【孟凡斌】中国医科大学附属第一医院医生_网上预约挂号_图文问诊/电话问诊/门诊加号/在线问诊

文章急性胰腺炎合并胰周坏死组织感染该如何治疗？

大部分的急性胰腺炎可以通过禁食水，抗炎，补液及对症支持治疗获得治愈。但会有一小部分坏死性胰腺炎会发生胰腺或胰周坏死组织的感染，而这部分坏死组织如果范围太大，就会引起感染。目前国际通行的胰周坏死组织感染的治疗方法是STEP UP即升阶梯胰周坏死组织清创引流术：第一步，经皮穿刺置管引流；第二步，微创胰周坏死组织引流术；第三步，开腹坏死组织引流术。当然这个步骤也不是一成不变的，可能会越过某一步而直接进入下一步或者不同步骤反复进行。胰腺炎一旦进入胰周感染阶段而需要清创引流，则又进入一个死亡高峰。很多外科医生对此类患者的治疗畏首畏尾，迟迟不敢进入第二步第三步的实质性清创引流阶段，导致患者失去最佳的治疗时机而“屈死ICU”。我们团队，经过多年探索实践，结合自身技术特点及兄弟科室技术特长，形成了一整套胰周感染的“个体化”治疗策略，采取“腹腔镜辅助，小切口多路径胰周坏死组织清除引流术”。无论是纵向还是横向对比，无论是并发症发生率还是死亡率，都达到了国际先进水平，挽救了大量患者的生命。

孟凡斌

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文章小切口多路径胰周坏死组织清除引流术

在前边的文章中我介绍了胰周感染的个体化引流体系，那么今天我单独讲一下“腹腔镜辅助小切口多路径胰周坏死组织清除引流术”这一占整个体系最核心地位的手术方案。我们发现，由于胰腺炎严重的炎症粘连，即使开再大的切口，深入到坏死组织位置，最终能真正用来清创的口却非常小，导致创面呈现一个漏斗形状。这种漏斗形状的创面除了增加手术创伤、出血、切口感染、肠瘘的发生外，并没有给坏死组织清理带来收益。其实新疆的坎儿井在这方面给了我们一个启示，想要进入河道，不一定把河道都给打开，而是通过这种小的空洞就可以完成。这样既可以保证清创效果，又避免了大切口带来的巨大创伤和相应的并发症。因此我们结合自身技术特点，整合了国内外多家顶级中心的理念，创立了“腹腔镜辅助小切口多路径胰周坏死组织清除引流术”这一术式。利用穿刺引流管的导引，开一个或多个很小的切口进入脓腔，在单孔腹腔镜辅助下进行坏死组织的清除。多个清创窦道在腹腔深部贯通，既达到了清创引流的效果，又避免了大切口带来的巨大创伤和并发症。

孟凡斌

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文章保胆取石可行吗？

总有患者甚至自己的亲友问我这个问题，我每次都不厌其烦的讲解，有的人理解了，有的人最终也没有理解。首先说答案，保胆取石看上去很美丽，实则是不行的，理由如下： 1.胆囊结石成因复杂，包括体内胆汁成分问题，胆囊功能问题，饮食习惯问题及伴随疾病等多种问题，因此我们认为胆囊结石问题并不在结石本身，而是机体包括胆囊的一系列问题导致结石，单纯取结石就好像割草而不除根，结石最终还会复发。 2.单纯从风险讲，保胆取石手术风险也很高，一旦发生胆汁瘘，危险性很高，治疗难度也很大。 3.胆囊切开取石后，需要缝合胆囊，人为造成胆囊瘢痕，会进一步加重胆囊功能障碍，更加增加了结石复发的风险。 4.反复手术形成粘连，且反复胆囊炎发作，导致胆囊及周围炎症加重，为后续胆囊切除造成很大困难，甚至有些患者在做胆囊切除手术时丧失了腹腔镜微创手术机会，甚至出现胆汁瘘，胆道损伤，腹腔出血等严重并发症。 5.胆道结石不同于泌尿道结石，体外碎石、溶石、排石等治疗方案，在胆道结石是绝对禁忌的，因为会人为造成胆道损伤、胆管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症。 6.经过多年的研究，目前胆囊结石唯一的治疗方案就是胆囊切除，这是国际通行的治疗原则，不只是在中国，全世界的医生都遵循着这一准则。 7.胆囊并不是产生胆汁的器官，他就像水库一样是用来储存胆汁并调节胆汁流出参与消化的，人切除胆囊后胆管会代偿性膨大一些代替部分胆囊功能，胆囊切除后一般经过几个月的适应期以后，人是可以恢复正常的消化功能的。 8.胆囊切除可以增加大肠癌风险这一说法，并没有在正规权威文献报道，所以也是没有科学根据的。因此，保胆取石只是迎合了患者一方朴素的保留器官的愿望，并没有科学性，这是经过科学研究和实践证明过的。我们也处理过不少经历溶石、排石，保胆取石等不科学治疗方法后最终难逃胆囊切除结局，甚至因此丧失最佳手术时机，甚至因此出现严重并发症的患者。因此，保胆取石真的不可以。

