科普文章
文章 小伙出现飞蚊症，治疗一年后竟失明，病因意想不到！
患者男性，26岁，主诉“双眼反复出现飞蚊症2年”。最早症状出现在2年前，最初飞蚊症只出现在左眼，后来出现在右眼，目前双眼视力下降。 全身情况：体健；除眼睛症状外没有任何伴随的全身体征或症状。 专科检查： 双眼最佳矫正视力(BCVA)为0.16，眼压R：19 mmHg，L：27 mmHg。 双眼前节检查：角膜、结膜、前房、瞳孔、虹膜、晶状体均未见异常。 眼底检查：右眼眼底扩张检查显示视网膜周围血管新生，无灌注区， 右眼颞区出血;周围视网膜生，左眼视神经盘苍白;颞上和颞下视网膜小动脉狭窄和闭塞;斑片状出血。l眼底荧光血管造影（FA）:双眼FA显示视网膜血管硬化，大面积缺血。视网膜厚度增加或黄斑水肿。图4 左眼Goldman视野检查(30-2)：视野缺损(图5）。 全身系统检查： 1) 全血细胞计数、ESR、血糖、凝血均正常。 2) 血检：感染性疾病(HBsAg、Anti-HCV、TPHA、Anti-HIV 1/ 2和HIV 1 Ag、犬弓形虫IgG、弓形虫IgM/ IgG和HSV、VZV、CMV的PCR)和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化症等未见异常发现。 3) TB试验（-）、ACE（-）胸部CT（-），排除结核病和结节病。 4) 头颅和眼眶增强MRI扫描排除脱髓鞘病变。 5) 家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)的基因检测（-）。 初步诊断： 1. 双侧视网膜血管炎？ 2. 左眼青光眼 治疗后效果不佳 主诊医生的治疗方案：全身静脉点滴甲强龙、随后逐渐减量口服激素治疗，视网膜播散激光光凝，抗VEGF注射，降眼压滴眼液。 然而，病情并没有得到很好的控制，眼压控制不理想，视力仍在继续下降；主诊医生增加了免疫抑制剂硫唑嘌呤(AZA)口服：150mg qd 。 治疗1年后： 右眼：神经盘苍白;外周新生血管伴环状脂质渗出;广泛的视网膜血管白鞘；少量玻璃体混浊。 左眼：散在的激光光凝瘢痕。 医生经过讨论后，决定调整治疗方案： ① 停用AZA，改为吗替麦考酚酯2g/qd。 ② 双眼播散性激光光凝； ③ 双眼抗VEGF（Avastin）治疗累计共12次 随后患者因左眼进展为新生血管性青光眼（ neovascular glaucoma ，NVG），药物控制眼压不佳，头痛、眼胀痛明显，又进行了前房穿刺、小梁切除手术，术后眼压控制仍不理想。 结局： 失代偿性开角型青光眼、视神经萎缩、视网膜血管白鞘、瞳孔散大。右眼：手动，左眼：完全失明；患者继续应用降眼压滴眼液（3种）：Cosopt（多佐胺/噻吗洛尔），溴莫尼定和拉坦前列素滴眼液。 思考 这是一种什么病？为何医生积极的治疗，结局仍是令人心情沉重！聪明的你，或许已经有了答案。 Eales病 Eales病，也称视网膜静脉周围炎（retinal periphlebitis)、特发性视网膜血管炎、青年复发性玻璃体积血，是一类主要影响成人周边视网膜的特发性阻塞性血管疾病，好发于青壮年，男：女 ≈ 3：1。90%为双眼发病，也可先后发病。1880年Henry Eales首次描述了这种复发性玻璃体和视网膜出血的患者，并以他的姓名命名此病。 Eales病的病因仍不确定，可能是多因素的。目前认为与结核感染有关（部分患者结核分枝杆菌素皮肤实验阳性，可能对结核蛋白的免疫反应为其病因）；也可能是对不同抗原的非特异反应或与局部病灶有关，进而引起视网膜自身免疫反应。视网膜血管的炎症性闭塞导致视网膜缺氧，引发进一步的炎症。各种研究表明，血管内皮生长因子(VEGF)、趋化因子单核细胞趋化蛋白(MCP1)和白细胞介素(IL-6和IL-8)在Eales病患者玻璃体中升高，尤其是在增殖期。 在大多数情况下，Eales病是一种排除性诊断。许多疾病可引起视网膜血管系统的炎症或闭塞，因此，仔细的系统检查可以排除其他类似Eales病的疾病。如RBVO(视网膜分支静脉阻塞)、增殖性糖尿病视网膜病变、家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)、镰状细胞性视网膜病变、白血病等应作为主要诊断排除。Eales病主要影响静脉而不是动脉。