【陆福明】复旦大学附属华山医院医生_网上预约挂号_图文问诊/电话问诊/门诊加号/在线问诊

文章为什么不能长期服盖三纯(罗钙全)而不定期查血钙、磷、PTH？

不少慢性肾病病人长期在服用罗钙全，却不定期检查血钙、磷、甲状旁腺素(PTH)。这会非常有害！罗钙全是一种活性维生素D。因慢性肾病病人会有血磷升高、血钙下降、肾组织产生活性维生素D下降，这些原因会促使PTH分泌增加。而PTH上升会引起肾性骨病，更重要的是会引起肾功能下降加快、心脑血管併发征上升和死亡率上升。罗钙全(包括其他活性维生素D药物)可抑制PTH水平，故很多慢性肾病病人常在服用这个药。但用罗钙全期间，须定期检查血钙、磷、PTH。因为，罗钙全对血钙有升高作用。如血钙明显高于正常，会增加心脑血管併发征(如此时血磷也高，则后果更严重)，故应及时停用罗钙全并积极降血钙、血磷治疗。如高血钙严重，切换成西那卡塞可能对降PTH及降血钙会有效。另外，PTH不是降得越低越好。如太低，反而会引起另一种更难治疗的骨病(低转运骨病。当然，如PTH始终下降不明显，也起不到治疗作用。故应定期查PTH水平，以调整药物剂量。如太低，应停药！如太高，应加大剂量，甚至可冲击治疗。如仍无效，可换药甚至考虑甲状旁腺切除手术。当然，以上这些均需在专家指导下进行！检查血钙、磷、PTH间隔一般在1一2月查一次。如较稳定，可2一3月查一次。

陆福明

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文章为什么定治疗方案时，医生要问我病人意见？

经常有不少病人觉得，在一些较重要的诊治方案问题上，如要否肾穿刺？基因检查？用激素？用免疫抑制剂？哪种免疫抑制剂？静脉丙球？血浆置换？美罗华？透析？血透还是腹透？等等，医生来问我病人意见！我又不懂！听你医生的！只要把病看好！钱，无所谓…… 其实，这是现代全世界所有规范医院标准的做法，叫做:尊重病人的意愿，知情同意。因现代医学伦理要求，医生一定要把病人放在中心位置，一定要把病情现状、发展趋势、可有哪些治疗选择、各有哪些优缺点、费用、预计哪些结果、副作用、医生选择排序、理由、病人完全可有不同选择并得到尊重等等，都要充分告知病人，在病人完全理解情况下，自己或与家人商量后，决定采用哪种方案，医生会尊重病人的意愿采用该方案。有时，需按法规签署知情同意书。病人可能怀疑，这是医生在把作医疗决策的责任推到病人身上。其实不是！这是病人利益至上！这是现代医疗模式的核心！病人你作为医疗中的主体，你当然有权了解你的病情及各种治疗选择！你不懂医，那就由医学专业人员(医生)来帮助你，向你解释，直到你(或家属)理解，并作出选择！你一定要对自己的健康和生命负责！努力与医生沟通，掌握尽可能多的信息，理解医生推荐的不同方案、理由、排序、优缺点，然后根据自身情况，慎重作出决定。在治疗过程中，听从医生建议，定期检查，严格按方案用药，作好自我监测(如血压等)及病情记录，定期找专家复诊。如病情有变化，再次与专家详细沟通，讨论需更改治疗方案选择、依据、优缺点等。病人也不可走另一极端，完全自说自话，根本无视医生专业意见，专听些民间不科学讲法，或病友间所谓经验，专吃偏方草药。那看似自己作主，但肯定对自己身体不利！总之，病人要更改观念，自己作自己身体的主人，与医生很好合作，共同承担起诊治自己疾病的责任，与病魔作长期斗爭！

陆福明

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文章我为什么要写肾病系列短文？

本人巳发及今后将发的肾病系列短文，均系本人亲笔写作。短文大多是总结多年门诊及病房工作中，肾病患者经常关心询问及本人详细的解释。因为大多数肾病患者属慢性病，自我学习、自我疾病管理、配合医生长期随访及治疗非常重要。所以，借助好大夫网这一平台，我想把三十几年临床经验、各种需要患者知道的肾病诊治要点整理成文。尽量通俗易懂，好读好记，但又严格经得起专家同行审议。希望肾病患者随时反馈各种意见，帮助我日后更好地写作。真心地希望这将对广大肾病患者有所帮助。