孟凡斌

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文章胆囊切除出院后该注意些什么？

饮食： 1.对于一般手术经过顺利的患者，术后第一天就可以少量饮水，如果没有恶心，腹胀，呕吐等特殊不适，其实不用等到排气，可以少量吃点粥，等到恢复排气，就可以从流质饮食逐渐向正常饮食开始过渡了。 2.饮食上尽量要清淡，不要吃的太油腻，少食多餐，不要暴饮暴食。一般先从粥，面条等半流质饮食开始，逐渐向正常饮食过渡，具体过渡期因人而异，以舒适，能耐受为准。 3.从术后第一次进食开始，就应该正常吃盐，中国人有个根深蒂固的错误观点，手术和大病时不能吃盐，这个是不对的。刚开始可以吃腐乳，咸菜，拌菜等，总之，就是不能不吃盐。 4.在过渡期，其实没有什么明确禁忌吃的食物。比如蔬菜，水果，肉，蛋，奶等等。但生，冷，硬，刺激性食物应该尽量避免。 5.饮酒在任何时候都是不提倡的，尤其在手术后早期，是明确禁忌的。伤口护理 1.如果是腹腔镜手术，切口比较小，出院以后可以自行换药，我一般建议我的患者自己准备一包无菌棉签，一瓶碘伏，大一点的创可贴，用棉签沾碘伏把伤口消毒，看看有没有红肿渗出，然后贴上创可贴即可。等到术后一周到十天左右，伤口恢复的很好以后就不需要再换药了。等到结痂完全脱落，就可以冲淋浴，但不要使劲搓伤口，一般等到几个月以后伤口愈合结实以后就可以像正常人一样了。 2.如果是开腹手术，就得依照医生的医嘱，找专业的医生切口换药拆线了。 3.关于拆线：腹腔镜一般都是用的可吸收缝线，不需要拆线。不过可以在出院前和医生核实好伤口的注意事项，包括是否需要拆线。 4.如果遇到伤口疼痛，红肿，出血，流脓甚至裂开等情况，要及时就医。体位经常有患者反映，胆囊切除以后，尤其是腹腔镜手术的，会有右上腹和肩膀部位的酸胀疼痛，只有采取特定的体位和姿势才会比较舒适一些。这个是手术以后的正常反应，我会告诉我的患者，怎么舒服怎么来，慢慢就好了。何时开始工作这个问题要因人因工作而异，其实术后两三天出院以后，大部分患者就可以生活自理了，可以做一些简单的家务。但是一些对体力要求较高的工作，则要恢复一段时间。所以什么时间开始工作要看具体情况，和医生综合分析。体育运动这个和工作类似，要根据年龄，病情轻重，体质情况，并存疾病及恢复情况综合判断。术后早期可以以散步为主，依据耐受性逐渐增加运动量和强度。复查 1.单纯的胆囊结石或者良性的息肉，可以在手术后半年复查一下肝胆脾超声和肝功。 2.对于复杂一些的，有并发症的患者，医生会根据具体病情在出院前告诉具体的复查随访方案。特别提醒同样的手术，在不同的人，不同的病情情况下，会有很大的差别，以上只是针对病情不复杂，手术恢复比较顺利的患者。具体术后注意事项，还得咨询自己的负责医生。