因此，我们需要排除影响静脉的疾病，如肺结核、结节病和梅毒；本病例患者血检排除梅毒，TB试验（-）、ACE（-）、胸部CT（-），排除结核病和结节病。 治疗： Eales病的阶段决定了进一步的治疗选择。治疗方法有观察、药物治疗、激光光凝、手术等多种方法[1]。 1) 在活动性血管周围炎和结核菌素试验（+）的情况下，建议开始抗结核治疗。口服皮质类固醇和经验性抗结核治疗(ATT)可考虑联合使用[1]。ATT治疗需要谨慎使用，并注意其并发症]。 2) 单眼Eales病，建议开始眼周或玻璃体内应用皮质类固醇(曲安奈德或地塞米松)治疗，以减少长期全身性皮质类固醇的副作用。双侧或严重病例中使用全身类固醇(通常为每天1mg / kg体重)，以尽量减少Eales病的炎症部位。一旦达到增殖阶段，激光播散光凝无灌注区和缺血区域是最佳选择。 3) 在血管炎的急性期，激光治疗是禁忌的，因为激光会释放更多的血管生成因子，从而加剧新生血管的形成[7]。 4) 玻璃体切除术是复发性玻璃体出血伴或不伴视网膜脱离的治疗选择。 本文中的病例的病情进展迅速，主要并发症是进展性新生血管性青光眼，使用类固醇、免疫抑制剂、抗VEGF药物、激光治疗和小梁切除术没能够阻止疾病的进展，甚至没得到缓解，最终导致视神经萎缩，左眼完全失明，右眼手动。目前来说没有特效的药物治疗Eales病。用于血管炎治疗的生物药物包括抗TNF- α药物(英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、戈利木单抗和赛妥珠单抗)、抗白介素IL-6受体抗体(赛妥珠单抗)和抗CD20抗体(利妥昔单抗)，在Eales病的治疗中没有报道，仍需进一步研究探索。 小结 Eales病是一种罕见的自身免疫性疾病 以视网膜外周炎、缺血和新生血管为特征 病因不详，可能与结核感染有关； 诊断Eales病需要完整系统的临床检查以排可排除其他类似Eales病的疾病。 治疗： ① 激光治疗无灌注区和新生血管区域是最有效的治疗办法，可减少渗出降低新生血管的发生，降低玻璃体积血的发生率。 ② 药物治疗 无特效药物，但可药物对症治疗，主要是抗炎症治疗（皮质类固醇、免疫抑制剂）。 ③ 病因治疗 有结核者抗结核治疗。 ④ 玻璃体切除术 玻璃体积血较多不能吸收者应尽早行玻璃体切除术，手术后行造影检查，确认无灌注区的位置和面积以及新生血管的情况，及时进行视网膜激光光凝治疗。 写到最后，我想说：最珍贵的除了生命，还有光明。对于一个正奔跑在实现梦想的路上的青年人！医者仁心,在医学的道路上我不断丰富自己的知识范畴，尽可能的学习知识，与疾病战斗着，希望能够更多的挽救患者的视力! 参考文献 共1篇 1. leidele S, Solomatins I, Macijevska A. Rare case report: a 26-year-old man with Eales' disease. Rom J Ophthalmol. 2023 Apr-Jun;67(2):195-199. doi: 10.22336/rjo.2023.34. PMID: 37522015; PMCID: PMC10385711.
林萌萌
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文章 糖尿病患者便秘了，如何给患者开药？
便秘是很多糖尿病患者的难言之隐，在老年糖友中较为多见。老年糖尿病患者便秘危害比较大，可能因排便时用力而导致其他并发症出现。那在临床上遇到这些便秘的糖尿病患者，只用乳果糖和开塞露就可以了吗？ 糖尿病患者为什么会出现便秘？ 在开具医嘱之前，首先我们得找出患者便秘的原因，方可对症下药。 糖尿病患者血糖控制不佳可能会损害人体的自主神经，抑制胃收缩和胃排空，导致胃肠道蠕动功能下降，会出现大便排出困难，腹部胀满的情况。另外高血糖通过渗透作用会使体内排出过多水分，大肠水分减少，导致大便不能被充分软化而变得干燥，从而出现便秘。 糖尿病患者饮食不合理，喝水不足，或者高纤维食物摄入不足，可能会影响肠道蠕动，给顺利排便造成障碍。有一些患者缺乏锻炼，喜静不好动，静坐时间过长，会使自身肌肉收缩乏力，消化道的蠕动能力也可能会受到印象。 不少糖尿病患者需要服用药物来降血糖，防治并发症。有些药物可能会对胃肠道有一定刺激损害，引起肠道菌群失调，影响胃肠蠕动，导致排便困难。另外，经常服食泻药的人，肠黏膜敏感度减少，也会诱发或加重便秘。 