科普文章
文章 男性附睾囊肿的手术困惑
附睾囊肿，好发年龄为 20～40 岁。但因为不易察觉，高龄男性并不少见。附睾囊肿的常见部位是附睾头部，而体部及尾部很少发生。它起源于睾丸网输出小管的上皮细胞，直径数毫米至数厘米，可为单一囊腔或分隔多腔，以单发多见。囊液内常含有精子。发病原因尚不十分明了，可能与性刺激、睾丸附睾的慢性感染或输送精子的管道部分梗阻有关。还可能与局部损伤或性传播疾病感染有关。 一般来讲，附睾头部的附睾管屈曲、转向或形成憩室，随时间推移和精子不断堆积，憩室小管不断增大，于是形成附睾囊肿。当附睾因炎症或创伤而阻塞或形成瘢痕时，亦可发生附睾囊肿。附睾囊肿分为附睾单纯性囊肿与附睾精液囊肿两类。一般认为，二者均来自附睾内的小管病因可能与外伤或炎症阻塞有关。附睾囊肿的高龄患者一般多无无明显症状，少数患者有轻度睾丸疼痛或阴囊坠胀不适。附睾单纯性囊肿比精液囊肿少见，附睾单纯性囊肿的囊液清亮，穿刺抽吸液体化验：精细胞（-）；而精液囊肿的囊液因含大量精子和淋巴细胞等沉积物而呈乳白色穿刺抽吸物镜检可见精细胞。 高龄男性附睾囊肿的临床表现：偶有阴囊坠胀感，一般无明显症状，无特殊不适，病变发展缓慢。无症状者不需治疗，症状较重或囊肿体积较大且已婚有子女者可行手术摘除，但手术有可能破坏附睾管因而影响生育，需慎重。 但需值得注意的是，睾丸输出小管在附睾头部盘曲汇聚于附睾管内，而附睾管纤细，是精子输出的唯一通道，一旦感染或发育畸形，很容易引起梗阻造成无精子症，同时远端扩张形成附睾囊肿。因此部分高龄患者会出现附睾囊肿与梗阻性无精子症合并出现。此时的治疗选择常建议首选附睾穿刺后行辅助生育治疗。不建议直接手术行囊肿切除。
冯雨明
主治医师
中国人民解放军东部战区总医院
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文章 包皮过长影响性功能吗？
包皮过长是指包皮覆盖尿道口，但能上翻，露出尿道口和阴茎头。 可分为真性包皮过长和假性包皮过长。真性包皮过长是阴茎勃起后龟头也不能完全外露；假性包皮过长是指平时龟头不能完全外露，但在阴茎勃起后龟头则可以完全外露。 包皮过长的患者应当及早进行包皮环切术治疗。对于不发炎的包皮过长，只要经常将包皮上翻清洗，也可不必手术。包茎和包皮过长者，提倡婚前做包皮环切术。经治疗后再开始性生活。没经此项治疗者进行同房时，房事前要进行阴茎局部的清洁卫生，房事后同样要清洗；另外，要保持性器官局部润滑，在房事过程中、动作不宜剧烈，以免发生嵌顿性包茎或系带撕裂。 因此，对于包皮过长人群，对本身性功能并不影响，但行包皮术后可以对房事过程进行改进和优化。
冯雨明
主治医师
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文章 什么是射精管囊肿？需要手术吗？
高龄男性射精管囊肿主要是由于精道通路梗阻，射精管扩张、膨大引起的，并且囊肿与精囊、输精管和后尿道相通。多为继发性，囊液内含有果糖和（或）正常精子，且囊内常有结石。病因主要包括出血、感染、恶变、钙化以及结石等，可继发不育、血精症、射精量减少、射精痛、直肠区不适、尿潴留以及在精阜水平对射精管和尿道造成压迫而引起精囊充血等较严重的并发症。 高龄男性不育的原因其中有一个就是输精管道阻塞，如果男性输精管、射精管、尿道等发生阻塞，精液不能射出体外就会造成男性不育了。男性射精管有两根，如一侧发生阻塞可能会影响生育，如果两侧阻塞则会形成梗阻性无精子症，造成男性不育。射精管囊肿是造成射精管阻塞的原因之一，很有可能会影响输精管道的畅通性，造成精子排出受障碍，严重的会导致梗阻性无精子，出现男性不育。 