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文章 从现代医学角度谈谈多汗症的原因
由于很多朋友受到多汗症的困扰，今天从现代医学的角度给大家谈谈多汗症的原因。 首先，我们来了解一下人体哪些器官是调节出汗的，人体调节出汗的中枢位于脑部里面一个叫下丘脑的地方（犹如总指挥），再就是脑干和脊髓（犹如副指挥），然后由胆碱能神经纤维调节全身的汗腺，全身大概有200-400万个汗腺，其中手掌和脚掌的汗液最为密集，所以很多人以手心和脚心出汗为主，人体汗腺以背部最少。不同地方出汗由不同脊髓交感神经主管（就像国家一样，除了中央外，下面由各个地方的主管分管），面部和眼睑的汗腺由胸1-4脊髓皮肤汗腺，上肢皮肤的汗腺由胸2-8脊髓交感神经支配，躯干皮肤汗腺由胸4-12脊髓交感神经支配,而下肢皮肤汗腺由胸10-腰2交感神经支配，为什么要详细讲解不同部位出汗与不同神经支配的关系呢，因为这个对治疗有非常重要的作用，现代常用的手术治疗就是根据不同部位的出汗来进行相应脊髓交感神经的手术。 现代医学把多汗分为原发性多汗症和继发性多汗症。 原发性多汗症一般在排除了一些导致出汗的常见疾病后才能诊断，目前来说原发性多汗症原因不明，但其在人群中总发病率可达1%以上（也就是说100个人里面就有1个以上的人有原发性多汗症），原发性多汗症多见于青壮年人，也有从小就多汗的人。 继发性多汗症是由于某些特定疾病或药物导致的，又分为继发性的全身多汗和继发性的局部多汗，此类多汗的人只要治疗好相关疾病和停用相关药物一般多汗就会好转。 继发性全身多汗的常见原因如下：①内分泌疾病,如甲状腺机能亢进症（简称甲亢）、糖尿病、处于更年期的女性以及垂体功能减退等;②精神因素,如比较焦虑、紧张及戒毒者等;③肿瘤,如霍奇金淋巴瘤（淋巴瘤的一种独特类型）、肾上腺髓质瘤（因为肾上腺对内分泌起重要作用，所以肾上腺髓质瘤会引起交感神经的兴奋）、中枢神经系统肿瘤（中枢神经是主管出汗的最高指挥）及类癌（类癌是起源于胃肠道和其他器官的内分泌细胞的低度恶性肿瘤，尽管组织结构像癌，有恶变倾向，但较少发生转移，故称类癌）等;④慢性感染性疾病,如结核、心内膜炎、变异性心绞痛;⑤发热性疾病（一般腋下温度超过37°称为发热）;⑥药物,如抗呕吐药、抗癫药、三环抗焦虑药、氟西汀（主要治疗抑郁症和焦虑证的药）和纳可丁（用于刺激性干咳的药）戒断、五羟色胺再摄取抑制剂（是一类新型的抗抑郁药品)、鸦片类、阿西洛韦（主要用于病毒感染的药）及萘普生（主要用于抗炎、解热、镇痛的药）等;⑦其他疾病,如肢端肥大症（是腺垂体分泌生长激素过多所致的体型和内脏器官异常肥大，并伴有相应生理功能异常的内分泌与代谢性疾病）。 继发性局部多汗的常见原因如下：①周围神经病变,如家族性自主神经失调综合征（是一类有遗传倾向的自主神经紊乱综合症）；②脊髓疾病（控制出汗的神经很多分布于脊髓，上面已经详细介绍）,如胸6以上的脊髓损伤、脊髓空洞症等;③胸部肿瘤,如肺腺鳞癌（肺癌的一种）、胸膜间皮瘤（胸膜肿瘤的一种）、脊髓瘤、骨瘤;④脑血管病变,如大脑半球、脑干或下丘脑血管梗塞（就是大家常说的脑梗塞）;⑥皮肤疾病,如痣、小汗腺血管瘤性错构瘤、皮肤多发性神经病变等。
段超
主治医师
华中科技大学同济医学院附属梨园医院
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文章 什么是营卫不调，营卫不调导致多汗有什么表现
可能很多多汗的朋友去看中医，问医生出汗的原因，有的医生会告诉你是营卫不调，但是听到这个词对于没学过中医的朋友肯定是一头雾水，那么，我们这里就给大家先讲讲什么叫营卫不调，中医四大经典《黄帝内经》中记载：“人受气于谷，谷入于胃， 以传于肺，五脏六腑， 皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”，告诉我们营卫都是我们摄入体内的饮食经过人体的吸收转为而来，饮食最清纯、最精华的部分为营气，由于其性质清柔，故能行于血脉之中；饮食中较为混浊的部分转化为卫气。我们现在了解了营气和卫气的来源，那么下面我们再来了解一下两者的功能有什么不同，《黄帝内经》中记载“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”，我们可以看到卫气的主要作用是温暖我们的肌肉，守护肌表（意思就相当于人体防卫的第一道屏障，抵抗外来病邪的入侵，所以卫气虚弱者抵抗力较弱，容易得病），而且还提到了卫气的作用“司开合”，意思就是卫气主管汗孔的开合，所以中医里面卫气是主管汗孔开合的，所以营卫不调的人一方面可以表现为多汗不止，另一方面也可表现为出汗不畅；营气的功效《黄帝内经》中记载为“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，所以营气的功效主要是化生为人体的津液和血液。所以营卫不调主要是卫气主管汗孔的开合的功能出现问题，导致了营气化为汗液排出，而营气排出过多导致了体内津液和血液化生不足，出现了各种体虚的表现，如口干舌燥、容易疲劳、浑身无力、面色不佳、皮肤干燥、心慌气短等症状。 主要表现 上面和大家简单的讲解了什么是营卫不和，下面给大家讲讲营卫不和的多汗人的主要表现有哪些：此类人多以白天出汗为主，出汗后常有怕风的感觉，有肢体酸痛的表现，或忽冷忽热，或半身局部汗出（但无明显肢体麻木），舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。治疗的代表方剂是医圣张仲景的桂枝汤（此方由桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草组成，组方简单而效果好），如果出汗多可以加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、糯稻根、麻黄根、五味子等止汗之品。
段超
主治医师
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文章 既可以治疗风寒表证，又可以治疗自汗的一代名方：桂枝汤
前面几篇关于多汗症的文章已经从多个方面给大家介绍了多汗症（多汗症的危害，容易出现多汗症的九大体质探析及调理方法，现在医学对于多汗症的认识），也提到了营卫不和是多汗常见体质之一，今天就来给大家详细的介绍一下治疗营卫不和多汗症首选方剂桂枝汤该如何运用。桂枝汤首见于医圣张仲景的《伤寒论》，被后世誉为“经方之首”，那么我们就来看看仲景是如何认识桂枝汤以及该如何应用桂枝汤治疗多汗症。 前面关于多汗症的九大常见体质里面已经给大家介绍了什么是营卫不和，因为很多没有学过中医的朋友可能很难理解这个词，所以今天再给大家简单讲一遍。中医四大经典《黄帝内经》中记载：“人受气于谷， 谷入于胃， 以传于肺，五脏六腑， 皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会.....卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也......营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，告诉我们卫气、营气都来自于食物的转化，食物中最清纯、最精华的部分转化为营气，食物中较为混浊的部分转化为卫气，营气的主要作用是化为血液营养四肢脏腑，卫气的作用是温煦皮肤、守卫肌表、管理汗孔的开合。这样大家能够简单的理解什么是营卫不和了。 