软骨损伤

自体骨软骨移植是指将自体非负重区取得的单个或多个圆柱状骨软骨块移植至缺损区，与周围尽量不留间隙，并注意恢复关节的轮廓，移植的骨软骨块包括透明关节软骨、软骨下骨、完好的潮线和部分松质骨等结构，保留了软骨与软骨下骨和松质骨的紧密连接和完整性。

理论上，骨软骨柱骨性部分可以很快与受区周围组织相融合，使软骨迅速得到其下方活的组织支持，软骨下骨迅速成活；软骨下骨可以使移植的骨软骨柱获得稳定的支撑而避免塌陷，手术早期即可提供稳定性和负重能力。

对于人来说，软骨缺损面积〈2cm2 为小面积缺损，2～10cm2 为中等面积缺损，〉10cm2 为大面积缺损。由自体骨软骨移植技术是目前修复小面积和中等面积深度软骨和骨软骨缺损的有效方法之一，能够减轻患者的痛苦和提高患者的运动能力。由于无免疫排斥以及疾病传播的风险，优势更为明显。

目前，自体骨软骨移植术的代表为马赛克移植关节成形术。该方法从自体关节非负重区取多个圆柱状的骨软骨移植物，再将这些骨软骨移植物以压配的方式嵌人修整后的软骨缺损处，适于在软骨缺损面积<4cm2、损伤深度<10mm 的病例中开展。马赛克移植术后，骨软骨柱之间的空隙形成“无效腔”并被纤维软骨填充，术者应取数量直径适宜的骨软骨柱，力求最大限度填充。在移植体取材和嵌入过程，也需仔细操作，成角或过长的移植体都会导致移植物表面软骨应力增加。术后 3~4 周需限制患肢负重以防移植体内陷，并使用 CPM 锻炼。与传统的方法相比，马赛克移植术可在关节镜下进行操作，不需要二次手术，其修复组织更近似于正常透明软骨。

自体骨软骨移植可提供完整的透明软骨，在缺损面积较小的情况下能较好地恢复关节软骨的高度、形状、结构、生物力学和功能特性。由于该方法会导致供区损伤，还有移植物取材区域、数量受限，修复慢，移植骨被吸收，供区与受区软骨在方位、厚度、生物力学特征方面存在差异、缺损区填充不全、移植物周边与正常组织融合不佳等不足，限制了自体骨在大面积骨软骨缺损中的应用。

自体骨软骨移植不推荐应用在双侧软骨损伤，关节不稳，关节对线不良，关节感染，关节全面退变，类风湿关节炎及年龄>50 岁的患者。

由于软骨不含血管、神经和淋巴管，异体移植引起的免疫排斥反应相对低，可以采用新鲜软骨移植。新鲜骨软骨移植为骨软骨移植物在24小时内从供体上取下，并在7天内完成移植。此法可以最大限度地保留软骨细胞存活率，但由于时间紧迫，潜在的病毒、细菌筛查结果无法查出，容易导致潜在的感染。延时保存的骨软骨移植为骨软骨移植物从供体上取下后，经过特定的处理，在特定条件下保存7天以上并完成移植。尽管此法处理过的移植物软骨细胞存活率会降低，但是可提供充裕的时间做各种检验筛查避免潜在感染，而且经过冷冻处理的移植物后的免疫排斥反应降低，应用更为方便。但延时保存的同种异体骨软骨移植方法存在的主要问题是软骨活性随时间延长而降低。因此，使软骨细胞存活率处于高的水平且延长保存时间即成为当前的研究焦点。低温保存软骨目前常见的有冷冻法(或称慢速梯度降温法)和玻璃化法。低温冷冻能降低细胞代谢，是延长细胞保存时间的一种有效方法。对于分离的软骨细胞，其冷冻保存的存活率可达95%以上，但应用于软骨时却难以获得成功，冷冻保存关节软骨的移植效果也不佳。分离的软骨细胞和软骨中的软骨细胞的冷冻保存效果的差别是由保存过程中的损伤机制不同造成的。对于分离的软骨细胞，可以根据实验测得的细胞膜对水和低温保护剂的渗透系数进行理论预测和实验控制，以得到较高的细胞存活率，相比之下，软骨组织中的细胞的处境要复杂得多。低温保护剂要对细胞起到保护作用，它在细胞内部的浓度应达到一定的水平，对于悬浮液中的细胞，细胞周围即为处理溶液，传质阻力主要为细胞膜，而低温保护剂渗透至组织内的细胞需要克服额外的传质阻力，对于最里层的细胞尤甚，因此，需要更长的处理时间，细胞受到的低温保护剂的毒性损伤将增加，甚至变得不可承受；悬浮细胞的冷却条件更容易控制，溶液中处于不同位置的细胞冷却速率差距有限。对于组织，尤其是尺寸或厚度较大的组织，受到热导率的限制，冷却过程中组织由外到内的温度梯度将不可避免，不同位置的细胞冷却条件将不同，有的细胞的冷却速率可能远离最佳冷却速率；在冷冻时，与悬浮液中的细胞相比，组织内细胞的位置移动受到严格限制，使得细胞更容易受到胞外冰晶的伤害。关节软骨难以冷冻保存的其他原因还有，移植后软骨细胞正常功能的发挥与其周围的基质紧密相关，如果软骨细胞与基质间的联系在保存过程中受到了严重损害，软骨细胞的新陈代谢将受到影响。另外，软骨功能的实现还有赖于其机械性能的保持。冷冻保存过程中出现的高浓度电解质溶液可能会导致构成软骨基质的主成分胶原蛋白发生变性，从而导致软骨机械性能的变化。

