疗法，但实施起来仍是一个挑战，需要研究新策略，包括改善依从性、健康认知和治疗持久性，以确保更多的患者达到其低密度脂蛋白胆固醇的目标。

 

如上所述，他汀类药物单药治疗，甚至高强度的他汀类药物单药治疗，对大多数患者来说都不足以实现指南推荐的目标。因此，有研究者建议 将高危患者的治疗模式从“首先进行强化他汀治疗”转变为“强化降脂治疗”。这意味着在高危患者中，应该有效地、切实地、及时地降低低密度脂蛋白胆固醇水平。

 

过去十年来，降脂治疗试验已经精确地量化了特定疗法对低密度脂蛋白胆固醇的平均降低水平。这使得能够通过对高危患者进行简化治疗来可靠地预测低密度脂蛋白胆固醇的控制。对于极高危的患者，这种治疗方案的第一步是 联合使用他汀类药物治疗+依折麦布，以实现早期低密度脂蛋白胆固醇的大幅度降低（>50%）。

 

如果患者没有达到2019年指南推荐的低密度脂蛋白胆固醇降低>50%和水平<1.4mmol/L的目标，应添加第三种降脂疗法，如贝派地酸或PCSK9靶向疗法（针对PCSK9的单克隆抗体或PCSK9siRNA）。

 

对于不耐受他汀类药物的患者，治疗方案的第一步也应该是联合治疗，例如依折麦布和贝派地酸或依折麦布和PCSK9靶向治疗。与降压治疗的数据一致，固定剂量的联合药片与两片独立的药片相比，能更有效地降低低密度脂蛋白胆固醇，值得考虑。

 

对于极高风险的患者，如果发生急性事件（例如2年内再次发生事件），应考虑在出院前直接启动三联疗法。如果目标低密度脂蛋白胆固醇需要降低80%以上，最好立即增加PCSK9靶向治疗，因为单独使用他汀类药物和依折麦布不太可能达到这个效果。

 

参考文献：

欧洲之心杂志 2021 年 10 月 12 日;ehab718 中。doi： 10.1093/eurheartj/ehab718.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

一直以来，主食都是国人餐桌上的主角。

 

但近年来，对于主食的口诛笔伐不绝于耳：晚餐少吃主食、减肥少吃主食、糖尿病少吃主食……主食似乎成了“万恶之源”。

 

 

数据显示，近20年来，我国居民的主食消费量明显下降，2002年谷类摄入比1982年和1992年分别下降21%和10%，且仍在持续下降。

 

近日，《美国国家科学院院刊》上发表的一项新研究证实，主食摄入量与不同年龄的死亡率息息相关。尤其步入50岁后，主食摄入量适当增加，可最大限度地降低死亡率。

 

《生命时报》结合研究并采访权威专家，揭秘碳水化合物与身体之间的神奇联系。

 

受访专家
中国疾病预防控制中心营养与健康所老年与临床营养室主任  张坚

解放军总医院第八医学中心营养科主任  左小霞

 

本文作者 | 生命时报记者 高阳

本文编辑 | 任琳贤  刘云瑽

 

主食摄入与死亡率紧密相关

 

悉尼大学和新南威尔士大学的学者分析了1961~2016年联合国粮农组织的数据及103个国家和地区的1879份死亡率情况，证实了碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质的供能比例是不同年龄死亡率的有力预测指标。

 

研究发现：

 

20岁以下，蛋白质供能占比16%，碳水化合物和脂肪供能各占约42%，可使死亡率最低。

 

20岁以后，碳水化合物供能比缓慢增加，脂肪供能比逐渐下降，蛋白质供能比变化不大。

 

到了晚年时期（男性约60岁，女性约70岁），供能比迎来巨变：蛋白质供能占比下降至11%，脂肪占比下降至22%，而碳水化合物占比高达67%，此时死亡率最低。

 

 

也就是说，随着年龄增加，碳水化合物供能占比应逐渐提高。

 

既往观点认为，步入65岁后，人体新陈代谢和消化功能减弱，不应摄入过多主食和限制蛋白质，但此次研究结论猛烈冲击着旧有的观点。

 

