科普文章
文章 浅谈复发
很多复发是因为精神疾病患者及家属都认为疾病好转，擅自停药，造成疾病复发再次住院治疗。 经常会有家属抱怨，为什么住院次数越多，患者的状态反而越来越差呢？ 无论是情感性疾病或是精神分裂，每复发一次，脑部损害就会加重一次，治疗难度也会相应增加。这就是为什么强调精神疾病的临床治疗中一定要尽量减少复发。复发意味着患者康复越来越缓慢、更频繁地入院和更长的住院时间；患者对治疗越来越抵抗，且更难重获之前的功能水平。对患者家庭和社会而言，病情的反复也将增加经济负担，严重影响照顾者的生活和工作。 对疾病的认知和健康教育，对患者及家属而言都很重要，有时候家属自身反而更需要对疾病有清晰的认识。
宋晋
副主任医师
武汉市精神卫生中心
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文章 预防春季病情波动，八点建议
1 )不要定下难以达成的目标或承担太多责任。 2 )把巨大的任务区分成好几个小项目，尽力而为。 3 )不要对自己期望太高，这将会增加挫折感。 4 )设法和别人在一起，避免经常独处。 5 )参与能够使你欢愉的活动。轻松的运动、打球、看电影、参加宗教活动或社交活动，不要太劳累。 6 )不要轻易下重大的决定，例如转行、转业或离婚。 7 )当你自己觉得心理问题的现象日走势严重时，不必害臊，要立刻去找心理医生或精神科医生。 8 )家人或朋友出现精神心理问题的现象、且日趋严重时，要鼓励他们去看心理医生或精神科医生。
宋晋
副主任医师
武汉市精神卫生中心
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文章 分离焦虑—中国文化
中国的父母大都有这种分离焦虑感，源于文化上，我们大多认为孩子就是我们的全部，是我们自我人生的延续，忘记了自己的人生和孩子的人生虽彼此相关但却独立不同。父母对强加自我意愿到成年孩子的人生中的辩驳，通常是因为我们爱你，才会希望你这样做，才会帮你做这个决定；因为我们经历比你多，才会觉得这样做最好。父母用自己的人生来帮成年孩子定义人生，用爱捆绑孩子成年后的人生，让即使是有独立思考能力的成年孩子也无处可逃。 而另外一方面，父母操一辈子孩子的心，小的时候操心把孩子养大，养大了之后操心孩子工作结婚，结婚有孙辈之后操心孙子孙女，那什么时候才是头呢？那自己人生的意义在那里呢？经常听人说，父母的爱有多么多么的伟大，为了孩子做了多少多少的牺牲。爱是伟大的，这没错；但是为了一个已成年成熟独立的孩子，牺牲自己余下的人生而继续操心他们的人生、照顾孙子孙女，这样的牺牲是我们应该推崇的吗？常常有的例子，子女成家立业有了孩子后，照顾孙子孙女的任务就交给了爷爷奶奶外公外婆，爷爷奶奶外公外婆似乎也觉得就是为了这个继续存在而乐在其中，不然人生也没有什么其他更加重要的事情了。 人长大到一定的程度，就需要为自己的行为负责，不管有没有父母，不然永远是妈宝爸宝，无法真正成熟；而为人父母，在到了一定程度的时候，就需要学会放手，克服自己对孩子的分离焦虑，这是为了让孩子自己走得更远，毕竟你没有办法陪完他们整个人生。培养每个人的界限感，即使是父母与孩子，才能更尊重每个独立的生命，用爱谱写不同的精彩人生。
宋晋
副主任医师
武汉市精神卫生中心
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文章 人间四月天，关爱无处不在
宋晋
副主任医师
武汉市精神卫生中心
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文章 青少年心理及行为问题
青少年是祖国未来的希望，这个时期就像美好和煦的春天，肆意飞扬、追求梦想。但很多青少年却因为一些心理问题对原本平静的生活造成了影响，导致身心健康都受到了威胁。武汉市精神卫生中心副主任医师宋晋带来青少年心理行为问题与应对方式的线上演讲，好医网根据宋晋主任的演讲视频，整理出如下文字稿，供各位有识之士参考。 0 1学习类问题 青少年时期，一般都处于学生的身份，作为学生第一要务就是学习，受到自身生理的变化及其心理环境的变化，不同的人在学习的表现上会展现出不同的水平，有些人在青少年时期发育的比较快，因此对于学习的自控能力以及对于知识的认知和掌握会更加成熟，展现出学习上的高水平。而有一些人下学习上则出现很多的困顿，这也导致他们内心产生自卑、孤独、自闭等问题。 02人际类问题 青少年时期，由于对于外界的认知还不足，同时对于自身内心的需求表达还不熟练，因此在人际交往上也会产生一些问题。事实上在这一时期，青少年是渴望与外界进行交际的，但是由于各自诉求表达的技巧存在问题，很多时候会在人际交往当中与他人产生冲突，如果这些冲突得不到及时解决，也会成为心理问题。 03 情绪类问题 青少年时期，受到自我认知对外界认知的不断深入的影响，青少年在这一时期很容易产生情绪上的巨大波动。由于对社会运行规律的细节认知不足，青少年在这一时期只能够思考一些抽象和宏观的问题，而这些问题又难以得到具体方法去解决，因此现实与想象之间的差距，会使得青少年的情绪有极端化发展的倾向。 04 青春期问题 青春期最主要的问题就是生理的成熟以及激素水平的变化。无论是男性还是女性，在青少年时期，激素水平都在发生着急剧的变化。而激素很大程度上会影响一个人的情绪和能力，在青春期最典型的问题就是对异性的好奇和渴望，如果在这一时期这种好奇和渴望没有得到及时的正确引导和教育，那么青少年在行为上就可能出现一些负面的表现，在心理上也可能会在未来的成长过程中造成十分严重的影响。
宋晋
副主任医师
武汉市精神卫生中心
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文章 2022年居民膳食指南
