急性冠脉综合征

文章 抗血小板治疗在非血运重建急性冠脉综合征患者中的应用与管理

急性冠脉综合征（ACS）是心血管疾病中的一种常见病，患者的住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。虽然近年来临床研究和循证证据在不断增加，指南也在不断更新，但临床实践与指南之间仍存在较大差距。尤其是对于非血运重建治疗的ACS患者，药物治疗往往不充分，需要加强循证用药和管理。 ACS的治疗决策受到多种因素的影响，包括社会、经济、患者和医院等。其中，医院的资源是决定NSTEACS患者是否进行血运重建的重要因素。同时，患者的临床特征也影响治疗决策。例如，无胸痛的ACS患者占8.4%，其中23.8%患者最初被误诊；表现为晕厥/晕厥前兆、恶心、呕吐、呼吸困难和无症状患者的院内死亡率较高；而心力衰竭往往提示患者伴随严重的冠状动脉疾病，预后不良。 对于非介入治疗的ACS患者，应该重视和加强循证用药。抗血小板治疗是ACS患者长期治疗的基石，主要包括三类：水杨酸类、噻蒽并吡啶类和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。其中，阿司匹林和氯吡格雷是最常用的药物。阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，阻止血栓烷A2的形成；氯吡格雷则不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷ADP受体，抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。GPIIb/IIIa受体拮抗剂在高剪切力状态下可以使急性冠脉综合征患者的临床事件下降35-50%。 在进行抗血小板治疗时，需要注意出血并发症的风险。出血是ACS患者治疗中最常见的并发症，预防出血与降低患者的缺血事件同样重要。出血的定义和评估方法有多种，严重出血通常定义为：重要脏器的出血，如颅内出血；出血导致血流动力学异常或血红蛋白明显下降超过5g/dL。出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎，选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合用药。 对于特殊人群，如老年人、肾功能不全患者和手术或有创操作时的患者，需要进行个体化评估和处理。老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益在比65岁以下人群更显著。肾功能不全是ACS预后不良的独立危险因素，需要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。手术或有创操作时，是否停用抗血小板治疗要平衡患者因手术带来的出血风险和停药后血栓事件的风险。 总之，非血运重建治疗的ACS患者需要加强循证用药和管理，重视长期管理和二级预防。抗血小板治疗是ACS患者长期治疗的基石，需要注意出血并发症的风险，并进行个体化评估和处理。

数字健康领航者

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文章 心绞痛、心慌怎么办？在线医生帮你解答

我从来没有想过，自己会在三十岁出头就开始经历心绞痛和心慌的折磨。每当心脏那一阵阵的疼痛袭来，我就像被一只无形的手紧紧攥住，无法呼吸，无法思考。这种感觉就像是在深海中挣扎，周围一片漆黑，唯一能做的就是等待救援的到来。 那天晚上，我决定不再忍受这种折磨，打开了京东互联网医院的APP，开始了一场与在线医生的对话。医生问我最近的身体状况，我把心电图的结果发给了他。他的回复让我更加焦虑：“不排除是有急性冠脉综合征的问题的。” 我曾经去过医院，医生给我开了琥珀酸美托洛尔缓释片和硝酸异山梨酯片。在线医生告诉我，这两个药是可以的，一个是扩血管的，另一个是降低心肌耗氧的药。虽然我已经在服用这些药物，但我还是想知道是否有其他的选择，或者是否需要调整剂量。 在线医生建议我继续服用这两种药物，并且提醒我要注意生活习惯的调整。不要熬夜、劳累，日常不要食用太咸、辛辣刺激的食物，避免感冒、受凉、情绪激动，适量活动，避免闷闷不乐。这些看似简单的建议，却是对我来说至关重要的改变。 我开始认真遵守医生的建议，调整自己的生活方式。每天早上，我会起床后先做一些轻松的运动，例如散步或瑜伽。白天，我会尽量避免吃太多油腻或辛辣的食物，多吃新鲜的水果和蔬菜。晚上，我会早点睡觉，避免熬夜工作或看电视。 随着时间的推移，我的身体状况逐渐改善。心绞痛和心慌的频率减少了，我的心情也变得更加稳定。每当我想起那段艰难的时期，我都会感激京东互联网医院的在线医生，是他们的专业建议和关心帮助我度过了难关。 现在，我已经恢复了正常的生活节奏，但我依然会定期检查自己的身体状况，并且遵循医生的建议，保持健康的生活方式。因为我知道，健康没有小事，平日里大家也要多注意身体，出现不适要及时就医，不方便的话就去京东互联网医院，真的方便！

医疗之窗

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文章 探索胸痛的多面性：了解引起胸痛的常见原因和致命疾病