陆福明

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文章腹透好还是血透好？我该选哪种？

腹透是腹部手术放入管子，每天灌入腹透液来清除水及废物。血透是把血引到机器清除水及废物，每周三次(少数病人可二次)。这两种方法各有优缺点。大多数病人都可适用任一种方法。少数病人可能仅适用其中一种。因为，病人具体情况各有不一样，故病人在充分了解了这两种方式后，经本人及家属详细讨论后，决定采取哪种方法是最可取的！建议此时可先住院，期间，作相关检查，如医生未发现有特殊情况一定只能做其中一种方式透析的，病人及家属可在亲自了解这二种方式各自特点后(也可分别与这二种方式透析的病人充分交流后)，向医生提出自已的愿望。医生此时大都会尊重病人的选择！

陆福明

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文章我得了肾病，该自己上网查怎么办吗？

不少病人得了肾病，往往纠结以下几个问题: 1，我有必要上网自己查该怎么办吗？ 2，怎么查？查什么？查到的各种说法不一，该相信哪种？ 3，自己网上查好答案，那还要看专家吗(网络医疗平台及医院专家门诊)？我的回答如下: 首先，有必要。因为，肾病(及其他病)大多数属慢性病。病人需自行掌握疾病的基本知识，长期自我管理，规范治疗，方能取得较好的治疗效果。而现在网络信息丰富，尤其是手机几乎人手一部，一点即可查找各种医疗资料，从中获得与自己疾病的相关知识，肯定会有好处。第二，怎么查？一般病人总是百度搜索一下，打几个关键词，看跳出来有成百上千，有时甚至几百万条信息。病人一般也就看前面几条或十几条。那排在前面的信息肯定最容易受关注。您知道百度有一叫"竞价排名"策略吗？就是只要向百度购买相关的关键词，谁出的价格高，即排在前。故最前面出现的几条、十几或几十条搜索信息，并不完全就是最符合您想查询的答案。有不少是广告软文。有些，尽管不是广告，可能是病友发的个人经验，但内容往往有误。总之，网上查到的内容，您要仔细辩别，不要盲目相信。第三，网上查找资料，不能代替专家门诊。因为，如上所述，网上内容很多不正确。既使有很多正规医学内容，但也很庞杂，很多还有普通人难以理解之处。不少内容互有冲突。现在，各大网上医疗平台上，有不少专家会写些科普文章。因专家都是实名注册的各大医院医生，大都会维护自己的声誉。故这些文章内容的可信性，应该会远超上述网上搜索的内容。但这些科普文章也是针对普遍性的，也就是普通而言，某种病一般表现怎样，怎样治疗等。但您的肾病肯定有您的特殊性。现在治病，不光要看研究证据指导，还要结合个体化！就象新冠肺炎治疗，除了要看中国及国际哪些研究证明哪些药有效还是无效，副作用有多大，还要结合具体病人病情，因人施与治疗方案。在这过程中，有学术且有经验的专家作用是很重要的。他会详细分析您具体病情特点，与您讨论最适合您的治疗方案。包括，在日后实施过程中，定期评价治疗疗效、副作用、是否需调整方案等。这些，都不是您光自行网上查找资料能代替的。就象您可以在网上看些"律师讲法"之类文章，但真要打官司，您不还要直接找律师吗！专业的事，还是找专业的人来办才更好！