研究人员建议中老年人采取高碳水、低脂肪饮食模式，并适当减少蛋白质，更利于延长寿命；而以高脂肪低碳水为特征的“生酮饮食”，对健康中老年人有害无益。

 

主食吃太多或太少都不好

 

过去人们多从事重体力劳动，食物种类单一，主食是果腹的生存食物。

 

但近三四十年来，粮食产量提高，加工工艺进步，主食更精细化，而吃太多精米白面不利健康，才有了低碳的健康饮食理念，但现在看来有些矫枉过正。

 

 

比如，很多餐馆都是先上菜后上饭，每人只有小小一碗米或者多人分食一盘，超过一半的人根本不吃主食。减肥者更甚，不吃肉和主食，只用水煮菜或水果替代。慢病患者也将主食视为升糖祸首，导致很多老人不敢吃主食。

 
2011年，《中国白领膳食健康白皮书》针对国内5个大城市白领的调查显示，近四成人每天主食摄入不足250克，未达到《中国居民膳食指南（2016）》中每天谷薯类推荐摄入量达250~400克的建议。

 

老人的主食摄入情况更不乐观，2002~2012年，60~74岁的城市老人每天主食摄入量为231克，75岁以上者只有206克。农村虽整体摄入量好于城市，但也低于全国平均值（300.8克）。
 

近年来，关于主食的新研究不断推出：

 

《柳叶刀·公共卫生》2018年刊登的研究结果显示出相似趋势：从50岁开始，摄入中等量碳水化合物的人，平均预期生存期为33年；而碳水化合物吃得太少的人，会减寿4年；吃得太多则减寿1年。

 

2019年《欧洲心脏杂志》刊载的研究发现，低碳水饮食与死亡风险增加显著相关，碳水化合物摄入量最低的人，全因死亡风险增加32%，心血管死亡风险增加50%。

 

主食的益处超出你想象

 

一直以来，人们对主食有很多误区：吃饭要七八分饱，因此故意减掉主食摄入量；主食吃多会升糖发胖等等。

 

其实自古以来，《黄帝内经》认为“五谷为养”，膳食指南更是将主食视为膳食金字塔的基石。

 

1.张坚：少吃精米白面，多吃全谷物
 
学界一直都保持清醒，对公众提倡“均衡饮食”，从未让大家减少甚至不吃主食。更多的是建议大家少吃精米白面，多吃全谷物，也就是未经精细化加工或经碾磨、粉碎、压片等处理，仍保留完整谷粒所具备的胚乳、胚芽、麸皮及其天然营养成分的谷物。

 

2.左小霞：蛋白质、脂肪不能替代主食
 
解放军总医院第八医学中心营养科主任左小霞表示，谷物富含淀粉，是大部分食物中碳水的主要来源，经人们咀嚼、吞咽后，在肠道中水解成可被人体吸收利用的葡萄糖，提供每日所需能量，对维持机体组织活动和神经系统运转有重要意义。因此，蛋白质、脂肪等，都不能替代主食发挥作用。

 

促进肠胃蠕动

 

主食中的粗粮薯类、杂豆类富含膳食纤维，足量的膳食纤维会大大增加肠道内的菌群数量，利于预防便秘、促进肠道蠕动。

 

膳食纤维有很强饱腹感，从而会减少食物摄入量，更利于控制体重，有助减肥。

 

增强人体免疫力

 

主食富含维生素和矿物质，尤其是B族维生素、镁、钙等。经常不吃主食的人，容易出现微量营养素缺乏。

 

长期不吃主食的人，轻则注意力不集中、疲劳、嗜睡，严重者可出现记忆力减退、便秘口臭、月经紊乱、肌肉无力、贫血、 发抖等症状。

 

调控血糖

 

很多糖尿病患者对主食深恶痛绝，但主食本身并不升糖。相反，如果糖尿病患者一天吃的主食少于三两，体内升糖激素将很快升高，不仅使血糖升高，还会产生大量代谢产物，加重肝肾负担，还会导致低血糖。

 

维持脑、骨、肌肉正常运转

 