仲景《伤寒论》太阳病篇第12条详细描述了使用桂枝汤的主症：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，这里桂枝汤主要是治疗风寒表虚证的，典型表现为一阵阵怕冷、怕风，发热，自汗出，头痛，鼻塞流清涕，干呕，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。桂枝汤组成：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜5片，红枣12枚。以上给出仅为常规剂量，剂量可以根据病情调整。 并且在方后仲景详细介绍了桂枝汤的煎服方法，服药后需要喝热稀粥以帮助药物发挥作用，而且喝完后需要盖被子发汗，需要使全身微微汗出，以使风寒从表而出，不可让汗出如水，这样不仅不利于病情恢复，反而可能导致体虚。如果服药后微汗出病愈就可以停药了，如果喝药后不出汗，继续依照上法再喝，如果还是不出汗后面可以缩短服药时间，半天时间可以喝三次把一天的量喝完。如果病情较重的可以服用2-3天，服药时禁止一切生冷、不易消化、刺激性和腐败的食物。文后仲景详细介绍了桂枝汤的服用方法，按照此方法效果会明显提高。 后面仲景又提到了风寒表证虽然使用了发汗的方法，但是发汗太过，导致了出汗不止，怕风，小便量少且不通畅（发汗太过津液不足所致），四肢痉挛、屈伸不利（发汗太过导致阴阳两虚，经脉失于濡养所致），可以用桂枝汤加制附子治疗，一般来说制附子先煎半小时可以减少毒性，并增强效果，制附子常用来6-15g。就算没有表证，对于阳虚兼有营卫不和的出汗桂枝加附子汤还是很好的方子。 本段提出，不管是风寒表虚自汗，还是营卫不和所致自汗，都可以用桂枝汤治疗。第53条提出复发其汗，通过发汗的方法使营卫调和，从而止汗；第54条提出病人脏腑功能正常，仅仅是营卫不和，有时自觉发热（此处不是风寒表证，体温应该正常，只是病人自己感觉发热），这里还有一点比较重要就是“先其时发其汗”，就是在每次定时发汗燥热之前先用桂枝汤发汗，从而使营卫调和而止汗。这里医圣仲景给我们一个很好的提示，很多医生一看出汗过多就用一堆的止汗之药，有时不仅达不到止汗的目的，并且容易使病邪郁遏在体内不能被排出，导致多汗症长期不好，此处53条是经常自汗出，这个时候用桂枝汤发汗则愈，没有特定时候；第54条是有时燥热伴有汗出，而大多数医生在这个时候会想到阴虚内热的可能性大，用滋阴清热的药，结果可能由于药物较凉，导致病邪郁遏在体内不能被排出，导致多汗症长期不好，而仲景在此告诉大家可以在病人每次燥热发汗之前提前用桂枝汤发汗，使营卫调和了出汗燥热自然就好了，当然此处燥热出汗肯定和典型的阴虚内热症是有区别的，典型的阴虚内热证有口干舌燥，大便干结，小便黄赤，手足心发热，舌质红少苔，脉细数；而营卫不和证虽然也有燥热出汗，不过病人多半没有阴虚内热的其他表现，舌苔一般也是淡红舌薄白苔，脉缓为主。 下面给大家分享一个郝万山老师讲《伤寒论》时候给大家讲的一个桂枝汤治疗定时发热汗出的病例，郝万山老师年轻的时候碰到过一个病人，年纪56岁，吃了3个月的中药没好转，症状就是每天下午1-3点身上一阵燥热，热完一身大汗，到4点汗就出完了，一般衣服会被湿透，之前用的药基本都是益气固表、清热、止汗的，基本能用的止汗药都用了也没有效果，而且像麻黄根、浮小麦、端牡蛎、分心木、金樱子这类具有止汗作用的药量都用的很大，效果也不太好，吃完药汗确实不出了，但是患者燥热明显加重，过去出完汗换完衣服还能正常工作，吃了这个止汗药之后患者烦躁的连工作也不能做了，所以患者不敢吃了。郝万山老师给病人说，既然出汗不行，就给患者发汗，患者听了之后半信半疑（因为那个时候郝万山老师比较年轻），就问如果吃药没效怎么办，郝万山老师就给病人说如果吃药没效就带病人去找他的老师胡希恕，胡老那个时候是比较有名的老中医，不出普通门诊，只给部分高级干部看病。病人吃了3天复诊的时候说没有效果，郝万山老师就带着病人去找胡老看病，郝万山老师跟胡老说给病人用了桂枝汤3天没有效果，胡老问完病人病情后问病人中药是怎么吃的，病人才吞吞吐吐的说是早晚各一次，郝万山老师觉得病人可能并没有吃他开的药，就等着他帮忙找胡老看病，胡老说方子开的没错，桂枝汤是对症的，只是吃的时间要注意，胡老嘱咐病人在每天定点发热之前服用桂枝汤，然后多喝电热水帮助发汗。患者吃药之后反馈疗效不错，说每次喝完桂枝汤后就潮潮的出一点汗，到了1-3点的时候就没有燥热出汗的症状了。 所以说仲景的《伤寒论》里面每句话都需要在临床体会才有深刻的感悟，比如说这里所说的“先其时发其汗”，平时读的时候可能不会有太深的感觉，到用的时候才觉得确实很有道理。 从以上我们可以了解桂枝汤可以用于治疗风寒表虚证、营卫不和所致的自汗证，如果阳虚明显可以加制附子增强温阳止汗的作用，其实桂枝汤的作用不止于此，桂枝汤加饴糖是小建中汤，是治疗中焦虚寒证的良方；桂枝汤加龙骨、牡蛎，又称为桂枝加龙骨牡蛎汤，可以治疗多汗、男子遗精、早泄，女子梦交，遗尿等；还有桂枝麻黄各半汤，就是桂枝汤和麻黄汤各一半剂量组合的方子，发汗之力强于桂枝汤而弱于麻黄汤；还有柴胡桂枝汤，是小差胡汤和桂枝汤合方变化而来，治疗太阳和少阳合病的良方；类似桂枝汤化裁而来的名方还有很多，这里就不一一介绍了。 上面介绍了桂枝汤的适应症，下面来给大家介绍一下桂枝汤的禁忌症，仲景在《伤寒论》中明确提出桂枝汤三大禁忌，大家一定要注意： 1. 桂枝汤是治疗风寒表虚证的，典型症状是怕风，发热，自汗出，脉浮缓，如果出现发热无汗，脉浮紧，是风寒表实证，禁用桂枝汤，此时一般用麻黄汤；同理如果发热汗出千万不可用麻黄汤。 2. 长期饮酒的人禁用桂枝汤，因为桂枝汤是辛温发散的药，长期饮酒的人一般体内湿热比较重，如果用桂枝汤会加重内热，导致胃气上逆而呕吐。举一反三，不仅长期饮酒的人，体内湿热较重的人都不适合用桂枝汤。 3. 提出服用桂枝汤吐的人，其后必吐脓血，其实还是说湿热重的人不适合喝桂枝汤，桂枝汤风寒表虚证本就有干呕的症状，但是仅仅是干呕，一般是没有食物吐出来的，一般风寒侵袭导致的干呕服用桂枝汤后就好了，但是如果湿热重的人喝了桂枝汤会导致胃气上逆而呕吐，严重者还有可能导致吐脓血。所以古人反复告诫“桂枝下咽，阳盛则毙“，阳热亢盛者千万不能用桂枝汤。 本文给大家详细讲解了一下《伤寒论》中关于桂枝汤治疗风寒表虚证的典型症状及服药方法、治疗营卫不和自汗的方法以及桂枝汤的禁忌症
段超
主治医师
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文章 痛风常用食疗方
高尿酸血症已经成为继高血压、糖尿病、高血脂外的第四高，尿酸控制不好不仅会引起关节红肿热痛，还可能出现痛风石、痛风性肾损害、代谢综合征等，所以控制好尿酸水平很重要，下面给大家介绍一下常见中药食疗及代茶饮方： ①苡仁木瓜粥：薏苡仁50克，木瓜15克，大米100克，洗干净煮粥服用即可，有健脾化湿、舒经活络的作用，对于轻度尿酸升高，有轻微关节疼痛者可用，无毒副作用，可长期服用，阴虚者慎用。 ②冬瓜苡仁汤：冬瓜300克，薏苡仁50克，洗干净煮汤，加少量盐，有健脾化湿利尿的作用，可以降低血尿酸，适用于轻度血尿酸升高者，无毒副作用，可长期服用，阴虚者慎用。 ③利湿化浊茶：车前草10克、土茯苓10克、玉米须30克，三种药物洗干净后放在养生壶中煮半小时，当茶饮，有利湿化浊的效果，对于湿气重者比较适合，现代研究上面三味药有降尿酸的作用，适合于轻度高尿酸血症的患者，对于中度、重度高尿酸血症的患者可以配合西药降尿酸药同时应用，服用期间不能喝茶叶，阴虚者慎用。 ④葛根苡仁百合粥：葛根15克、薏苡仁50克、百合30克、大米100克，洗干净煮粥服用即可，有健脾化湿、舒经活络、养阴安神的作用，对于轻度尿酸升高者可用，无毒副作用，可长期服用，阴虚者可用此粥。 温馨提示，以上推荐的调理方法主要针对轻度高尿酸血症和没有明显关节疼痛的患者，如果尿酸太高或关节疼痛明显不能单独运用上面的食疗方法，还是需要运用药物治疗，以上食疗方法及剂量主要针对没有重大疾病的成年人，孕妇、备孕妇女不建议使用，儿童需要根据体重减剂量使用。