胸痛，一个常见却又让人心生恐惧的症状。它可能是多种疾病的信号，包括消化系统、心血管系统、呼吸系统以及其他一些问题。然而，某些类型的胸痛却是极其危险的，需要立即采取行动。 首先，让我们看看消化系统引起的胸痛。胃食管返流、食管癌、食管裂孔疝、肝脓肿、肝癌和脾梗死等都可能导致胸痛。心血管系统问题也是一个重要的原因，例如心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎、主动脉疾病、肺血管疾病和心脏瓣膜病等。呼吸系统问题如肺癌、胸膜肿瘤、气胸、血胸、支气管扩张症、支气管炎、肺炎、肺栓塞和肺脓肿也可能引起胸痛。其他原因包括皮炎、皮下感染、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、白血病、乳腺癌、纵隔炎和纵隔肿瘤等。 然而，急性冠脉综合征、主动脉夹层和肺栓塞是三种极其危险的疾病，需要特别关注。急性冠脉综合征包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛，必须快速诊断和治疗。主动脉夹层是一种非常危险的疾病，死亡率极高。肺栓塞虽然经常被忽视，但如果是大血栓堵塞大的肺血管，同样可以一击致命。 因此，对于胸痛，不能掉以轻心。及时就医，进行正确的诊断和治疗，是至关重要的。

健康饮食指南

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文章 2020年美国心脏病学会抗凝和抗血小板治疗的专家共识

2020年美国心脏病学会发布了一份关于抗凝和抗血小板治疗的专家共识，旨在为医生在处理心血管疾病时提供指导。该共识涵盖了多种临床情况，包括房颤、急性冠脉综合征、稳定性冠心病、脑血管病和外周动脉疾病等。下面是该共识的主要内容和建议。 总体原则 不推荐常规应用三联抗栓治疗，除非在特定情况下，例如血栓高危患者使用三联抗栓治疗时，应尽可能缩短疗程。 对于近期进行过PCI的患者，优先选择双重抗栓治疗（一种AC+一种P2Y12i）。 在选择治疗方案时，应考虑患者的缺血和出血风险、临床表现、药物的相互作用和费用等因素。 房颤患者 对于需要行PCI的房颤患者，应根据其缺血和出血风险以及临床表现来制定个体化的抗栓方案。 在PCI前应用VKA的患者，应在PCI后继续应用VKA，直至INR达到目标范围（理想为2.0-2.5）。 对于需要长期AC治疗的患者，推荐在PCI后应用APT 1年，之后可以单独应用OAC。 APT患者新诊断房颤 对于因SIHD应用SAPT的患者，发生房颤需要OAC治疗时，应停用所有APT，应用OAC治疗（优选DOAC）。 对于因ACS应用DAPT的患者，发生房颤需要OAC治疗时，应停用阿司匹林，继续P2Y12i（优先选择氯吡格雷）+OAC治疗（优选DOAC）。 对于有脑血管病史应用APT的患者，发生房颤需要OAC治疗时，应根据具体情况停用或继续APT，应用OAC治疗（优选DOAC）。 先前VTE患者考虑PCI 对于先前VTE的患者考虑PCI时，治疗计划需要考虑的关键因素是预计抗凝疗程、PCI是否紧急，以及抗凝治疗和APT如何以出血风险最低的方式联合。 如果PCI是择期的，可以推迟至抗凝治疗完成；如果是急诊情况，应停止抗凝治疗，PCI应尽早实施。 对于PCI后重新启动抗凝治疗的时机和方法，应根据患者的出血风险和术后并发症进行评估和决策。

老年健康守护者

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文章 中国高血压急诊专家共识：治疗原则与控制目标

高血压亚急症的治疗原则是，避免紧急降压治疗，因为这可能会导致脑、心脏和肾脏缺血，影响预后。相反，应在休息并观察的前提下，给予口服降压药治疗，逐渐将血压降至160/100 mmHg。对于高血压急症，降压应迅速平稳进行，并合理选择降压药物。第一目标是在30~60 min内将血压降低到一个安全水平；第二目标是在达到第一目标后，放慢降压速度，逐步将血压降至约160/100 mmHg；第三目标是若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。 针对不同的合并症，需要个体化治疗。例如，对于急性主动脉夹层，应迅速将血压降低并维持收缩压到100～120 mmHg，心率控制在≤60次/min；对于急性脑缺血性卒中，需要静脉降压药物，将收缩压降至180 mmHg，舒张压降至110 mmHg以下；对于急性心力衰竭，早期数小时应迅速降压，降压幅度在25％以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。 此外，文章还提供了对其他疾病如高血压脑病、急性冠脉综合征、围术期高血压、嗜铬细胞瘤、急诊应激高血压、子痫前期及子痫、儿童高血压急症和老年高血压急症的治疗建议。

