【陆福明】复旦大学附属华山医院医生_网上预约挂号_图文问诊/电话问诊/门诊加号/在线问诊

文章沉默的杀手--西开弟(CKD)来了！

您别以为这是都市警匪片的片名。西开弟，这是我对慢性肾脏病(CKD)取的混名。这杀手可不似这混名貌似潇洒，它对您的肾、您的命就是杀手！这杀手有下列特征: 1，它披着黑斗蓬悄然而来，一剑可致你于死地！它可没有任何症状。不少患者一发现，即处尿毒症期！ 2，它极其顽固。它可以被阻击，被迟滞，但很多情况下就是无法被完全击退！除了部分肾病很轻，可能不会进展。很多情况下它一旦发生，就或快或慢地要进展。 3，它极其凶恶！它很多情况下不但会冷泠地杀死您的肾--导致尿毒症，使您必须靠昂贵的血透、腹透维持生命(除非您幸运地换了肾)。它还会残酷地取您的性命--使心血管併发征如心梗、中风、猝死等比正常人高好多倍！ 4，它越来越声势浩大！随着高血压、糖尿病发病率高企、老年社会来临、各种造影检查及手术、肾损害药物广泛使用等等因素，CKD的发病率越来越高。据国内权威流行病学调查，有10%以上人群受该杀手威胁。所以，必须警惕啊！人们！尽早识别、抗击这一沉默的杀手！

陆福明

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文章尿毒症有哪些症状？

尿毒症是指慢性肾脏病第五期，又称终末期。此时，肾功能(eGFR)小于15。肾排泄体内代谢产生的各种毒素能力极严重受损，体内积聚的毒素可产生一系列症状。最早出现的是消化道症状如恶心、呕吐、食欲下降等。继而出现其他症状如皮肤搔痒、乏力、睡眠不好、消瘦、精神神经症状、气急、胸闷、咳嗽、胸痛、贫血、易出血、骨痛等等。化验除血肌酐明显上升(eGFR)明显下降，还可有贫血、缺铁、电解质(钾、钠、钙、磷)紊乱、甲状旁腺素(PTH)升高、酸中毒、血白蛋白下降等。此时，应找有经验的专家就诊，制定正确的治疗方案！

陆福明

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文章慢性肾病患者如何正确地降压？

首先，要达标！不少患者问他用降压药了吗？回答用了！效果？很好了！多少？高压140，低压90！对吗？不对！慢性肾病患者血压要达标，是指小于120/80！尤其是蛋白尿高的病人，血压还要再低些。因为，只有达到这个标准，保肾功能才最大。当然，血压也不是越低越好。尤其老年病人，应注意血压太低副作用。一般情况，上压不低于100，下压不低于7O。其次，一定要保证24小时达标！也就是说，你自测血压值早、晚均要达到这个标准！(大多数的测量值要达到此标准！偶尔略超一点还算可以！) 再其次，联合用药！慢性肾病高血压大多需联合用药(仅部分病人轻度高血压，单药可以了)。联合用药比把一种降压药加量效果更好！可以二种甚至三种以上联合。常用的降压药种类有沙坦或普利类(ACEI/ARB)、地平类(CCB)及利尿剂(小剂量双克或速尿)。还有贝他受体阻滞剂及其他种类降压药，可在医生指导下使用及调整剂量。

陆福明

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文章 IgA肾病用MMF有效吗？最新更新版国际权威治疗指南解读