段超
主治医师
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文章 痛风有哪些表现，如何快速缓解痛风
很多痛风的朋友第一次突然出现关节红肿热痛，没有意识到自己是痛风，还以为自己是类风湿关节炎或其他关节炎，导致用药针对性不强，疼痛缓解不明显。据统计，我国痛风性关节炎的发病率2%左右，发过痛风性关节炎的朋友都体会过痛风导致的那种疼痛常常让人难以忍受。所以，了解痛风的发病特点，及早针对性的用药非常的重要。 一般来说尿酸高是发生痛风的基础，当尿酸升高达到一定水平尿酸盐结晶就容易沉积在关节出现关节的红肿热痛，但并非所有尿酸高的人都会发痛风性关节炎，一般仅有10%的尿酸高者发痛风性关节炎。 痛风性关节炎的典型表现：(1)发病急:多数人没有明显预兆就出现关节的剧烈疼痛，一般在夜间或清晨突然发作,症状持续几个小时逐渐到达疼痛的顶点；(2)常见的诱因:常见于食用高嘌呤食物后（哪些食物是高嘌呤可以参考我另一篇关于痛风饮食的文章）、喝酒后、受凉后、剧烈运动后、劳累后以及手术后；(3)关节疼痛的性质:关节疼痛多见于足拇趾关节和第一跖趾关节，可见关节周围呈暗红色,肿胀、局部发热,疼痛剧烈难忍,且用手按压疼痛加剧，其他容易受累的关节依次为足关节、踝关节、跟部、膝关节、腕关节和肘关节。男性以两足趾关节疼痛多见，女性以踝关节疼痛多见。(4)持续时间：急性痛风关节炎的发作多具自限性（意思就是说大部分人即使不治疗痛风所致的关节疼痛过一段时间也会自己好，不过痛风疼痛往往很剧烈，所以不治疗往往难以忍受），疼痛比较轻的一般几天就可以缓解，比较严重的需要1-2周甚至更长时间，痛风性关节炎和其他关节炎不同，发作有明显的间歇期，待急性期过后患者可以和正常人一样，活动自如，多数患者一年内复发，少数患者一生仅发作一次。(5)发作周期:急性痛风关节炎一般春季多发，秋季少发。(6)如发现痛风石，对痛风诊断有较大帮助。查血过程中曾发现高尿酸血症也可以作为诊断痛风的参考。 上面谈到的是痛风的典型表现，当然也有不典型的，不典型的痛风往往容易误诊，但近年来不典型的痛风越来越多了，不典型痛风包括疼痛轻微，容易被忽视，还有受累部位为不常见的部位，如喉部、颈椎脊髓、单肩锁关节、颞下颌关节等部位。有时候痛风伴随其他疾病一起发病就更难以判断了。 对于症状不典型的痛风性关节炎，可以结合一些辅助检查帮助判断，比如关节穿刺术抽取滑液（如果在偏振光显微镜下找到尿酸盐结晶为诊断痛风的金标准）、也可以做X线（可发现骨侵蚀，皮质破坏，边缘硬化或边缘突出）、彩超（发现双轨征是痛风的典型表现）、双能CT（发现尿酸盐沉积）、CT或磁共振检测出痛风结节也是痛风的特征性表现。 明确诊断痛风后，下一步就是如何治疗了，一般急性期首选西药治疗，对于西药效果不佳，或因为有禁忌证不适合用西药治疗的可以选择用中药或针灸治疗。 下面我们先来了解一下《2016年中国痛风诊疗指南》中对于痛风性关节炎所致的急性疼痛该如何缓解。 ① 非甾体消炎药：痛风急性期，推荐24小时内进行抗炎止痛治疗，推荐首选非甾体消炎药以缓解症状。 ② 秋水仙碱：中国指南推荐对于不适合用非甾体消炎药的人，可以口服秋水仙碱止痛，秋水仙碱是治疗痛风性关节炎的特效药，欧洲指南将秋水仙碱推荐为痛风性关节炎的首选用药，不过中国指南作为次选。 ③ 糖皮质激素：最新中国痛风指南指出短期单用糖皮质激素的疗效和安全性与使用非甾体消炎药无明显差别。糖皮质激素可以口服、静脉使用或关节腔注射，对于仅有一个或两个关节疼痛的病人可以使用糖皮质激素关节腔注射，口服与静脉使用一般用于不能使用非甾体消炎药和秋水仙碱的病人，对于痛风合并肾功能不全的病人，非甾体消炎药和秋水仙碱都不太适合，一般首选糖皮质激素治疗，对于糖尿病以及消化性溃疡患者糖皮质激素慎用。 ④ 冰敷，休息：痛风关节炎急性期可以冰敷缓解，避免使用热疗，急性期病变关节要休息，缓解期要适量活动，急性期以休息为主。 以上是西医对于痛风性关节炎急性期的治疗方法总结。下面给大家分享几个缓解痛风性关节炎疼痛的名方： 古代中医多将痛风性关节炎称为“痹症”、“历节”、＂白虎历节＂，直到元代名医朱丹溪首次提出“痛风”的病名，急性期中医多认为与湿热、瘀血等组织经络有关，有部分病例夹有外寒。 常用经验方： ①上中下通用痛风丸：原方出自元代名医朱丹溪的《丹溪心法》，组成：天南星，苍术， 黄柏，桂枝，川芎，白芍，汉防已，神曲， 威灵仙， 羌活，红花，桃仁， 龙胆草。湿热较重者可以加茵陈，茯苓，猪苓，泽泻，积雪草，绵萆薢；风寒重可加白芷；脾虚重可加白术；瘀血重可加土鳖虫，川牛膝。本方具有清热化湿，活血化瘀，散寒止痛的功效，本方适合于外有风寒，内有湿热，瘀血阻络所致的痛风性关节炎，主要用于关节疼痛剧烈（风寒重者关节红肿不明显，得热则减，遇寒加重；湿热重者关节红肿明显，不可用手触碰，触碰后疼痛加剧；瘀血重者多为痛风反复发作，关节呈暗红色，甚者关节变形）。 ②乌头汤：原方出自医圣张仲景的《金匮要略》，组成：麻黄，川乌（先煎），草乌（先煎），白芍，黄芪，炙甘草，加蜂蜜适量。湿气重可加苍术，茯苓，猪苓，泽泻，绵萆薢，白术；瘀血重者可加土鳖虫，川牛膝，红花，桃仁。本方适用于典型的风寒湿痹阻的病人，表现为肢体关节疼痛剧烈，关节没有红肿，热敷疼痛可减轻，疼痛关节周围有冷感，口淡不渴，大便稀溏，小便清亮，舌质淡红，苔白，脉弦紧。 ③宣痹汤：原方出清代名医吴鞠通的《温病条辨》，组成：汉防己，薏苡仁，苦杏仁，滑石，连翘，栀子，法半夏，晚蚕砂，赤小豆。瘀血重者可加土鳖虫，川牛膝，红花，桃仁。本方适用于典型的湿热痹阻的病人，表现为肢体关节疼痛剧烈，关节红肿明显，不能用手触碰，口干口苦，口中黏腻感，烦躁，小便黄，舌红苔黄、脉滑数。 以上为中医治疗急性痛风性关节炎的三个常用方，一般来说痛风性关节炎急性期以湿热痹阻多见，所以一般宣痹汤加减更常用；部分久病之人还有瘀血，可以在宣痹汤基础上加活血通络止痛药；少部分人是以风寒湿痹阻为主，以乌头汤为主加减；如果在以湿热的基础上外感风寒，兼有瘀血，可以用上中下通用痛风丸加减。以上三方为痛风性关节炎急性期常用方，临床疗效良好，一般3-7天疼痛可明显缓解。 以上中药剂量需要根据患者病情决定，中药汤剂最好在专业中医指导下使用，以上常用方仅供大家参考。 上面给大家介绍了中药、西药的常用药物治疗，下面给大家介绍一下治疗痛风性关节炎中药泡脚、泡手的方法和药物组成： 痛风外洗方：土茯苓，泽兰叶，当归 ，黄柏 ，蒲公英 ，片姜黄 ，防风 ，透骨草 ，侧柏叶 ,五倍子，威灵仙，苦参 ，白鲜皮 。 以上方法仅适用于无重大疾病的成年人，如果有肝肾功能损伤，心脑血管疾病，血液系统疾病的患者建议在医生指导下治疗，孕妇、备孕妇女、儿童不能使用以上方法治疗，建议在专业医师指导下治疗。当然痛风的治疗不仅仅是急性期缓解疼痛，更关键的在于平时控制好高尿酸血症，关于高尿酸血症的危害和痛风患者食疗方可以参考我另外几篇文章。
段超
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文章 实火、虚火如何区别