孟凡斌

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文章胰腺癌有什么特殊症状吗？

1、癌症的症状胰腺癌在早期几乎没有自觉症状，是很难早期发现的癌症的一种。症状的出现方式根据癌症发生的地方不同而不同。腹部和背部的不适感，疼痛初期腹部和背部总觉得很沉闷，或者感觉肚子不舒服。症状进展的话，肿瘤周围、背部、腰部等可能会出现强烈的疼痛。原因是癌症引起的炎症和神经压迫。 2、全身倦怠感/食欲不振/恶心/腹泻容易疲劳，体重减轻，食欲下降。还会出现恶心、腹泻等与肠胃疾病相似的症状。 3、黄疸胰头癌中经常出现的症状。胰头部有从肝脏到十二指肠的胆管，如果因为癌症导致管堵塞，胆汁会流到血液中。因此，由于胆汁的色素，皮肤和巩膜黄染。胰尾部癌不容易出现黄疸，比胰头癌发现晚的情况更多。 4、发热因为癌症导致胆管和胰管堵塞，胆汁和胰液的流动变差的话，会引起细菌意染，容易发热。另外，因为癌症分泌的物质而发热，这被称为肿瘤热。 5、糖尿病的发病、恶化毫无预兆地得糖尿病，或者患有糖尿病的人症状可能会恶化。综合来看，胰腺癌没有特有的症状，会出现常见的肠胃病和胰腺炎等类似的症状。因此，有上述危险因素的人一定要求助专业的医生，通过精密检查进行诊断很重要。

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文章 “胃疼”一定是胃病吗？

经常门诊遇到患者以“胃疼”为主诉来看病，我都会纠正他们，你这严格来说不能说是胃疼，而应该属于上腹部疼痛。因为，我们人体对于腹部脏器的疼痛感定位是非常模糊的，你只能感觉到疼痛的位置，性质，严重程度，不可能具体到某个脏器。因此，所谓的“胃疼”不一定是胃有病造成的。由于腹部各个脏器在脊髓传导节段的分布不同，还有些脏器之间会相互重叠，会导致一方面脏器出现问题时的疼痛部位会可能会和它实际所处的位置有很大偏离，另一方面，不同脏器可能会引起同一个位置的疼痛。比如，阑尾炎最常见的初始症状是上腹部疼痛，很容易和胃病相混淆。胆囊炎会引起后背和右肩部的疼痛。输尿管结石会引起会阴区的疼痛。因此，所谓的“胃疼”，除了胃病以外，还可能是胆囊炎，胰腺炎，阑尾炎等，上述列举的还是症状典型的情况，在不典型的患者，可能性就更多了。而我们遇到的极端情况，甚至可能是心梗，胸膜炎，带状疱疹等更加意想不到的疾病。那么，遇到这种情况，普通人该如何判断呢。我建议大家注意如下几点： 1.根据疼痛性质先做简单的基本判断，比如胃溃疡等往往会伴有反酸烧心等症状；胆囊炎一般会有胆囊结石病史，疼痛会是那种阵发性的剧烈的绞痛，往往会向右肩背部放散；胰腺炎一般有暴饮暴食或者饮酒史，且会表现为持续性的刀割样疼痛；急性胃肠炎会伴有呕吐和腹泻；至于心梗，一般会是在劳累或情绪激动后出现胸骨后方那种压榨性的疼痛，就像有个人用大锤在猛砸你的胸部。 2.自己躺下按按肚子，看按压时是哪个位置疼，实际的压痛点往往是病变脏器所在的位置，比如阑尾炎虽然自己感觉是上腹部的所谓“胃疼”，实际会在右下腹触到明显的压痛点。 3.如果症状不严重，可以根据自己掌握的知识先吃一点抑制胃酸，保护胃粘膜，或者治疗肠炎的药物，如果没效，那可能就是自己判断错误，就得及时就医了。 4.在经专业医生确诊之前，不要轻易吃止疼药，这样容易掩盖症状，延误最佳的治疗时机。 5.如果症状严重，应该及时到医院看病，让专业的医生判断。 6.如果症状不严重，但反复出现，我一般会建议我的患者做如下的检查：全腹的增强CT，肝胆脾超声，胃镜，肠镜，AFP，CEA，CA199，CA125等肿瘤标记物化验，血常规，肝功，肾功，离子，尿常规，便常规，便潜血试验等常规化验。 7.如果上述检查结果还没有问题，在除外了心脏，胸部等疾病后，可以求助消化内科医生，判断是否是一些功能性的疾病，比如肠易激综合征等。 8.要特别警惕老年人，儿童，孕妇和有基础疾病的特殊人群，他们往往症状不明显或不典型，更容易误诊或漏诊，而且病情进展可能会更迅速。总之，由于腹部脏器多，涉及多个系统，神经牵涉复杂，判断起来比较困难。因此出现“胃疼”等腹部不适，一定不要掉以轻心，找专业的医生就诊，以免延误病情。