老年人的主食更不能轻易减掉。因为碳水化合物是维持脑功能、骨骼、肌肉运转的重要来源，一旦主食吃得少，就要“浪费”更多蛋白质来为机体供能，长期下来，体重、肌肉量会严重丢失。

 

老人还可能会缺乏微量营养素，不利健康。因此，健康的老人，千万不要因为年纪增长，消化能力下降，就大量减少主食摄入，甚至用蛋白质替代主食，这可能适得其反。

 

碳水化合物的“最佳摄入量”

 

正常人要遵循“碳水化合物50%~65%、脂肪20%~30%、蛋白质10%~15%”的科学膳食模式。

 

中国营养学会推荐，每日谷薯类摄入量是250~400克，约等于两三碗米饭的重量（一碗二两米饭在150克左右）。

 

每餐建议不要都是精米白面，粗粮占主食比例的20%~30%。老人要保持每日碳水化合物供能比不小于50%，蛋白质不超过20%，脂肪不超过30%。

 

 

日常生活中，吃好主食要注意以下几点：

 
搭配至少一种粗粮

大家在蒸白米饭时，可加入高粱米、藜麦、糙米等杂粮，熬粥时可以加点小米、紫米、燕麦、坚果等。

 

烙饼或做馒头时，掺点玉米面、黑米面，不仅能增加矿物质、B族维生素和膳食纤维等营养素，还可以丰富口感。

 

红豆、芸豆、绿豆、鹰嘴豆、蚕豆等杂豆，与谷类食物搭配食用，可以起到很好的蛋白质互补作用。

 

薯类适当替代

除了精米白面，薯类可以起到替代部分主食的作用，土豆、红薯、芋头、山药等薯类每天可摄入50~100克，其中富含膳食纤维及维生素C，可促进肠道蠕动。

 

美国宾夕法尼亚大学一项研究表明，与吃精制谷物相比，每天吃土豆，饮食质量、血液指标和整体健康指数会更好。土豆中钾含量较高，适合血压高人群。

 

换种烹调方式

炒饭、油饼、油条、年糕、炸酱面等主食可能油、盐、糖都超标。

 

除了尽量少吃这些，也可以改变烹调方法，炒饭、炒面可以只放一次油，用不粘锅来炒；做油饼、酥饼等时，不用油煎，可尝试蒸烤；带馅儿的主食，要少放肥肉，多放蔬菜、豆制品等配料。

 

特殊人群主食的食用方法

 

一日三餐，可根据个人习惯来分配主食摄入量。

 
年轻人早餐经常因通勤延迟或耽误，但无论如何都要吃早餐，早餐中一定要有主食，这是一天工作学习的能量来源。

 

中年人有晚餐时间应酬多、喝酒多、不吃主食的情况，应有意识地“加个餐”，避免不吃主食带来的健康风险。

 

老人时间较充裕，早餐尽量做得丰富一些，主食量多一点，杂粮、薯类搭配起来，再加一些肉、蛋、奶、坚果、小菜等。

 

高龄、衰弱、消化能力差的老人，可减少粗粮摄入，多吃一些粥、米糊、米浆等，也可以粗粮细做。例如，借助压力锅烹调、煮粥、混合面做发面食品等。

 

有糖尿病的老人，每天主食的推荐摄入量为250~400克，食物不要做得太软烂，搭配肉、蛋、水产品、大豆、蔬菜一起吃，可抑制血糖快速上升；如果血糖控制得不好，主食可以少吃一点，但在每两餐之间要适当加餐，定时定量，保持血糖平稳。▲

高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。高血压是一种可防可控的疾病，对血压130～139/85～89mmHg正常高值阶段、超重/肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒者应进行重点干预，定期健康体检，积极控制危险因素。

 

 

如今饮食西方化，再加上不健康的作息方式，后果就是心血管病发病率攀升。所以，高血压患者的饮食是有红灯区的，想要维持血压稳定，在必要的药物控压的基础上，饮食必须注意：

 

高血压红灯区饮食

 