高龄男性射精管囊肿的临床一般多无症状，少部分患者出现射精和射精后前列腺区域疼痛、向阴囊放射，伴血精、精液量突然减少，大便困难和里急后重感。在诊断上可以采用精浆生化检测技术和经直肠前列腺精囊高频超声技术(TRUS )。精液分析时有射精管梗阻的会出现典型“四低”精液特点：精液量减低；少精、无精子症；pH 值降低；精浆果糖的水平下降。TRUS 阳性检出率、确诊率都很高，已被公认为射精管梗阻的首选的非侵入性检查方法。精管造影被认为是射精管囊肿诊断的金标准，但需半环形切开输精管，因此造影时须注意保护血管供应，且易损伤输精管动脉，而且肉芽组织和疤痕增生、新的梗阻发生等可能性较大，目前各医院不常规开展。 高龄男性射精管囊肿的治疗方案很多。保守治疗适于囊肿较小，症状轻，年轻患者，并定期随访。对合并感染，有血精症状者，应予口服抗生素、止血剂治疗，必要时可用 5a 还原酶抑制剂。 手术治疗适于囊肿较大，并发结石，症状明显且难以治愈者。方法有囊肿切除或患侧精囊切除、耻骨上袋形缝合术、经尿道囊肿去顶术等等。但均为传统方法，损伤较大，不推荐。 囊肿穿刺注入无水酒精或四环素液，可使囊肿缩小。但穿刺部位较难选择，且效果不好评价。 经尿道手术对射精管狭窄、闭锁引起精囊囊肿者应行经尿道射精管口切开或精阜切除术。该手术方法较易操作，且损伤小，为高龄男性射精管囊肿合并梗阻性无精症（或者精液重度异常）的首选手术方式。但术后部分病人可有尿液返流到射精管、输精管和精囊内，不仅会改变精液 pH 值、渗透压、降低精子活力。并可导致输精管、精囊和附睾的急性或慢性炎症，甚至闭塞。当然，如出现射精管囊肿合并无精症，高龄男性有生育要求的患者也可直接做附睾/睾丸穿刺取精，行辅助生育技术治疗。
冯雨明
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文章 男性内生殖器官有哪些功能？
男性内生殖器包括睾丸、输精管道（附睾、输精管、射精管、部分尿道）和附属腺（精囊腺、前列腺和尿道球腺）。 睾丸位于阴囊内，是稍扁的椭圆体，左右各一，是产生精子和分泌男性激素的场所。睾丸表面是由结缔组织构成的白膜，白膜表面为睾丸鞘膜的脏层。鞘膜的壁层贴在阴囊壁内，壁层与脏层之间的空腔叫鞘膜腔，腔内有少量的液体。每个睾丸由许多个相分隔的睾丸小叶组成。在每个小叶内有小线状的管状结构叫精曲小管。精曲小管的管壁上有许多上皮细胞，其中绝大多数是生精细胞。小管之间的结缔组织内有分泌男性激素的间质细胞。精曲小管合成精直小管，进入睾丸纵隔交织成睾丸网。从睾丸网发出 12～15 条睾丸输出小管，出睾丸而入附睾头。男孩进入青春期发育到一定程度后便开始产生精子。精子的最初阶段叫精原细胞。精原细胞生长在精曲小管的最周边。它经过多次分裂，由靠近管壁外层的精原细胞发育成为靠近管腔的精子细胞，精子细胞直接发育为精子，精子离开管壁进入管腔。然后顺着精曲小管形成的睾丸网及输出小管进入附睾。 附睾是精子成熟和贮存的地方。它附在睾丸的上端和后缘略偏外侧，形状似扁蝌蚪形。上端膨大的部分叫附睾头，中部为附睾体，下端细长的部分叫附睾尾。附睾主要由附睾管组成。附睾管的末端，与输精管相连续。附睾管内分泌的液体除可为精子提供营养外，还具有促进精子成熟的作用。精子从睾丸输出小管进入附睾后暂时贮存起来，并进一步发育成熟。 输精管是附睾管的直接延续。输精管管壁有肌肉，肌肉收缩能使精子排出。精子在体内不断由精曲小管产生，又不断死亡或随射精排出体外。精曲小管从青春期开始不断产生精子，直到老年才逐渐衰退和停止。 精囊腺、前列腺和尿道球腺分泌的液体共同参与精液的组成。