2012年国际权威治疗指南KDIGO明确不推荐霉酚酸酯(MMF)治疗IgA肾病。因专家工作组复习了当时国际上三个相对高质量的临床对照研究(RCT)。北美及比利时的两个研究未能发现MMF能改善IgA肾病的肾功能进展(3年观察)。中国的一个研究发现MMF对IgA肾病的蛋白尿及肾功能进展有改善。鉴于这些研究结果不一致，考虑到MMF的临床副作用较明显，故该版指南明确不推荐使用MMF。 2018年起，KDIGO开始了更新工作。今年在国际权威杂志刚发表IgA肾病及膜性肾病诊治指南更新版。在这更新版中，对MMF治疗IgA肾病有无新的改变呢？该指南复习了近年来2个结果各异的研究。一个主要是由高加索人(白人)组成的研究。因使用MMF未能显示出对IgA肾病的蛋白尿下降有效，故该研究被提前终止。另一个研究是中国进行的，治疗组用小剂量激素合用MMF，对照组用足量激素，都用6月。一年后，二组尿蛋白完全缓解率相同，但治疗组的副作用(与激素相关的)要更少。但该研究存在以下问题:使用RAS阻滞剂(普利/沙坦)很不充分;仅亚洲人群，未包含不同种族;随访期太短(仅一年)，无法评判对肾功能进展的影响。故该最新版的治疗指南对MMF使用的总结是: 在MMF被考虑用于治疗IgA肾病前，需进行更多的临床研究。至于不同种族是否会是治疗反应不一的原因？该指南指出:尽管有观察性资料提示，IgA肾病发生率与进展后果，在高加索人与亚洲人群是不一样。但迄今为止，无足够的证据提示，不同种族的IgA肾病治疗应不一样。在不同研究中的不同治疗反应，很可能不是由于种族的不同，而是不同研究人群的系统性差异而致。而正在进行中的小剂量激素治疗IgA肾病的国际多中心研究因为包含多种族人群，可进一步揭示该问题。(TESTlNG Low Dose 研究，北医大牵头，华山医院也参与，参见巳发短文:我是较重的IgA肾病，使用激素或免疫抑制剂会有好处吗？) 本人仔细解读以上内客，得出以下几条认识: 1，MMF对IgA肾病有无降蛋白尿及保护肾功能下降的作用？尚不肯定。新近两个研究结果不一致。前一个以白人为主的研究证明MMF对降蛋白尿无效。后一华人研究证明:小剂量激素合用MMF降蛋白尿作用与足量激素一样好，并且副作用小。降蛋白尿作用各研究结果不一致;长期肾功能保护作用各研究结果也不一致。前几年发表的以白人为主的二个研究，未发现MMF对肾功能下降有保护作用，而另一中国内地研究显示MMF对降蛋白尿、保护肾功能下降有效。 2，这些研究结果的差异能否归因于人种不一样？换言之，中国人与白种人患的IgA肾病有各自特殊性，对MMF这个免疫抑制药物反应有各自特殊性？本人倾向于赞同最新版KDlGO指南中对此的阐述: "迄今为止，无足够的证据提示，不同种族的IgA肾病治疗应不一样。在不同研究中的不同治疗反应，很可能不是由于种族的不同，而是不同研究人群的系统性差异而致"。 3，鉴于迄今为止MMF治疗IgA肾病研究结果很不一致，考虑到MMF属免疫抑制剂，会带来明显感染等副作用发生率升高，故本人倾向于赞同该指南对此的总结性意见:"在MMF被考虑用于治疗IgA肾病前，需进行更多的临床研究"。

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文章什么情况下肾穿刺是不能做的？

一般来说，如果有出凝血功能障碍，血小板很低，或正在使用抗凝药物并且因病情无法停药，这种病人是不能做肾穿的。如果病人因慢性肾脏病致双肾明显缩小，此时肾穿出血风险大，也无明显价值，故也不宜做！如果病人是独肾，因万一出血致后果较严重，故宜谨慎决定是否肾穿刺。除非绝对必须，否则不考虑！如果病人精神异常，无法配合;或一般状况极差，或心肺功能极差无法耐受，均不应考虑肾穿刺。最后，如果病人意愿不接受，也不考虑做肾穿刺。

陆福明

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文章微小病变(MCD)该如何免疫治疗？最新治疗指南有何更新？

'微小病变(MCD)是引起原发性肾病综合征的主要病理类型之一。儿童、老年好发。病情对大剂量激素常敏感(有效)。但有部分病人可表现出反复复发或激素依赖。今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对MCD该如何免疫治疗有多项更新。新指南有这样一些阐述: •MCD初治:首选激素。起始1mg/kg/天，(最高80mg)。NS完全缓解2周后开始减量。每周减5-10mg。起始剂量最短须用满4周，最长不超过16周。激素总疗程6月。 •不能耐受大剂量激素的病人可选下列之一: CTX CNls(环孢素A、普乐可复) MMF(单用或合用小剂量激素)。 •针对MCD肾病综合征频繁复发或激素依赖者，可选: CTX(如以往未用过该药、病人愿意使用)。否则，可选下列之一: 美罗华、CNls、MMF。本人注意到新指南把美罗华新列入MCD肾病综合征频繁复发或激素依赖者的推荐选择用药;CTX仍然列为优先选择。因为，MCD的免疫治疗有高度复杂性及风险性，建议您要与有经验的专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！同时，在专家指导下，密切复查肝肾功能、尿蛋白定量、血白蛋白、血钾、血常规、血糖等指标！自我监测血压、体重、尿量。实时评估及调整免疫方案。只有这样，才能更好地达到MCD完全缓解、减少复发、减少长期激素依赖、减少免疫治疗的各种併发征！

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文章为什么慢性肾病患者，一旦拉肚子，补液很重要？

因为，慢性肾脏病病人的肾脏很脆弱，对脱水、低血压很敏感。正常人遇到肠胃炎拉肚子，肾脏对脱水、低血压会有调节对抗作用，只要不是太严重的腹泻，一般也不太会引起肾功能急剧下降。但慢性肾病却不是这样。哪怕是不算太严重的腹泻，往往有可能使已有损害的肾功能急剧下降，也就是临床上所谓的"慢性基础上急性加重"现象。所以，一旦有呕吐、腹泻，一定要及时补液！药房有卖口服补液粉剂，内含各种腹泻丢失的盐份。可买来按说明用温开水稀释后分次口服。如无口服补液粉剂，也可自行用盐、水配成口服液，按4.5克低钠盐配500亳升水(低钠盐中含钾)。如腹泻较重或因呕吐无法口服，那应及时去医院补液。口服或静脉补液量要根据腹泻量调整。自己多测量血压，如比平时低，应增加补液量！如腹泻较严重，应检查肾功能及电解质，在专家的指导下可及时监控肾功能状况及正确补液治疗。