宋晋
副主任医师
武汉市精神卫生中心
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文章 青春之心灵（科普视频），需要您的支持
我们团队正在参加全国科普视频大赛，投票通道见二维码。我们是56号作品，共有四个视频，请全部点赞。一个视频链接请点一个赞（多点无效）。截止时间是2022年7月3日24：00。感谢您的支持 。
宋晋
副主任医师
武汉市精神卫生中心
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文章 针对广泛性焦虑障碍元认知治疗——基于不确定感容忍度
下文来自治疗师王翼于2021年7月17日，参加湖南潇湘精神心理中西医结合国际论坛上关于“针对广泛性焦虑障碍元认知治疗——基于不确定感容忍度”演讲内容。 针对广泛性焦虑障碍的循证心理治疗 根据目前国际上的循证治疗指南，针对广泛性焦虑障碍的一线治疗方式为CBT认知行为治疗，认知行为治疗目前是获得临床上足够多的科研证据支持的针对广泛性焦虑障碍的治疗方式。 从目前的美国心理学协会临床心理学分会，提供的证据来看，CBT在治疗广泛性焦虑障碍的证据等级是最高的（STRONG RESEARCH SUPPORT）。临床上涉及心理心理治疗的证据支持和研究质量，首先参考RCT研究（随机双盲实验），针对广泛性焦虑障碍的RCT研究，请参考，我节选的部分研究文献，总结而言，相当多的随机双盲研究支持CBT针对广泛性焦虑障碍的治疗有效性。 其次，根据证据等级和推荐等级，证据等级1级，涉及研究中包含至少2项随机双盲对照试验，最好是安慰剂对照试验和高质量的荟萃分析研究，请参考，我节选的部分研究文献，基于此，NICE（The National Institute for Health and Care Excellence，英国国家健康与临床卓越研究所），英美心理学协会中有关广泛性焦虑障碍的循证治疗指南中将CBT推荐为针对广泛性焦虑障碍的一线治疗方式（见下图）。 尽管大量的研究证据支持CBT是治疗广泛性焦虑障碍一线干预方式，仍然有接近50% 的患者在接受CBT的系统治疗后，仍有残留症状以及社会功能受损，未能达到临床痊愈的标准。 一种可能性的原因在于CBT的理论模型未能更好诠释广泛性焦虑障碍的心理病理病因（the etiology of psychological factors）。 在认知行为疗法(CBT)中，理解“威胁评估”模型(threat appraisals)是理解焦虑障碍的重要诱因。Beck及其同事提出，“焦虑是一种无法控制的情感反应，取决于个体对情境的解读和对负面事件威胁的评估”。Salkovskis 提供了一种更为直接的定义，即焦虑是由于“个体将情境或事件解读成一种对自己的威胁”所导致的。详情见下图。 多项研究显示，基于该认知模型衍生出的治疗是非常有效的。 1、以惊恐障碍为例 Clark的惊恐障碍认知模型，系统解释了惊恐障碍患者倾向于将躯体感觉（心跳，出汗）评估为严重的威胁（身体要出大问题了），进而导致了惊恐的反复与多次发作见下图。 焦虑个体倾向于通过“安全行为”来预防“灾难”的发生，这却导致了与躯体感觉相关的错误信念的持续。诸如内感性暴露或行为实验等治疗方式可以帮助个体重新评估“危险的”躯体感觉，发展出更客观理性的信念，进而减轻焦虑。 2、以强迫障碍为例 相似地，强迫症(OCD)的认知行为模型指出，OCD个体将侵入性想法视为威胁性的，是有个人意义的(如“我有这种邪恶的想法说明我是这种人；我有强迫性冲动说明我真的会实施”)，强迫症患者认为越是去思考一件糟糕的事情，那么糟糕的事情就越可能发生，进而导致个体实施强迫行为以预防恐惧结果的出现以及思维抑制应对强迫思维。 诸如暴露反应预防(ERP)或行为实验等干预可以帮助OCD个体发展出更有效的信念(如“侵入性想法就只是想法而已”)，从而减少患者由侵入性思维诱发的焦虑。 CBT针对GAD治疗的局限性 然而，基于上述的威胁评估模型在解释广泛性焦虑障碍(GAD)时遇到了困难。GAD患者往往会报告出显著水平的、难以控制的且令人痛苦的担忧症状。其他常见症状包括坐立不安、躯体反应、难以集中注意力、肌肉紧张和睡眠质量差。 早期GAD心理模型将广泛性焦虑概念化为个体对可能威胁的过度夸大和对自己应对威胁能力的低估，将担忧视为失败的问题解决。 基于威胁评估模型的治疗有效性较为有限；所以，传统的认知重建治疗方式无法有效地对广泛性焦虑进行干预。 在与许多GAD患者治疗的过程中，GAD患者会报告出即使是在无客观风险、困难或危险存在的情况下，仍然伴有持续的担忧与恐惧感。在无客观实际危险和威胁的情况下，上述威胁评估模型似乎就失去了其解释能力。 基于此，为了更好的处理广泛性焦虑，就需要引入“不确定性的低容忍度”概念。 简单而言，不确定性的低容忍度能够帮助我们理解为何有些个体比另一些个体更加难以容忍未知情境，处于不确定情境令个体更加不安。某些个体将情境中的不确定性感知为带有威胁性的，“未知”对他们来说极其令人不适。 未知并不令人恐惧，对未知的灾难化解释诱发恐惧。 此外，大量的基础研究证实针对广泛性焦虑障碍患者对不确定容忍度的提升可以有效提高治疗有效性，我们自己在该问题上做了一些基础研究，也能证实不确定感容忍度与广泛性焦虑之间存在中等程度以上相关（鉴于论文未发表，数据暂不在该处列出）。 元认知针对GAD治疗 元认知指的是应用于控制、矫正和解释思维本身的信念、心理结构、事件和过程，这个过程被认为是大脑执行功能的一部分，控制个体的信息加工。 简单来说，元认知就是关于想法的想法，认知的认知（对思维加工过程的认知），元认知疗法解释患者的消极思维是如何出现并维持的。 根据元认知关于精神病理现象的解释，患者的消极思维与认知偏差的形成与维持受“元认知”的影响。