科普文章
文章 痛风的治疗误区
提到痛风，很多人都经历过刻骨铭心的疼痛。痛风在急性发作期很多人会觉得疼痛极其剧烈难忍，这不，堂堂七尺男儿也忍不了疼痛，流出晶莹的泪花。那就尽快去看医生吧！而我们在日常医疗工作中，却发现有很多南辕北辙的治疗现象，不仅对患者无益，长期还有可能对患者造成更严重的损伤。 误区一 急性期赶紧降尿酸治疗 既然痛风是由于高尿酸血症引起，那么，我就赶快降尿酸治疗吧！于是，有些患者买来“别嘌呤醇”片，甚至几种药物一起用，全力对付高尿酸。没成想关节肿痛不但不好，反而越降越重！ 事实上，痛风急性发作期最应该采取的措施是控制关节炎症，在急性加重期过度降尿酸治疗，血尿酸水平骤然下降会引起尿酸盐结晶突然脱落，使急性关节炎迁延不愈。因此，在关节炎急性发作期，最应该采取的措施是赶紧抗炎镇痛治疗而非急于降尿酸治疗。 误区二: 急性期输抗生素治疗 很多患者认为,既然痛风性关节炎是一种炎症,那么,急性期肯定需要输抗生素“抗炎”治疗了。同时，有些患者，除了关节局部剧烈的红、肿、热、痛外，还会出现全身“炎症”的表现，如发热，血白细胞升高等。 那就更需要抗生素治疗了。于是，一到急性发作期，就去当地诊所打吊瓶，输抗生素的情况在一些地方屡见不鲜！ 事实上，痛风急性发作与细菌感染没有任何关系，因此，抗生素对痛风无治疗作用，长期应用青霉素、头孢菌素以及可乐必还有可能引起药物性肾损伤，因此，只要急性一发作就需要抗生素治疗的方法是错误的。 误区三: 急性期热敷治疗 但很多患者惧怕药物副作用，痛风急性发作期，仅采用物理治疗方法,如热敷治疗。热敷反而会使病情加重，而急性期冷敷治疗一定程度可以减轻症状，但同其他物理方法一样，很难起到强效镇痛作用。长期关节炎症不控制，对关节功能也会有很大损伤。事实上，痛风急性期用药，如非甾类抗炎药、糖皮质激素及秋水仙碱能很好地缓解症状，在医生的正确指导下，也能最大程度地避免不良反应，控制急性发作，专业医生的处方不可少！
程永静
主任医师
北京医院
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文章 如何安全使用类风湿关节炎治疗药物？
一位来自河南的老年女性患者，被家属用轮椅推到了北京医院。北京医院风湿免疫内科副主任医师程永静仔细询问病史得知，这位姓余的大妈患类风湿关节炎（简称“类风关”）已经有十几年了，一直在当地医院服药治疗，但病情总是时好时坏。3年前，大妈在街上遇到一个“游医”，号称只要吃了他给开的中药胶囊，包管能治好病。余大妈心想反正中药也没有副作用，就买了几盒回家试试。谁知这一试，效果还挺好，关节不痛了。于是，她一下又买了好多盒，坚持吃了3年时间。近日，余大妈突然感到右大腿根部持续疼痛，走路也受到了影响。家人带她到当地医院检查，发现竟然患上了股骨头坏死。 好端端的股骨头怎么就坏死了呢？程永静叫家属拿出余大妈吃过的那种胶囊，只见胶囊的包装简陋，生产厂家、药物成分等信息全都没有。再把胶囊打开，只见里面红红绿绿，竟是多种药片的粉末混合而成。程永静分析，这些胶囊显然不是正规药厂生产的，里面很有可能掺有不知剂量的糖皮质激素、非甾体抗炎药等多种西药。如果患者服用了过量的激素，虽然症状暂时好转，但也容易引发严重药物不良反应，甚至出现股骨头坏死。程永静说，患上类风湿关节炎一定要到正规医院进行规范治疗，并在医生指导下用药，以免贻误病情，或对健康造成更大伤害。 规范的药物治疗是关键 程永静指出，在门诊经常会遇到因缺乏基本医学常识而导致错误治疗的类风湿关节炎（RA）患者，很多所谓的“祖传秘方”之所以害人匪浅，就是因为患者长期服用了不知剂量的糖皮质激素，产生了诸多本不该发生的不良反应，并贻误治疗。 其实绝大多数类风湿关节炎患者经过规范治疗，完全可以达到控制病情，改善关节功能和预后的目的。类风湿关节炎治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗。药物治疗对于类风湿关节炎患者来说应是长期的，强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。目前常用治疗药物主要有5类：非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素（俗称激素）以及植物药制剂。 