未来医疗领航员

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文章 预防性用药对急性冠脉综合征患者的影响

一项针对近1.5万名急性冠脉综合征（ACS）住院患者的研究发现，预防性使用抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI/ARB及他汀四种药物，可以有效减轻病情，降低并发症和主要心血管不良事件的风险。然而，研究也指出，六成以上的中国住院ACS患者在发病前未进行预防性用药。 研究表明，预防性使用这四种药物中的任何一种都能降低病情严重程度，例如减少STEMI的发生风险，降低低血压和心动过速的风险，并且还能降低并发心律失常和主要心脏不良事件的发生风险。即使在校正相关混杂因素后，结果仍然如此。 此外，研究者分析发现，不使用、单一使用、联合应用这四种药物中的几种，或者全部使用这四种药物，临床转归也不同。随着应用种类的增加，无论患者是否有心血管病史，其病情均更为减轻，心律失常的发生以及主要心脏不良事件发生风险也呈下降趋势，校正潜在风险因素后，也是如此。 值得注意的是，抗血小板药物虽然在预防心血管事件方面有积极作用，但也增加了患者出血性脑卒中的风险，显示出其“双面性”。总体而言，预防性用药对ACS患者的临床转归有着显著的影响。

健康解码专家

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文章 冠心病介入治疗：技术、适应症与注意事项

冠心病介入治疗是一种常用的治疗方法，包括经皮冠状动脉成型术（PTCA）、冠状动脉支架置入术、冠状动脉斑块旋磨术和激光血管成型术等技术。自1977年首次应用于临床以来，已经成为广大冠心病患者乐于接受的治疗技术之一。 PTCA技术是冠心病介入治疗的基本技术。该技术通过经皮穿刺的方法将带有球囊的扩张管插入到冠状动脉狭窄部位，充气加压使球囊扩张，从而使狭窄血管腔扩张，减少血管狭窄的程度，增加冠脉血流量，改善局部心肌血液供应，缓解心肌缺血引起的各种症状如胸痛和/或胸闷。 然而，PTCA术后有少部分患者可能会出现再狭窄的情况。为此，医生可能会在狭窄血管被扩张后放置一个支架（stent）以减少再狭窄的发生。近年来，研制出一种减少支架植入术后再狭窄发生率的药物涂层支架，临床上取得了较为满意的效果。 在冠心病介入治疗中，急性冠脉综合征（ACS）是常见的适应症。ACS包括不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死和有Q波心肌梗死。对于急性心肌梗死患者，介入治疗的时间窗口很重要，通常在发病6～12小时以内进行急诊冠心病介入治疗（PCI）可以有效地恢复缺血、损伤心肌的血液供应，限制梗死面积，改善预后。 在进行冠心病介入治疗前，必须先做冠状动脉造影以确定狭窄的部位、程度和性质。术前还应按照医生的要求服用一些必要的药物，如抗小板药物和抗心绞痛药物，以稳定病情，减少或避免术中和/或术后缺血性并发症。术后，特别是植入冠脉支架的患者，应长期服用抗血小板药物以预防再狭窄的发生，并加强术后的随访工作，包括控制冠心病危险因素和定期进行门诊随访。