支架材料为软骨组织构建提供了一个三维的环境，理想的生物支架材料应具有以下特点：

• 有良好的组织相容性，没有毒性和不良反应。
• 有三维立体结构：材料必须是高度多孔的，一般要求孔隙率达 90%以上，为细胞黏附生长、营养物质的进入和废弃物的排出提供有利条件。
• 生物可降解性和降解率：材料在组织形成过程中逐渐分解，从而不影响新形成组织的结构和功能，且材料的降解速度与组织再生的速唐相匹配。
• 良好的细胞界面：材料应具有良好的表面活性，经固定后可以与软骨缺损处的组织一体化，有利于细胞贴附，并可促进细胞的生存、增殖、分化和细胞外基质的产生。
• 具有可塑性和一定的机械强度：材料可以被加工成所需要的形状和大小，并有一定的机械强度，在体内一定时间内仍可保持自身形状，从而使新形成的组织具有一定的外形。

在组织工程软骨中，支架材料是种子细胞生存代谢的土壤，软骨细胞如果直接植入关节软骨的缺损部位，则会流失至关节腔，局部不会形成软骨组织，故支架材料的形态和功能直接影响到组织工程化软骨的形态和功能，因此支架材料的研究一直是组织工程的核心内容之一。

合适的载体在修复软骨缺损中起重要的作用。在组织工程中，支架材料不仅起支撑作用，保持原有组织的形状，而且还起到模板作用，因此，理想的支架材料应该可以为种子细胞提供一个有利于细胞黏附、增殖乃至分化的外环境。生物降解性是软骨组织工程支架材料的一般要求，是影响软骨细胞的增殖和生物合成率的一个重要参数。接种软骨细胞体外培养后降解较多的支架材料中Ⅱ型胶原的合成增加，但支架降解的速度并非越快越好，因为降解太快则不能起到临时细胞外基质的功能。

(1 )医疗机构基本要求：

• 医疗机构开展组织工程化组织移植治疗技术应当与其功能、任务相适应。
• 工程化组织移植治疗需求的诊疗科目，并具备医学检验科、放射影像科、病理科等其他辅助科室及开展组织工程化组织移植后的随访和检查条件。
• 医院设有管理规范、运作正常的由医学、法学、伦理学等方面专家组成的组织工程化组织移植治疗技术临床应用伦理委员会。

（2 )制备环境基本要求：

具备经省级以上食品药品监督管理部门出具的洁净度检测报告，符合无菌医疗器具生产管理规范（YY0033-2000）的 GMP 人体细胞生产洁净室。

GMP 人体细胞生产洁净室：

• 整体环境不低于洁净度 10000 级，细胞培养与组织构建区应达到洁净度 100 级。
• 洁净室布局合理，与细胞制备与组织构建等工艺相适应，人流物流分开并固定走向。
• 具备开展组织和细胞的采集、分离、培养、鉴定、处理和保存的仪器设备，具备能够充分防止交叉污染的制度和措施。
• 具备细胞操作每一过程的标准操作规程(SOPs )，确定关键步骤、质控标准和检测指标，具备完善的检测分析设备和仪器，并具备规范、完整的质量管理体系。