“上火”这个词相信大家都不陌生，那么“上火”会出现哪些表现呢，“上火”直接清火就可以了吗？先给大家讲讲“上火”有哪些表现，“上火”可以导致口腔溃疡、牙龈肿痛、牙龈出血、鼻腔干燥鼻出血、失眠、痤疮、咽炎、口气、多汗、耳肿痛、便秘等；“上火”是不是清火就可以了呢，对于“实火”，单纯清火就可以，这种治疗起来相对比较简单；除了“实火”以外还有“虚火”，“虚火”相对实火来说难治疗一些，除了清火之外，还需要补虚，而“虚火”又分为“阴虚火旺”和“阳虚之火”（又可称为上热下寒），“阴虚火旺”相对来说好治疗一点，因为滋阴降火就可以，滋阴药和降火药都是凉性药物，用药方向基本一致；“上热下寒”就没有那么好治疗了，用清火药太过会伤阳气，用温阳药太过又容易上火，治疗起来比较困难，需要温阳药和降火药一起使用，而且关键在于掌握好寒凉药物和温热药物的比例，如果掌握的不好就很难把寒热完全调整到正常。下面给大家介绍一下“实火”“虚火”如何区别，“阴虚火旺”、“上热下寒”如何区别及导致“实火”“虚火”的原因。 一、“实火”“虚火”的区别、“阴虚火旺”“上热下寒”的区别： ①“实火”：起病多比较急，发病时间短，平时体质较好，多和吃辛辣食物、外界气温高、暴晒太阳有关；多见于年轻人；多伴有面红目赤，烦躁不安，小便黄赤，大便干结，多舌质红苔黄，脉滑数。 ②“阴虚火旺”：病程多较长，有反复发作的倾向，平时体质较差，多和熬夜、劳累、房事过度有关；多见于年老者；多面色潮红，伴有潮热盗汗，头晕耳鸣，腰酸腿软，失眠多梦，男子可见阳强易举，早泄遗精，女子可见月经不调，多有手足心发热；多舌质红少苔，脉细数。 ③“上热下寒”：病程多较长，有反复发作的倾向，平时体质较差，多和熬夜、劳累、房事过度有关；多见于年老者；虽有上述上火的表现，但常常面色苍白、口唇淡、双眼无神、神疲乏力、自汗怕冷或虽热但喜欢盖厚衣被、声低息短、少气懒言、喜欢躺着、口吐清水、口淡无味、虽口渴但不想喝水或只喝少量温水、大便稀溏、小便清长、舌质淡胖或水滑苔，舌边齿痕明显，脉沉无力。而且此类病人多服用过很多清火药效果不明显，且上述阳虚表现越来越重。 除了上述区别，从口腔溃疡、痤疮、牙龈肿痛、咽喉的颜色也可以区别实火和阳虚之火，实火颜色多鲜红，阳虚之火颜色多淡红，实火多有明显脓液，阳虚之火多无脓液。
段超
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文章 痛风发作的原因
前面几篇关于痛风的文章给大家介绍了高尿酸血症的危害、痛风认识的十大误区、痛风的食疗方以及痛风急性期的中西医治疗方法（有兴趣的朋友可以看看前面的文章），今天给大家介绍一下导致痛风的原因，很多人认为痛风只与饮食有关，有的人说啤酒、海鲜、动物内脏、红肉我都吃的比较少，为何还是痛风呢，其实痛风除了与进食高嘌呤饮食有关之外，还与遗传、某些药物和疾病都有关，那么下面我们就来详细了解一下痛风的原因。 痛风一般分为原发性痛风和继发性痛风： 1. 原发性痛风：原发性痛风属于多基因的遗传性疾病。 ① 肾脏对尿酸的排泄减少：占原发性痛风的绝大部分（80-90%），大部分是由于肾小管排泄尿酸能力降低所致，小部分是由肾小球滤过减少和肾小管重吸收增加导致。这类病人多有家族史，由多基因遗传缺陷所致。 ② 尿酸生成增多：这类病人肾脏对尿酸的排泄功能正常，占原发性痛风的小部分（10-20%），主要是尿酸生成增多所致。 ③ 嘌呤代谢酶的缺陷导致嘌呤合成尿酸増加。体内的嘌呤不能正常代谢导致合成尿酸增加。 2. 继发性痛风： ①某些疾病或治疗导致核酸转换増加：如慢性溶血性贫血、红细胞增多症、骨髓増生性疾病及化疗或放疗时。 ②某些疾病或药物导致肾脏清除尿酸减少：如肾功能不全、某些药物、中毒和内源性代谢产物抑制尿酸排泄或重吸收增加。 ③药物引起：如呋塞米（速尿）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）、乙胺丁醇、阿司匹林、烟酸、乙醇、抗肿瘤药物、环孢素、肾上腺素、吡嗪酰胺、麦角胺等可能诱发痛风发作。 高尿酸血症是痛风发作的基础，当体内血尿酸浓度达到饱和（体温３７°Ｃ时为416umol／Ｌ）时，尿酸盐结晶容易沉积在体内，引起急性痛风性关节炎、痛风石形成及肾脏病变。
段超
主治医师
华中科技大学同济医学院附属梨园医院
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文章 探析医圣张仲景对多汗症的九大治法
前面几篇关于多汗症的文章已经从不同方面给大家介绍了多汗症（包括多汗症的危害；容易出现多汗症的九种体质及治疗方药；现代医学对多汗症的认识），有兴趣的朋友可以看看，今天给大家探析一下医圣张仲景对多汗症的九大治法，由于仲景对于多汗症的论述散落于各篇之中，今天只能给大家一下仲景常用于治疗多汗症的方剂和思路的分析。 《伤寒杂病论》是我国第一部辨证论治的书籍，中医四大经典之一，里面蕴含着丰富的治疗疾病的经验和行之有效的验方，对于出汗《伤寒杂病论》中也有多处提到，由于篇幅太多本文就不一一列举，本文主要列举仲景治疗多汗症的常用九种大法和代表方剂。 大法一：调和营卫 对于营卫不和所致自汗前面我关于多汗症的文章中已经几次提到过，桂枝汤既可以治疗太阳病风寒表虚证，又可以治疗杂病营卫不和所致自汗，第53条提出复发其汗，通过发汗的方法使营卫调和，从而止汗；第54条提出病人脏腑功能正常，仅仅是营卫不和，有时自觉发热（此处不是风寒表证，体温应该正常，只是病人自己感觉发热），这里还有一点比较重要就是“先其时发其汗”，就是在每次定时发汗燥热之前先用桂枝汤发汗，从而使营卫调和而止汗。这里医圣仲景给我们一个很好的提示，很多医生一看出汗过多就用一堆的止汗之药，有时不仅达不到止汗的目的，并且容易使病邪郁遏在体内不能被排出，导致多汗症长期不好，此处53条是经常自汗出，这个时候用桂枝汤发汗则愈，没有特定时候；第54条是有时燥热伴有汗出，而大多数医生在这个时候会想到阴虚内热的可能性大，用滋阴清热的药，结果可能由于药物较凉，导致病邪郁遏在体内不能被排出，导致多汗症长期不好，而仲景在此告诉大家可以在病人每次燥热发汗之前提前用桂枝汤发汗，使营卫调和了出汗燥热自然就好了，当然此处燥热出汗肯定和典型的阴虚内热症是有区别的，典型的阴虚内热证有口干舌燥，大便干结，小便黄赤，手足心发热，舌质红少苔，脉细数；而营卫不和证虽然也有燥热出汗，不过病人多半没有阴虚内热的其他表现，舌苔一般也是淡红舌薄白苔，脉缓为主。桂枝汤的运用和禁忌症在前面文章中已经详细论述，本文就不在赘述，有兴趣的可以参考我的另一篇文章《既可治疗风寒表证，又可以治疗自汗的一代名方：桂枝汤》。 大法二：扶阳止汗法 第20条仲景提到了风寒表证虽然使用了发汗的方法，但是发汗太过，导致了出汗不止，怕风，小便量少且不通畅（发汗太过津液不足所致），四肢痉挛、屈伸不利（发汗太过导致阴阳两虚，经脉失于濡养所致），可以用桂枝汤加制附子治疗。就算没有表证，对于阳虚兼有营卫不和的出汗桂枝加附子汤还是很好的方子。 大法三：清解实热，益气养阴 前面已经给大家讲了内有实热是会导致热邪破津外泄，而出现大汗出的。而伤寒阳明实热证以身大热、口大渴、大汗出、不恶寒反恶热、脉洪大为主证。单纯以阳明实热为主，可以用白虎汤治疗，阳明实热兼有气虚可以用白虎加人参汤。白虎加人参汤主症身大热、口大渴、大汗出、不恶寒反恶热、兼有烦渴喜欢冷饮、少气懒言、精神疲惫，或轻微恶寒恶风，舌红少津，脉洪大。 大法四：清宣郁热 221条文也是阳明病郁热在里导致的心中烦躁不安，发热汗出；228条阳明病没有腹实证导致的误下导致的心中烦躁不安，只有头部汗出；两者都是阳明病导致的郁热在里导致的烦躁汗出，治疗以清宣郁热，栀子豉汤为主方，全方药仅两味，但效果明显。 大法五：通腑泻热 此法亦为治疗阳明病之法，但通腑泻热主要治疗的是阳明腑实证，多有大便不通；白虎汤是治疗典型的阳明经证，有身大热、口大渴、大汗出、不恶寒反恶热、脉洪大，但无大便不通；栀子鼓汤主要治疗郁热在胸中。