非甾体抗炎药即平时常说的“止痛药”，是对症抗炎的一线用药，对缓解患者的关节肿痛、改善全身症状有重要作用。非甾体抗炎药主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害，以及可能增加的心血管不良事件。 非甾体抗炎药使用中应注意以下几点：注重其种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；一般先选用一种非甾体抗炎药，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上非甾体抗炎药；对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他非甾体抗炎药加质子泵抑制剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾体抗炎药；心血管高危人群应谨慎选用非甾体抗炎药，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；肾功能不全者应慎用非甾体抗炎药；注意血常规和肝肾功能的定期监测。 改善病情的抗风湿药（DMARDs）程永静介绍说，该类药物较非甾体抗炎药发挥作用慢，大约需1~6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗类风湿关节炎、以改善病情为目的的抗风湿药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗疟药（括羟氯喹和氯喹）、艾拉莫德、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺。 对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情的抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者，还应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用。“都要用、及早用、长期用”是程永静对此类药在类风湿关节炎治疗中的重要作用的概括。“因为类风湿关节炎对人们最大的危害就是关节破坏和致残，而这一类药可以有效防止关节骨破坏，抑制病情进展，治疗有效性可以达到95%。” 生物制剂当使用改善病情抗风湿药治疗3个月到半年仍不见缓解时，或有预后不良危险因素时，可加用生物制剂。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。 这一类药物可以明确抑制类风湿关节炎的骨破坏，抑制病情进展，并且起效较快，是近年来发展起来的很有前景的药物。但由于价格昂贵且自费，在临床上的应用受到限制。另外，对于应用此类药物的患者，要警惕患结核病及肿瘤的风险。 糖皮质激素 “像街边卖的很多号称能治类风湿关节炎的所谓‘祖传秘方’，其实都是添加了或多或少的激素。”程永静说，糖皮质激素虽然能迅速改善关节肿痛和全身症状，但由于长期使用副作用明显，激素治疗类风湿关节炎的原则是小剂量、短疗程，并不作为类风湿关节炎治疗的常规用药。只有重症类风湿关节炎且伴有心、肺或神经系统等关节外受累的患者，才考虑使用，使用时必须同时应用改善病情的抗风湿药，并注意补充钙剂和维生素D。 此外，糖皮质激素的应用及减药、停药都有严格的指征及规律。一般遵循早期足量、逐渐减量、越减越慢、小剂量维持的原则。切忌长期大剂量应用及突然停药。 植物药制剂程永静指出，临床常用的雷公藤对缓解关节肿痛有效，但是否能减缓关节破坏尚缺乏研究。其主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经，因此一般不用于生育期患者。其他植物药还有白芍总苷、青藤碱等。 避免治疗误区保安全 除了类似余大妈这种迷信偏方游医，上当受骗的情况，我国患者在类风湿关节炎治疗的认识上还存在很多误区。北京大学人民医院风湿免疫科主任医师贾园向记者介绍了临床上常见的几种情况。 误区一：吃不吃药、治不治都一样。 有患者认为类风湿关节炎是“不死的癌症”，吃不吃药、治不治都一样，所以干脆就不治疗了。