关节软骨损伤的修复是骨科领域一大难题，软骨修复方法很多，但均有许多需要完善的地方。目前还没有一种软骨修复技术的临床疗效明显优于其他技术。

软骨移植存在供区局部软骨缺损、异体软骨的免疫排斥反应等问题；软骨细胞移植术对大面积的软骨缺损显得无能为力；组织工程化关节软骨被认为是最有应用前景的关节软骨修复材料，但组织工程化涉及生命科学、仿生学、材料科学及基因工程等多种学科的交叉，目前还处于试验的探索阶段，离临床应用还有一定距离。

组织工程化软骨中新型支架材料的开发是一个热点研究方向，新型支架材料应具备更好的力学性能和可控的降解速率。同时，种子细胞、生长因子和支架材料相互之间的耦合作用和协同作用也是一个值得重点关注的问题。相信随着大量基础研究和临床试验的开展，各种软骨损伤修复方法必将得到进一步完善，从而解决这个医学难题。

组织工程学研究已经进入蓬勃发展的新阶段，成为现代再生医学的核心组成部分，但是也应清醒地认能力有限和未能实现产业化生产等缺陷，即使组织工程化骨与软骨的应用在动物实验时获得成功，在实际临床应用中仍有出现意想不到情况的危险。

而现有的几种组织工程化皮肤虽然在治疗烧伤和慢性溃疡上取得了一定成效，但它们大多数只是在结构上与人体皮肤类似，只具有皮肤的屏障功能，由于缺乏皮肤附件，不仅其所具有的外形、韧性和机械性能等明显低于天然皮肤，而且在功能上，如皮肤的屏障功能、免疫功能、物质交换及能量交换等方面仍距正常皮肤有较大的差距，仍存在免疫排斥、异物反应、频繁感染等方面的问题。所以它们并不具备完整的皮肤功能，并没有达到真正的皮肤重建。只是暂时的皮肤组织替代物。

优点

• 可形成具有生命力的活体组织，对病损组织进行形态、结构、功能的重建并达到永久性替代。
• 可以用少量的组织细胞，修复大的组织缺损，实现微创修复和功能重建。
• 可按组织缺损情况塑形，达到形态的修复。

缺点

• 目前，种子细胞的生物学性状还不令人满意，在体外培养过程中表型失分化及功能老化，关节软骨的细胞和细胞外基质成分具有特异性的区域分布，组织工程组织的构建均在优化环境中进行，能否适应体内环境继续生长还需进一步研究。
• 关节软骨缺损的修复首先要使移植物固位于缺损区，继而形成功能性软骨组织，但组织工程化软骨和软骨下骨组织有效结合这一难题仍未能完全解决。
• 还原组织不能完全替代病损的功能，特别是负重部位的功能替换，涉及生物力学，支架降解速度与其质形成不一致，使材料力学强度发生较大变化，移植效果尚难确定，且构建的组织工程软骨长期在体内，后期容易退化。
• 由于耳、鼻、喉、气管软骨形态、部位和功能的特殊性，组织工程涉及此领域的研究有较高的要求，尚无法广泛运用到临床。
• 用于临床治疗，手术费用较高，患者难以承受。

“膝关节疼痛原因有很多，不同的疼痛可能预兆着不同的问题。有一些典型的疼痛，在医生眼中能快速地做出初步判断，像走平路不痛，上下楼梯痛，有弹响，极有可能是髌骨软化导致的。”

图片以上动作可在训练时用手放置臀肌处，感受肌肉收缩，正确发力。更多康复锻炼动作可咨询。

那是一个普通的午后，阳光透过窗户洒在安静的客厅里，我坐在沙发上，手里拿着手机，屏幕上显示着京东互联网医院的界面。我的心情像这阳光一样，既温暖又有些许的紧张。

半年前，我的鼻子遭遇了一场意外，骨折了。当时只是破了点皮，但没想到，这小小的伤口却给我带来了无尽的烦恼。鼻翼那块，现在看起来有点凹陷，摸着还有硬结，就像一块顽石，让我心里不是滋味。