1、蔬菜类：这里讲的蔬菜，主要是腌制的蔬菜，比如咸菜、泡菜等。还有像蔬菜罐头类的食物、含盐比较高的蔬菜果汁等也都是要避免的。还有像芥菜等刺激性强的蔬菜也少吃为好。含钠比较高的蔬菜：雪里红、茴香、榨菜、冬菜等，高血压病人要尽量少吃。

 

2、奶及脂质品：包括奶酪、奶油、全脂奶等。这些奶制品虽然含钙比较高，但是同时含脂肪和热量也非常高，所以综合权衡利弊，高血压患者还是少吃奶酪等为好。

 

3、加工食品：灌装食品（肉罐头、鱼罐头）、速食品（炸薯条、方便面）、盐渍食品（腊肉、咸鱼、咸肉）、加工食品（腊肠、火腿、肉松）等，尽量避免食用。

 

4、生活中，也要调味品的添加量，比如食盐、酱油、味精、辛辣香料等。高血压患者多吃高蛋白的食物是没错的，但是如果同时是高脂高蛋白的，可要小心了，比如大家都认为很有营养的母鸡汤，高血压患者应该尽量避免这类的食物。

 

 

控制体重也很重要

 

体重超重者的高血压患病率为体重正常者的2~3倍，而高血压病患中，有约一半是肥胖人群，反过来，肥胖人群也有几乎一半患有高血压。所以，高血压病人，控制体重也非常重要。饮食的调整是控制体重的重要方式。关于高血压的调整饮食，我也写过好多文章，大家还有需要了解的，可以留言或者私信，看到一定会回复！

 

【不药博士】简介：博士，副主任药师，高级营养师，拥有14年的用药指导、营养咨询和健康管理经验。不药不药，倡导健康生活，不生病，不吃药！

“你们医生就会跟高血压病人说清淡饮食，我才不信你们的鬼话呢！”

说这话的是住院的一位老大爷，他因为突发心肌梗死而入院，由于他有多种心血管疾病（包括心肌梗死、高血压、脑梗死等），所以床位医生建议他清淡饮食。可能老大爷听到的关于清淡饮食的建议太多，所以才说出了开头的那句话。

但是您知道吗？最新的研究发现口味重的人可能活的更久，而吃的太清淡可能会减寿，具体的详情且听我细细道来！

 

1.最新的研究发现吃的太咸，可能活的越久：

最近几年来，医学知识被广泛地传播了，因此一些观念也深入人心，常见的包括吃的太咸对身体不好、吃的太咸容易引发高血压等。

但是在2020年底的时候有一个论文被发表在《欧洲心脏杂志》上，这个研究得出一个惊人的结论：“吃得越咸，活得越长”。这个研究的发表并不是一帆风顺的，因为这个结论和大多数人的认知相违背，在经历了8次的拒绝后，这篇文章最终被发表了。

这个研究发现，每天摄入的钠增加1g，那和预期寿命相比会延长2.6年；每天平均增加1克钠，可显著降低死亡的风险

我们都知道，国人喜欢吃咸菜、韩国人喜欢吃泡菜，咸菜和泡菜都是比较咸的，但是我国和韩国的平均寿命好像并不低。

不过客观地说，这个研究只是观察性的研究，它并不能强有力地说明高盐饮食和寿命之间的关系！如果摄入的食盐量到了一定程度，肯定会对身体造成不利的影响的，所以食盐的摄入还是需要控制好一个量！

2.吃的太清淡可能会减寿：

根据世界卫生组织的建议，正常人每天摄入的食盐量应该控制在5～6g，对于有心血管疾病的患者来说，食盐的摄入需要控制的更为严格，每天摄入的食盐在3.8g左右！

吃得太清淡减寿并非空穴来风，而是基于一项调查，这项调查发现吃盐最少的人死亡率比吃盐量最多的人高18％，随后的调查又发现低盐饮食会使得死亡风险增加15.4％。

大家对于高盐饮食的最主要的认知是引发高血压，这个结论最早也是基于一项研究，研究者找了一批对食盐比较敏感的老鼠，每天给它们喂食大量的食盐，随后发现这些老鼠基本都得了高血压，随后研究者就得出结论：高盐饮食容易诱发高血压！