贾园指出，类风湿关节炎所带来的关节破坏往往是不可修复的，尽管每个人的病情进展快慢不一样，但如果不治疗，关节最终多会变型、致残。曾有调查显示，如果不接受治疗，类风湿关节炎的致残率两年可达50%，3年达70%。但是，规范化的药物治疗可以明显延缓病情进展，阻止关节破坏，避免残疾发生。 误区二：不痛就即时停药。 一些人服药一段时间后，症状得到缓解，关节没有那么痛了，就以为关节炎治好了，不再继续服药，这是不对的。类风湿关节炎是一种慢性疾病，关节的肿痛经过药物治疗虽然可以很快消退，但并非表示疾病已经根治，关节内的骨质破坏仍然可能长期存在，因此药物治疗不能一蹴而就。贾园强调，经过长期药物治疗后，有一部分患者的病情得到控制，才可以酌情减量，甚至停药观察。 误区三：只治“标”不治“本”。 所谓治“标”，是指类风湿关节炎治疗只用消炎止痛药，不用改善病情的抗风湿药，即没有治“本”。类风湿关节炎患者应避免长期依赖非甾体抗炎药进行止痛治疗，此类药长期服用有很多不良反应。一是对胃肠道的刺激，严重的可以引起消化道出血；二是在心血管方面有副作用，如引发冠心病、心肌梗死等；三是对肾脏有损害。 误区四：只能且必须用激素。 一些患者认为只要得了类风湿关节炎，就要用激素治疗，而激素的副作用又很多，所以不愿意到医院接受正规治疗。贾园对此解释说，其实并不是每一个患者都要用激素治疗，临床强调的是个体化治疗方案。一般对于重症以及全身症状突出的患者，初始治疗时，在应用改善病情抗风湿药的基础上加用激素，可以迅速改善患者症状。激素也可以用于关节内的局部注射，其对全身的副作用就少多了。 误区五：药物有副作用，能少吃就少吃。 还有些人总是担心药物的不良反应，用药的依从性差。比如医生让吃两片，自己只吃一片。这种不规范治疗的效果并不好。贾园认为，总的来看，类风湿关节炎治疗药物中比较突出的副作用是肝功能损害、胃肠道刺激以及对血象的影响，因此患者在接受长期治疗时，可以定期监测肝肾功能和血象，并关注胃肠道不适等，以及时发现药物不良反应并处理。 总之，一定要按时、按量、足疗程的治疗，延误治疗和错误治疗是类风湿关节炎患者致残的主要原因。
程永静
主任医师
北京医院
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文章 痛风患者能否食用菠菜、豆腐和鸡肉呢？
众所周知，蔬菜、豆制品和白肉都是饮食中对高血压、糖尿病、冠心病较好的摄取方式，但由于很多物质含有较多的嘌呤，一些患者在食用中总是不知所措，那么，摄入这些食品，痛风患者真要非常慎重吗？ 首先说豆类，豆类及豆制品（如豆腐脑、豆腐、豆浆等）是亚洲的传统食物，目前认为属中高嘌呤食物，建议痛风急性发作期患者避免食用，而痛风间歇期可少量食用。而真实研究却发现，摄入豆类和豆制品高者痛风的风险是最低者的 0.86倍，提示是痛风的保护因素。可能是因为豆类的促尿酸排泄作用超过其所含嘌呤导致的血尿酸合成增加的作用。此外，豆类及豆制品含有丰富的蛋白质，可弥补限制红肉摄入带来的蛋白质摄入减少，还可降低冠心病的发病风险。因此应鼓励痛风患者增加摄入豆类和豆制品。 其次是富含嘌呤的蔬菜，如菠菜、笋（冬笋、芦笋）、菜花，嘌呤含量相对较高，而同样是高嘌呤食物，动物嘌呤比植物嘌呤更易诱发痛风发作，富含嘌呤的蔬菜与痛风发病率的增加无相关性。 限制嘌呤摄入主要是限制动物嘌呤的摄入量，而富含嘌呤的蔬菜由于并不明显增加血尿酸水平，且在健康人体中摄入蔬菜与血尿酸水平及肾结石发病风险的降低有关，因此《2012 年 ACR 痛风管理指南》鼓励痛风患者摄入新鲜蔬菜。 新近研究发现肉类中的红肉和白肉对痛风的影响不同。红肉指猪肉、牛肉、羊肉等哺乳动物的肉，在传统饮食结构中占重要的位置。但红肉不仅富含嘌呤，导致痛风的发病风险增加；还有丰富的饱和脂肪酸和胆固醇，增加心血管疾病的风险，因此《2012 年 ACR 痛风管理指南》指出应限制猪肉、牛肉、羊肉等红肉的摄入。 白肉指的是家禽类的肉， 每日摄入适量家禽肉对血尿酸水平影响不大。相对于海鲜及红肉，家禽蛋白对血尿酸的影响最少，因此 推荐患者优先选择家禽肉作为动物蛋白的主要来源。 需要注意的是，家禽类的皮中嘌呤含量高，皮下组织中脂肪含量丰富，因此食用禽类食品时应去皮。 痛风患者在日常生活中要注意摄取中、低嘌呤饮食，对于同等嘌呤含量的饮食，对身体也有不同的影响，豆类及豆制品，新鲜蔬菜及家禽（去皮）等白肉对痛风患者来讲是危险度比较低的食品，提倡适当食用。
