肝癌消融治疗：方法、适应证和禁忌证

肝癌消融治疗是一种在影像技术引导下进行的局部直接杀灭肿瘤的治疗手段。目前，射频和微波消融以及无水酒精注射是最常见的方法。消融可以经皮肤入路，也可以在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。

对于直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的多发结节（3个以内），无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌病人，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。对于单发肿瘤直径≤3 cm的小肝癌多可获得根治性消融，酒精消融也可能达到同样的目的。对于无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手术切除后复发或中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等病人均可采取消融治疗。

然而，局部治疗有一定的局限性，按照现有的技术水平不推荐对＞5 cm的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5 mm。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据病人肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）＋射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。此外，射频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。

消融治疗的禁忌证包括：位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；肝功能Child-Pugh C级，TNM Ⅳ期或肿瘤呈浸润状；肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；弥漫性肝癌，合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓；主要脏器严重的功能衰竭；活动性感染尤其是胆系炎症等；不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病；顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。

消融治疗的基本技术要求包括：在影像技术引导下进行操作；消融范围应力求包括0.5 cm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤；评估局部疗效的规范方法是在消融后一个月左右，采用对比增强CT/磁共振成像（MRI）或超声造影判定肿瘤是否被完全消融（Complete response, CR）；治疗后应定期随访复查，以控制肿瘤进展。

常见消融手段的选择和应用包括射频消融、微波消融、无水酒精注射和高强度聚焦超声消融。每种方法都有其特点和适应证，需要根据具体情况进行选择和应用。