冯雨明
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文章 高龄男性还需要做睾丸活检吗？
睾丸活体组织检查（简称睾丸活检）是一种具有诊断和治疗双重功能的临床技术，是通过一种简单的手术方法取出一小块活体睾丸组织，进行病理切片组织学观察，来了解睾丸生精的状况，用于诊断睾丸疾病，评估预后。 目前了解睾丸生精功能的检查方法还有激素检查方法和生化检查，这些检查方法与睾丸活检相比，都不能准确反应睾丸生精功能。因为睾丸活检是直接检查睾丸的曲细精管，而内分泌和生化检查是间接的了解生精功能。目前睾丸活检检查是诊断睾丸生精功能的金标准，所以对于无精子症患者一般要做此检查。 高龄男性如果出现无精子症，面临的家庭、社会压力很大，是否要做睾丸活检，目前没有明确的规定。但为求生育，采用哪种取精方式来行辅助生育需要医生和夫妻双方共同探讨。 目前，用于无精子症的取精方法主要有附睾/睾丸细针抽吸术、开放性睾丸活检取精术和显微解剖睾丸活检取精术三大类。由于附睾/睾丸细针抽吸术取精的成功率较低，且反复抽吸会造成更多的附睾/睾丸组织和血管损伤，故 2010 年版欧洲泌尿外科学会指南推荐开放性睾丸活检或显微解剖睾丸活检的方法进行取精。 高龄男性做睾丸活检的适应症很多： 睾丸大小正常的无精子症 睾丸体积中度缩小的少精子症 小或不对称性睾丸的少精子症或无精子症，如睾丸大小不等，一侧输精管不能扪及或附睾硬结等。应证明两侧睾丸是否都有精子发生，因为可能是一侧阻塞，另一侧睾丸功能障碍 若双侧睾丸病变基本相同，为确定睾丸损伤的程度或种类，常选较健康一侧睾丸作活检 阻塞性无精子症应作双侧睾丸活检，以决定哪侧适宜作后期的显微外科吻合手术 对隐睾患者作活检可检测有无原位癌。不明原因的睾丸肿块睾丸活检可明确诊断 若评价男性节育的远期作用或环境因素，细胞毒药物，辐射线对睾丸生精功能的影响，亦可作睾丸活检 高龄男性睾丸活检的方法：阴囊皮肤消毒后，局部麻醉，用手固定接受检查的睾丸，使表面的阴囊皮肤绷紧，选择血管少的部位，做 1～2cm 左右的切口，切口垂直通过皮肤、内膜及鞘膜。睾丸白膜作“∧”形切口，长约 0.5cm，轻轻挤压睾丸，使睾丸实质暴露，取一丁点儿睾丸组织作为标本，送病理做病理组织检查。手术时严格消毒，认真操作，一般不会引起感染、血肿或疼痛。少数病人于取睾丸组织后短期内精子数量下降，约需 3-4 个月可逐渐恢复。 因此，高龄男性患者就诊时，如果查出无精症，需先行性激素、睾丸体积测定，后根据具体病情选择取精的手术方式。睾丸活检作为经典的取精方式，可作为考虑。
冯雨明
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文章 男性外生殖器官有哪些功能？
男性外生殖器由两部分组成，包括阴茎和阴囊。 阴茎 阴茎根藏在阴囊和会阴部皮肤深面，阴茎中部为阴茎体，呈圆柱状，阴茎前端膨大是阴茎头。 阴茎头顶端的开口是尿道外口。尿就是通过这里排出体外的。 阴茎的皮肤薄而柔软，有明显的色素沉着，活动度大。 阴茎皮肤在阴茎颈处向前伸长，向后折返，形成双层皮肤呈环状包绕阴茎头，称为阴茎包皮。 包皮覆盖在阴茎头上，可把它退到阴茎体。 阴囊 阴囊位于阴阜下方，阴茎后方。 阴囊里面有两个稍扁的椭圆体的器官，叫做睾丸。从体表见不到它们，是男性的内生殖器，与生育密切相关。 阴囊表面长有稀疏的阴毛。 阴囊有保护睾丸、附睾的作用。 阴囊对外界温度变化敏感：当温度高时，阴囊呈松弛状态，皮肤光滑，以扩大散热面积；当温度偏低时，阴囊缩小，并配合提睾肌收缩，此时阴囊皮肤皱缩明显，使睾丸紧贴身体以保温。 这种调节机制可以使睾丸始终保持在比体温低大约 3℃的水平，使之适于精细胞的生长发育。