程永静
主任医师
北京医院
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文章 控制痛风的药物以及降尿酸药物会影响生育吗？
痛风作为一种代谢性疾病，近年来发病率逐年提高，并且呈逐渐年轻化的趋势。很多年轻患者面临生育要求。那么，这些药物对于准备备孕的人来讲应该如何应用呢？ 让我们一起来看一下： 急性期用药 1.非甾体抗炎药：是急性期最常用的抗炎镇痛药。分为两类，一类是传统COX-2非选择性抑制剂，目前药店容易买到的包括扶他林、布洛芬、乐松；另一类是新的COX-2 选择性抑制剂，如安康信，因胃肠道副作用小，止痛作用强风靡。第一类传统药物参照女性怀孕早期使用不增加新生儿先天性畸形发病率，男性在备孕期间允许但不提倡应用。COX-2抑制剂（安康信、西乐葆）不建议在备孕期间应用。 2.秋水仙碱：也是痛风急性发作期常用的药物。秋水仙碱对胎儿有致畸作用，备孕期间不建议应用。 3.糖皮质激素：短效小剂量糖皮质激素（<0.5mg/kg/日，如强的松、美卓乐）在备孕期间允许但不提倡短期应用。长效制剂：如很多人喜欢在痛风发作期打一针‘德宝松’，还有一种药物叫“地塞米松”的药都是长效制剂，不建议应用。 事实上，痛风的患者多数是男性，在备孕前期，通过健康的生活方式，绝大多数患者可以控制痛风不发作，即使发作，急性期用药一般也仅7-14天，也完全能从容做到不在急性发作期备孕。小强更多要考虑长期降尿酸药物（如苯溴马隆、别嘌呤醇、非布司他、碳酸氢钠）会不会对生育有影响。 目前，无论是促进尿酸排泄的苯溴马隆，还是抑制尿酸生成的药物如别嘌呤醇、非布司他，都缺乏男性生育影响的报道，已知女性妊娠期服用别嘌呤醇可导致胎儿畸形。为安全起见，三种常规降尿酸药都推荐至少停药3月后再备孕。 那么，碳酸氢钠应该可以吃了吧？碳酸氢钠是我们常吃的碱面，平时能吃的东西，能降尿酸，岂不是一举两得！ 错了！大剂量服用碳酸氢钠可干扰附睾内的酸性微环境，从而影响生精过程，为保证精子的高质量，男性备孕期间并不建议使用碳酸氢钠！
程永静
主任医师
北京医院
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文章 高尿酸血症可能对身体产生哪些危害？
大家都知道，高尿酸血症可以引起痛风，因此，很多人也由此产生误解，将痛风视为高尿酸血症的唯一后果，不感觉到疼痛，就对高尿酸血症采取漠视的态度。那么，尿酸增高不仅会沉积在组织，引起痛风性关节炎、痛风肾等改变，还可加重高血压、糖尿病，冠心病等疾病，高尿酸血症是影响人体健康的第四高，严重危害着我们的身体健康。 一、痛风性关节炎 痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多有遗传因素，好发于40岁以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。血尿酸长期增高，超过了尿酸的溶解度，尿酸盐在机体组织中沉积下来，其中，最常见的沉积部位是关节；血尿酸水平越高，未来5年发生痛风性关节炎的可能性越大。痛风性关节炎一般分为以下三期： 急性关节炎期：多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及第一跖趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续3～11天。饮酒、暴食、过劳、着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因； 间歇期：为数月或数年，随病情反复发作，间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎； 慢性关节炎期：由急性发病转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症，以及输尿管结石等。晚期有高血压、肾和脑动脉硬化、心肌梗塞。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。 二、肾脏损害 尿酸性肾结石最常见。