陆福明

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文章为什么慢性肾病用药要特别当心？

慢性肾病的病因中，长期药物造成的肾损害占很高比例。而不管何种原因导致的慢性肾病，因肾功能已有不同程度损害，肾脏对各种药物特别容易比正常人的肾脏产生不良反应！有些药物对正常人的肾脏还好，但对慢性肾病的肾脏就会有毒性作用。而有些原来就有肾毒性的药物可能此时毒性作用更大！在造成慢性肾病肾功能下降加快的原因中，使用肾损害药物是非常重要及常见的原因！因此，慢性肾病要想保肾，切不乱用肾损害药！可用可不用的药，尽量不用！比如各种感冒药大部分都对肾有损害，而感冒大多数由病毒引起，只要多休息、饮水，都能自己好。绝对不要自己乱用偏方草药！看任何医生时，都要向医生声明:我有慢性肾病！现肾功能属第几期！给我尽量开对肾影响小的药！那医生会在选择用药时特别小心了。如病情需要，一定要用对肾有损害的药，那医生也会根据你的肾功能分期来调整药物剂量并加强肾功能的监测！

陆福明

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文章激素有哪些副作用？能预防吗？

使用激素，有不少副作用。在使用前及使用中，病人应了解这些副作用并相应采取防治措施。 1，血糖升高。有些病人可出现血糖升高，甚至到糖尿病程度。可用饮食控制、体力运动、监测血糖、降糖药物等措施； 2，上消化道出血，可同时用抑制胃酸的药物来预防，常用质泵抑制剂如每晚奧美拉唑一片； 3，高血压，自测血压，降压药物； 4，高脂血症，定期化验，降脂药物； 5，骨质疏松病人定期查骨密度，服用钙片、维生素D；较重者，每周一片阿仑磷酸钠D3(同时每天一片钙尔其D3)； 6，感染，尤其呼吸道感染，可多洗手，屋内通风，少去人密集场所，冬春季外出带口罩； 7，脂肪重新分布，减量后会好转； 8，水肿，可限盐，适当用利尿剂； 9，低血钾，可口服氯化钾； 10，精神症状。如有明显失眠、兴奋等，可由医生适当用些镇静药物。在专家指导下，规范使用激素，不盲目过高剂量及过长疗程使用激素，会明显减少以上副作用。