由于长期患病，一些糖尿病患者情绪低落，平时过度焦虑紧张、或容易生气上火。而大量研究表明，不良情绪会抑制胃的正常运动与分泌，也会抑制肠道蠕动，从而导致便秘发生。 便秘对糖尿病患者有哪些危害？ 不少老年糖尿病患者多伴有高血压、动脉硬化、冠心病等心脑血管疾病，此时便秘可能还会引起一些更加严重的问题： 1.可引起眼底出血与失明：用力排便时，人体血压会升高。合并糖尿病视网膜病变的老人可能会因此造成血管破裂，引起眼底出血，导致失明。 2.可能诱发心脑血管事件：排便时过度用力会让腹压增加、血压升高，会让心率加快、心肌耗氧量增加、心脏负荷加重，在这种情况下可能诱发心绞痛、急性心梗、主动脉瘤或心脏室壁瘤破裂、脑血管破裂等后果严重的事件。 3.其他危害：便秘可能会引起“粪石性”肠梗阻、诱发憩室病和憩室炎、诱发或加重痔疮和直肠脱垂、肛裂，增加结肠癌风险等。 药物治疗有哪些？ 对于糖尿病便秘的这类患者，治疗的基础首先是要控制好血糖；其次，在选用治疗便秘的药物时，也要考虑许多老年患者还可能同时存在多种基础疾病，机体耐受力降低，行动不便，因此，对于这类人群用药应注意安全，可根据情况选择如下药物： 1.泻药。对不存在器质性病变的便秘患者，保守治疗为主，尽量避免过度或长期使用泻药。泻药通常有这几类：容积性泻药（如果胶、欧车前、麦麸、甲基纤维素、聚乙二醇、琼脂等）、渗透性泻剂（如乳果糖、盐性泻剂硫酸镁）、润滑性泻剂（如液体石蜡、甘油），刺激性泻药（如大黄、番泻叶、酚酞、蓖麻油）。 2.补充益生菌。微生态制剂可以改变肠道微生态，调节肠道正常蠕动，对缓解便秘和腹胀有一定作用。常用的微生态制剂有双歧三联活菌片、酪酸菌片等。有报道显示应用益生菌对2型糖尿病便秘有一定的治疗作用[1]。 3.促胃肠动力药。常用药物有莫沙必利和伊托必利，对便秘有一定的效果[2]。 4.降糖药和营养神经类药物。降糖药能使血糖长期得到良好的控制，在一定程度上避免或延缓神经病变的发生、发展。如果出现神经病变，可考虑选择口服营养神经类的药物，如甲钴胺、维生素B1等[3]。 5.中成药。麻仁丸、四磨汤、苁蓉通便口服液等可以辨证选用[4]。 患者教育如何做？ 尽管部分糖尿病便秘患者暂时不得不使用药物进行治疗，但用药毕竟不是长久之计，预防才是关键，平时应结合饮食、情志及运动等进行综合调理。 1.养成定时排便好习惯。每天定时排便，让身体形成反射。一般每天早上或刚吃晚饭时容易有便意，一定要及时排便，养成习惯。 2.合理膳食。多喝水、多吃绿叶菜、粗杂粮等高膳食纤维饮食。饮食过于精细（缺少膳食纤维）、饮水不足会使得胃肠道内容物运动速度缓慢，排便不畅。膳食纤维不仅可以增加粪便体积、刺激肠道蠕动，有效防治便秘，同时还可以延缓食物中糖的吸收速度，起到平稳血糖的作用。 3.适当运动锻炼。长期静坐，运动少，可能会使结肠应激性减弱，从而导致便秘。适当运动锻炼，不仅有利于减少胰岛素抵抗，增加血糖的利用和消耗，有助于控制好血糖，也有利于缓解便秘。推荐糖尿病患者可选用慢跑、快走，太极拳、八段锦，做做老年操或者跳跳广场舞之类的活动。 4.经常揉揉肚子、做做提肛运动。揉肚子的时候，告诉糖尿病患者可以按照大肠的走行方向，从右下腹开始，顺时针方向转圈揉肚子，这样能促进大肠的运动，进而促进排便。提肛运动是指有规律地往上提收肛门，然后放松，一提一松就是提肛运动。站、坐、行均可进行，每次做提肛运动30-50次左右，持续5－10分钟即可。提肛运动可以促进局部血液循环，对便秘，提高生理机能、预防痔疮等都有一定好处。 5.作息规律、心情舒畅。工作压力过大、作息不规律、精神过度紧张或抑郁，可能会抑制自然排便反射导致便秘。平时生活工作作息规律，遇事想得开，心情放松，也有助于改善便秘。 参考文献 [1]刘东宏,索有梅。双歧杆菌四联活菌片治疗2型糖尿病便秘45例临床观察[J]。中国肛肠病杂志,2019,39(09):36-37。
林萌萌
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文章 小陷胸汤的正确“打开方式”，牢记这个特征舌象