血内尿酸含量持续过高，尿酸盐结晶会沉积在肾脏及尿路，形成肾脏结石。小的结石自动从尿路排出，一旦结石增大，堵塞输尿管，就会引起同痛风性关节炎一样“痛不欲生”的腰部剧烈疼痛，伴随血尿。长期反复发作，会导致肾积水，甚至引起肾功能衰竭。 尿酸性间质性肾病 如果尿酸形成的微小的结晶沉积在肾小管和肾间质，则会引起间质性肾病。间质性肾病最大的特点就是悄无声息，发病非常缓慢，隐匿，很多患者可以没有任何症状，而在偶然间发现蛋白尿、血尿等情况。 药物性肾损伤 长期不规律滥用消炎镇痛药（艾瑞昔布等），如一次应用两种以上，长期接受成分不明中药，会引起药物性肾损伤；痛风石患者长期不恰当应用促尿酸排泄药物（如苯溴马隆）会加重尿路结石。药物性肾病在痛风患者中并不少见！ 三、心血管损害 冠心病 血尿酸水平升高，男性和女性冠心病患者的死亡率均显著升高，女性冠心病发病风险升高更为显著。高尿酸血症是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。 心力衰竭 血尿酸水平升高与慢性心力衰竭的严重程度相关。心力衰竭程度越重，血尿酸水平越高，这可能与心衰时机体炎性反应增强、氧化代谢受损有关。血尿酸水平是慢性心力衰竭患者心功能损害程度和临床转归的客观评价指标，合并高尿酸血症的慢性心力衰竭患者往往预后不佳。急性失代偿性心力衰竭患者的血尿酸水平与短期预后（院内死亡）和长期预后（心源性死亡和心衰再次入院）均相关。 由于高尿酸血症会增加高血压、冠心病及心力衰竭的发生风险，导致不良预后，故所有高尿酸血症患者均须高度警惕心血管疾病的发生。高尿酸血症一经确诊，应立即采取预防措施。 1）及时进行生活方式干预，控制嘌呤摄入量、多饮水、戒烟限酒、适量运动、控制体重，控制血尿酸水平； 2）密切关注血压，定期随访心电图、心脏超声等检查，警惕高血压和心功能不全发生；若同时合并糖耐量异常、糖尿病和脂代谢紊乱等冠心病危险因素，须进一步完善检查（如冠状动脉CT），警惕冠心病发生； 3）血尿酸水平在420～540μmol/L的无症状高尿酸血症患者，可暂时不服药，先进行生活方式干预，定期随访血尿酸水平即可。血尿酸水平高于540μmol/L者，无论是否有症状，均应立即开始降尿酸药物治疗。合并高血压、心力衰竭、冠心病、糖尿病、血脂异常者，血尿酸水平高于480μmol/L即应开始降尿酸药物治疗。 四、血尿酸增高还可加重高血压、糖尿病，冠心病等疾病，危害更多人群的身体健康。 1）诱发及加重高血压 目前，多个流行病学研究证实，血尿酸是高血压发病的独立危险因素，血尿酸水平每增高59.5μmol/L，高血压发病相对危险增高25%。临床研究发现，原发性高血压患者90%合并高尿酸血症，而继发性高血压患者只有30%合并高尿酸血症，提示高尿酸血症是引起和加重高血压的因素之一。 2）诱发及加重糖尿病 长期高尿酸血症可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病，且有研究证实，长期高尿酸血症与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。 3）诱发与加重高甘油三酯血症 流行病学资料一致显示，血尿酸和甘油三酯之间有相关性。关于尿酸及甘油三酯关系的一项前瞻性队列研究发现，基础甘油三酯是未来高尿酸血症的独立预测因素。 4）诱发与加重冠心病及脑卒中
程永静
主任医师
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文章 如何在降尿酸治疗中预防痛风反复发作？
干燥综合征是一种免疫系统疾病。并不可怕，诊断初期，建议评估脏器功能。若无脏器受累，肺间质受累，肾小管受累或神经系统受累，有无胆汁性肝硬化等，根据不同情况，不同处理，但多数患者为最轻的非脏器受累，即使有受累，通过积极随访和治疗也能控制病情，患者要有信心。 治疗如下 主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。 1．改善症状 （1） 减轻口干较为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。国内环戊硫酮改善口干症状。 （2） 干燥性角结膜炎可给以人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。