根据Wells的研究，大多数的人都存在消极思维和信念，而这些消极思维和信念只是暂时的内心体验。消极思维之所以成为问题，是因为个体对消极思维和负性信念的反应方式。 简而言之，负性思维本身不是问题，个体对其的反应方式才是问题。 元认知的理论假设可应用在GAD广泛性焦虑障碍，抑郁障碍的反刍思维，PTSD的闪回，强迫性思维等。GAD患者焦虑的内容与大部分人每天焦虑的内容没有什么不同，但是GAD患者体验到的焦虑是无法控制、过度的、夸大的，会引起显著的情绪痛苦。元认知模型从GAD个体处理、评价和控制焦虑的方式上来解释这一点。 广泛性焦虑的元认知模型认为病理性的焦虑是由于个体对“焦虑”的负性信念，并采用适得其反的思维控制的应对方式造成的。 下文从三方面介绍“元认知”处理广泛性焦虑的治疗思路： 1、一型担忧，对焦虑的积极信念 在中国的文化中也有着很多关于担忧的积极信念：“防患未然”，“居安思危”，“未雨绸缪”，“有备无患”。大多数的人对焦虑都持有一种积极的信念，而这种对焦虑的积极信念（担忧有用，焦虑是有益的）强化了焦虑。 2、二型担忧，对焦虑的消极信念 对担忧的消极信念会将“担忧”视为不可控与危险的，这种对担忧的信念称为“元担忧meta-worry”或2型担忧，这种对担忧的担忧（如果持续焦虑下去会出大的严重的问题），会造成焦虑升级，在焦虑的基础上升级焦虑，严重时会诱发惊恐发作。 3、无效的应对方式（功能不良的应对方式和思维压抑） 另外两个因素会造成症状的持续，“应对方式”和“思维控制”。 GAD患者对担忧的积极和消极信念，一方面使得患者陷入担忧，一方面又极力控制和回避担忧。 患者倾向于抑制担忧或回避有关的消极思维，然而越压抑越反弹（rebound effects），从而造成诱发焦虑的消极思维泛华，对消极思维抑制失败又会强化患者的元担忧“思维不可控，担忧不可控”，如果抑制消极思维偶尔有效，又会阻碍患者学习认识到“无需通过担忧回应消极思维”。 焦虑的躯体症状强化患者的元担忧“对担忧的担忧”，因为患者灾难化的解读焦虑诱发的躯体症状，此外持续的、广泛性的担忧令患者恐惧（患者对担忧的担忧，这么焦虑下去会出大问题），使焦虑持续升级，诱发惊恐发作。 因为患者的2型担忧（对担忧的担忧），从而会过度使用安全行为，如：“回避，物质滥用或反复寻求确认”，阻碍个体暴露于焦虑情绪，从而强化患者的元担忧，不能学习认识到“担忧无害且不可怕”。 因此基于GAD广泛性焦虑的元担忧理论，对GAD的成功治疗基于矫正患者的元认知，尤其是2型担忧（元担忧），以及有关担忧的负性信念和功能不良的应对方式（如：回避，反复寻求确认，反刍，思维抑制等）。 下图以真实个案，通过个案概念化的方式说明。 a.1型担忧会导致焦虑增加，因为个体更关注对危险和威胁的加工 b.焦虑症状强化了“对担忧的担忧”(2型担忧)，某些情况下还会引发惊恐发作 c.安全行为无效且强化了症状，剥夺了患者现实检验的机会，焦虑可控且不可怕 d.思维抑制无效且强化了症状，可能触发担忧的想法以及适得其反的效果，如想法反弹 学术界大量的基础研究证实：1型担忧和2型担忧以及无效的应对方式、思维抑制造成了广泛性焦虑症状的持续迁延。 “元认知”结合“针对不确定感容忍度”针对GAD治疗步骤 1、心理健康教育 有关症状的表现，诊断标准，病因，造成症状持续的相关因素以及目前针对该障碍的循证治疗方式等，让患者有充分且科学的理解，树立信心同时对于治疗有合理的预期，增加治疗的依从性，尤其在治疗中涉及暴露治疗，充分的心理教育是必要的，可以有效减少患者治疗过程中的脱落率，从而实现有效治疗。 2、担忧情绪的命名和识别训练 通过主动觉察脑海里经常出现的令自己的担忧焦虑的自动化思维，并尝试将这些自动化思维记录下来。 广泛性焦虑障碍患者最常出现的令其焦虑不安的自动化思维：“如果 ...... 怎么办......”，这种思维模式令患者陷入持续的灾难化思维里，重复循环，类似于连锁性担忧，一环扣一环，因此有意识的将“如果 ...... 怎么办”想法记录下来，为之后的暴露治疗和行为检验做提前准备，同时也可以令患者更好理解令自己担忧的相反（侵入性思维）来来去去，为下一步的正念解离做准备。 3、认知解离 在治疗前期，重要的是患者要理解并开始区分"侵入性思维"和"焦虑"，这是一种关于区分想法和现实的新方法，可以帮助患者成为自己思想的客观观察者。 侵入性想法通常是自发的，它会导致焦虑和冗思反刍。MCT的一个主要目标在于提升患者的能力，让侵入性思维在头脑里来去自如，而不回应它们。 解离正念不是用于专注于当下，严格来说，它指的是意识到头脑里的认知过程和想法而不去回应它们。解离一词包含两个因素： （1）对大脑内部的认知过程不作回应 （2）区分自我与内部心理活动（想法不是我，我不是想法） 也就是说，帮助患者成为一个想法的客观观察者，从而将自我与头脑里的想法解离。在我治疗的过程中，正念是实现认知解离的手段，针对有些青少年群体，不用刻意强调通过长时间的观呼吸或身体扫描，这一冗长的过程反而使得部分患者不耐烦，重要的目的是实现认知解离，而治疗理念、方式和手段可以灵活。 4、挑战不可控性：焦虑延迟实验 焦虑延迟实验是指将焦虑固定在一天中的某一个时间段，正如治疗步骤的第二个部分，广泛性焦虑障碍患者一旦陷入“如果 ...... 怎么办......”的连锁性担忧思维里，会陷入持续的焦虑不安的消极情绪里，持续数小时或连续几天。 只在规定的时间担忧和焦虑。如果患者感到自己又要担忧或冗思反刍，要求只在每天下午6:00-7:00之间这么做。传统的认知行为治疗要求患者将焦虑限制在一个特定的时间段内，而实际情况可能是大多数GAD患者发现，当预先设定的焦虑时间到来时，他们并不一定会焦虑，或者令他们焦虑的主题已发生变化。 