黄色肉芽肿性胆囊炎

2022年01月，上海新华医院普外科主任 全志伟教授领衔全国胆道外科专家在《中华外科杂志》在线发表了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》。该共识引起了广泛关注和讨论，特别是对于消化内科医生来说，外科专家的推荐颠覆了既往治疗胆囊良性疾病的常规做法。以下是该共识的主要内容和建议。

一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则

• 推荐意见1：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。
• 推荐意见2：反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。
• 推荐意见3：针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD）是首选术式。

二、胆囊结石的外科治疗

• 推荐意见4：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。

三、胆囊炎的治疗决策

• 推荐意见5：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选腹腔镜胆囊切除术（LC），72 h内为最佳手术时机。
• 推荐意见6：中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD）。
• 推荐意见7：慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。
• 推荐意见8：对于黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC），建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。

四、胆囊良性疾病的外科治疗

• 推荐意见9：对于最大径＞10 mm且影像学检查测及血流的胆囊息肉样病变（PLG），均应尽早实施胆囊切除术。
• 推荐意见10：对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径＜5 mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。
• 推荐意见11：胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。

五、胆囊腺肌症的外科治疗

• 推荐意见12：对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。

六、胆囊的变性和畸形

• 推荐意见13：有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。

七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗

• 推荐意见14：对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。

根据中国抗癌协会发布的《胆囊癌规范化诊治专家共识（2016）》，以下几类胆囊结石和息肉被建议手术切除以避免癌变。

胆囊结石

• 有症状的胆囊结石：无论是单发结石还是多发结石，均建议行胆囊切除术。需要注意的是，部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者的临床症状可能不典型，可能表现为消化不良或上腹不适等症状，排除其他消化道疾病后，胆囊切除术仍然具有适应症。
• 无症状的胆囊结石：如果患者具有以下情况之一，建议手术切除胆囊：单发结石直径超过3cm、多发结石存在结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险、合并瓷化胆囊、合并糖尿病、影像学检查提示胆囊壁显著增厚需要病理检查排除胆囊癌变、影像学检查提示合并黄色肉芽肿性胆囊炎、直径小于3cm的单发结石但有家族史、年龄超过50岁或合并多年糖尿病史。

胆囊息肉样病变

• 有症状的胆囊息肉样病变：排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶或经利胆治疗症状无明显缓解，不论息肉具体大小，建议行胆囊切除术。
• 无症状的胆囊息肉样病变：如果患者具有以下情况之一，建议行胆囊切除术：合并胆囊结石、息肉最大直径超过10mm、息肉基底部宽大、息肉呈细蒂状囊内生长且血供较好、增强CT检查见息肉明显强化、胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口。

黄色肉芽肿性胆囊炎

建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变。

瓷化胆囊

建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变。

胆胰管汇流异常

建议手术治疗，实施“胆胰分流”。

先天性肝外胆管囊肿

建议手术治疗，切除胆管囊肿，实施“胆胰分流”。

此外，专家组不建议广泛开展“保胆取石”术式，因为它存在较高的结石复发率，无法逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程，并且胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。

胆囊结石和息肉是常见的胆囊问题。根据专家共识，以下情况建议进行手术切除胆囊，以避免癌变的风险：

• 不论单发结石或多发结石，建议行胆囊切除术；
• 部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者，临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状，患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后，胆囊切除术具有适应症；
• 具有以下情况之一者，建议手术切除胆囊：单发结石，直径超过3cm；多发结石，具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险；合并瓷化胆囊；合并糖尿病；影像学检查提示，胆囊壁显著增厚，需病理检查派出胆囊癌变；影像学检查提示，合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者，虽无症状，建议立即手术病理检查排除胆囊癌变；直径小于3cm的单发结石，虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚，如有以下情况：胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史，建议手术切除胆囊。

此外，专家组不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式，因为该手术的结石复发率较高，且可能增加患者痛苦及医疗费用。对于胆囊息肉样病变，建议行胆囊切除术的情况包括：合并胆囊结石；息肉最大直径超过10mm；息肉基底部宽大；息肉呈细蒂状囊内生长，血供较好，增强CT检查见息肉明显强化；胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口。无症状的胆囊息肉，应定期随访、复查，具有以下情况者，建议进行胆囊切除术：年龄超过50岁的患者，息肉最大直径超过8mm，一年内影像学（CT或MRI）复查息肉呈迅速增大。

黄色肉芽肿性胆囊炎和瓷化胆囊也需要立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变。胆胰管汇流异常和先天性肝外胆管囊肿建议手术治疗，实施“胆胰分流”。胆囊癌的危险因素包括：胆囊结石、胆囊腺瘤性息肉、胆管囊肿、胆管——胰管异常汇合畸形、长期胆囊慢性炎症等。可能的危险因素包括：胆囊腺肌症、吸烟、代谢紊乱综合征等。因此，胆囊有问题应及时就诊，该手术就要手术，不要把小病拖成大病。