北京医院的玻璃酸钠滴眼液，羧甲基纤维素滴眼液可改善症状，必要时可做泪点封闭。 （3）肌肉、关节痛者可用非甾类抗炎药以及羟氯喹。 低钾血症：纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾（氯化钾），待病情平稳后改口服钾盐液或片，有的患者需终身服用，以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。 系统损害者应以受损器官及严重度而进行相应治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。 【预后】 本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。
程永静
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文章 如何在降尿酸治疗中预防痛风反复发作？
痛风预防过程中，降尿酸治疗是根本，那我们就尽快降尿酸治疗吧！ 别急，即使是降尿酸治疗，也是有循序渐进的。这不，小张急急忙忙降尿酸，问题来了！ “我尿酸原来很高，痛风每年也就犯一两次。医生让我降尿酸治疗，给我开了一种降尿酸的药，没想到尿酸虽然降下来了，但痛风越犯越勤了。害得我快两个月了都没有正常上班！” 事实上，在痛风患者降尿酸治疗的初期，确实会出现痛风反复发作的情况。 为什么会有这种反复发作呢？因为在降尿酸治疗初期，如果尿酸水平降的太快，关节内浓度与血液中浓度差异非常大，这种情况会导致液体在关节腔的沉积，最终引起痛风的反复发作。 那么，在降尿酸治疗过程中，如何预防痛风的反复发作呢？ 首先，痛风患者降尿酸需要的是长期治疗，对初治疗患者，不急于达标，而是逐渐达标。如非布斯他治疗时可采用20mg(半片)每天，逐渐降低血尿酸水平。 其次，预防性使用秋水仙碱至少3～6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱（0.5mg, 每日1-3次）安全性高，耐受性好。同时，NSAIDs,糖皮质激素也是重要的手段之一。 因此，对于治疗初期反复发作倾向的患者，不妨求助于医生预防性防发作治疗啊。
程永静
主任医师
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文章 高尿酸血症和痛风能治愈吗？
降尿酸药物是治疗高尿酸血症和痛风患者的重要手段。但很多患者可能会有这样的顾虑：长期服用这些药物会不会伤肝、伤肾？如果必须服用，又需要注意哪些问题呢？ 首先，降尿酸治疗的药物两类，一种是抑制尿酸生成的药物，国内上市的为黄嘌呤氧化酶抑制剂，包括别嘌呤醇和非布司他；另一种是促进排泄的药物，国内上市的药物为苯溴马隆。 1) 别嘌呤醇 是目前最为常用的、最古老的降尿酸药物，广泛用于高尿酸血症及痛风患者的治疗。即使是这么常用的药物，在应用起来也还是有很多学问的。 首先，别嘌呤醇会引起过敏性剥脱性皮炎，虽然发生率很低，为0.7/1000，但非常严重。因此，在应用之前可到医院查别嘌呤醇过敏相关的基因位点：HLA-B5801基因，基因阴性再应用。 其次，对于肾功能正常的患者，可以按照常规剂量应用。多以小剂量开始服用（100mg/d), 如果需要，以后每2-4周增加100mg，一般不大于300mg/日。如果患者肾功能已经出现问题，则需要医生需要根据肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率越低，使用的剂量越小。 2) 非布司他 非布司他是一种选择性黄氧化酶抑制剂（别嘌呤醇是非选择性），可通过肝脏、肾脏和肠道（别嘌呤醇主要经肾脏）多通道清除，故适合肾功能不全患者。目前非布司他已经在国内上市并纳入了医疗保险，适应症为高尿酸血症合并肾功能不全以及高尿酸血症合并别嘌呤醇过敏的患者。非布司他在国内的剂型多为40mg/片，国人对其敏感性很高。若尿酸水平快速下降（快速下降可诱发痛风发作），可采用每次半片，每天一次，甚至更小的剂量。 3) 苯溴马隆 对于以尿酸排泄减少为主的患者（24小时尿酸排泄量小于600mg），和对于单用黄嘌呤氧化酶疗效欠佳的患者，可用苯溴马隆，一般一日一片（50mg），偶尔有患者会出现肝功能不全，需要监测。同时，肾脏、输尿管结石患者禁用，以免因尿酸排泄增加而加重肾结石，甚至诱发肾功能不全的发生。 4) 碳酸氢钠 因能碱化尿液，可以促进尿酸盐的溶解和排出，可作为辅助性治疗措施，但需要监测尿常规，尿液PH值要维持在6.2-6.9之间，尿的PH值升高反而会增加草酸盐结晶的形成。