138．小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 黄连一两 半夏半升，洗 栝楼实大者一枚 上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。 小陷胸汤证也是结胸证。大陷胸、小陷胸，取决于结胸程度的轻重，就像大承气和小承气的区别。 结胸的主要部位就是胸胁和心下部位，如大陷胸汤的心下因鞕，心下痛、按之石鞕者，从心下至少腹鞕满而痛不可近者。小陷胸汤方证是小结胸，程度不如大陷胸汤的大结胸，部位也是以心下为主，正在心下，按之则痛。 水热互结程度重，则脉迟或脉沉紧，小陷胸汤的脉浮滑，说明水热互结的程度相对于大陷胸汤为轻。虽然也属阳明病，但没有达到里实热结的程度，是痰热郁阻，不用甘遂，用半夏辛开化痰、黄连苦寒清热。没有大便难，不用大黄、芒硝，只是用瓜蒌苦寒润下，具有一定的通下作用，替代大黄。 叶天士《温热论》:再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。 条文强调了心下胃脘部位的疼痛、痞胀，同时舌苔黄浊，属于湿热郁阻、气机不通，治法当清热疏利气机，也就是苦泄。 叶天士认为用小陷胸汤的半夏、黄连、瓜蒌或泻心汤的半夏、黄芩、黄连、干姜等，辛开疏利气机祛湿、苦寒清热燥湿。如果苔白、或黄白相间、灰白不渴，说明不是阳证，存在阴证的寒湿，当温化，不能乱投苦泄的小陷胸汤或泻心汤。 吴鞠通在《温病条辨》中焦篇提出了小陷胸加枳实汤方（苦辛寒法），治疗湿热证郁阻中焦。其实也告诉我们小陷胸汤的病机是痰热或湿热互结于心下，以心下疼痛（正在心下，按之则痛）为主，因为有热、有痰，所以舌苔往往是黄厚滑腻的，脉是沉紧或沉滑的。 仲景把脏结和结胸放在一起鉴别，脏结为阴证，以腹部症状为主，预后差。结胸属于阳证，正气不虚，水热互结于胸胁、心下，治法以苦寒攻逐水饮，大黄、芒硝攻逐实邪，甘遂逐水。 若病情相对缓，用大陷胸丸，丸者缓也，同时加入葶苈子、杏仁增强利水效果。若病证轻，痰热互结于心下，用小陷胸汤。 后世温病学派经验则加入枳实以增强苦辛通降、疏利气机以利于痰热祛除。上述方证都属于阳明病，若存在虚寒或寒湿，则不能轻用，这就是叶天士强调的：（舌苔）或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄”。
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文章 这个补钙药竟有这种药理作用？意想不到！
骨化三醇在临床上真的很常用。对于肾内科，这个药也是应用得很广泛。透析患者对于它并不陌生，透析患者对骨化三醇最大的认识，莫过于它的经典药理作用，能升高血钙，降低iPTH。实际上，它的作用还很多哦！ 【适应症】 1、绝经后骨质疏松； 2、慢性肾功能衰竭，尤其是接受血液透析患者之肾性骨营养不良症； 3、术后甲状旁腺功能低下； 4、特发性甲状旁腺功能低下； 5、假性甲状旁腺功能低下； 6、维生素 D 依赖性佝偻病； 7、低血磷性维生素 D 抵抗型佝偻病等。 今天要特别说明一下骨化三醇的两个药理作用，可能临床医生和透析肾病患者都不知道。 1、骨化三醇能够升高血磷 2、骨化三醇能够降低尿蛋白，保护肾脏 骨化三醇能够升高血磷 对于低磷血症的透析肾病患者，比如刚做了甲状旁腺切除术的是有益的，因为骨化三醇能促进肠道对磷的吸收，增加体内无机磷的水平。但对大多数肾功能衰竭的患者来说，不正常的钙沉淀会造成心血管等危险事件。所以当根据病情有服用骨化三醇的时候，应根据生化指标，口服适合自己的磷结合剂或减少磷质摄入量。 骨化三醇能够降低尿蛋白，保护肾脏 说到降低尿蛋白的药物，作为临床医生，首先想到的是什么？我作为药师，首先想到了普利类、沙坦类降压药。普利类和沙坦类药物可以明显扩张肾小球出球动脉，减轻肾小球内压力，减少肾小球毛细血管对蛋白尿的通透性，从而起到降低尿蛋白的作用。 当然降低尿蛋白的药物，并不只有普利类、沙坦类，骨化三醇也能降低尿蛋白，保护肾脏。为什么骨化三醇能降低尿蛋白？骨化三醇属于活性维生素D药物，跟普利类、沙坦类的药物一样，都能通过对RAS系统的负性调节、抗炎症反应、抗系膜细胞增生、抑制足细胞凋亡、抑制肾小管间质纤维，从而降低尿蛋白。这个作用能帮助还未进展到尿毒症期的患者和还有残余肾功能的透析患者保护肾脏。 普通维生素D/活性维生素D 普通维生素D包括维生素D2和维生素D3，统称为维生素D。D2的主要来源是植物性的食物，D3的主要来源是动物性的食物。通过户外晒太阳之后在皮肤内合成的是维生素D3。 活性维生素D，又称为骨化三醇，是维生素D2和维生素D3被吸收入血后与一种称为维生素D结合蛋白的载体结合之后经过肝脏和肾脏双重活化之后的代谢产物。 普通维生素D在体内需要经过肝25-羟化酶和肾脏1α-羟化酶两步羟化，才能转化为具有高活性的维生素D。