陆福明

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文章我是CKD，要用达格列净来保护肾功能吗？

慢性肾病(CKD)是指肾脏有各种慢性损害或肾小球滤过功能(eGFR)下降小于60毫升/分钟(大于3个月)的一组疾病。在中国现有一亿多人患CKD。其病因一般分为糖尿病肾病及非糖尿病肾病二大类。后者包括各种原发性肾炎(其中以IgA肾炎占首位)、高血压肾病、高尿酸性(痛风性)肾病、多囊肾、梗阻性肾病、药物损害性肾病、遗传性肾病、狼疮性肾病、其它自身免疫疾病引起的肾病、肿瘤性肾病(包括浆细胞病)以及原因不明的等等。CKD的主要危害有二种: 一是导致肾功能逐渐下降(除了部分很轻的CKD病人，可能肾功能长期不出现明显下降)，最终进入终末期肾功能衰竭，而需终身透析(血透或腹透)或肾移植。二是随着肾功能下降，会使心血管併发征(如心梗、中风、猝死等)发生率比正常人高好多倍！(可参阅我2019年6月17、18日微医健康号所发短文:您如何知道您巳患上慢性肾脏病(CKD)？您知道CKD如何分期吗？CKD最主要由哪些病因引起的？沉默的杀手--西开弟(CKD)来了！) CKD的治疗主要包括: 1，原发的肾脏病因治疗(如控制糖尿病、有些类型肾炎需激素或免疫抑制剂、控制高血压、解除肾梗阻等等)。 2，延缓肾功能进展治疗(如降压达标、普利/沙坦、避免使用肾毒药物等)。 3，纠正严重肾功能下降引起的各种代谢紊乱(如贫血、酸中毒、血钙磷甲状旁腺素异常、营养不良等)。 4，防治心血管併发征(如戒烟、他汀、阿斯匹林等)。 5，终末期透析及肾移植。 (可参阅我2019年月19、20日及此后微医健康号所发短文:为什么规范治疗慢性肾病的原发病，是保肾的重要措施？慢性肾病的保肾措施最重要是哪几项？我有慢性肾病，要吃哪些保肾药？我血肌酐已400，要透析了吗？什么是内瘘？为什么要提前做好该手术？腹透好还是血透好？我该选哪种？换肾好还是透析好？) 至于达格列净，它属钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂。(同属此类药物还有卡格列净、恩格列净)。此药能促使肾脏排出葡萄糖，降低血糖。现有很多临床研究证实此药除能控制二型糖尿病外，还能减少合併心衰及其他心血管併发征的风险。今年刚发表达格列净DAPA-CKD 三期临床研究结果。该研究是国际多中心随机双盲安慰剂(RCT)研究。该研究证明:对CKD2一4期(肾功能轻至重度损害)的病人(含二型糖尿病及非糖尿病肾病)，达格列净使用(平均使用2.4年)组比安慰剂组病人，其肾功能恶化、心血管或肾病死亡风险下降达39%。治疗组严重不良事件发生率小于对照组。此研究的发表，为CKD治疗领域带来很大新的希望。目前，既使CKD病人经严格降压达标、规范使用普利/沙坦药物、避免使用肾损害药物等治疗，不少病人的肾功能仍呈持续下降，其进入终末期肾衰及因肾病、心血管死亡的风险仍很高。肾病界医生及患者迫切希望有新的药物能被证实可进一步减缓肾功能下降速度、减少因肾病及心血管死亡风险。该研究结果不仅证明达格列净对合併二型糖尿病的CKD病人有心肾保护作用，对非糖尿病肾病(其中，以IgA肾病、高血压肾病为主)也同样显示有效。说明，其心肾保护作用并非通过降低血糖的机制引起。据其它研究，可能与其可改善肾组织缺氧、抗炎症、抗纤维化有关。目前，达格列净在国内仅列为医保糖尿病二线用药。但随着一系列高质量临床研究的发表，国际上权威指南巳把此类药物列为二型糖尿病合併心衰、肾病、高危心血管併发征的一线用药。随着DAPA-CKD的研究发表，完全有理由相信，此药可在CKD的治疗中发挥重要的作用。就象普利/沙坦类药物在肾病中应用的历史。一开始作为降压药在糖尿病肾病及非糖尿病肾病发挥治疗作用，此后，被大量临床研究证实，既使是血压正常的CKD病人，普利/沙坦也有心肾保护作用(尤其蛋白尿增多病人)。但普利/沙坦在重度肾功能损害(CKD4期及未透析的5期)时，由于可有高血钾及血肌酐快速上升副作用，其使用受到限制。而达格列净被证明，既使CKD4期病人也可安全使用并心肾获益。您若征求我作为一位可以说是资深并崇尚循证医学的肾病专家意见，是否要使用达格列净，我个人建议如下: 1，如您属二型糖尿病病人，只要合併CKD，不管肾病是否属糖尿病肾病，我都建议使用。尤其慢性肾病较重、肾功能下降风险较大或心血管高风险病人。 2，如您无二型糖尿病，只要慢性肾病较重，虽然经规范治疗(严格血压达标、普利/沙坦等)，肾功能下降风险仍较大或心血管高风险病人，我也建议使用。如因肾功能重度损害或高血钾而无法使用普利/沙坦的病人，更应考虑使用。 3，如您属非二型糖尿病的CKD病人，慢性肾病较轻，肾功能下降及心血管风险较低;或已经目前降压、普利/沙坦规范治疗后肾功能下降已相当缓和平稳;或有反复慢性尿感、肾畸形等病史(列净类药物因尿糖排出增加可致尿路感染发生率上升)，我建议您可不急于使用。 4，如您属非二型糖尿病的CKD病人，现刚诊断为较重的慢性肾病，肾功能下降及心血管风险较高，只要当地医保政策或个人经济状况允许，如您愿意在严格降压达标、规范使用普利/沙坦、避免使用肾损害药物的同时，立即开始使用达格列净，我也赞同。 5，关于循征证据强度。DAPA-CKD及其它相关研究，无论从样本数(数千乃至上万例)、多中心、随机、安慰剂对照、观察时间(数年)、心、肾硬终点等因素判断，都属高质量临床研究，证据力度都很强。至于有些人会质疑:此类大型临床研究，都由大型制药公司资助，会否存在由于利益导向，而使研究结果产生偏差。尽管，对此，我们的确应保持一定的警惕。但一般而言，此类国际多中心临床研究的科学性和严谨性是有保证的。参加研究的各中心专业人士，都经过严格的规范临床研究的训练;都有一整套严格的临床研究的制度保障;制药公司的临床研究资助也受到内部及外部(如美国FDA)的严密监控，其明显违规或干扰临床研究结果的行为是会受到高度法律震慑和限制的。故应该对这些临床研究结论保持信心。当然，目前的临床研究结论也要受到更多的检验。随着更多的临床研究开展，期待有更多列净类药物使CKD病人获益的高质量证据出现。因该类药物使用中相关副作用的监测及处理、在重度肾功能损害中剂量调整、如何评判CKD肾功能下降及心血管併发征风险程度等存在很复杂很专业因素，故建议您应该在有经验的专家指导下决定是否使用及如何使用列净类药物。