程永静
主任医师
北京医院
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文章 类风湿关节炎——早期规范的药物治疗是预防畸形的关键
北京医院风湿免疫科 罗彦相 程永静 类风湿关节炎（RA）是风湿科最常见的疾病，以侵蚀性关节炎为主要特征，病理基础为滑膜炎，发病初期的关节表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等，如不规范治疗，病情会进展，并在2-3年之内，发展成关节畸形。因此，经常看到有些患者由于担心关节畸形，出现病急乱投医的情况。 其实绝大多数类风湿关节炎患者经过早期规范治疗，完全可以达到控制病情，改善关节功能和预后的。那么，类风湿关节炎的治疗包括哪些方面呢？ 类风湿关节炎治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗。治疗方面强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。目前常用治疗药物主要有5类：非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素（俗称激素）以及植物药。 非甾体抗炎药 即平时常说的“止痛药”，包括扶他林、乐松、塞来昔布、艾瑞昔布等，是对症抗炎的一线用药，对缓解关节肿痛、改善全身症状有重要作用。非甾体抗炎药主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害。 非甾体抗炎药使用中应注意以下几点： 尽可能用最低有效量、短疗程； 一般先选用一种非甾体抗炎药，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上非甾体抗炎药； 对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂如塞来昔布、依托考昔或其他非甾体抗炎药加质子泵抑制剂；心血管高危人群应谨慎选用非甾体抗炎药，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；肾功能不全者应慎用非甾体抗炎药；注意血常规和肝肾功能的定期监测。 改善病情的抗风湿药（DMARDs） 这类药物较非甾体抗炎药发挥作用慢，大约需1~6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗类风湿关节炎、以改善病情为目的的抗风湿药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗疟药（括羟氯喹和氯喹）、艾拉莫德、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺。 对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情的抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者，还应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用。因为类风湿关节炎对人们最大的危害就是关节破坏和致残，而这一类药可以有效防止关节骨破坏，抑制病情进展，因此，绝大多数患者，均要应用并需要及早应用。治疗过程中应在医生指导下监测是否有白细胞减低及肝功能异常等不良反应。 生物制剂 这一类药物可以明确抑制类风湿关节炎的骨破坏，抑制病情进展，并且起效较快，是近年来发展起来的很有前景的药物。之前由于价格昂贵且自费，限制了应用。但从2021年3月起，很多药物通过集中采购已经纳入了国家医保及北京市医保，给广大的患者带来了福音。