冯雨明
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文章 男性排尿不畅需要手术治疗吗？
男性排尿不畅逃不过“尿道与前列腺”，老往厕所跑是主要特点。主要病因有多种，第一种为急性尿道炎症，为常规尿道细菌性引起的尿频尿急。第二种为慢性前列腺炎，主要为Ⅲb 型前列腺炎，临床表现主要为盆骶疼痛综合征和排尿症状，盆骶疼痛表现极其复杂，疼痛一般位于耻骨上、腰骶部及会阴部，放射痛可表现为尿道、精索、睾丸、腹股沟、腹内侧部疼痛，向腹部放射酷似急腹症，沿尿路放射酷似肾绞痛，往往导致误诊。排尿异常表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅、尿线分叉、尿后沥滴、夜尿次数增多，尿后或大便时尿道流出乳白色分泌物等。偶尔并发性功能障碍，包括性欲减退、早泄、射精痛、勃起减弱及阳痿。第三种为高龄患者的前列腺增生，一般随着年龄的增长，前列腺逐步增生，会出现夜尿增多、尿线变细、排尿不畅等情况。 根据不同的病因，高龄男性就诊时需行对应的治疗。急性尿道炎可直接采用抗炎药物，并禁辛辣刺激、行清淡饮食等处理。如果是包皮龟头炎等疾病引起，需行包皮环切术等。 其实很多尿道炎与前列腺炎的病原菌排除淋球菌等病菌后多为支原体、衣原体感染。支原体、衣原体感染可侵犯生殖道黏膜上皮和生殖腺上皮，影响上皮细胞代谢及核酸合成，从而引发生殖器官急、慢性和亚临床感染，造成精液质量和精子功能的下降。支原体可寄存于睾丸曲细精管等部位，引起曲细精管的广泛变性，导致精子密度的下降。支原体产生的有害物质等，引起精子破坏增加、活率下降、畸形率增高。并且慢性前列腺炎中的炎性物质不仅会促使精液中氧自由基增加，破坏精子 DNA。还会导致高龄男性抗精子抗体的产生，抗精子抗体能从多个方面导致不育：（1）影响精子运动；（2）阻止精子获能；（3）阻止精子向宫颈管迁移；（4）阻止顶体反应；（5）阻止精子穿入并溶解卵透明带；（6）阻止精卵结合。在治疗上我们一般以药物治疗为主，以抗炎药辅助ɑ1-受体阻滞剂，还可以加用中成药等辅助，出现精液异常，可采用辅助生殖技术先行生育。如前列腺炎药物治疗效果不佳，可予辅助腔内治疗等综合处理。不必行手术治疗。 前列腺增生，常称作良性前列腺增生是中老年男性常见疾病之一，随全球人口老年化发病日渐增多。因此，高龄男性需着重注意。前列腺增生的发病率随年龄递增，但有增生病变时不一定有临床症状，多数患者随着年龄的增长，排尿困难等症状随之增加。随着前列腺腺体增大，机械性梗阻加重，排尿困难加重，下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加，患者排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。如果梗阻进一步加重，有一些患者需要按压“小肚子”增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓。对于高龄男性出现前列腺增生，首选的治疗方式也是药物治疗，可以选择 5α-还原酶抑制剂及α1-受体阻滞剂，一般治疗效果尚可，如果腺体增生较大或排尿症状明显，可以做经尿道前列腺手术治疗，但对于有生育要求的高龄男性，不建议手术治疗，因为经尿道手术会产生逆行射精及性功能下降等并发症，对生育形成影响。