林萌萌
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文章 87岁老院长的“三花茶”
大家都喝茶，今天给大家介绍李乾构（北京中医医院原院长，中医脾胃病大家）喝的三花茶。 李老今年87周岁，身体尚好，仍坚持每周一、二、三、四上午出门诊，他认为是得益于每天喝三花茶。李老从小就爱喝茶，喝了一辈子茶。茶是个好饮料，茶叶中含有近400种成分，主要有茶碱、咖啡碱、黄酮类及苷类化合物、芳香油化合物、碳水化合物、多种维生素、多种微量元素等。 茶叶中的这些成分对人体是有益的。茶是中国人的主要饮品，故有“不可一日无茶”之说。如何喝茶？选用哪种茶好？这与每个人的喝茶习惯有关。例如北京人喜欢喝花茶，南方人喜欢喝绿茶，福建、台湾人喜欢喝乌龙茶，内蒙古人喜欢喝奶茶。李老爱喝三花保健茶（玫瑰花1g，杭菊花2g，三七花3g，龙井茶4g），沸水泡2次，代茶饮。 功效：活血降压，疏肝解郁。 其中三七花具有活血化瘀、降脂补益的作用；玫瑰花具有疏肝解郁、调节情绪的作用；杭菊花具有清肝明目、醒脑降压的作用。 适宜人群：中老年人，患有高血压、冠心病的人群。 注意事项：①茶叶可根据个人喜好，选用红茶、花茶、铁观音、普洱茶都可以。②晚上最好少喝茶，以免影响睡眠。③茶叶不要放得太多，每天2～5g为宜，不要喝浓茶。④服西药时，最好不要用茶水送服或吃药后立即喝茶。⑤孕妇不宜喝三花茶。
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文章 胡希恕先生：治疗泌尿系结石，我常加这两味药
导读：胡希恕先生治疗泌尿系感染常用猪苓汤、五苓散，但如果是泌尿系结石，胡老常在方中加生薏苡仁、大黄，可增强通淋排石止痛之功效。 胡希恕经方医学 胡希恕先生医案 案1 王某，男，40岁，工人。 西医诊断为前列腺炎，曾住院治疗，疗效不佳，始求助中医。主诉腰疼，时有白浊自小便下，排尿不适。 初诊(1968年8月20日):与猪苓汤加减: 猪苓三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，滑石五钱，阿胶三钱，大黄三分，薏苡仁八钱。 结果：九剂，诸症已。 案2 某患者，女，50岁。 病人腹痛，经北京协和医院X片诊断为输尿管结石。初诊：与猪苓汤加金钱草。 二诊:服药后效不显。细审病情:心悸、头晕、心下堵不适，悟为上冲之象，与猪苓汤方证的口渴、小便不利有异。改与五苓散加金钱草: 茯苓三钱，猪苓三钱，泽泻三钱，桂枝二钱，苍术三钱，薏苡仁六钱，金钱草一两。 结果：服上药两剂后排出长形结石一块，再去北京协和医院复诊，结石消失。 胡希恕先生临证多用五苓散、猪苓汤治疗泌尿系感染，即中医之淋证，我们在往期内容中多次讨论，故不再赘述。如果是泌尿系结石患者，胡老常在以上两方中加生薏苡仁、大黄，多有应验。 薏苡仁具有利湿、除痹、排脓、解凝的作用，《本经》谓：“薏苡仁，味甘，微寒。主治筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气。其根，下三虫。”因其性味甘，微寒，主治在阳明里证。 大黄，味苦，寒。攻下阳明里实热，破积滞，行瘀血，荡涤肠胃，推除致新。《本经》记载：“大黄，味苦，寒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕，积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五脏”。明确指出，大黄苦寒清里热为主，并有下瘀血、攻积聚等作用。 薏苡仁善清热通淋、且有解凝作用，故热郁引起的疼痛类疾病均可用薏苡仁，胡希恕先生在治疗淋证疼痛明显者，常加大量生薏苡仁；大黄苦寒，同样可清里热，此外还有活血之功效，针对偏身肢体疼痛者，胡老喜加大黄，为大黄活血止痛明证；石淋者，有形之邪已成，阻滞尿路，故常兼热邪、瘀血，薏苡仁和大黄同用，可清热、通淋、活血、止痛。 附： 胡希恕先生对五苓散与猪苓汤在治疗淋证方面的不同点做了鉴别：“小便艰涩疼痛，泌尿系统感染以至于石淋，也就是结石，这些都归这里头(淋证)了。对于结石的治疗也不外乎利小便，猪苓汤是，五苓散也是。若是疼得厉害，加大量生薏苡仁就对了。所以加生薏苡仁、大黄治结石病，这我也有过一些例子。五苓散加生薏苡仁、大黄我试过，猪苓汤加生薏苡仁、大黄我也用过，都好使。如果渴重、偏于热，用猪苓汤;脉浮、有些偏于表证，就用五苓散。”