陆福明

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文章狼疮肾炎该如何免疫治疗？

首先，必须在肾穿刺病理分型指导下，结合病人具体临床特征，由有经验的肾病专家慎重考虑，与病人及家属仔细交流，方能制定治疗、方案。比较重的狼疮肾炎(病理上一般为3、4型或合併5型)，免疫治疗上一般分二个阶段。第一，叫诱导治疗。一般6月左右。主要是用较大剂量激素及免疫抑制剂(环磷酰胺、骁悉(MMF))，目标是尽快把狼疮肾炎急性活动控制下去，使蛋白、血尿、肾功能、全身狼疮活动症状及免疫指标达到缓解标准(分部分缓解和完全缓解)。在此过程中，激素剂量在逐步減少，最后达到最小维持量(激素2片/天以下)。如果诱导治疗3月时，狼疮肾炎无好转迹象甚至还在加重，应考虑目前方案有可能要更换(换另一种一线推荐方案)。如有必要(如肾功能在快速下降)，可考虑再次肾穿刺。如果经诱导治疗6月后，病人未达到缓解，甚至还在加重，称为难治性(抵抗性丿狼疮肾炎。可考虑用美罗华、大剂量丙种球蛋白和CNIs(普乐可复或环孢A)。在开始治疗前可再次肾穿刺。因为，狼疮肾炎病理类型会变化。在考虑更换免疫方案时最好再次肾穿刺以明确病理类型及病变性质，以指导免疫方案制定。第二阶段叫维持治疗。经6月左右诱导治疗，病人经专家定期评估，判断已达到临床缓解了，那将转入维持治疗阶段。主要用小剂量激素(2片/天以下)合用小剂量MMF(2一4片/天)或硫唑嘌呤(50--75mg/天)。疗程可长达数年。此阶段主要定期(2一3月一次)随访，观察有无长期激素和免疫抑制剂用药副作用？肾功能有无慢性进展及原因？有无肾及全身的血管炎活动、活动程度？有何诱发因素？需再次肾穿刺否？治疗方案需调整否？有无心血管併发征？

陆福明

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文章我得了IgA肾炎，怎么能把我的镜下血尿治好？

镜下血尿指的是肉眼小便颜色正常，但化验可见尿红细胞超标或有潜(隐)血。其实，IgA肾炎病人可能镜下血尿长期存在甚至终身存在！它不象蛋白尿重要，因蛋白尿的量被大量研究证实，与IgA肾炎的进展密切相关。但镜下血尿则关系不大。何况镜下血尿多少与饮水多少、尿液稀释还是浓缩相关，根本不说明问题。既不需要对镜下血尿进行治疗，也沒有什么药物或方法(如扁桃体摘除术)被很强的研究证明，对镜下血尿会有效。如果是在病程中有反复多次肉眼血尿发作，这被学术界认为是決定IgA肾炎是否进展的因素之一。但目前尚无明确的办法能减少这种发作(预防上呼吸道及肠道感染也许能减少这类肉眼血尿发作)！

陆福明

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文章我尿酸高于正常，要吃药吗？

不少病人因血中尿酸值高于正常而被诊断为高尿酸血症，而开始长期使用降尿酸药物。这样做对吗？其实，高尿酸血症根椐有无痛风而分为二种。有痛风的称为痛风性高尿酸血症。无痛风的称为无症状性高尿酸血症。对痛风性高尿酸血症肯定要进行长期降尿酸治疗。除了低嘌呤饮食、多饮水，最主要是药物。通过降尿酸治疗，可减少痛风的发作，避免痛风发作时使用的药物所带来的副作用。现国际国内各权威治疗指南都推荐在痛风缓解期要进行降尿酸治疗。但无症状性高尿酸血症现国际学术界主流观点是不推荐治疗。主要理由是目前无很强的临床研究证据证明对此类病人进行降尿酸治疗可有获益。此外，还考虑到降尿酸药物可能的副作用、费用(药物费用及用药过程中监测相关副作用费用)。但也有相对非主流的学者观点是要分层治疗:根据心血管、肾病危险程度分低、中、高; 再把尿酸按升高程度分级。对低危的病人不用治疗。但中、高危的病人依尿酸升高程度决定治疗。理由是现有许多研究证明高尿酸血症与心血管及慢性肾病进展相关。看了以上叙述，您可能有些困惑。到底我要用药还是不要用？这么跟您说吧: 如果您尿酸高于正常值，有明确痛风，那一定要在医生的指导下，规范使用降尿酸药物，使尿酸水平降至并维持在较低水平，达到减少痛风发作的目标。如果您沒有痛风，尿酸高于正常。那您记住:在大多数国家如欧美是不推荐治疗的。好处不明确，坏处(副作用、费用)肯定有！至于高危低危的分层治疗观点目前尚未被国际主流学术界承认。当然，如今后有较强的研究证据证明此种观点的治疗病人获益大于成本，那可能本人亦会届时转变我的诊治思想！

陆福明

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陆福明

复旦大学附属华山医院 肾病内科

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