冯雨明
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文章 为什么高龄男性疝气必需手术治疗
疝气，即人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。临床表现主要为坠胀不适，疼痛，会阴部压迫感。压迫膀胱时会有尿频，严重者可继发精索静脉曲张。一旦疝气嵌顿可形成肠坏死等严重后果。腹腔温度较高，长期疝气压迫及接触阴囊部，可使阴囊温度升高，导致生精功能障碍。从而导致男性不育。 常见的疝气种类很多，有脐疝、腹股沟直疝、斜疝，切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。高龄男性的疝气主要由于腹壁腹膜薄弱，脏器或组织突出，在体表形成一个包块，常规平卧时可回纳。这种疝气一般多为腹股沟疝。腹股沟疝分为腹股沟斜疝与腹股沟直疝，与解剖结构分类有关，临床表现的主要差异在于腹股沟直疝可突入阴囊。不过，不管是否突入阴囊，腹股沟疝的一旦产生，就会对阴囊、睾丸形成压迫，造成局部生精异常。因此，一般建议高龄不育男性，出现疝气，需立即常规手术治疗，行疝修补。 疝修补术是普外科传统的手术，主要是将不同解剖层次与组织结构强加的缝合在一起，但因张力较大，再加上各个组织的愈合能力不同，难以符合腹股沟区解剖与生理特征，而且高龄男性机体抗张力减弱，容易出现撕裂肌腱韧带，并且手术创伤大、术中出血量多、术后恢复难、局部疼痛感强烈且并发症发生率高等，逐渐在目前我们治疗中被新技术取代。因此，在高龄男性手术治疗中不推荐。 高龄男性的疝修补术推荐无张力修补。无张力疝修补术有创伤小、术中出血量少、术后恢复快、复发率与并发症低等优点，不断应用于治疗腹股沟疝疾病中。无张力疝修补术符合腹股沟区的生理特征与修补原则，利用填充物将疝囊翻入患者腹腔，缓冲腹内压，有效减弱腹腔内巨大的冲力对内环口的影响，同时重建内环，在修补手术过程中正确解剖层次与组织，进行无张力对合，有效克服了传统疝修补术对正常解剖的影响。另外手术中采用的锥形填充物与聚丙烯网片的组织相容性良好，并且具有抗感染能力，因此应用范围不断扩大。如果术后适当给予一定的疼痛治疗，减轻患者的疼痛感会更好。 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、可靠的治疗腹股沟疝的技术，跟开放腹股沟疝气修补手术相比，腹腔镜腹股沟疝修补术对于患者所产生的创伤非常小，患者在经过手术之后能够很快康复，并发症发生的概率比较小，术后的复发率也比较低。腹腔镜腹股沟疝修补术与开放腹股沟疝修补术在治疗高龄腹股沟疝方面都能够达到很好的效果，腹腔镜腹股沟疝修补术在手术时间方面要长于开放腹股沟疝修补术，这是因为腹腔镜腹股沟疝修补术在操作过程中，对于手术的操作要求更加精细，所以在手术时间方面会更长一些，随着技术的进步，腹腔镜腹股沟疝修补术的操作时间还可以进一步缩短。腹腔镜腹股沟疝修补术在手术切口，术后疼痛、患者术后恢复活动时间以及并发症发生概率等方面均优于开放腹股沟疝修补术。但不论哪种修补术，对于要求生育的高龄男性来讲都是必须的。
冯雨明
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文章 男性生殖器官包括哪些？