很少有人真的在设定好的焦虑时间去焦虑，随着对推迟焦虑能力的意识增强，患者认为焦虑是不可控的错误信念就会被削弱，同时患者也能意识到一天中不同时段，诱发焦虑的想法也像浮云，来来去去。 5、焦虑刻意增加练习，挑战1型担忧 焦虑刻意增加实验，这项实验的原理：刻意增加患者在某一天的焦虑，然后在第二天尽量降低焦虑（使用解离正念和焦虑延迟），让患者自己比较这两天中哪天对他来说是相对愉快的，检验焦虑是否真的有益。 从认知上挑战患者对担忧的积极信念。这部分的目标是检测担忧是否真的为患者带来了“所谓的”好处。治疗的重点在于特定担忧带来的好处（如，担忧帮我提前识别危险和提前准备）。 治疗师帮助患者理解：“担忧不能预测，也不能防止糟糕事件的发生”，反而持续的担忧和反刍严重影响个体的工作效率，诱发主观情绪痛苦以及损害社会功能。因此广泛性焦虑患者认为“担忧能带来所谓的好处”是存在认知偏差的。 6、“失去理智”实验，挑战2型担忧 大部分GAD患者都担忧持续的焦虑会令自己丧失理智。患者通常担心强烈的焦虑让自己发疯。而实际情况是，患者的认知，对担忧的担忧造成了焦虑的升级，即时，惊恐发作「短时间内的（15-30分钟）呼吸困难，大量出汗，心慌心悸，手脚发麻，濒死感和失控感」也不会令人真的丧失理智，此外焦虑情绪遵循抛物线原理，会来也会走，只是焦虑情绪来得快，走得慢。 在治疗中可以进行一项行为实验“失去理智”。这项试验要求患者在治疗小节中尽可能地焦虑，焦虑到失去理智的程度。尽可能的按照患者最担忧的情况下去焦虑，看到底会发生什么。 通常实验开始前患者的焦虑水平相当高，但是“尽可能”的焦虑并不会让患者失去理智。通过这项实验，挑战并矫正患者的2型担忧（担忧的担忧）。 7、处理“安全行为”和“思维抑制” 广泛性焦虑患者的安全行为涉及以下： 而以上的策略不仅无效且会造成症状的持续迁延，治疗师鼓励患者暴露在不确定性中的行为实验，彻底检验关于不确定性的负性信念（高估事件的威胁性以及低估个体应对能力）。 这些训练的目标是为了让患者明白，在面对不确定性时所产生的结果和患者预期并不一致；治疗师鼓励患者在治疗小节内计划行为实验，对患者来说，暴露在不确定感以及担忧中，不再实施IU安全行为会节省出大量时间，通过行为检验质疑脑海中的担忧并不代表客观事实。 以此类推，减少患者的其它安全行为，这个过程可以应用处理强迫患者的暴露反应预防治疗思路。减少过度搜索，反复寻求安慰，压抑想法，转移注意力等，这些安全行为的减少，会强化患者新习得的信念：焦虑不可怕，焦虑可以有效处理。 8、问题解决训练 广泛性焦虑障患者的担忧的内容有些是基于现实的，财务，子女养育，教育医疗等，如何帮助患者提升自我效能感与问题解决技能，是通过解决现实问题而缓解焦虑的有效方式。 正如我常说：“你需要的是一把伞，不是担忧下雨天”；“楼上漏水，在家里正念是回避行为”，在我实际治疗工作经验中，有些患者会把正念当作缓解焦虑的安全行为，实际却阻碍了康复。 而广泛性焦虑患者共病抑郁，常表现出较低的自我效能感“不认为自己能解决问题”，其次“认为没有解决问题的方法”，这些消极信念阻碍患者发展出有效的问题解决方式，在问题解决训练的部分要强调：（a）问题定义；（b）目标制定；（c）提出替代方案；（d）进行决策；（e）实施和检测解决方案。 最重要的是问题解方案显示可行且有效，此外，避免完美主义，不存在某种解决方案可以同时满足以上四个决策标准；成本效益比最优（即以最小成本获得最大收益）的解决方案就是“最佳”解决方案。 新发表在nature research scientific reports的研究表明， MCT元认知相较于认知行为治疗在针对抑郁障碍治疗的有效性，复发率上更有优势，尽管有足够多证据研究支持，cbt是一线治疗方式，但在治疗理念和治疗手段的更新上，永不止步。 Following MCT, 74% of the patients no longer met formal criteria for major depression compared with 52% in the CBT condition (usual treatment) – a difference of 22%. At 6-month follow-up, the proportions were 74% in the MCT condition compared with 56% recovery in the CBT condition. 版权说明 此文章原始作者为王翼 刘悦，由京东健康运营发布 参考文献： 1.American Psychological Association. (2002). Criteria for evaluating treatment guidelines. American Psychologist, 57(12), 1052–1059. doi:10.1037//0003-066X.57.12.1052 2.Davey, & A. Wells (Eds.), Worry and its psychological disorders: Theory,assessment, and treatment (pp. 273–287). Chichester, England:Wiley. 3.Turk, & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice (pp. 77–108). New York, NY: Guilford Press. 4.Wells, A. (2005a). The Metacognitive Model of GAD: Assessment of meta-worry and relationship with DSM-IV Generalized Anxiety Disorder. Cognitive Therapy and Research, 29, 107–121. 