但是后来的发现这个实验本身存在着一定的问题，虽然说不同地区的高血压患病率和食盐的摄入量有关，但是同一地区人群中个体之间的血压水平和食盐的摄入量并不相关，吃太多的食盐导致高血压主要见于那些对盐敏感的人群，对盐不敏感的人吃了太多的食盐其对血压的影响不大。

另外，在做实验的时候应该设置对照，找一批对食盐不敏感的老鼠，然后每天给他们喂食同等量的食盐，统计它们高血压的患病率，然后对这两组老鼠进行对比，这样才更具有说服力。

大家可能觉得这段话不好理解，换句话说，对盐敏感的人群控制食盐的摄入有助于降低血压，但是那些对食盐不敏感的人控制食盐的摄入，其对血压的影响也不大。

越来越多的实验都表明，低盐饮食反而更容易引发心血管疾病，摄入的食盐偏低的人，其脑卒中、冠心病、高血压的发病率可能更高！

 

3.为何清淡饮食会减寿呢？

一直以来，大家都被告知要清淡饮食，所以普遍认为清淡饮食是一种比较健康的生活方式，但是太低的食盐摄入确实存在一定的安全隐患。

就拿国人的饮食模式来说吧，摄入的糖类普遍增多，无论是零食里面，还是外出就餐，还是饮料，为了增加食欲的口感，都会在里面加点糖。与此同时，我们每天吃的主食本质上也是一种糖类，主食被吃进去以后，会在相关酶的作用下转变成葡萄糖供人利用。

对于那些低盐饮食的国人来说，他们能量的主要来源就是糖类，这些糖类进入人体以后，会使得血糖升高，为了维持正常的血糖，人体就不得不分泌很多的胰岛素来应对。长期的高糖饮食会引发胰岛素抵抗，也就是说胰岛素受体对胰岛素不敏感了，为了控制好血糖，人体就不得不分泌更多的胰岛素。但是长期让胰岛细胞超负荷工作，它也会有累死的一天，到了那个时候人体分泌不出足够多的胰岛素，就会出现血糖增高的情况，甚至引发糖尿病。

如果你摄入的食盐量太低，那人体血液中的钠离子就会偏低，为了纠正这种状态，人体会分泌胰岛素和醛固酮。但是需要注意，胰岛素和醛固酮在保钠的同时，还会保水，这样的话血管内的水分增加，所以就容易引起高血压。如果你在低钠饮食的时候，又进行高糖饮食，那更容易引发高血压。

既然低盐饮食可能会减寿，那是不是就意味着高盐饮食就长寿呢？答案是否定的。我国的传统文化讲究中庸之道，也就是说凡事都要有个度，超过了这个度，对身体都是不利的。根据2016年权威医学杂志《柳叶刀》的研究，对于没有高血压的人来说，建议每天摄入10～22.5g的食盐；对于有高血压的人群来说，建议每天摄入10～15g左右的的食盐。

可能大家对上述的食盐量没有概念，不过大家别着急。目前来说我国人均的食盐摄入量在12.5g左右，根据《柳叶刀》的建议，这个12.5g正好在那个范围内，作为普通人的我们只需要正常饮食就可以了。

当饮食和生活方式不足以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险时，就必须进行药物干预。需要采取综合性方法来针对多种风险因素，包括 控制血压和低密度脂蛋白胆固醇。长期以来，他汀类药物一直是降低低密度脂蛋白胆固醇的首选。然而，评估他汀类药物、他汀类药物联合依折麦布或PCSK9单克隆抗体的随机临床试验表明，最重要的是低密度脂蛋白胆固醇降低多少，而不是如何降低。

 

随机临床试验的Meta分析显示， 低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L可使心血管风险降低21%。孟德尔随机化研究进一步证实了这一观点，该研究显示，编码降脂疗法靶点基因发生突变的个体，其低密度脂蛋白胆固醇较低，心血管疾病风险就较低。这些基因研究显示，低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L，心血管风险就会降低50-55%，这归因于低密度脂蛋白胆固醇的终身累积量减少。因此，低密度脂蛋白胆固醇与心血管疾病的因果关系已被证实， 降低低密度脂蛋白胆固醇已成为预防动脉硬化性心血管疾病的基石。