陆福明

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文章我有尿蛋白，不做肾穿刺行吗？

不少病人发现有蛋白尿，有些病人肾功能还正常，有些可能巳有下降，医生建议作肾穿刺。这听上去很吓人！什么是肾穿刺？为什么要做？用查血或小便代替不行吗？如您有较多蛋白尿，或肾功能也有轻度下降！要明确蛋白尿原因，须作肾穿刺！肾穿刺是指用穿刺针经过皮肤(在B超引导下，皮肤打一点麻药)穿取一点肾组织作病理检查，确定肾病变类型、程度、急性或慢性化比例，帮助医生由此制定不同治疗方案。如果肾病临床表现很轻，比如说，肾功能完全正常，尿蛋白量无或仅微量，单纯镜下血尿等，不需要做肾穿！但一般如果尿蛋白量较多(24小时超过或接近超过1000毫克，或尿白蛋白/尿肌酐超过或接近超过1000); 肾功能有下降(性质不明，可能急性或慢性下降); 如属以上情况，应该做！血、尿检查无法代替肾穿刺！那如果要肾穿对肾伤害大吗？不大！因为肾穿刺每次共取出十几到二十几个肾小球，而一个肾脏共有一百万个肾小球！故不会对肾有伤害！当然，肾穿刺操作有一定百分比的出血发生率。但概率很小。只要有经验的医生操作及B超定位医生配合，肾穿刺出血风险还是可控的！

陆福明

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文章为什么降血压对保护肾及心、脑这么重要？

一旦得了肾病，不管是各种肾炎、高血压.肾、糖尿病肾病、乙肝性肾病等等，最令病人担心的是肾功能下降。因为，肾脏主要功能是排泄身体产生的各种代谢毒物及水、盐等。各种原因引起的肾病都会引起程度不同的肾脏损害，部分病人肾功能损害严重到不能维持正常人体功能了，那就到了尿毒症阶段，需要用透析代替肾脏功能了。那有什么办法能保肾呢，也就是让肾功能坏的速度越慢越好？除了按专家意见，对引起各种肾病的原因进行规范治疗(如根据肾炎病理分型及程度，结合临床，对部分肾炎病人采用激素、免疫抑制剂;对糖尿病肾病病人控制血糖等等)。降血压治疗对护肾有极其重要的作用。各种肾病如严重，大多会引起高血压(有些，与肾病同时出现，有些，是随着肾病发展而逐渐出现)。而一旦血压升高，不管你是何种原因引起的肾病，高血压会使蛋白尿更多，肾脏慢性化病变愈严重，肾功能下降的速度愈加快！而肾的这些损害愈加重，倒过来使血压更高(肾性高血压)。如此恶性循环，致使肾脏加速向尿毒症终点狂奔！所以，严格降压，是保护肾脏可以说是最最重要的措施！除了护肾，心、脑保护同样重要！因为慢性肾病，会使心、脑血管併发征(如心梗、脑中风等)比正常人高好多倍。蛋白尿及肾功能下降程度越严重，心、脑併发征愈严重！而严格降血压，除了可以保肾，还可以保心及脑！因为，降血压可以通过降蛋白及保护肾功能而对心、脑併发征起到间接减少作用，更主要的是，降血压可直接减少心、脑血管併发征！所以，慢性肾脏病病人想要保肾、保心、保脑，请严格降血压！

陆福明

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陆福明

复旦大学附属华山医院 肾病内科

复旦大学附属华山医院肾病内科