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文章 方证对应，四两可拨千斤
治疗经过 陈某，男，40岁，2013年11月23日初诊日期。 患者主诉大便不成形十多年，且在饮啤酒后加重，肝区饭后胀满一年多，西医诊断为脂肪肝，经服肝脂胶囊而不缓解，双侧腹股沟及会阴部有顽固性湿疹一年多，患处发热、有红点、奇痒，影响睡眠和日常生活，且有慢性前列腺炎。长期多处求医不效。 现大便日4~5行，不畅，口中和，时烘热，易汗出，怕风，易盗汗，房事后加重，纳可，饮水多，嗜茶，有时失眠，夜尿3~4次，曾有一次多量饮茶后发生剧烈呕吐，脚凉，湿疹在夏季炎热天气喝饮料后有明显加重的表现。舌淡，胖大，脉沉弦紧。 辨六经属太阳太阴阳明挟饮症，表邪里饮。辨方证为五苓散合赤小豆当归散加薏苡仁败酱草汤证，处方：桂枝10克，猪苓10克，泽泻12克，茯苓12克，苍术10克，赤小豆15克，当归10克，薏苡仁15克，败酱草15克。7剂，水煎服，日1剂。 二诊：经服上药，湿疹明显减轻，前列腺胀痛明显减轻，但大便仍十分不畅。口中和，脚凉，大便2~3行，不成形，不通畅，手热，面仍烘热，汗出减，盗汗减，夜尿3次，怕风减，饮水仍多，纳可，目不干，饭后肝区胀满明显减轻，会阴部胀痛减轻，患者言辞恳切，希望大便能通畅起来。舌胖大苔白，脉弦紧。辨六经为：太阳太阴少阳阳明挟饮证。辨方证为：五苓散合赤小豆当归散合四逆散合当归芍药散方证。 处方：桂枝10克，猪苓10克，泽泻12克，茯苓12克，苍术10克，赤小豆15克，当归10克，枳实10克，白芍10克，炙甘草6克，柴胡12克，川芎6克。7剂，水煎服，日1剂。 三诊：患者诉大便有所改善，但其余症状改善很不明显，甚至有些加重。面对这种情况，需要静下心来，仔细采集患者材料，并且抛开西医的各种诊断，从中医的六经辨证出发。患者现易烘热汗出，肝区饭后胀满，夜尿3次，大便仍不成形，日2行，通畅，脚凉，经追问发现脚怕凉，无论冬夏睡觉时都必须给脚多盖一层被子。舌胖大，脉紧弦。沉思良久，想起恩师冯世纶教授曾说，“越是复杂的病情，用药越简单，才能弄清楚，用药过多，药物之间的相互作用错综复杂，互相影响，往往干扰了你最初的辨证。”猛然忆起《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇，关于“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”的记载。其主要症状不正是与此患者阳明太阴合病相合么？于是，对此患者进行了如下处理：辨六经为阳明太阴合病。辨方证为大黄附子汤。 处方：黑附子15克，大黄12克，细辛6克。7剂，细辛、黑附子同煎，水煎服，日1剂。 2013年12月16日患者高兴而来。他讲述服药到第三天，从白天到夜里，大量排尿，所有的症状一下子都好起来。现在湿疹已经消失，不痒，肝区饭后无胀满感，脚凉减轻，烘热汗出消失，大便成形并通畅。高兴之情无以言表，希望再开10剂药。 根据以上情况，处以12月9日方7剂以巩固之。并告诫不经诊察不许妄服上方。 总结与反思 一诊虽抓住了表邪里饮的主症，但是治疗太阴的力量较弱，没有遵循仲景先圣“病痰饮者，当以温药和之”的祖训，并且方中的泽泻、薏苡仁、败酱草三药寒凉，虽可清里热之阳明证，但不利于里虚寒之太阴，故虽效而不能触及疾病本质。 二诊虽加入了当归芍药散针对太阴，病情有了一定的好转，但是枳实、泽泻、猪苓、薏苡仁、败酱草的寒凉之性，仍不利于太阴的治疗。 三诊药简力宏，直奔主题，主温太阴，次清阳明，方证相应，疾病若失。 通过对此患者的治疗，我更加深刻地体会到胡希恕先生六经辨证经方体系的正确性，也更加体会到了恩师冯世纶教授要求我们背诵《伤寒论》条文的拳拳之心。
林萌萌
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文章 中医教你看舌苔