男人和女人的身体有许多不同之处，其中最明显的是男性和女性的生殖器官的不同。 身体的内部和表面都有生殖器官。位于身体内部，从外表见不到的性器官叫内生殖器。而能从外表见到的性器官叫外生殖器。 男性内生殖器包括睾丸、输精管道（附睾、输精管、射精管、部分尿道）和附属腺（精囊腺、前列腺和尿道球腺）；男性外生殖器包括阴茎和阴囊。 男性生殖系统器官有明显的年龄性变化。出生后至青春期前，该系统发育缓慢，青春期启动后发育迅速，睾丸开始产生精子并分泌大量雄激素，开始呈现男性第二性征。青春期后的 30 余年时间为性成熟期；50～60 岁即可能进入更年期。
冯雨明
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文章 什么是精索静脉曲张结扎术？需要治疗吗？
精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常延长、扩展和迂曲，发病率占男性人群的 10%-15%。 精索静脉曲张是由于各种原因导致的精索静脉内血液回流不畅、瘀滞于静脉内而形成。多发生于左侧，占总发病率的 80%-90%。精索静脉曲张在男性不育病因中约占 2%-15%。主要表现为患者阴囊背面有明显的血管丛，就好像上面爬满了“小蚯蚓”一样。 精索静脉曲张会导致静脉内淤血，引起局部温度升高，睾丸组织内 CO2 蓄积，血儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素、5-羟色胺等含量增加，从而影响睾丸血供和正常生精功能。精索静脉曲张还可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。值得提出的是，精索静脉曲张与性没有直接关系，一般不会影响性功能而导致勃起功能障碍或早泄。因此，手术及药物等治疗也不会改变其性功能状况。但需要注意的是，由于因静脉迂曲扩张，使血液滞留，房事之后很长一段时间内会出现会阴及阴囊部坠胀不适。高龄男性尤其明显。 虽然，精索静脉曲张好发于年轻人，主要是因为青壮年常负重、锻炼等体力活动。但精索静脉曲张在高龄男性仍有一定的发病率，主要是因为青壮年时轻中度精索静脉曲张常无症状，随着年龄的增加，精索静脉曲张会逐渐加重，达到一定程度后，会出现持续性或间歇性的坠胀感、隐痛或钝痛，并可向同侧会阴部及腹股沟出放射。当出现此类症状时，高龄男性的精索静脉曲张一般较为严重。药物治疗效果一般欠佳，可考虑手术治疗。但对于仍无明显症状和体征、无生育要求或精子质量正常者，可不手术治疗。 出现以下情况可考虑手术治疗： （1）患者不育；精液治疗异常；女方生育能力正常，或者虽然有不孕情况但可能治愈。 （2）虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者。 （3）坠胀感或者疼痛比较严重，严重影响生活质量，并且经保守治疗改善不明显的，可考虑行手术治疗。 保守治疗的方法：用于精索静脉曲张症状不明显或已经有过生育者。如果高龄男性虽然不育但没有生二胎的需求，可以考虑。保守治疗包括在行走和站立时佩戴阴囊托带、阴囊局部冷敷及中西药结合治疗。 手术治疗的方法：传统的手术方法为精索静脉高位结扎术或腹腔镜下精索静脉结扎术，为泌尿男科常规手术方法，手术时间短，但精索静脉曲张本身复发率较高。目前较为推荐的手术方法为显微镜下精索静脉结扎术，切口小，损伤小，复发率低，为首选。如果精索静脉曲张需要采用手术治疗，患者应该在手术前 1-2 周停止性生活。另外，由于该手术创伤不大，一般会在术后 7 天拆线或采用可吸收线，术后 1 个月可恢复性生活。但性生活的频率应适当限制，以防止精索静脉曲张复发。
冯雨明
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