我点开了医生的头像，他看起来很专业，头像旁边还挂着‘资深医生’的标签。我深吸一口气，鼓起勇气，开始讲述我的遭遇。

‘您好，医生，我想问一下，我的鼻子骨折现在有半年了，没有做手术，现在鼻翼位置看着有点凹陷，鼻翼那里是软骨，当时只是破了点皮。怎么会有个小坑呢？摸着有点硬结。’我尽量让自己的语气听起来平静。

医生很快回复了，‘您好，这种情况可以做手术矫正的，就是鼻沟的位置。’听到这里，我的心情有些复杂，手术？我犹豫了。

‘现在摸着有硬结，是不是还没恢复好？’我继续问道。

‘正常这个时间基本恢复差不多，硬结可以适当热敷按摩一下。’医生的建议让我有些安心。

‘需要怎么护理吗？’我紧接着问。

‘可以按摩，一次五到十分钟左右，其它不需要特殊护理。’医生的话让我松了一口气。

‘那需要怎么按摩？’我有些好奇。

‘硬结的位置可以按摩，一次五到十分钟左右，按摩前喷一喷云南白药喷雾剂，利于硬结消散。’医生详细地解释道。

我按照医生的建议，开始了我的按摩之旅。每次按摩，我都小心翼翼，生怕弄疼了自己。经过一段时间的努力，我发现硬结真的有变小。

现在，我的鼻子已经恢复了，虽然还有点疤痕，但已经不影响我的生活了。每当我想起那段日子，我都会感慨万分。感谢京东互联网医院，感谢那位医生，是他让我重新找回了自信。

想问问大家，有没有出现过这样的情况啊？如果有的话，你们是怎么解决的？

出现膝关节不适时，很多人会笼统的描述为“膝盖疼”“膝盖肿了”。

但很少有人知道，膝关节由股骨、髌骨、胫骨、韧带、半月板、滑膜等多个结构组成，疼痛可能是上面任何一个部位受伤造成的。

《生命时报》采访骨科专家，告诉你怎样从“痛感”鉴别膝盖受伤的部位，针对性的保护关节，延长它的使用寿命。

受访专家

首都医科大学附属北京康复医院骨科二康复中心主任  孙凤龙

南方医科大学第三附属医院关节外科副主任  曾 春

北京朝阳医院骨科副主任医师  王进军

膝盖疼，骨科医生教你找原因

膝盖不同部位的损伤，表现出的症状是有差异的。疼痛症状发作时细心体会，就能帮你明确到底伤在哪里。

软骨损伤

膝关节软骨损伤分为两大类：慢性磨损退变以及急性外伤导致的软骨剥落。

慢性磨损

慢性软骨磨损退变往往是由髌骨关节、股骨髁软骨磨损引起的，是骨关节炎的早期表现。

患者常表现为关节酸痛、局部压痛、上下楼梯痛、膝内侧酸痛等。症状会随着时间的推移而逐渐加重，患者出现久坐后站不起来，变天时膝关节不适，活动后有所缓解，但是活动久了又出现不适。

慢性软骨磨损较轻者，可以服用一些药物止痛消肿，如双氯芬酸钠、氨基葡萄糖等，做一些减少关节负重的运动，适当减轻体重；若磨损严重，可以选择进行关节清理或置换人工关节。

软骨剥落

软骨剥落者表现行动时突然卡住、活动受限。患者一般要通过关节镜清理游离的剥落软骨，以防其在关节腔内游走，损害其他部位。

半月板损伤

半月板损伤，大多发生在爱运动的青年人或者关节退变的老年人身上。

青年人往往有急性外伤史，比如打球时的扭伤、撞击伤，随后出现关节肿胀、关节卡住，休息后缓解，但是关节处于特定部位时会有卡壳的感觉。

老年人没有明显外伤史，其症状与骨关节炎的症状类似。

半月板I、II度损伤、症状轻微者可以先试行保守治疗，对于保守治疗无效或严重撕裂者，可进行缝合修复术或部分切除。

韧带损伤

一般是由外伤引起的，患者在受伤时能听到“咔嚓”的声响，这是韧带断裂的声音。

急性韧带断裂后，关节会出现肿胀、疼痛、活动受限，严重的会出现关节脱位、畸形等。

休息后，肿痛消失，但膝关节不稳、有错动感，急起、急停时不能发力。由于运动中也不能发力，所以容易再次受伤，且后期易并发半月板破裂、其他韧带损伤等。

若是轻微的撕裂，可通过康复锻炼恢复，若断裂、严重撕裂就需要手术重建，以保持关节稳定。

急性拉伤

关节周围急性拉伤一般为肌肉拉伤，常见的有小腿三头肌拉伤，在足球、篮球运动中容易发生，表现为肿胀、出血、痛、活动受限，拉伸受伤肌肉时局部压痛，一般可以通过保守治疗恢复。