 

2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）关于脂代谢紊乱管理指南中指出，降低低密度脂蛋白胆固醇水平越多，患者结局更好，且没有证据显示会造成危害，因此建议进一步降低三个风险类别患者的低密度脂蛋白胆固醇水平。

 

对于CVD极高危的患者，低密度脂蛋白胆固醇的目标从1.8 mmol/L (70 mg/dL)降至1.4 mmol/L（55 mg/dL） ，且是在基线的基础上减少50%；极高危是指已有动脉粥样硬化性心血管疾病，或有糖尿病伴靶器官损害或≥3个主要危险因素或早发1型糖尿病（病程长），严重的慢性肾脏疾病，10年心脏死亡风险≥10%，家族性高胆固醇血症伴一个危险因素。由于绝对获益取决于基线风险和低密度脂蛋白胆固醇的绝对降低，指南改变降脂目标的理由是这些患者有极大的心血管疾病风险，可以通过更强化降低低密度脂蛋白胆固醇来减少风险。

 

指南与当前临床实践之间存在差距

尽管降低低密度脂蛋白胆固醇的疗法在不断扩大，但指南推荐的低密度脂蛋白胆固醇目标和临床实践之间仍有很大差距。例如，DA VINCI研究显示，在欧洲，很多动脉粥样硬化性心血管疾病患者仅接受中等强度的他汀类药物单一疗法（43.5%）或高强度的他汀类药物单一疗法（37.5%），只有9%的患者接受了他汀类药物与依折麦布的联合治疗，1%的患者接受了包括PCSK9单克隆抗体在内的联合治疗。

 

在这些极高危的患者中，2019年指南推荐的1.4mmol/L的低密度脂蛋白胆固醇目标达标率不佳。接受高强度他汀类药物单药治疗的患者中有22%达标，接受他汀类药物和依折麦布的患者为21%，而接受PCKS9抑制剂与口服治疗联合的患者为58%。真实世界的数据很可能在实现低密度脂蛋白胆固醇目标的患者比例方面要更差。事实上，两项分析（一项来自德国处方数据库，另一项来自波兰真实世界临床数据）显示，只有20%的极高危患者实现了2016年指南中建议的<1.8mmol/L低密度脂蛋白胆固醇目标。

 

未能实现指南建议的原因是多方面的。这些原因包括药物副作用、缺乏对患者的教育、治疗方案复杂、药物可及性低等，所有这些都会导致患者的依从性降低。这些障碍应该被克服，因为实现指南推荐的目标很重要。

 

最近的一项研究比较了缺血性卒中后接受降脂治疗作为二级预防的患者的两个不同治疗目标（2.6和1.8mmol/L）。在达到强化治疗目标的患者中，8.5%的患者在随访3.5年后发生了重大心血管事件，另一组患者中，这一比例为10.9%。这一差异反映了平均低密度脂蛋白胆固醇水平差异达到0.8mmol/L时，风险会降低22%，因此可以看出， 对于极高风险的患者，达到更低的低密度脂蛋白胆固醇水平可以有效降低心血管疾病风险。

 

这种推论可以延伸到DA VINCI研究的结果。在这个注册研究中，纳入了2974名动脉粥样硬化性心血管疾病患者，根据REACH算法，这些患者中82%在10年内发生致命和非致命心血管事件的风险>20%。这个二级预防人群的平均低密度脂蛋白胆固醇水平为2.1mmol/L。根据低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L会导致21%的风险降低证据，在这个极高风险组中，如果将低密度脂蛋白胆固醇从2.1降至指南推荐的1.4mmol/L，将相关风险降低14.7%。

 

将强化降脂联合治疗作为一线治疗策略

目前已有大量降低低密度脂蛋白胆固醇的疗法，但实施起来仍是一个挑战，需要研究新策略，包括改善依从性、健康认知和治疗持久性，以确保更多的患者达到其低密度脂蛋白胆固醇的目标。