5.Wells, A. (2005b). Detached mindfulness in cognitive therapy: A metacognitive analysis and ten techniques. Journal of Rational Emotive & Cognitive Behavior Therapy, 23(4), 337–355.Wells, A. (2006). The metacognitive model of worry and generalized anxiety disorder. In G. C. L. Dawey & A. Wells (Eds.), Worry and its psychological disorders. Theory, assessment and treatment (pp. 179–199). Chichester, UK: Wiley. 6.Wells, A. (2009). Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: Guilford Press. 7.Boswell, J. F., Thompson-Hollands, J., Farchione, T. J., & Barlow, D. H. (2013). Intolerance of uncertainty: A common factor in the treatment of emotional disorders. Journal of Clinical Psychology, 69(6), 630–645. doi:10.1002/jclp.21965 8.Hebert, E. A., & Dugas, M. J. (2019). Behavioral experiments for intolerance of uncertainty: challenging the unknown in the treatment of generalized anxiety disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 26(2), 421-436. 特别说明 以上科普知识为赠送内容
宋晋
副主任医师
武汉市精神卫生中心
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文章 不确定感的低容忍度诱发广泛性焦虑 ▏循证心理干预
在日常生活中难以避免的要去处理“不确定感”。我们无法看见未来，无法预知每天会发生的事。研究发现，个体对不确定性的容忍能力各不相同；某些个体可以接纳较高水平的生活不确定性，而某些甚至无法忍受一丁点的不确定性。 对于大多数人来说，不确定感诱发的不安，正常且普遍存在。而焦虑障碍患者，尤其是那些广泛性焦虑患者表现出“对不确定感容忍度过低”，因此，他们经常会提前过度准备或规划试图消除不确定感诱发的焦虑。 无法容忍不确定性就像过敏一样。例如，如果对花粉过敏，会打喷嚏和咳嗽；当接触到少量花粉时，眼睛可能会发红和流泪。 类似，对不确定性容忍度较低的个体只要暴露于生活中一点点不确定性就可能会诱发强烈的情绪反应：表现出持续过度担忧，想尽一切办法来摆脱、避免或消除不确定性。 然而，对不确定性的低容忍度会诱发个体应激反应和焦虑，导致个体采取耗时耗力过度行为，造成慢性疲劳。 广泛性焦虑障碍患者是难以忍受不确定性的典型群体；他们倾向于提前计划和准备一切以避免或消除不确定性。广泛性焦虑障碍(GAD)指个体对一系列日常生活和问题持有慢性、过度和无法控制的担忧。 与其他涉及特定类型恐惧的焦虑障碍不同——如社交焦虑障碍患者对负面评价的恐惧和惊恐障碍个体对躯体症状的过度担忧——广泛性焦虑障碍个体的恐惧是泛化的。 对不确定性低容忍度模型 为了缩小对广泛性焦虑障碍恐惧理解的差距，加拿大研究者Michel Dugas和Robert Ladouceur在上世纪90年代早期提出针对GAD的理论模型。 该理论模型由四个部分组成，其中最重要的是对不确定性的低容忍度，该组成被视作高阶过程，直接触发患者的担忧： ▶ 对担忧的积极信念：对担忧的积极信念指个体相信担忧在某种程度上是有益的。在这种情况中，担忧是获得确定性的一种方式，患者认为担忧可以帮助他们提前预警准备。 ▶ 消极问题取向。消极问题取向指个体在解决问题时感到无助，视问题为威胁或障碍，以及过低评估自己解决问题的能力。 ▶ 认知回避：个体通过转移注意力的方式回避现实担忧，认知回避指在绝对必要时个体才试图处理当下问题的行为，从而造成拖延行为。 广泛性焦虑障碍患者倾向于将不确定性视为威胁，不安和压力，因此试图极力避免，当个体出现担忧情绪时，会努力试图减少不确定感。 如果担心约会迟到，个体会提前很长时间进行准备，以确保准时赴约（为了不耽误下午的约会，从早上就开始过度准备）。 由于事件本身的不确定性触发了担忧情绪，所以个体在一天内担忧的事情会不断改变；早上可能会担心是否能按时看医生，晚上可能会为选择哪款手机套餐而烦恼。 根据这种情况，担忧是个体用来提前计划（心理上）和准备任何可能结果（尤其是糟糕结果）的策略。然而，对不确定感的容忍度过低诱发的担忧，会持续消极影响个体社会功能。 不确定性低容忍度个体的表现和问题 如果个体难以忍受生活的不确定性，那么他们的行为往往是为了消除或彻底避免所有不确定。