所以三方虽然都治疗阳明病多汗，但是治疗所针对的证型还是有区别的。阳明腑实证内热结于胃肠，用承气汤治疗，热邪得泄，其汗自止。手足多汗为阳明经有热的表现，承气汤为猛药，不可久服，中病即止。临床手足多汗多为阳明热证，根据不同情况可以使用上面三种治疗治疗阳明实热所致手足多汗及全身大汗。 大法六：泻热逐水开结 本证为饮热互结于胸中所致的病变，表现为心下痛、按之则硬，大便不通，舌上干燥，口渴，潮热，从心下至少腹部硬满疼痛不能用手触碰，出汗仅头部出汗，其他地方无汗。治疗以大陷胸汤泻热逐水开结。本方药性峻猛，切勿擅自服用，使用当中病即止，以免损伤正气。此处仲景提示我们饮热互结会导致头部出汗，临床我们可以用泻热利水的方法治疗饮热互结所致头部汗出。 大法七：清热利湿 此处是阳明病的变证，阳明病如果发热汗出，尚可使湿热有排出的机会，所以不会发黄，但是如果仅仅头汗出，到颈部以下就不汗出了，且小便不利，口渴大量饮水，这个就是瘀热在里，不能排出，所以会发黄，用茵陈蒿汤清热利湿退黄治疗，湿热退去，则汗自止，这里提示湿热内阻可以导致仅仅头部汗出。临床上确实不少由于湿热重导致的出汗，茵陈蒿汤对于没有发黄的湿热出汗也可以应用，若无大便不通，湿气重，可以用茵陈五苓散治疗。 大法八：和解枢机，温化水饮 此证是伤寒经过一段时间，经过发汗和攻下后出现往来寒热、胸胁胀满、心烦等症，此证为少阳证，但是少阳证一般小便是通利的，此处小便不利、渴而不呕、但头汗出，可以判断有水饮阻滞胸中所致。治疗以和解少阳，温化水饮则诸证自止，头汗自愈。本方对于没有伤寒的患者亦可应用，只要符合少阳枢机不利，水饮内结于里导致的头汗出，即可应用本方治疗。 大法九：回阳救逆 对于亡阳的病人会表现为大汗出不止，此证类似现代医学的休克，现代也有参附注射液可以使用。四逆汤的主证多为神疲欲寐、恶寒肢厥、呕吐腹泻、冷汗不止，舌质淡苔白，脉沉微细。急用四逆汤回阳救逆。生附子有毒，仅用于亡阳患者的抢救，阳虚病人多用制附子。 本文给大家分析了医圣张仲景常用治疗多汗的九大治法和方药，可以为我们临床开阔视野，提供依据。当然《伤寒杂病论》中关于多汗的论述远不止于以上条文，本文仅提出了一些比较有代表性的条文和常用方。 上述药物剂量为无重大疾病成年人的用量，若伴随其他重大疾病、儿童、年老体弱者，需要在医生指导下用药；孕妇、备孕女性不建议使用以上药物治疗。
段超
主治医师
华中科技大学同济医学院附属梨园医院
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文章 医圣张仲景及后世名医对头面部出汗认识和治疗妙招
前面几篇关于多汗症的文章已经从不同方面给大家介绍了多汗症（包括多汗症的危害；容易出现多汗症的九种体质和调理方法；现代医学对多汗症的认识；医圣张仲景治疗多汗症的九种治法），有兴趣的朋友可以看看，接下来几篇和大家介绍一下不同部位出汗的原因和治疗方法有何不同，今天主要给大家介绍一下医圣张仲景及后世名医对头面部出汗认识和治疗妙招。 头汗症，表现为头面部汗腺分泌过多汗液，超出机体正常体温调节所需量。当环境温度增高，情绪紧张或剧烈运动时头面部多汗症状尤为显著。头汗症分为三度：①轻度：多汗症状轻微，额头及面颊部潮湿；②中度：面颊、额头出汗可成水滴状；③重度：头面部出汗严重，汗液可沿面颊部、额头及两鬓连续滴下。轻、中度头面部多汗可被患者耐受，但重度多汗对患者生活、学习、工作有不同程度的影响，甚至对患者的心理产生影响。 目前西医对于原发性头汗症主要包括局部注射肉毒毒素，离子透入疗法，口服抗胆碱药物以及手术治疗等。前三种治疗方法效果难以持久，且存在一定的副作用，所以尚未广泛开展。经胸腔镜手术切断或夹闭胸1-2交感神经是目前主要治疗方法，手术治疗疗效相对持久，有效率高，不良反应包括手术创伤、其他部位代偿性出汗以及Horner综合征等。手术可以作为其他治疗无效时的选择。 由于西医治疗方法存在一定的副作用，所以本文主要从中医的角度来谈谈头面部多汗症的治疗。关于头面部多汗症的论述详细的见于医圣张仲景的《伤寒杂病论》（中医四大经典之一），后世医家将本书分为《伤寒论》和《金匮要略》，而且后世医家对于头面部多汗症的认识的治疗也多以仲景的理论为基础，所以本文先给大家介绍一下仲景是如何认识头面部多汗症的，以及有哪些治疗方法。中医有“头为诸阳之会”的论述，经过头部的经脉均为阳经，所以头部出汗多与阳经的病变有关。 1.邪热内蕴导致头汗出： ①胸膈郁热：《伤寒论》228 条栀子豉汤证: “阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”栀子豉汤由栀子、淡豆豉两味药，适用了胸膈内热轻症，胸膈有热，但热较轻，所以仅仅头部汗出，全身其他地方无汗，用栀子豉汤清宣郁热头汗即止。常用量栀子15克、淡豆豉10克。本方主证仅头部汗出，心中烦躁，可伴有口干，舌质红苔黄，脉数。 ②热与水结的结胸证：《伤寒论》136 条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。”本证郁热与胸膈之水饮相搏，水热互结，热被郁遏而无出路，上越于头而得外出之机故仅见头汗出而周身无汗。予大陷胸汤泻热逐水，水饮得消、郁热得清所以头汗自愈。由于本方药性猛烈，需在医生指导下服用，勿自行服用。本方主证仅头部汗出，心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。 ③ 湿热内阻证：《伤寒论》236 条“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”阳明病本来主证就有大汗出，而此处湿邪阻滞，所以导致仅有头汗出，以茵陈蒿汤清利湿热，则湿热退而头汗止。常规剂量：茵陈18g，栀子12g，大黄(去皮)6g。本方主证仅头部汗出，一身面目俱黄，黄色鲜明，发热，口渴欲饮，恶心呕吐，腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数有力。如果湿热重可以用茵陈五苓散。 ④热与血结的热入血室证：《伤寒论》216 条“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”本证是热与血结导致但头汗出，针刺期门穴则愈。期门穴为肝经募穴，此穴位有疏肝理气活血的作用。热入血室指妇女经期、产后或施行人流，引产术后等，在血室（子宫）空虚之际，感受外邪所致病者。主证见下腹部或胸胁下硬满，发热恶寒，重则可有白天神志清醒，夜晚则胡言乱语，神志异常等。治疗除针刺期门穴外，仲景提到小柴胡汤也可以治疗此证。 2.少阳枢机不利导致头汗出： ①《伤寒论》147 条柴胡桂枝干姜汤证: “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此证是少阳胆经枢机不利，水饮内停所致，本证头汗出是因为枢机不利，水饮内停，郁热蒸腾于上导致仅仅头部汗出。治疗当和解少阳，使枢机畅通，内化水饮清热。用柴胡桂枝干姜汤治疗。常用量：柴胡15克 桂枝9克 干姜6克 瓜蒌根12克 黄芩9克 牡蛎6克(熬) 甘草6克(炙)。正如名医陈伯坛所说: “无柴胡则结不解而诸恙不除，无桂枝则阳不收而头汗不止，无干姜则寒不动而阴汗不至。“本方主证往来寒热，胸胁满微结，但头汗出，小便不利，渴而不呕，心烦，或大便溏泄等。 ②《伤寒论》148 条少阳阳微结证: “伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤; 设不了了者，得屎而解。”此证也是病邪在半表半里，少阳枢机不利，导致的但头汗出，用小柴胡汤和解少阳，枢机则头汗自愈。