生物医疗创新站

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文章 基层医生必读：胸痛急症的诊断与处理

胸痛是基层医生经常遇到的急症之一，约占急诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。在各种胸痛中，需要特别关注并迅速判断的是高危的胸痛患者，包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者。 对于怀疑急性冠脉综合征（ACS）的患者，应该在10分钟内完成初步评价，20分钟内确立诊断。首先获取病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测，将这些结果结合起来，判断患者是否确定有ACS。对于怀疑ACS，而其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，15分钟复查ECG，症状发作后6小时，可再次做心脏标记物检查。诊断ST段抬高心肌梗死应满足下列标准中的两项或两项以上：典型胸痛（心绞痛）持续时间20分钟以上；心电图两个或两个以上相连导联ST弓背向上抬高并且有动态变化；心肌坏死的生化标记物（CK、CK-MB、肌钙蛋白等）升高伴动态演变。非ST段抬高的急性冠脉综合征治疗的目的是在数小时至数日内稳定已破裂的斑块病变，使破裂的斑块逐渐愈合，变成稳定病变，处理危险因素（如高血压、高血脂、吸烟和糖尿病），防止进一步发生斑块破裂。 主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经撕裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离，死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应，如休克。主动脉CT扫描等影像学检查可以确立诊断。主动脉夹层诊断一旦确立，应尽早开始药物治疗：积极给予镇静和镇痛治疗；迅速控制血压，通常联合应用硝普钠和β-受体阻滞剂，目标是将血压降到能维持足够的脑、心、肾的血流灌注的最低血压水平；控制心率和减慢左室收缩的速率，通常使用β-受体阻滞剂。此外，所有主动脉近端的急性夹层撕裂均有手术指证，应该尽早执行手术。 肺栓塞首发表现为低氧血症。较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难，呼吸增快，胸痛，发绀，低氧血症甚至出现昏厥。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率均较高，发病1小时内猝死11%，总死亡率为32%。当怀疑急性肺栓塞时要及时做心电图，典型表现为SⅠQⅢTⅢ（发生率为25.9%～37.1%），在临床上呈现的多是SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的1种或几种表现，多伴有动态改变。同时应抽血查D-二聚体，做二维超声心动图和肺增强螺旋CT等检查。应注意，心电图是一把“双刃剑”，运用的恰当有助于诊断，运用不恰当反而成为误诊的工具。 张力性气胸又称高压性气胸,通常见于锐器伤或既往有严重的肺病(如肺气肿)等原因引起肺大泡破裂后可形成活瓣的患者，空气“只进不出”，可严重危及心肺功能。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳。疼痛可放射至同侧肩部、对侧胸或腹部，可类似于急性冠脉综合征或急腹症。体征可以出现叩诊胸部鼓音，触觉语颤减弱或消失，患侧呼吸运动减弱。纵膈移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低或消失。胸部X线显示肺外周部分空气、无肺纹理则可以确诊。治疗上应迅速排出空气是挽救生命的措施。

医者荣耀

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文章 高危斑块与胸痛：预测急性冠脉综合征的新方法

一项最新研究发现，对于急诊室的急性胸痛患者，尽管心电图或肌钙蛋白检测结果为阴性，但如果冠脉CT血管造影（CCTA）显示存在高危斑块，那么这些患者在未来发生急性冠脉综合征（ACS）的风险将显著增加。研究还表明，高危斑块与ACS风险的相关性不受明显狭窄或其他心血管疾病（CVD）危险因素的影响。 这项研究基于ROMICAT II试验数据，由马萨诸塞州总医院的Maros Ferencik博士领导。研究结果显示，评估斑块在临床实践中是可行且容易执行的。Damini Dey博士（洛杉矶香柏西奈医学中心）指出，除了冠脉狭窄，高危斑块特征的评估也非常重要，可以在心肌梗死发生前识别高风险患者。这些特征在影像学报告中并不常规报告，但经验丰富的影像学医生可以轻松识别并添加到报告中。 通常情况下，CCTA用于评估急性胸痛患者，主要检测冠脉狭窄和斑块的存在。然而，即使没有冠脉狭窄，也不能排除将来发生心脏事件的可能性。研究发现，在CTA未发现冠脉狭窄的患者中，仍有25%的人在未来发生ACS。因此，仅依靠冠脉狭窄来预测ACS的风险是不够的，需要进一步改进。 确定斑块的存在与否及其特征对于识别高危患者至关重要。另一项CCTA研究表明，如果ACS患者的冠脉斑块具有某些特征（如餐巾环、重塑、点状钙化和低密度斑块区），那么这些患者的预后可能不佳。 本研究分析了ROMICAT II试验中472名患者的CCTA数据。结果显示，有高危斑块的患者在住院期间发生ACS的可能性更大，即使调整了冠脉狭窄和心血管危险因素数量后，结果依然如此。

远程医疗新视界

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文章 双硫仑样反应：易误诊为心脏病的酒后反应

一位58岁的男性患者因“心慌、胸闷半小时”就诊。患者在少量饮酒（约100g）后出现了心慌、胸闷、呼吸不畅等症状，并伴有头晕出汗。虽然患者既往有冠心病及高脂血症病史，但初步诊断为急性冠脉综合征并进行了相应的治疗。然而，病情未见明显缓解，后续追问病史后发现患者三天前因急性扁桃体炎在外院静脉点滴头孢哌酮钠舒巴坦钠，今日少量饮酒后即出现上述症状。最终修正诊断为双硫仑样反应，给予相应的治疗后患者症状缓解并出院。 双硫仑样反应是一种应用药物后接触酒精导致的体内乙醛蓄积中毒的反应。除了头孢哌酮钠外，其他含有甲硫四氮唑取代基的头孢菌素类药物也可能引起双硫仑样反应。甲硝唑、替硝唑等药物也可能导致此类反应。对于有皮肤潮红、低血压、心慌的患者，应注意排除双硫仑样反应的可能性。为了减少此类反应的发生，应避免在饮酒或接触酒精后使用头孢菌素等药物，并嘱咐已经应用头孢菌素的患者一周内避免饮酒或接触酒精。一旦出现双硫仑样反应，应及时就医进行救治。

健康管理专家

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