对不确定性低容忍度个体的一些行为包括： ▶ 反复向他人寻求确认：询问朋友或家人对自己决策的看法； ▶ 列清单：作为消除不确定性的一种方法，某些个体会列出冗长详细的“待做事项”清单，有时每天甚至会列出几份； ▶ 反复检查：例如，反复打电话给家人或孩子以“确定”他们安然无恙，或多次反复检查待发邮件以确定语言组织是否得当和有无错误； ▶ 拒绝将任务交付给他人：许多对不确定性低容忍度的个体不会在工作或家中将某些任务交付给别人，因为他们不能“肯定”别人会正确完成，除非他们亲自去做； ▶ 拖延和回避：由于不确定性引发焦虑，所以某些个体会拖延或回避特定个体、地点或情境，保持僵化的日常安排或让他人替自己做决定。患者认为只要不做某事，就可以回避结果的不确定性； ▶ 分散注意力：某些无法忍受不确定性的个体会让自己整天保持“忙碌”状态，这样就没有时间去思考生活中所有的不确定性，通过工作狂的忙碌模式回避不确定感诱发的担忧。 除上述安全行为之外，不确定感容忍度较低的个体通常还包括以下信念和行为： ▶ 为可能面临的所有问题寻找信息和解决方案； ▶ 担忧发生几率很低的事件(如飞机失事或被诊断出癌症)。 ▶ 苛求完美和百分百有效的解决方案。 ▶ 认为不确定性意味着坏事即将发生。 ▶ 认为生活中有不确定性是不负责任或危险的。 ▶ 因为对不确定性的恐惧而回避新情境。 ▶ 宁愿知道事情结果是糟糕的，也不愿不知道结果。 需要注意的是，所有上述行为都需耗费大量时间和精力。保证每件事都万无一失往往会让生活失去乐趣，因为对那些难以容忍不确定性的个体来说，惊喜或意外事件总是意味着威胁；此外，回避或拖延倾向也会使个体错失很多机遇。 我们不可能摆脱生活的所有不确定性。这意味着广泛性焦虑障碍的患者为此做的所有工作都是徒劳之举，根本不起作用。 记住：除非你能看到未来，否则总有你无法把握的事。 解决方案 如果无法控制生活中的所有不确定性，那么管理不确定性的唯一方法就是学会增加不确定性的容忍度，接纳生活的不确定性。即使认同接纳不确定性的重要性，但改变态度也不是一蹴而就的。 认知行为疗法(CBT)认为，个体的想法、情绪和行为相互联系，相互作用，如果改变其中一个就可以改变另外两者。 所以，提高对不确定性的容忍度最好方法就是开始“假装”容忍不确定性，即改变你在不确定性情境中的行为，这将最终帮助你改变在不确定性情境的想法、感受和情绪。 建立对不确定性的容忍度：假装容忍不确定性直到真正容忍（Fake it until you make it ） 对不确定性低容忍度的干预 在广泛性焦虑障碍治疗中，焦虑容忍度的改变先于担忧变化的发生；所以研究人员建议以不确定性低容忍度为目标来治疗GAD患者，旨在提升个体对不确定性的容忍度。针对该目标的治疗可采取不同形式： ▶ 识别情境和策略 区分有效担忧与无效担忧，学习区分可解决的问题和目前无法控制的问题，以及用于每种问题类型的解决策略。 ▶ 行为实验 通过行为检验驳斥个体头脑中非理性信念。在实施时需记录以下三方面内容： ■ 你恐惧的结果 ■ 实际的结果 ■ 你是如何应对该结果的 例如，在选择餐厅用餐的行为实验中，你恐惧的结果是你不会喜欢这家餐厅的食物，然后再记录下实际结果(不管喜欢还是不喜欢)和反应。如果不喜欢，就可以写下诸如“家里还有别的食物”或“我对自己选错餐厅感到很难过，浪费时间和金钱等”。 随着时间推移，行为实验的目标是跨越多种(工作、家庭和社交)情境，从小事件转移到大事件，观察并意识到大多数不确定情境的结果是处于可容忍范围内的或可有效管理那些不想要的结果。 应对不确定性的过度准备可能会阻碍你真正了解担忧情绪是无意义的。如果你总是提前一小时到达赴约场所，你永远不会知道准时到达需要的时间。 如果你还是会说:“嗯，这一切我知道，但我真的没办法应对不喜欢新餐厅食物的不确定性。我宁愿去我熟知的饭馆”? 问问自己：接纳某些不确定性带来的好处，比如： ■ 焦虑和担忧情绪减轻 ■ 获得新体验和接受新挑战 ■ 有时间专注于解决真正的问题，而不是担心某些可能永远不会发生的问题。 如果这些好处对你很有意义，那通过行为实验来朝着接纳不确定性的方向前进，远离焦虑想法，练习活在当下。 ▶从想法中脱离 要从想法中脱离出来，就要意识到想法只是想法，不代表客观事实，无需对其反应。 你可能会出现“好吧，今天这班飞机可能会坠毁”的想法；然后，只是观察和意识到该想法，不要对其进行过度加工或分析，让头脑里的灾难化思维随意来去，直到焦虑逐渐消退。 除了采取必要的安全预防措施之外，你要清晰意识到过度担忧无法改变飞机是否坠毁。 你的担忧不会影响事件发生的概率，却会过度耗费时间与精力。 ▶活在当下 正念练习也是管理对不确定性诱发的焦虑有效方法之一，如正念呼吸帮助你将注意力停留在当下，正念冥想帮助你平静思绪。 通过提高对不确定感的容忍度减少反刍思维与过度思考 ▶ 学会容忍不知道他人行为的原因 焦虑个体经常陷入过度思考的陷阱，会反复思考他人行为的原因(如“为什么张三会对我这样做？”“为什么李四选择赵五而不是我来领导这个新团队？”)。 这些想法通常是侵入性的、引人分心和令人痛苦的；关键在于学会去容忍不知道别人行动（或不行动）的原因。 人是复杂的，我们只能获得有限信息。因此，试图确切了解某人为何以某种方式行事往往是徒劳的。学会容忍对此的不确定性有助于避免无益反刍，从而减少思维干扰，更易集中注意力，缓解焦虑。 ▶ 提高对回避行为（只因无法完全肯定会得到积极结果）倾向的觉察 该类型的回避行为有小有大(如回避陌生的食谱到避免搬家，去新的国家或地区履职)。练习：列出所有因无法确定事物的积极结果，想做却又回避的事件清单。 ▶ 学会分派任务 对不确定性低容忍度的个体通常会拒绝将任务分给他人，因为他们无法绝对确保，他人任务完成的质量。 对大多数人来说，这种害怕他人不能胜任而难以交付责任的问题只存在于生活或工作中一小部分领域，而非所有领域；常见例子有想雇钟点工但担心清洁质量。 