常用量：柴胡15g，黄芩、人参、法半夏、甘草(炙)、生姜(切)各9克，大枣(擘)4枚。主证但头汗出，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。 当然治疗得因时因地制宜，对于潮湿温热之地，病人除了少阳枢机不利外，常有湿热内生，蒿芩清胆汤比小柴胡汤更为适用。蒿芩清胆汤是俞根初根据南方多见湿热痰浊的病理特点，按照小柴胡汤的组方思想化裁而来，将主药柴胡、黄芩更以青蒿、黄芩。《通俗伤寒论》中何廉臣评价: “青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出，虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功，比柴胡为尤胜，故近世喜用青蒿而畏柴胡也。”常用量：青蒿10克，淡竹茹9克，仙半夏6克，赤茯苓9克，黄芩9克，生枳壳6克，陈广皮6克，碧玉散(包)9克。 3.寒湿阻络导致头汗出： 《金匮要略》痉湿暍病脉证第二第16 条“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。“寒湿阻络也可以导致但头汗出，治疗以化寒湿为主，可以用五苓散。 4.热盛津竭导致头汗出： 《伤寒论》111 条“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还。腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。” 《伤寒论》200 条“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。” 此两条都是由于被火攻误治导致里热炽盛，津液匮竭，本来里热炽盛应该全身汗出，但由于津液匮竭仅能头部出汗。所以此两条提示我们里热炽盛，津液匮竭时会出现但头汗出，治疗当滋阴清热。 5 阴竭于下阳无所依附而上越导致头汗出： 《伤寒论》219 条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”此条为阳明病误下导致的津液下竭，下焦之阳虚阳气无以依附而上越，故额上汗出，手足厥。 《金匮要略》痉湿暍病脉证第二第 17 条“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死; 若下利不止者，亦死”湿气重的病人误下，伤及里阳，阳气上越则额上汗出。 《金匮要略》妇人产后病脉证治第二十一第 2 条“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”本条为产妇产后血虚，虚阳上浮导致但头汗出，如果兼有大便干结，呕吐，不欲饮食，可以给予小柴胡汤和解少阳则愈。 《金匮要略》黄疸病脉证并治第十五第 2 条中的女劳疸: “额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸; 腹如水状不治。”女劳疸多得之于房事过多肾阴受伤，肾虚内热，虚热上蒸于头而见额微汗出。 此4条导致头汗出的病因皆是阴竭于下阳无所依附而上越导致头汗出，治疗此类头汗出当滋阴潜阳。 总结一下，仲景对于但头汗出的病机认识大体分为以下五条：邪热内蕴（胸膈有热、饮热互结、湿热内阻、热入血室）、少阳枢机不利、寒湿阻络、热盛津竭、阴竭于下阳无所依附而上越。后世医家多以仲景对头汗出的认识为基础，进行理法方药的丰富和完善。 明代名医张景岳《景岳全书·头汗》所言: “头汗之证有二: 一为邪热上壅，一为阳气内脱也。”清代名医刘奎《松峰说疫·论治·瘟疫杂症治略·头汗》曰: “头汗总为邪热，而阳气内脱者，间或有之。头为诸阳之会，三阴经不上头，故无头汗。所以头汗属阳经。”同时“头为诸阳之会”，全身阳经( 手、足三经和督脉) 均会于头，因此，头汗病证常以清阳热、潜浮阳、调和气机等法治疗为主。两个医家都认为头汗和内热和阳气内脱也。 清代名医张璐在《张氏医通·杂门》中记载：“头汗，头为诸阳之会，额上多汗而他处无者，湿热上蒸使然，或蓄血结于胃口，迫其津液上逆所致; 蓄血头汗出，剂颈而还，犀角地黄汤。头汗小便不利，而渴不能饮，此瘀蓄膀胱也，桃核承气汤; 胃热上蒸，额汗发黄，小水不利者，五苓散加茵陈，甚则茵陈蒿汤微利之; 伤寒胁痛耳聋，寒热口苦，头上汗出，剂颈而还，属少阳，小柴胡加桂枝、苓、术和之。”认为头汗出主要与湿热、淤血、少阳枢机不利有关。 犀角地黄汤：犀角(水牛角代替)30g，生地24g，芍药12g，丹皮9g。 桃核承气汤：桃仁(去皮尖)、大黄、甘草(炙)各12g，桂枝(去皮)、芒硝各6g。（此方较为峻猛，请在医生指导下使用）。 茵陈五苓散：茵陈15g，白术9g，茯苓9g，猪苓9g，桂枝6g，泽泻15g。 小柴胡汤见上。 清代名医沈金鳌在《杂病源流犀烛·诸汗源流》中详细地论述了面部不同部位出汗对应的脏腑及治疗方药：“人有汗出额上偏多者，以头为诸阳所会，故蒸热而汗，此就无病者言之也。又以左颊属肝，右颊属肺，鼻属脾，颏属肾，额属心，三焦之火，涸其肾水，沟渠之水，迫而上属于心，故血虚而偏多汗，此就有病者言之，也宜额汗方。……湿邪搏阳，亦汗出头额宜参用胜湿汤、调卫汤。水结胸无大热亦出头额宜小半夏汤加茯苓。阳明胃实，亦汗出头额宜调胃承气汤。” 胜湿汤：苍术10g，厚朴10g，法半夏10g，藿香10g，陈皮10g，甘草6g，生姜7片，大枣2枚。 调卫汤：苏木3g、 红花3g、 猪苓6g、 麦门冬9g、 生地黄9g、 法半夏9g、生黄芩15g、生甘草15g、 当归梢15g、羌活10g、 麻黄根20g、 五味子10g 小半夏汤加茯苓：法半夏10g、生姜5片、茯苓15g。 调胃承气汤：大黄（去皮，清酒洗，12克） 甘草（炙，6克） 芒硝（9克）。 除了清代名医张璐外，后世不少医家也认为头汗和邪气在半表半里，少阳枢机不利有很多关系，遵从仲景用小柴胡汤治疗但头汗出的方法。如由金国名医成无己在《伤寒明理论·头汗》中提到：“寒湿相搏，与邪气半在表半在里，乃有头汗也。”《温疫萃言·头汗》分析：“三阴之经，皆至颈胸中，独三阳经上循于头，故头汗出，身无汗，剂颈而还，乃阴阳不和，邪居表里之间，故有是证，当以小柴胡和之。……若半表半里，则往来寒热，亦有微恶寒，手足冷，脉沉者。”清代名医唐宗海《血证论·出汗》中也提到：“但头汗出，身不得汗者，乃阳气内郁，冒于上而为汗，以小柴胡汤解其郁，则通身得汗而愈。”证明小柴胡汤是治疗但头汗出的常用方剂。 清代名医李用粹在《证治汇补·外体门·汗病章附饮食汗》中提到：“头汗者，以六阳之脉，上循于头；三阴之经齐颈而还。阴虚阳浮，故出头颈，不能周身。”还有清代名医陈士铎《石室秘录·敛治法》所言：“凡人头顶出汗，乃肾火有余而肾水不足。”也遵从了仲景提到了阴虚阳浮所致的但头汗出，治疗当滋阴潜阳或滋阴降火，可以用潜阳封髓丹或当归六黄汤加减。 金元四大名医之一的朱丹溪在《丹溪医集·丹溪手镜·头汗》提出：“头汗，邪热内畜不得越，蒸于阳经，且头汗为里虚表实，玄府不开，则阳气上蒸于头。”元·朱丹溪《脉因证治·自汗头汗》：“胃热上熏头汗。”遵从仲景郁热在里所致的头汗，可以用栀子豉汤或白虎汤加减。 清代名医陈鄂在《一见知医·头》中记载：“头汗，汗出至颈而还，血症也。独益中州脾土，以血药佐之，不易之法。”提出了补益脾胃活血化瘀治疗头汗的方法。 不过也有不少医家提出，小儿睡时惯常头部出汗，无其他症状者，不属病象，不必治疗。宋代儿科名医钱乙在《小儿药证直诀·太阳虚汗》中提到：“上至头，下至项，不过胸也，不须治之。”明代儿科名医万全在《幼科发挥·心所生病·诸汗》亦分析说：“汗者心之液也，惟头汗不必治。小儿纯阳之体，头者诸阳之会，心属火，头汗者，炎上之象也。故头汗者，乃清阳发越之象，不必治也。” 本文总结了历代名医对于头汗证的认识和治疗方药，虽然不是全部医家的观点，但已经基本涵盖了古代名医对头汗认识的绝大部分，由于本文为了原汁原味的反应古代名医的观点，所以文中的医书原文引用较多，对于没有中医基础的朋友，可能读起来有点费力，文中所推荐的方药最好在医生指导下使用，特别是儿童、备孕妇女、孕妇及有重大疾病的患者需要在医生指导下应用。后面还会继续给大家讲腋汗、手足汗、胸汗、阴汗、半身出汗的原因和治疗方法，有兴趣的朋友可以继续关注。