舌上的“小草” 舌上有一层“小草”，当然它不是绿绿的，而是薄薄的白白的——说的就是“舌苔”。 一说起苔，大家就会想到青苔、地衣，贴着地面，长在潮湿的地方。我们的舌是块肌肉体，为什么会长出“苔”呢？ 清代有本医书叫做《医原》，里面讲了缘由：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，脾胃津液上潮而生。”这是说舌苔，就跟地上长出的青苔一样，有营养有水分才会生长。如果是块“不毛之地”，连苔都没有，那就是胃气大虚了。 薄苔和厚苔 健康人的舌苔，应该是薄薄的一层，苔厚在中医理论中代表邪气盛。这是因为我们的口腔是个大战场，无时无刻不在发生着“正气”与“邪气”的斗争，而双方的战斗残骸会停留在舌面上，这就是舌苔的形成原因之一。正常情况下我们的边防军每天打击点小股敌人，也就是薄薄一层苔；一旦邪气过盛，我方派出应战的军队也会大量增加，战争白热化，于是战场上硝烟弥漫，遗留下来的残骸盖在舌面上，这就是厚苔了。 所以当我们感冒轻微时，舌苔往往还是薄的，因为这邪气对于正气来讲还是小case。当发热不退，咳嗽开始严重，痰也逐渐出现，这说明正气没有在第一时间打败入侵者，邪气大部队攻了进来。于是正气只好调动各方面力量打一场攻坚战，投入的兵力武器大大增加。这时再看舌苔，也就厚起来了。所以《伤寒绪论》中说：“伤寒，邪在表，则苔不生，邪热传里，则苔渐生。”因为舌苔是病邪侵犯人体深浅程度的指示牌。 滑苔与燥苔 图片白腻湿滑苔与黄厚干燥苔 既然小草要靠津液滋润，那么观察舌苔的“润燥”就可以反映体内津液的盛衰。看上去就很干燥、甚则干裂的话，自然是津液不足，这就是“燥苔”。最常见的就是高热、大汗、吐泻后，或过服温燥药物食物，把津液给消耗掉了。 是不是舌苔上的水越多越好呢？ 当然不是。中医最讲究平衡了，水液过多也是不健康的表现。当津液停聚在体内，它就不再是为我们提供滋润和营养的“自己人”了，而是变成的敌人，名字改成了“痰饮水湿”。舌苔上水分过多，伸舌欲滴，就是“滑苔”，提示体内水湿之邪内聚，例如近期很多朋友咳嗽有痰，他的舌苔看上去就像涂了一层米汤一样。如果这层滑滑的苔还是白色的，那再使用苦寒清热的药物可是要谨慎了。因为中医认为白滑的苔多为脾阳不振，寒湿或寒饮内盛所致，再给凉药就是雪上加霜，咳嗽就会持续很久不愈。 舌苔还有不同的颜色，白的、黄的，甚至灰黑的，这又是什么原因呢？
林萌萌
主治医师
东丰县中医院
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文章 "舌边白涎"诊法
舌边白涎，是在舌之两侧边缘约5mm处，各有一条白涎聚凝而成的线索状泡沫带，由舌尖的两侧向内伸延可达寸许，清晰可见，不难辨认。有因患者言语、饮食顿可消失者，但静候片刻，即可复出。 朱良春老师指出：“舌边白涎乃痰湿凝阻，气机郁结之征也，虽见之于舌，若审其内，证自可见。”临床上朱师常以此为痰气郁结之征，以豁痰渗湿，调气开郁之法辨证论治，屡屡获效。 朱良春最早提出“舌边白涎”诊法，认为“舌边白涎乃痰湿凝阻，气机郁结之征也，虽见之于舌，若审其内，证自可见”，以豁痰渗湿、调气开郁之法论治，疗效显著。 杜顺福称之为“舌缨线”，认为舌缨线的出现与肝胆情志病变密切相关。亦有医者称之为“肝郁线”，认为舌上有肝郁线的人，辨证多属肝气郁结，治疗宜用柴胡剂。黄煌称之为“半夏线”，因出现此线必用半夏治疗，还需配行气之品，治疗常用半夏厚朴汤。还有医者称之为“液线”，认为液线的出现与肝气郁结和痰湿有关，治疗常用柴胡剂和(或)半夏剂。 在临床中发现，存在情志问题的男科疾病患者较易出现舌边白涎，病机多为肝气郁结、痰湿凝阻，治疗宜以疏肝理气化痰为法，可选用柴胡剂合(或)半夏剂。征诸古籍，未见记载，殊堪珍视。兹将朱师医案举例如下。 1、痰气凝结案 徐某，女，32岁，1965年4月16日。喉中如有炙脔，咽之不下，咯之不出，检视无异常。苔白，舌边有白涎两条，脉细。此梅核气也，起于痰气凝结。治拟理气化痰。制厚朴3g，姜半夏6g，化橘红5g，旋覆花9g，玫瑰花10g，生白芍9g，合欢皮12g，甘草3g上方服5剂，并嘱患者怡性悦情。药后喉中异物感与舌边白涎均消失。 2、痰湿中阻案 周某，女性，22岁，1965年8月7日。疟疾后1周，痰湿未化，中宫不和，头眩神疲，纳呆，肠鸣泄泻，苔白腻，舌边有白涎两条，脉濡细。法当化痰湿，和中宫。藿、佩梗各6g，苍术皮5g，广木香5g，山楂炭12g，车前子9g，姜半夏5g，熟苡仁12g，六一散9g服3剂，舌边白涎消失，症情趋复。 