请考虑以下可能性： (1)有时别人会比你想象的做得更好； (2)某些任务即使完成质量较低也无太大影响； (3)在某些情况中可以通过人为设置，减少错误概率(如给下属物品检查清单，需要double check之后再交给你)。 ▶ 觉察过度责任 承担过多责任是诱发焦虑的另一个重要因素。对不确定性的低容忍和过度承担责任往往相生相伴。 例如，替别人担心而造成过度控制，为孩子或伴侣做很多事，因为你不相信他们会做得好。 替他人过度担忧而过度代劳，反而会剥夺他人独立成长和习得问题解决的机会，检验头脑里功能不良的认知，相信他人有能力照顾好自己以及有效解决问题。 ▶ 停止过度搜集信息并立刻行动 难以容忍不确定性的个体在采取任何行动之前通常会阅读大量信息，试图确保：(1)以最佳方式实施(2)采取的行动一定会导致想要的结果。 例如，动笔写小说之前先读10本关于写小说的书籍，或尝试任何建议之前阅读数百篇关于克服焦虑的文章。如果你有这种倾向，尝试去留意该情况发生的时机并立即采取行动，毕竟亲身尝试是加速学习效率的最好方法。 不下水，永远也学不会游泳 ▶ 注意因不确定而导致的拖延 例如，你推迟学习新技能的计划或推迟投资决策。尝试：对自己说一些具有不确定性但仍期望采取行动的事。你无需知道所有答案，只需在理性分析的情况下，采取合理的下一步。 ▶ 觉察因难以容忍不确定性而在不同想法之间反复跳跃 这条建议与商业关注最为相关。焦虑个体有时会从一个想法跳到另一个想法，因为他们永远无法绝对确定自己目前的想法是否会成功。 类似事情也会发生在恋爱关系中，那些渴求确定性的人有时会“恋爱时寻找备胎，或把一只脚放在船外”，因为他们无法容忍关系的不确定感“这段恋爱是否正确，是否有结果”。 仔细留意出现在自己身上的类似模式。类似重复的行为模式可能与对不确定性的低容忍度有关。 结 语 对不确定性低容忍度的个体会陷入以下困扰：过度思考、反复检查、寻求额外信息和承担过度责任等，这些行为确实有助于防止事情出错。 但总的来说，这更容易会使压力和焦虑持续，损害社会功能（如学业、工作和人际）。管理恐惧和担忧的关键是学会容忍和接纳不确定性，与不确定性和平相处，而不是极力回避或消除。如果自己无法有效管理焦虑，尽快寻求专业的心理医生。 版权说明 此文章原始作者为王翼 刘悦，由京东健康运营发布 参考文献 [1] Gale C, Davidson O. Generalised anxiety disorder. BMJ. 2007;334(7593):579-581. doi:10.1136/bmj.39133.559282.BE Boswell JF, Thompson-Hollands J, Farchione TJ, Barlow DH. Intolerance of uncertainty: a common factor in the treatment of emotional disorders. J Clin Psychol. 2013;69(6):630-645. doi:10.1002/jclp.21965 [2] Lee JK, Orsillo SM, Roemer L, Allen LB. Distress and avoidance in generalized anxiety disorder: exploring the relationships with intolerance of uncertainty and worry. Cogn Behav Ther. 2010;39(2):126-136. doi:10.1080/16506070902966918 [3] Bandelow B, Boerner RJ, Kasper S, Linden M, Wittchen HU, Möller HJ. The diagnosis and treatment of generalized anxiety disorder. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(17):300-309. doi:10.3238/arztebl.2013.0300 [4] Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. J Consult Clin Psychol. 2010;78(2):169-183. doi:10.1037/a0018555 特别说明 以上科普知识为赠送内容
宋晋
副主任医师
武汉市精神卫生中心
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文章 担忧可以防止坏事发生？才怪丨如何摆脱广泛性焦虑障碍
你有没有被担忧裹挟过？在夜晚，忧虑宛如北京冬日的雾霾一样，慢慢满满攻占大脑。也没有十分着急或严重的事，也许是担忧两个月后的考试；也许是担心和同学关系处不好... ...可是就是和这些事纠缠着难以入睡。 对于被诊断为广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder）的人，还有经常处于高度压力和焦虑之下的个体来说，上述只是一种常见的经历。 但有时，我们每个人都可能会经历一种挥之不去的担忧，这种忧虑感是我们无法控制的，甚至可能让人变得精神衰弱。 今天我们就来讲讲，当你陷入时常担忧的境地，该如何自救。 担忧运行的内部机制 是什么因素把一个慢慢浮现出来的担忧变成了一种似乎使你无法摆脱的痛苦？ 了解忧虑运行的内部机制，可能会帮助我们更好地控制忧虑。 接下来，让我们来看看四个使你变得“鸭梨山大”的罪魁祸首。这些因素结合在一起，会把一种刚刚出现的忧虑变成一种持久的慢性担忧，使你感到无法摆脱。随着忧虑的持续，令你逐渐深陷于痛苦的泥潭。 