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文章 金元四大名医朱丹溪《丹溪心法》对自汗、盗汗的认识和方药
前面几篇关于多汗症的文章已经从不同方面给大家介绍了多汗症（包括多汗症的危害；容易出现多汗症的九种体质和调理方法；现代医学对多汗症的认识；医圣张仲景治疗多汗症的九种治法；医圣张仲景及后世名医治疗头面部多汗症的认识和治疗妙招），有兴趣的朋友可以看看，本文给大家介绍金元四大名医之一的朱丹溪对自汗、盗汗的认识和有哪些治疗的名方。 朱丹溪是元代著名医家，原名朱震亨，因为他的家乡有条美丽的小溪，故名“丹溪”，学者遂尊之为“丹溪翁”或“丹溪先生”。朱丹溪医术高明，经常患者服用几幅药就痊愈，所以被人称为“朱一贴”、“朱半仙”。代表著作包括：《丹溪心法》、《格致余论》、《局方发挥》、《金匮钩玄》、《素问纠略》、《本草衍义补遗》、《伤寒论辨》、《外科精要发挥》等。其中《丹溪心法》里面记载了他对疾病独到的见解和治疗方药。 自汗，主要是白天醒是汗自出，超过了正常出汗量而言；盗汗是夜间人体睡着时不停出汗的表现，犹如强盗一般在夜间出现，所以形象的称为盗汗，那么朱丹溪如何认识自汗、盗汗的呢，又有哪些治疗自汗、盗汗的妙方，下面我们一一介绍。 今天主要给大家介绍《丹溪心法》的“自汗篇”和“盗汗篇”，为了更好的反映朱丹溪的原义，文中会先给大家把原文列出来，然后再给大家分析一下。 《丹溪心法》“自汗篇”： 原文：“自汗属气虚，血虚，湿，阳虚，痰。东垣有法有方，人参、黄芪，少佐桂枝。阳虚，附子亦可少用，须小便煮。火气上蒸胃中之湿，亦能汗，凉膈散主之。痰证亦有汗。自汗大忌生姜，以其开腠理故也。” 注解：首先朱丹溪介绍了自汗常见的原因，前面的文章我们介绍到自汗多见于气虚、阳虚，而朱丹溪对自汗的认识更为的全面，认为除了气虚和阳虚之外，血虚、湿、痰也是自汗的常见原因。东垣指的是在朱丹溪之前的另外一个金元四大名医李东垣，提出了气虚自汗首选人参、黄芪、桂枝，阳虚比较明显的可以加附子，当然这里指的是熟附子，前面文章也提到过医圣张仲景的桂枝加附子汤也是治疗阳虚自汗的常用方剂，文中提出附子需用小便煮，古代童便常被作为中药药引使用，不过现代很少用童便当药引了。对于体内火重的人，火蒸体内湿气，也可以导致自汗，用凉膈散清火泻热治疗，热去则汗止，前面文章中提到的仲景的栀子豉汤、白虎汤、大承气汤都是泻热止汗的方法。痰重的人也会有汗，这在前面的文章中也提到过，这里所说的痰主要指的是无形之痰。文后说自汗大忌生姜，因为生姜有发汗开腠理的作用，不过这个不是绝对的，此处只是指的自汗的人平时不适合吃太多的生姜，但是很多治疗自汗的名方中都用了生姜，比如桂枝汤、小柴胡汤、就算朱丹溪治疗自汗的很多附方也有生姜，不过生姜只能少用，不能用太多，一般生姜配合大枣可以起到调和营卫、顾护脾胃的作用。 原文：“（附录）或问湿之与汗，为阴乎，为阳乎？曰：西南，坤土也，在人则为脾胃也。人之汗犹天地之雨，阴滋其湿则为露，露为雨也。阴湿下行，地之气也。汗多则亡阳，阳去则阴胜。甚则寒中湿胜，则音声如从瓮中出，言其壅也，不出也，以明其湿审矣。《内经》曰：气虚则外寒。虽见热中蒸蒸为汗，终传大寒，知始为热中。表虚亡阳，不任外寒，终传寒中，成痹寒矣。色以候天，脉以候地。形者乃候地之阴阳也，故以脉气候之，皆有形无形可见者也。又云：心之所藏，在内者为血，发外者为汗，盖汗乃心之液，而自汗之证，未有不由心肾俱虚而得之者。故阴虚阳必凑，发热而自汗；阳虚阴必乘，发厥而自汗。故阴阳偏胜所致也。” 注解：文章开头朱丹溪将出汗和体内湿气比作自然界的雨和露，中医四大经典之一的《黄帝内经》也提到阳加于阴谓之汗，和朱丹溪有类似的意思，大体意思是阴液为汗液的基础，阳气为运行、蒸化阴液的，阴阳调和则汗出如常，阴阳失调则汗出失常。文中提出汗出亡阳，阳气不足则阴相对偏胜，严重者可出现寒湿中阻的情况，气虚的人可以表现出外寒的症状，比如恶风、怕冷等，虽然内热重的人开始可以表现为蒸蒸出汗，但是时间长了阳气受伤，最终会变为体寒，这里提到了多汗导致的体质转变，因为大量出汗，阳气受伤，内热体质的人也会变成大寒的体质，由于阳气亏虚，导致肌表不固，外寒侵袭，最终变为内寒、痹寒。人的体质可以通过气色、脉象等来判断。中医素有汗为心之液的说法，所以在内为心血，在外则为汗，提到了心血与汗的密切关系，还提出自汗多由于心肾亏虚所致。最后提到阴虚则燥热自汗，阳虚则手足冰凉而自汗，提出了阴虚阳虚失调导致自汗，且阴虚、阳虚自汗的基本区别。 原文：“玉屏风散：治自汗。防风 黄芪（各一两） 白术（二两）上每服三钱，水一钟半，姜三片，煎服。” 注解：玉屏风散是朱丹溪首创，后被后世医家奉为治疗气虚肌表不固出汗的首选方剂。朱丹溪以白术量最大，白术补气固表，健脾化湿，现在很多医家也喜欢以黄芪为主要，黄芪也有很汗的补气固表的作用。这里也验证了前面文章中关于生姜的认识，前面说自汗大忌生姜，但此处还是用了生姜，说明生姜只是不适合大量服用，作为方中佐药还是有治疗自汗的作用的。实证者不适合使用本方。 原文：“治自汗，虚弱之人可服。黄芪（蜜炙）防风 川芎 山茱萸肉 当归 炒白术 肉桂 炙甘草 五味子 人参（各一两）白茯苓（一两半）熟地（二两）肉苁蓉（三两）上每服五钱，姜三片，枣一枚，水煎服。” 注解：本方与补气血的名方人参养荣汤比较类似，但本方相比人参养荣汤更适合于自汗病人，因为方中加了防风遇收于散，山茱萸肉补肾阴、收敛止汗，本方补气血、补肾阴、收敛止汗的方剂，适用于体虚、气血亏虚、肾阴亏虚的自汗者。方中以肉苁蓉用量最大，肉苁蓉虽说温补肾阳，但温而不燥，为平补之良药，适合于肾虚自汗者。实证者不适合本方。 原文：“调卫汤：治湿胜自汗，补卫气虚弱，表虚不任风寒。麻黄根 黄芪（各一钱）羌活（七分）生甘草 当归梢 生黄芩 半夏（各五分）麦门冬 生地（各三分）猪苓（二分）苏木 红花（各二分）五味子（七个）上作一服，水煎热服。” 注解：上次讲到头面部多汗的时候谈到过本方，自汗多由于卫气不固所致，本方名为调卫汤，专为调理卫气虚弱而设，文中提到本方主要治疗湿气重、表虚不能耐受风寒的自汗者。方中羌活发散在表的风寒湿，古代名医治疗多汗症常常不是单纯的止汗，而是发汗与止汗并用，使在表的湿气发散出去了，卫气才能调和，本方集补气固表、收敛止汗、化湿、清热滋阴、活血通络于一方，以起到调和卫气的作用。方中以黄芪、麻黄根用量最大，提示本方还是以补气固表止汗为主要的作用，而且黄芪为补卫气的首选药物。本方有活血药物，孕妇、备孕或凝血功能异常、胃溃疡者不适合使用本方。 原文：“温粉：牡蛎 青皮 麻黄根 藁本 糯米 防风 白芷。上为末，周身扑之。” 注解：此处朱丹溪给我们介绍了一个外用治疗自汗的中药粉剂，本方牡蛎、麻黄根止汗，藁本、防风、白芷发散在表的风寒湿，青皮舒肝行气，糯米有条理脾胃的作用。诸药合用，外用止自汗。 原文：“何首乌末，津调封脐妙。” 注解：何首乌为补肝肾之阴，乌发的常用药物，生首乌还有通便的作用，此处记载何首乌外用封脐治疗自汗效果妙。根据何首乌的功效一般还是主要用于阴虚体质者。 