孟凡斌

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文章哪些腹部手术可以在腹腔镜下做？

首先说结论：其实随着外科技术、理念、器械的进步，小到阑尾切除，大到器官移植，理论上说，已经没有腹腔镜下完成不了的手术了。比如被誉为“外科皇冠上的明珠”的胰十二指肠切除术，已经有很多外科医生都常规开展了，有些水平高的专家，甚至可以在腹腔镜下完成动静脉切除重建这种即使在开腹手术中也很高难的手术。因此，现代外科已经没有腹腔镜做不了的术式了。但是在选择手术方式时需要注意以下几点： 1.有些情况下不适合做腹腔镜手术，比如患者心脏，肺，肾，脑，凝血等脏器功能特别差，难以耐受长时间气腹气腹和频繁的体位变动。而腹腔严重粘连，肿瘤特别巨大，肿瘤病期晚等腹腔条件不好的情况也不适合用腹腔镜。 2.开腹手术永远是腹腔镜手术不适合或者术中因各种原因无法进行下去以后的保底手术，中转开腹不是手术的失败，而是选择了更加适合患者的方案，其地位不会被取代。 3.手术方式是为治疗疾病服务的，不能为了追求所谓的微创而强行为不适合的患者施行腹腔镜手术。要权衡利弊，根据具体情况和医生制定安全有效适合的手术方式，毕竟我们的目的是治病，而不是“微创”。 4.腹腔镜手术虽然有其伤口小，恢复快，视野清晰等诸多优点，但手术成功与否最核心的方面却是安全性，根治性，治愈性，和尽可能少的并发症与良好的长期疗效。选择手术方式永远要为这些核心利益服务。总之，腹腔镜手术虽好，但是把双刃剑，要因地制宜选好适应症，这样才能更好的治愈疾病，毕竟，患者的利益最大化一直是我们秉持的宗旨。

孟凡斌

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文章哪些人应该警惕胰腺癌的发生

1、年龄40岁以上，不明原因出现上腹部疼痛、食欲减退，消瘦、乏力等非特异性症状表现的人群，要警惕胰腺癌。 2、长期吸烟，酗酒和接触有害化学物质的人群，患胰腺癌的风险会增加。 3、胰腺癌家族史：直系亲属中有胰腺癌患者，尤其是超过三个的，要警惕家族性胰腺癌。 4、急性胰腺炎、慢性胰腺炎：急性胰腺炎可能是胰腺癌的首发症状，因此患急性胰腺炎的患者应该做相关检查排除胰腺癌存在。反复发作的慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、胰管结石等胰腺炎性疾病人群，会增加患胰腺癌的风险。 5、新发糖尿病或糖尿病病情突然恶化，有可能是胰腺癌的早期症状，应该引起重视。 7、存在胰腺良性肿瘤的人群，特别是胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）、囊腺瘤等，其胰腺癌的发生风险高于正常人。 8、体检发现CA199、CEA、CA125、CA153等肿瘤标志物升高的人群，要警惕胰腺癌的发生。 9、“K征象”即局灶性胰腺凹陷：有学者发现，在胰腺癌发生的早期，有的患者的CT就可以看到胰腺实质的凹陷，这样可能会发现早期的胰腺癌。不过此类表现需要专业的医生判断，对普通人来说没有太多实用价值。