8个动作缓解膝盖疼

运动有助于缓解关节的疼痛和僵硬，增强关节周围肌肉的力量，并有助于保持关节的柔韧性和活动度。但膝关节不好的人，要选择适当的运动方式和强度。

一些老年人的肢体协调性、平衡力下降，运动要减速度、降强度，可以遵循“1357原则”：

“1”周运动“5”次，每次“30”分钟左右，微微出汗，运动时心率+年龄≤“170”，是较为合适的运动量。

美国骨科医师协会颁布了第二版《膝关节骨关节炎循证医学指南》，其中包括15项推荐意见，在此推荐几个运动治疗的动作。

1.股四头肌等长收缩

平躺，在膝后部放一条毛巾卷，下压，维持下压姿势15秒后放松肌肉，一天10~20次。

2.静态负重

坐在高一点的椅子、床或者桌子上，膝关节以下都垂在床外，在脚踝上绑一个沙袋（或一瓶水），尽量用力把腿完全伸直，保持到力竭，一组5~10次，一天2~3组。

3.双膝向内挤压枕头

在双膝间放一个枕头，双膝用力向内挤压，保持膝关节不动5秒，放松，重复10~20次，也可坐位训练。

4.直腿抬高

平躺，维持膝关节伸直上抬姿势15秒，放松，一组15~20次，一天1~2组。

5.腘绳肌伸展

取坐姿，上半身挺直，一脚伸直，一脚弯曲，身体前屈，双手尽量触碰脚趾，感受大腿肌肉拉伸，维持10秒，放松，一天10次。

6.屈膝

俯卧在床，小腿往上抬高，使膝与床面呈45°~90°或在脚踝绑上1公斤的小沙袋（或两瓶水），维持10~15秒，放松，增加小腿后侧肌群力量。

7.跟腱伸展

身体向墙倾斜，双掌平按墙面，两脚贴地，脚后跟跟腱拉紧，维持10~15秒，放松，一天10~15次。

8.靠墙静蹲

双足分立，与肩同宽，足尖与膝关节朝正前方，上身正直靠于墙面，重心落在足跟，屈膝；膝关节在垂直方向上不能超过足尖，屈膝角度小于90°，保持姿势，休息10秒再反复进行。

一组10次，一天2~3组，最好分不同角度来做，30°、60°、90°。

6招延长膝关节的使用寿命

由于膝关节会磨损，大家最好省着用，保护好它才能延长其使用寿命。

1.控制体重

因超重导致膝关节炎的患者，在患病人群中占据了很大比例。现代人食物摄取总量失去控制，再加上运动量不够，导致关节的压力过大、负荷过重。所以，减轻体重，就能极大减少对负重关节的负担，降低磨损。

2.注意关节保暖

膝关节受凉时，血管收缩，血液循环变差，会加重疼痛。天气转冷时，要注意关节保暖，夏天不要让空调或风扇直吹关节。

3.补钙

尤其是40岁以上的女性要适当补钙。当骨质疏松时，关节容易患病，这就如同房子的地基不牢，墙就容易倒。

4.买双好鞋

不管是走路还是其他运动，都要选一双合适的鞋子。有弹性、鞋底儿稍厚，后跟宽大略厚的运动鞋对关节最好。

5.别蹲太久

平时生活中，避免负重太多，腿部肌力不够强的人要少爬山。

下蹲时，膝关节的负重是自身体重的3~6倍，因此应尽量减少下蹲。如果工作需要必须经常下蹲，最好改为低坐位，例如坐个小板凳。

长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定在一种姿势而劳损。

6.佩戴护膝

佩戴护膝相当于加强周围肌肉、韧带的力量，对关节有保护、强化作用，也能提高关节整体稳定性，运动时佩戴护膝有利于保护软骨。

但是，日常生活中不建议长期佩戴护膝，以免让护膝取代肌肉、韧带的作用，导致其逐渐退化。