原文：“黄芪建中汤：黄芪 肉桂（各三两）甘草（二两）白芍（六两）。每服五钱，姜三片，枣一个，入汤少许，水煎服。” 注解：黄芪建中汤为医圣张仲景的名方，但仲景方用的是桂枝，此处改为肉桂，桂枝为治疗自汗的常用药物，配合白芍为调和营卫的著名药对，此处改为肉桂一般多用于阳虚所致的自汗；仲景方本有饴糖的，主要起缓急止痛的功效，此处主要用于治疗自汗，故去饴糖。本方为治疗气虚兼有营卫不调自汗的首选方剂。本方白芍用量最大，可以起敛阴止汗的作用。内热重者不适合用本方。 原文：“凉膈散：连翘（一两）山栀 大黄 黄芩 薄荷叶（各半两）甘草（一两半）芒硝（一分）上以水煎服。” 注解：本方为以泻代清的一代名方，为后世医家广泛使用，适用于上中二焦火旺兼有大便不通者，内热去，则自汗止。本方为寒凉之药，若阳气、脾胃虚寒者不适合。 《丹溪心法》“盗汗篇”： 原文：“盗汗属血虚阴虚，小儿不须治。忌用生姜。东垣有方，用当归六黄汤，甚效。但药性寒。人虚者，只用黄芪六一汤。盗汗发热，因阴虚，用四物加黄柏；兼气虚，加人参、黄芪、白术。” 注解：本文提出了盗汗属于血虚、阴虚，相比自汗，盗汗的原因相对单一点，并且提出小儿盗汗不需治疗，因为小儿为纯阳之体，容易盗汗是正常的。同样提出了盗汗忌用生姜，生姜有散寒开腠理的功效。东垣指的是在朱丹溪之前的另外一个金元四大名医李东垣，朱丹溪治疗自汗、盗汗的学术思想是继承了李东垣治疗自汗、盗汗的学术思想，当归六黄汤是治疗盗汗的名方，文中提出此方治疗盗汗效果非常好，但是本方药性寒凉，对于体虚之人，只能用黄芪六一汤。盗汗兼有燥热、潮热者，属于阴虚体质的，可用四物汤加黄柏，四物汤是补肝血的名方由熟地、当归、白芍、川芎组成，黄柏为降虚火、退潮热的重要药物，所以四物汤加黄柏可以养血清虚热。兼有气虚的人，可以在滋阴药的基础上加人参、黄芪、白术，这几个要是补气固表止汗的常用药。 原文：“盗汗者，谓睡而汗出也。不睡则不能汗出。方其睡熟也，凑凑然出焉，觉则止而不复出矣，非若自汗而自出也。杂病盗汗，责其阳虚。伤寒盗汗非比，亦是心虚所致。宜敛心气，益肾水，使阴阳调和，水火升降，其汗自止。” 注解：此处详细介绍了什么是盗汗，睡觉时候汗出为盗汗，不睡的时候就没有汗出，当人体熟睡时，汗液自出，醒来即止，和自汗醒时自出不同。杂病指的未感外邪，由于机体内部脏腑功能失调所致的疾病，杂病盗汗主要是阳虚有关。伤寒主要指的是感受外邪（特别是寒邪）所致的疾病，伤寒盗汗主要是心虚所致，提出了伤寒盗汗治疗主要以收敛心气、补益肾阴为主，此处主要提出的使心肾调和、阴阳调和，盗汗自止。关于水火升降，因为中医认为心属火，肾主水，心火和肾水相互交通，则阴阳调和，若心肾不交，则阴阳失调，故盗汗。 原文：“当归六黄汤：治盗汗之神剂。当归、生地、熟地、黄连、黄芩、黄柏、黄芪（加倍）上用五钱，水煎服。或加甘草、麻黄根、炒栀子、去归。” 注解：朱丹溪将当归六黄汤作为治盗汗之神剂，足见本方疗效，临床用此方治疗盗汗效果确实非常好，但上面也提到了本方药物比较寒凉，只适合阴虚内热的人，如果患者兼有脾胃虚弱或阳虚切忌不能用本方，以免加重脾胃亏虚以及阳虚，对于体虚盗汗朱丹溪提出可以用黄芪六一汤，本方下面会给大家介绍。而且本方的要点是黄芪的量是其他药的两倍，可见盗汗虽然是阴虚内热为主，但是为防药物过于寒凉，所以用大量温性的黄芪防止药物过于寒凉，且黄芪是补气固表止汗的要药，不仅对于自汗，而且对于盗汗黄芪都是常用的药物。方后还提出了本方的加减方法，对于脾胃虚弱的人可以加甘草顾护脾胃，对于汗出较多的可以加麻黄根止汗，对于内热明显者可以加炒栀子，对于血虚不明显者可以去当归。 原文：“黄芪六一汤：黄芪六两、甘草一两。上各用蜜炙十数次，出火毒。每服一两，水煎。” 注解：对于盗汗且脾胃虚弱者可以用黄芪六一汤，本方补气固表止汗，药物偏温，适合脾胃气虚所致盗汗者。如果典型的阴虚内热体质还是建议用当归六黄汤。 原文：“白术四两，分作四分，一分用黄芪同炒，一分用石斛同炒，一分用牡蛎同炒，一分用麸皮同炒。上各微炒黄色，去余药，只用白术研细。每服三钱，粟米汤调下，尽四两妙。” 注解：本方以白术为主药，健脾补气固表，然后分成四份和其他药同炒，与黄芪同炒主药加强补气固表止汗的作用，与石斛同炒加强可以增加滋阴的作用，与牡蛎同炒增加滋阴潜阳止汗的作用。麸皮为小麦最外层的表皮，为中药炮制过程中的常用药，麸皮炒白术可以增强白术健脾的作用。粟米汤可以增强调和脾胃的作用，全方主药作用是健脾补气固表止汗，兼有滋阴、潜阳的作用，适用于气虚表虚不固兼有阴虚阳浮的盗汗。 原文：“正气汤 黄柏（炒）知母（炒，各一钱半）甘草（炙，五分）。上作一服，水煎。食前热服。” 注解：本方主要治疗阴虚内热所致的出汗，黄柏、知母为滋阴清热的常用药对，比如滋阴清热的名方知柏地黄丸就是六味地黄丸加上知母、黄柏，本方加炙甘草主要怕黄柏、知母太多寒凉，所以加炙甘草顾护脾胃，所以盗汗虽为阴虚内热所致，但是由于滋阴清热药易伤脾胃，所以朱丹溪处处注意顾护脾胃，从论述当归六黄汤太过寒凉，到正气汤的加炙甘草，都体现了顾护脾胃的重要性。虽然本方加了炙甘草顾护脾胃，但本方仍偏于寒凉，对于脾胃亏虚或阳虚者慎用。 原文：“麦煎散：治营卫不调，夜多盗汗，四肢烦疼，肌肉消瘦。知母 石膏 炙甘草 滑石 地骨皮 赤芍 葶苈 杏仁（炒，去皮尖） 人参 白茯苓 麻黄根上为末，每服一钱，煎浮小麦汤调下。” 注解：本方为治疗营卫不调所致的盗汗证，营卫不调、血脉不通，湿热内阻，故四肢疼痛；阴虚内热，故烦躁；中医四大经典之一的《黄帝内经》记载：“阳化气，阴成形”，阴虚所以肌肉消瘦。方中知母、石膏、炙甘草主要是白虎汤，白虎汤中有粳米，此处未用，白虎汤清肺胃实热效果较好；配合滑石清利湿热；赤芍活血凉血、地骨皮凉血退热，配合白虎汤清热凉血；葶苈子、杏仁调理肺气；人参补气健脾，茯苓健脾化湿，此二药也有顾护脾胃之义；麻黄根、浮小麦收敛止汗。诸药合用，清热凉血、清利湿热、调理肺气而不伤脾胃，肺气不利，则卫气不调，营血有热，则营血不调，所以称为营卫不调所致盗汗。肺气调则卫气调，营热清则营血调，所以本方可以治疗营卫不和所致的盗汗。因为本方以浮小麦煎汤调下，所以称为麦煎汤，本方总体偏于寒凉，虽加人参、茯苓顾护脾胃，但是对于脾胃亏虚或阳虚者还是慎用，药物中有活血及滑利之品，备孕女性及孕妇禁用。 原文：“治别处无汗，独心孔一片有汗。思虑多则汗亦多，病在用心，宜养心血，以艾煎，调茯苓末一钱服之，名曰心汗。又青桑第二叶（指嫩桑叶），焙干为末，空心米饮调服，最止盗汗。” 注解：本段论述心前区汗出称为心汗，多是思虑过多，耗伤心血所致，治疗以艾叶煎汤，冲服茯苓粉治疗，艾叶温阳散寒，茯苓宁心安神，温通心阳而安心神。《本草纲目》也记载治疗盗汗不止：用熟艾三钱、白茯神三钱、乌梅三个，水一钟，煎八分，临卧时服。和朱丹溪治疗心前区盗汗的方法异曲同工。且《本草纲目》将茯苓换成了茯神，安神的效果更好，且加了乌梅，可以养心阴，收敛止汗。青桑第二叶指的是嫩桑叶，将嫩桑叶烘焙干为粉末，用米汤调服，有很好的止盗汗的作用。 本文主要介绍了朱丹溪对于自汗、盗汗的认识和常用方药，由于古文文义深奥，所以每段条文都给大家逐一注解，但不一定能完全反应朱丹溪的原义，所以把原文附上，如果大家有更好的见解，欢迎在评论区里面留言，以供大家学习参考，以上方药所标注的剂量均为原书剂量（如果使用需要按照现代剂量换算，建议在医生指导下应用），儿童、孕妇、备孕女性慎用，合并其他疾病者建议在医生指导下应用。后面会给大家介绍更多名医对于多汗症的认识，有兴趣的朋友可以继续关注。
段超
主治医师
华中科技大学同济医学院附属梨园医院
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