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文章胆总管结石如何选择取石方案？

目前，针对胆囊结石，治疗方案是非常明确的，那就是胆囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保胆取石在内的所有方案均不行），这个也逐渐被医生和患者所接受，但是针对胆总管的结石，由于治疗方案相对较多，且每个方案都有其优点和不足，因此学界在这方面也存在一定的争议。一般来说，针对胆总管结石，有两大类取石方案：一个是经腹胆总管切开取石，另外一个是经内镜胆总管取石（即ERCP）。那么这两类取石方案各有什么优缺点，又该如何选择呢？首选说经腹胆总管切开取石术。就是用开腹或者腹腔镜的方法进入腹腔，把胆总管剖开，把里面的结石取出来（一般需借助胆道镜），然后把胆总管直接缝合或放置一枚“T”字形的管子。这个方法的优点是取石比较直接，操作相对容易，可经T管窦道反复多次取残余结石，对大、多、取出困难的复杂结石比较适合。缺点是手术创伤较大，且可能需留置T形管一到两个月。再来说ERCP取石。就是经内镜，从胃进入十二指肠，然后把取石器械经过胆总管出口把结石取出来。这个方法的优点是创伤小，不需要在腹部开口，一旦成功，恢复也很快，缺点是有出血、穿孔、胰腺炎等风险，而且最重要的是，一般ERCP进行取石操作时，都会把胆管出口附近的十二指肠乳头肌做不同程度的切开，这样会或多或少影响乳头肌的功能。这个乳头肌对人体来说还是非常重要的，没有了乳头肌的括约功能，就像是出水口没有了阀门，肠液会逆行流入胆管，而在正常人，只能胆汁向十二指肠流，十二指肠内的液体由于有乳头肌的阻挡，是无法返流进入胆管的。这就会导致发生胆道感染、再次发生胆管结石的风险增加。 ERCP手术示意图那么，既然两种方法各有利弊，我们该如何选择呢？可能针对不同的患者，不同的医生可能会做出不同的选择，很多是没有绝对的对错的，毕竟在这一方面本身学术上就存在着争议。但是笔者认为，可以简单地做如下选择：第一：对于年轻患者，尽量选择胆总管切开取石（现在腹腔镜微创技术很成熟，一般的胆总管取石手术均可在腹腔镜下完成，且有经胆囊管进入胆总管取石的技术，很多患者并不需要放置T管），因为他未来生存时间很长，应该尽量保存乳头肌的功能，防止漫长的生命历程中发生上述的各种并发症，提高其生活质量。第二：对于老年人，或者并存的其他疾病比较严重的患者，他预计的生存时间不会那么长，乳头肌功能破坏引起的危害往往是长期的，且更应关注全麻下大型手术带来的系统性风险（心、脑、肺、肾等），因此应尽量选择ERCP取石，以最大限度地降低手术及治疗的风险。第三：有些患者结石特别多、单个结石很大、ERCP取石失败、存在十二指肠狭窄或梗阻，或者既往做过胃肠改道的手术，内镜无法到达胆总管出口处，这些患者只能做胆总管切开取石了。总之，ERCP更适合那些结石比较小、胆管扩张不明显、合并胆道感染、高龄，身体不好手术风险高的患者。而胆总管切开取石更适合结石大、多、复杂、年轻，ERCP取石失败的患者。至于那些介于两者之间的，就得患者和医生依据实际情况来权衡利弊地选择了。不管如何选择，最大限度地让患者的利益最大化，始终是我们所秉持的基本原则。

孟凡斌

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文章 CA199升高一定是胰腺癌吗？

CA199也就是糖类抗原199，是一种血清中肿瘤相关的蛋白类物质，是临床常见的肿瘤标志物，最常见于胰腺癌和胆管癌，因此CA199升高确实高度怀疑胰腺癌，但是并不是它升高了就一定是胰腺癌。而有很大一部分患者，即使得了胰腺癌，CA199也不会升高。因此，CA199仅作为一种辅助标志物，单独无法明确胰腺癌的存在与否。在临床上，胆管癌、肝癌、胃肠癌，甚至是肺癌、乳腺癌等其他恶性肿瘤患者CA199也可能升高，此外，除了恶性肿瘤，有些良性疾病，比如胰腺炎、胆管炎、胆囊炎、急性肝炎、胆汁淤积性胆管炎、肝硬化等，甚至妊娠，也会引起CA199的升高，而在个别正常人，其基础的CA199水平就会略高于正常水平，但不会高的太多。因此，我们不能单凭CA199的升高就诊断胰腺癌，要综合各项检查结果综合考虑。那么，体检要是发现CA199升高了，该做哪些检查进一步明确诊断呢？结合CA199升高的可能原因，我们一般建议查肝功、肝炎（包括甲、乙、丙、戊）；CEA、AFP、CA125等肿瘤标记物；肝胆脾超声、胸腹部CT、胃镜、肠镜等检查，必要时可能还得结合磁共振、超声内镜甚至是PET-CT等。总之，发现CA199升高不要恐慌，但也不能掉以轻心，应该在专业的医生指导下进行进一步的检查，一方面排查肿瘤，另一方面明确其升高的具体原因。

孟凡斌

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中国医科大学附属第一医院 肝胆外科

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