 

如上所述，他汀类药物单药治疗，甚至高强度的他汀类药物单药治疗，对大多数患者来说都不足以实现指南推荐的目标。因此，有研究者建议 将高危患者的治疗模式从"首先进行强化他汀治疗"转变为"强化降脂治疗"。这意味着在高危患者中，应该有效地、切实地、及时地降低低密度脂蛋白胆固醇水平。

 

过去十年来，降脂治疗试验已经精确地量化了特定疗法对低密度脂蛋白胆固醇的平均降低水平。这使得能够通过对高危患者进行简化治疗来可靠地预测低密度脂蛋白胆固醇的控制。对于极高危的患者，这种治疗方案的第一步是 联合使用他汀类药物治疗+依折麦布，以实现早期低密度脂蛋白胆固醇的大幅度降低（>50%）。

 

如果患者没有达到2019年指南推荐的低密度脂蛋白胆固醇降低>50%和水平<1.4mmol/L的目标，应添加第三种降脂疗法，如贝派地酸或PCSK9靶向疗法（针对PCSK9的单克隆抗体或PCSK9siRNA）。

 

对于不耐受他汀类药物的患者，治疗方案的第一步也应该是联合治疗，例如依折麦布和贝派地酸或依折麦布和PCSK9靶向治疗。与降压治疗的数据一致，固定剂量的联合药片与两片独立的药片相比，能更有效地降低低密度脂蛋白胆固醇，值得考虑。

 

对于极高风险的患者，如果发生急性事件（例如2年内再次发生事件），应考虑在出院前直接启动三联疗法。如果目标低密度脂蛋白胆固醇需要降低80%以上，最好立即增加PCSK9靶向治疗，因为单独使用他汀类药物和依折麦布不太可能达到这个效果。

 

参考文献：
Eur Heart J. 2021 Oct 12;ehab718. doi: 10.1093/eurheartj/ehab718.

科学证明，膳食钠摄入量增加及膳食钾摄入量低，与高血压以及心血管疾病和过早死亡的风险呈现相关性。在以往的试验数据中，减少膳食钠以及膳食补充钾显示出了有效的降压作用，而盐替代品意为用氯化钾代替普通盐中的部分氯化钠，能够将这些效果结合在同一个产品中。目前，世界上许多国家都已经在使用盐替代品，并且证明了盐替代品在不同人群中都具有降压的作用。然而，由于缺乏强有力的试验，盐替代品对某些严重疾病结果（如中风、急性冠状动脉综合征和死亡）的影响存在不确定性。此外，有理论提出，对严重肾病患者使用盐替代品可能会导致高钾血症和相关的猝死风险增加。这种担忧对临床医生和普通人群的看法产生了不利影响。

日前，一组来自澳大利亚的研究人员进行了一项关于盐替代品和中风的研究（SSaSS），旨在确定与常规盐相比，盐替代品在卒中、心血管事件、死亡和临床高钾血症方面的益处和风险的总体平衡性。这是一项开放标签、整群随机试验，涉及来自中国农村600个村庄的人，来自河北、辽宁、宁夏、山西、陕西。参与者均有中风病史或年龄在60岁或以上，同时患有高血压。这些村庄以1:1的比例随机分配到：干预组，参与者使用盐替代品（按质量计75%氯化钠和25%氯化钾）；对照组，参与者继续使用普通盐（100%氯化钠）。主要结局是卒中，次要结局是主要不良心血管事件和全因死亡，安全性结局是出现临床高钾血症。

共有20995人参加了试验。参与者的平均年龄为65.4岁，49.5%为女性，72.6%有中风病史，88.4%有高血压病史。参与者为有中风病史或60岁或以上且血压控制不佳的成年男性和女性。参与者在2014年4月至2015年1月期间参加了试验。干预村的参与者免费获得了低钠盐替代品，作为普通盐的替代品。代盐按照中国国家标准生产，成分为75%氯化钠和25%氯化钾。提供了足够的盐替代品，以平均每人每天约20克的量满足所有家庭烹饪和食物保存要求。建议参与者在所有烹饪、调味和食品保存目的中使用盐替代品代替普通盐，并鼓励他们比以前使用盐时更谨慎地使用替代盐，而不是更频繁地使用盐替代品，以最大限度地减少钠含量。控制村的参与者像往常一样使用普通盐。在试验开始时，研究组向所有村庄提供了有关中风预防的一般健康建议，其中包括减少盐摄入量的建议，根据当地指南，允许使用其他药物治疗。