注意和解释偏差 经常忧虑的人，往往会自动关注某些负面事件或信息，这种自动化思维有两个不良影响: 首先，你很可能将一些模棱两可的信息解读为威胁。 例如，你发现你的伴侣在皱眉，他们皱眉可能是因为他们在工作中遇到了困难。但是如果你的大脑自动认为这个皱眉意味着潜在的威胁，或是在挑战你，你会容易理解为你的伴侣在跟你生气。就这样，“捕风捉影“的你开始担心。 其次，你可能无法控制自己产生灾难化思想。 如果你对威胁有一种无意识的注意偏差，就很容易经常问自己：“如果……怎么办？”。就这样不断用与忧虑有关的消极信息轰炸自己，只能不断忧虑下去。 认为忧虑是有用的 许多习惯忧虑的人已经形成了一种根深蒂固的信念：认为担忧可以防止坏事发生。 一旦你的大脑识别出一种潜在的担忧，你脑海中已经形成的 “担忧有用论” 的信念就会开始发挥作用。 这将启动一个自动化的思想链条：忧虑会接管你的信息处理中心，占据你的有限资源，确保你有关注到那些令你忧虑的事情。 有目的性的担忧 大多数杞人忧天者，都是想要把问题解决后再停止担忧。他们或是为了消除问题，或是为了解决问题，这种忧虑需要持续下去直到目标达成。 为了做到这一点，当开始担忧时，许多人会采用一套潜在的 “ 目标导向 ” 规则，而这些规则决定了我们什么时候应该停止担忧。 比如，当你在找工作/申请学校的时候，你可能会向许多公司/学校递交你的材料，尽力探索一切可能性。这期间，你可能会收到肯定回复，也可能会收到拒信。但只要这件事情未结束、目标未达成，就会一直处于担忧状态。 何时才算达到了我们担心的目标？这很难去界定，有些人永远不会满足于他们已经解决了的问题（他们一直在问自己 “ 如果……会怎么样？”)； 有些人对自己解决问题的能力缺乏信心； 还有一些人只是用他们焦虑或消极的情绪作为证据，证明他们没有解决问题，导致继续担忧下去。 消极情绪 大多数发现自己的担忧给自己造成了困扰的人，倾向于在消极情绪出现时又重新开始担心，比如感到焦虑、沮丧、紧张，哪怕出现这些情绪只是因为太累了。 我们知道消极情绪会恶化上述提到的所有心理过程：它会增加对威胁的注意；随后，你使用目标导向的规则来应对焦虑，这又会增加焦虑的持续性；它会给你提供一些信息，让你认为你还没有达到你设定的目标，所以应该继续忧虑下去。 此外，消极情绪让你试图系统处理有关担忧的信息。但这似乎很难实现，因为系统地处理信息需要“脑力”来进行一番深思熟虑，你必须得把被忧虑占据的注意力“夺”回来才行。 以上四种因素组合起来，会让你认为自己的担忧是不可控制的，而这种不可控的感觉让许多慢性忧虑者无比痛苦。 忧虑时，如何自救 艾米·莫林（Amy Morin）在她题为《怎样成为一个精神强大的人？》（The Secret of Becoming Mentally Strong）的TED演讲中分享了一些让自己不再担忧的小妙招，如果你也是一个爱担忧的人，希望它们对你有帮助。 培养控制感 让我们担忧的，往往是一种不可控感。 因此，忧虑的时候可以想一想：“这是我可以解决的问题吗？”，然后把精力集中在可控的事情上。 如果问题是可控的，那么在脑海中想出可行的解决方案，当你认为事情可控后，忧虑感便会减轻； 如果问题不可控，受到一些外部因素的影响，比如你在机场丢了行李、堵车错过了火车，此时抱怨并不能帮你解决问题，我们能控制的是自己对待事情的态度，这时候可以集中精力改变自己的情绪状态，来应对内心的不适感。 不为取悦他人而活 我们生活在这世界上，必须要与他人相处共事，很多的担忧往往来自于我们太在意别人的眼光，被他人的期待所奴役。 若不能正确对待他人的期待，便会容易丧失判断和自由选择能力。 因此，如果要减少担忧，就需要不刻意取悦他人，让自己活得洒脱一些，免得自己承受“地狱”之苦。 允许自己在特定的时间担心 担忧作为一种情绪，并不是一无是处的，但是要让它处在适当范围内。 每天留出一些专门用于 “ 忧虑 ” 的时间，让自己忙碌的大脑安静下来，找出最近令你担忧的想法，并且把这些想法跟令你愉快的想法区分开，这会帮助你在生活中更有效地管理那些忧虑情绪。 小提示：尽量不要在睡觉前做这件事情，会影响你的睡眠。 不苛求立竿见影的回报 不论是学习、健身，还是开创新的事业，不要期待会马上看到成效或收回成本，或者忧虑前功尽弃，你只管尽己所能地付出时间精力。真正的改变需要时间。 就如里尔克在《给青年诗人的信》里写道的：“好好地忍耐，不要沮丧，你想，如果春天要来，大地就使它一点点地完成，我们所能做的最少量的工作，不会使神的生成比起大地之于春天更为艰难。祝你快乐，勇敢！” 世界和我爱着你。 原文链接： https://www.psychologytoday.com/intl/blog/why-we-worry/201604/4-ways-your-worries-can-get-out-control 作者简介： Graham C.L. Davey博士是英国萨塞克斯大学（University of Sussex）心理学教授。他的研究关注心理健康问题的方方面面，尤其是焦虑和忧虑。戴维教授已在科学和专业期刊上发表了140多篇文章，并撰写或编辑了16本书，其中包括《焦虑症的流行》（The Anxiety Epidemic）和《心理病理学》（Psychopathology）等 。他曾担任英国心理学会主席，目前是实验心理病理学杂志（Journal of Experimental Psychopathology）的主编。在不搞科研的时候，他喜欢看足球，吃咖喱。 版权说明 本文翻译及转载均获得原作者同意，基于创作共同协议（BY-NC），经由编译李易瓷许可，由京东健康运营发布 特别说明 以上科普知识为赠送内容
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