3、脾虚痰蕴案 刘某，男性，25岁，1965年6月27日。头晕神疲，四肢倦怠，口粘时渗涎沫，纳呆，嗜睡，苔白膩，舌边有白涎两条。此脾虚湿困，痰浊蕴中，运化失司。治拟燥湿运脾，以化痰浊。焦白术6g，淮山药15g，姜半夏6g，制川朴3g，陈皮6g，熟苡仁12g，白蔻仁3g，香橼皮6g服3剂，脾虚渐复，舌边白涎消失，仍予健脾化湿法调治而愈。 4、痰阻清窍案 任某，男性，50岁，1965年9月15日。眩晕宿疾，作则视物旋转，耳鸣呕吐，苔白腻而厚，舌边有白涎两条，脉弦滑。盖无痰不作眩，证属痰湿逗留，阻遏清窍。法当渗化痰湿，以利清窍。代赭石15g，旋覆花10g，焦白术10g，泽泻15g，杭白芍10g，灵磁石15g，姜半夏9g，黄菊花5g，车前子15g进上方3剂而愈。 自从学习了朱良春老师这一独特新颖的诊法，验证于临床颇感简洁实用，直观方便。我曾治一吕姓抑郁症妇女，49岁，喜泣易悲，多疑敏感，失眠多梦，胸胁闷胀，脉浮滑濡，舌淡白；在舌之两侧边缘约5mm处，各有一条白涎聚凝而成的线索状泡沫带，由舌尖的两侧向内伸延可达寸许，清晰可见，明显的舌边白涎征。看到这里，运用朱师之法，直断为肝气不疏，痰湿郁结，气机不畅。处方：逍遥散合二仙汤加减。 柴胡10g 当归10g 白芍10g 茯苓50g 泽泻30g 苍术15g 麻黃3g 郁金12g 仙灵脾15g 仙矛10g 巴戟天12g 清法半夏各60g 青陈皮各10g 生姜6片 甘草6g。七剂，水煎服，日三次。一周后复诊，诸证大减，情绪稳定，舌上白涎消失，效不更方，续服七剂，基本痊愈。后以二仙汤、温胆汤、礞石滚痰丸合方为水丸，继续治疗抑郁症至彻底痊愈。——《古道瘦马医案》 《难经·六十一难》曰：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”由此可见望诊的重要性。舌诊是望诊中重要的部分，我们把观察舌边两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线称“液线”，舌诊“液线”对临床心情不舒的诊断、指导临床选方用药、判断病情转归均有重要意义。 1、用于临床心情不舒的诊断舌诊“液线”出现在舌面两边，两边属肝胆，患者有心烦易怒、紧张、心情压抑等情志失调的症状，故“液线”见于“肝气郁结”；“液线”见于“半夏体质”，舌体多胖，舌苔多腻，患者多疑多虑，易于精神紧张，情感变化起伏较大，故与痰湿相关。所以“液线”可作为心烦、紧张、忧愁等心情不舒畅的客观诊断指标。笔者发现，凡出现“液线”者必有心情不舒，但心情不舒者未必都出现“液线”。 2、指导临床选方用药舌诊出现“液线”的患者，在辨证论治基础上，肝郁气滞者可选用柴胡类方剂，痰湿蕴结者可选用半夏类方剂，肝郁气滞兼痰湿蕴结者可两类方剂合用。也可酌情选加具有舒畅情志作用的中药如：合欢花、郁金、玫瑰花等。辨证选方常用四逆散、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡疏肝散、逍遥散、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤、半夏厚朴汤、半夏白术天麻汤、半夏泻心汤等。 3、判断病情转归舌诊出现“液线”的患者，凡病情好转或痊愈者，“液线”减轻或消失；凡病情加重者，“液线”再次出现或较前明显。“液线”的改变与整体病情好坏有关，其中“液线”的改变与恼怒、忧愁、紧张等心情不舒呈正相关。 4、舌诊“液线”与恼怒、忧愁、紧张等情志失调有关所谓“心病还需心药治”故需调整心理和情绪，同时结合药物治疗。患者应当主动放下思想包袱，积极乐观地面对工作和生活，尽量规避不良情绪的影响。 阅读 9332 鳌峰街道宝城社区卫生服务站 人划线
林萌萌
主治医师
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文章 人体各种虚的本质
脾虽然是个丫鬟 没有肝这种将军尊贵。 但是丫鬟一旦生病 没人给烧柴 没人给做饭了 也没人伺候主子们了。 将军们的后院 就容易瘫痪。 现在有些医生 居然呼吁不需要忌口。 这都是想把生意做大的医生 是违反常理的。 补虚第一道关口 就是关注嘴。 先让脾脏生产线 停机检修。
林萌萌
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