 

图表1：盐替代对血压和24小时尿钠和钾排泄的影响。

在基线时测量所有参与者的收缩压（图A）和舒张压（图B），每年的血压差异来自于对聚类进行调整的配对比较。仅在基线和每年随访时测量了一部分参与者的24小时尿钠（图C）和钾（图D）排泄量，每年的差异源自分析中的非配对比较为聚类调整的协方差。总体差异是通过固定效应、逆方差加权荟萃分析计算的，这些荟萃分析在每一年的随访中对差异进行了分析。框的大小与效应估计的反方差成正比。要将钠的值转换为毫克，乘以23。

最终结果显示，盐替代组的致死性或非致死性卒中事件发生率，显著低于常规盐组（每1000人年29.14次事件vs.33.65次事件；比率为0.86；95%CI，0.77至0.96；P=0.006)。就中风的所有预定义探索性结果而言，盐替代品和普通盐的影响的点估计有利于盐替代品。与普通盐相比，盐替代品还显示出可预防主要不良心血管和全因死亡。盐替代品也被证明对血管性死亡和非致命性急性冠状动脉综合征有益，但与非致命性卒中无关。

 

图表2：盐替代对试验结果的影响。

显示了与普通食盐相比，盐替代品对中风的主要结局（图A）、主要不良心血管事件的次要结局（非致命性中风、非致命性急性冠状动脉综合征或血管原因死亡的复合）的影响)（图B）和全因死亡（图C），以及高钾血症的安全性结果（图D）。使用泊松回归模型估计P值。对卒中、主要不良心血管事件和全因死亡的预设分析包括确定事件和可能事件，但对高钾血症的分析包括确定事件、可能事件和可能事件，因为只有两个事件被归类为确定事件或可能事件。在每个面板中，插图在放大的y轴上显示相同的数据。

在本试验中，接受盐替代品的参与者的中风、主要不良心血管事件和全因死亡率显着低于接受普通盐的参与者。观察到的盐替代品的益处在参与者亚组和预先指定的中风、其他血管事件和死亡的探索性结果分析中大体一致。使用盐替代品与任何明显的严重不良反应无关。

研究人员再试验中观察到的对卒中影响的情况，与试验开始时的功效估计一致，并且符合通过降低血压介导的作用机制。此外，观察到的24小时尿钠和钾排泄变化的幅度与测量的收缩压下降一致，减钠和补钾已被证明可独立降低血压并具有协同作用。尽管对其他研究的系统评价和荟萃分析显示盐替代对血压的影响更大，但所有这些研究的持续时间都比当前试验短。数据显示，不完全坚持使用盐替代品、在家外食用普通盐、或者对照组中某些盐替代品的使用，可能会减弱试验的治疗效果。

安全性方面，试验中并没有显示出盐替代品导致的临床高钾血症风险，高钾血症诱发的心律失常事件可能导致猝死的风险也没有增加，这一定程度上解决了对于盐替代品的潜在危害的担忧，这一数据也为减少钠摄入量预防心血管事件和死亡的有效性和安全性提供了保证。

此外，由于主要是低收入和弱势群体的人在饮食中会添加大量的盐，因此盐替代品，作为一种实用的、低成本的干预措施（每公斤盐替代品约1.62美元，而在中国每公斤普通盐约1.08美元），则有可能帮助维护心血管疾病方面的健康公平性。在这项试验中，在有中风病史或60岁及以上的高血压患者中，通过比较盐替代品和普通盐的功效，证明了盐替代品在中风、主要心血管事件和全因死亡上的发生率较低，并且没有出现明显严重的不良反应。

参考文献：
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