当使用改善病情抗风湿药治疗3个月到半年仍不见缓解时，或有预后不良危险因素时，可加用生物制剂治疗。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂（如益赛普、恩利、阿达木单抗)、白细胞介素(IL)-6受体拮抗剂（雅美罗）、抗CD20单抗（美罗华）以及T细胞共刺激信号抑制剂（阿巴西普）等。 糖皮质激素 糖皮质激素虽然能迅速改善关节肿痛和全身症状，但由于长期使用的副作用，激素治疗类风湿关节炎多用于以下几种情况： 1、重症类风湿关节炎且伴有心、肺或神经系统等关节外受累； 2、短期在DMARDs未能起效时间的过渡治疗； 3、局部关节腔注射； 4、强的松7.5mg以下的维持治疗。如使用时必须同时应用改善病情的抗风湿药，并注意补充钙剂和维生素D。 此外，糖皮质激素的应用及减药、停药都有严格的指征及规律。一般遵循早期足量、逐渐减量、越减越慢、小剂量维持的原则。切忌长期大剂量应用及突然停药。 植物药制剂 临床常用的雷公藤对缓解关节肿痛有效。其主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经，因此一般不用于生育期患者。其他植物药还有白芍总苷、青藤碱均对类风湿关节炎有一定的治疗作用。 避免治疗误区保安全 我国患者在类风湿关节炎治疗的认识上还存在很多误区。主要包括： 误区一：吃不吃药、治不治都一样 有患者认为类风湿关节炎是“不死的癌症”，吃不吃药、治不治都一样。但如果不接受治疗，类风湿关节炎的致残率两年可达50％，3年达70％。规范化的药物治疗可以明显延缓病情进展，阻止关节破坏，避免残疾发生。所以，对类风湿关节炎患者，早期诊断、及早规范治疗，是抑制关节畸形的关键。 误区二：只治“标”不治“本” 所谓治“标”，是指类风湿关节炎治疗只用消炎止痛药，不用改善病情的抗风湿药，即没有治“本”。诸不知，类风湿关节炎是一
程永静
主任医师
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文章 需加升高尿酸的药物而患有痛风，该怎么办?
很多痛风患者会遇到这样的尴尬。自己患有痛风，血尿酸水平高，可是因为其他疾病，却需要服用升高尿酸的药物，这可怎么办呢？ 诚然，很多药物可引起尿酸升高。 第一种药物是阿司匹林：阿司匹林如果长期的小剂量的使用，就会造成尿酸升高。而阿司匹林是心脑血管病预防的重要药物，很少有药物能替代阿司匹林的二级预防作用。因此，《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》指出：小剂量阿司匹林(＜325mg/d)尽管升高尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。 第二种是降压药：噻嗪类利尿剂可以治疗高血压，但也会引起尿酸升高，鉴于降压药的品种较多，高尿酸血症患者可以不选择此类药物。 第三种是抗结核药：吡嗪酰胺和乙胺丁醇及其代谢产物与尿酸竞争排泄路径，减少尿酸的排泄，引起高尿酸血症。但由于抗结核病治疗的药物选择相对偏少，且需要联合用。因此，多数要在升高尿酸风险的基础上继续应用以上药物，血尿酸的升高可以通过大量饮水，增加降尿酸药物剂量平衡。 第四种是抗肿瘤的药物：细胞中核酸是嘌呤聚集地，抗肿瘤的药物会把细胞杀死，大量尿酸结晶形成。但肿瘤化疗多是周期性的，我们通常需要在化疗期间大量输液，输入碳酸氢钠以碱化尿液，促进尿酸的排出。 第五种是免疫抑制剂：风湿性疾病、肾病、器官移植当中，环孢素可减少尿酸的排泄，一项对接受环孢素为主的免疫抑制剂治疗者5年随访发现，尿酸升高者占80%，痛风发生率4.6%，而非环孢素治疗组高尿酸占55%，无痛风出现。因此，对于应用环孢素治疗者，需定期监测血尿酸水平，并及时处理。 第六种是喹诺酮类的抗生素：这是抗菌广谱的抗生素药物，但是会引起血尿酸水平升高，由于抗生素是属于特殊的药品，应用时间比较短，一般不需要特别的处理。 在疾病的治疗过程中，确实会出现血尿酸增高和服用升高尿酸药物这种矛盾状态同时存在的情况，对于此种情况，我们要分清主要矛盾及次要矛盾，争取换用替代药品，若不能替代，争取把不良效果降到最低。
程永静
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